Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2009

Проблема взаимозависимости между онкологическими заболеваниями и психическими расстройствами, влияющими на тяжесть состояния, степень дезадаптации, продолжительность жизни и комплаентность к традиционным методам лечения, затрагивается многими исследователями (Т.Ю.Марилова, 1986; В.Я.Семке, А.Н.Гузев, 1990; В.В.Васиянова, В.Д. Менделевич, 1995; Н.Н.Блинов, В.А.Чулкова, 1996; Р.В.Овчарова, 1997; Н.Д.Былкина, 1997; Н.П.Гарганеева, Т.А.Дорохова, 1999, и др.).
В соответствии с опубликованными данными нозогении (дезадаптивные состояния или реактивные образования) относятся к наиболее распространенным типам реакций больных с онкологической патологией в ответ на стрессовые факторы, связанные с этими заболеваниями (Л.Н.Володина, Б.Ю.Володин, 1996).
Результаты клинико-эпидемиологических исследований психических расстройств в онкологии свидетельствуют о преобладании в клинической картине нозогений невротических и аффективных (преимущественно легких/умеренных) расстройств, а также патологических развитий личности (L.Derogatis и соавт., 1983; M.Whooley, G.Simon, 2000; С.Д.Галиуллина и соавт., 2000; А.В.Алясова и соавт., 2002).
В ряду психотравмирующих факторов, связанных с ситуацией онкологического заболевания, основное внимание уделяется: 1) распространенным в обществе представлениям о мучительности и неизлечимости рака – т.е. семантике диагноза (Л.А.Будникова, 2000; А.А.Баканова, 2000; А.Ш.Тхостов, 1998, 2000, 2002; Е.Г.Болдова, 2005); 2) факторам, способствующим формированию чувства утраты контроля над происходящими событиями: субъективно тяжелые проявления основного заболевания, неблагоприятный прогноз, запоздалая диагностика, малоразработанные методы лечения для некоторых форм онкопатологии, преобладание нерадикальных методов лечения, частые повторные курсы химио- и лучевой терапии (Б.Е.Петерсон, 1974; Д.П.Березкин, Н.Г.Зырянова, 1976; В.Н.Герасименко, 1977; А.Ш.Тхостов, 1982; Н.Н.Блинов, И.П.Хомяков, Н.Б.Шиповников, 1990; Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов, 2003); 3) ограничениям в бытовой активности и профессиональной деятельности, определяющим снижение качества жизни больного (Е.В.Демин и соавт., 1990; А.Е.Колосов, 1994; Т.Е.Менделевич, 1997; Коблер-Росс, 2001; Н.А.Русина, 2002; Н.И.Шкловский-Корди и соавт., 2002).
Формирующиеся под воздействием указанных психотравмирующих факторов нозогении становятся причиной снижения уровня жизнедеятельности, сужения возможностей социальной и профессиональной реабилитации, формирования неадекватных представлений в отношении заболевания и лечения. Данные ряда исследований позволяют рассматривать нозогенные реакции и развитие личности в качестве одного из важных факторов ухудшения прогноза онкологического заболевания и повышения смертности больных раком (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов, 2003; И.В.Костиченко, 2004; E.Kubler-Ross, 1974; Kuchler, 1999; Spiegel, 1989, 2001).
Соответственно, не вызывает сомнений актуальность разработки эффективных методов психологической коррекции.
В работе D.Spiegel (1989 г.) изучалось влияния психотерапевтического лечения выживаемость больных. Пациенты (89 человек) были рандомизированы на две группы: на получающих только стандартное онкологическое лечение или дополнительно получающих психотерапевтическую помощь. В течение 1 года проводились еженедельные занятия, благотворно отразившиеся на состоянии больных. Оценка выживаемости через 5 лет показала, что пациенты группы поддержки прожили в среднем 38,9 мес, а в группе контроля (только стандартное онкологическое лечение) – всего 18,8 мес.
В исследовании влияния психотерапии на выживаемость, выполненном А.Cunningham на материале больных метастатическим раком разной локализации, также показано, что вовлечение пациента в активную психологическую самопомощь увеличивает продолжительность жизни. Так, из 9 пациентов, которые были оценены как «высокововлеченные», 8 жили как минимум 2 года с хорошим качеством жизни и 2 из них были в полной ремиссии 7 лет. С другой стороны, пациенты, отнесенные к «слабо вовлеченным», вообще не имели хорошего качества жизни и только 1 прожил более 2 лет (А.Cunningham, 2002).
Эффективность психотерапии подтверждается и в других работах, авторы которых сообщают о следующих положительных эффектах психологической помощи больным онкологическими заболеваниями: снижении уровня тревоги/депрессии, улучшение адаптации, уменьшение болей (Linn и соавт., 1982; D.Spiegel и соавт., 1989; Fawzy и соавт., 1993, 2003; Edelman и соавт., 1999; Goodwin и соавт., 2001), повышении комплаентности к лечению (Linn и соавт., 1982; Richardson и соавт., 1990; A.Cunningham и соавт., 1999).
В ряде исследований предпринимались попытки оптимизации психотерапевтических методик для лечения онкологических больных (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов, 1983; А.В.Асеев и соавт., 1995; А.В.Алясова и соавт., 2002; А.В.Гнездилов, 2002; И.Г.Терентьев и соавт., 2004). Среди наиболее часто применяемых методов можно отметить: рациональную психотерапию, краткосрочную позитивную психотерапию, экзистенциальную, интегративную терапию, нейролингвистическое программирование, трансовую психотерапию, психоанализ (И.Г.Малкина-Пых, 2003; W.Redd, 1993). Часто используются и различные модификации терапии творчеством: «творческая возрождающая терапия», Grossarth-Maticek, театротерапия, арттерапия, музыкотерапия (А.В.Гнездилов, 2002) и др. A.Cunningham предлагает ввести адъювантную психотерапию (вариант гуманистической терапии) в арсенал обязательного лечения онкологических пациентов вне зависимости от того, имеет ли пациент признаки психопатологии или нет.
Однако несмотря на видимое многообразие, психотерапевтические вмешательства носят преимущественно поддерживающий или рациональный (разъясняющий) характер, а их основной целью является снижение уровня тревоги, избавление пациента от ощущения безнадежности, связанной с манифестацией, рецидивом и/или метастазированием онкологической патологии. Сообщается об эффективности поведенческих методов, включающих расслабление, биологическую обратную связь, систематическую десенсибилизацию, управляемое воображение у пациентов с болями, тревогой во время диагностических и/или лечебных процедур, тошнотой и рвотой, а также соматическими последствиями хирургических вмешательств (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов, 1983; А.В.Гнездилов, 2002). У больных, которые фиксированы на соматических симптомах и плохо поддаются убеждению в возможности улучшения клинического прогноза, получены успешные результаты применения аутогенной тренировки и суггестивной терапии с разными модификациями гипнотических воздействий (И.Г.Малкина-Пых, 2003). Дж.Холланд, Л.Леско, Ю.Л.Фрейдин, Н.Е.Шкловский-Корди (1999 г.) отмечают продуктивность поведенческих методов, включающих пассивную релаксацию с визуальными образами, прогрессивное расслабление мышц, электромиографическую биологическую обратную связь, систематическую десенсибилизацию и когнитивное рассеяние при психотерапии онкологических больных.
Таким образом, опыт применения психотерапевтического лечения онкологических больных свидетельствует об эффективности разных методов воздействия, преимущественно гуманистического, когнитивного и поведенческого направлений. По мнению исследователей, в результате применения любых из перечисленных психотерапевтических техник удается помочь пациентам более адекватно оценить значение психотравмирующих событий, преодолевать боль, пессимистическое восприятие сложившейся ситуации, связанной с болезнью, скорректировать иррациональные установки, выделить адекватные цели, мобилизовать усилия, редуцировать страх рецидива и смерти, сформировать новые перспективы вне болезни. Однако столь широкий спектр рекомендованных для использования методов затрудняет как обоснование выбора модели при психотерапии разных нозогенных реакций, так и клиническую оценку эффективности ее применения из-за отсутствия общих критериев. Оптимальным представляется метод, отвечающий не только общим задачам снижения воздействия стресса как в ближайшей, так и в отдаленной перспективе, но и соответствующий индивидуальным особенностям клинической картины нозогенной реакции. Такой подход может способствовать решению многих важных задач в оказании психотерапевтической помощи, включая купирование психопатологической (в первую очередь тревожной) симптоматики и адекватную оценку результата лечения в динамике с соответствующей своевременной коррекцией методики в случае неудовлетворительного эффекта.
Одним из наиболее перспективных путей формирования такого подхода представляется дифференцированный выбор психотерапевтической модели, основанный на ключевых симптоматических мишенях психотерапии. Выделение симптомов-мишеней психотерапевтического воздействия с учетом индивидуальных особенностей нозогенных реакций позволит клинически обосновать реализацию конкретного психотерапевтического метода и оценить клиническую эффективность его применения по общим критериям. В данной работе предпринята попытка обоснованной дифференциации методов психотерапевтического лечения пациентов с нозогенными реакциями, имеющих онкологическое заболевание.

Материалы и методы
Исследование проводилось сотрудниками отделения соматогенной психической патологии отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор – акад. РАМН А.С.Тиганов) на базе Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (директор – акад. РАН и РАМН М.И.Давыдов) и предусматривало психопатологическое, клинико-психологическое обследование больных онкологическими заболеваниями, давших информированное согласие на обследование психиатром.
В исследование включали пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом «рак внутренних органов», обнаруживающих невротические нозогенные реакции («Расстройства адаптации» F43.2 по МКБ-10).
В соответствии с критериями исключения в исследовании не могли участвовать пациенты с другими формами психической патологии, выходящими за рамки невротических расстройств, больные с признаками метастазирования в головной мозг или другими органическими нарушениями центральной нервной системы.
Исследование включало 2 этапа:

1) психопатологическую и клинико-психологическую оценку нозогенных реакций, направленную на выявление мишеней психотерапевтического воздействия. Для выделения мишеней психотерапии использовались оценка тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) и факторы опросника реакции на болезнь (ОРБ);
2) определение метода и проведение психотерапевтического воздействия в соответствии с выделенными симптомами-мишенями.

Психотерапия проводилась в форме индивидуальных сеансов по 60 мин с частотой 2 раза в неделю в течение 3 нед. В ходе психотерапии не допускалось применения психотропных препаратов, за исключением гипнотиков (не более 2 мг/сут лоразепама или эквивалентной дозы других бензодиазепинов) при стойких явлениях инсомнии.
Эффективность лечения оценивалась клинически перед каждым сеансом психотерапии. Для верификации клинической динамики использовалась шкала HADS, измерения по которой проводились еженедельно, непосредственно перед 1 (стартовые показатели), 2, 4 и 6-м сеансом. Дополнительно во время заключительного визита повторно заполнялся ОРБ.
Выборку исследования составили 56 пациентов (24 мужчины, 43%; 32 женщины, 57%), в возрасте 23–75 лет (средний возраст 52,45 года) с диагнозами рак желудка (32 больных), рак молочной железы(10 человек), рак матки и яичников (5 человек), рак легких (3 человека), рак прямой кишки (2 человека), рак почек и мочевого пузыря (2 человека), меланома (2 больных). Средняя длительность онкологического заболевания (интервал от даты установления диагноза до включения в данное исследование) составила 1,5 года (от 7 мес до 3 лет). Во всех случаях этот показатель совпадал с продолжительностью нозогении, манифестировавшей непосредственно вслед за сообщением о диагнозе онкологического заболевания.

Результаты исследования
Клиническая и клинико-психологическая характеристика нозогений. В соответствии с критериями отбора во всех изученных случаях выявлены нозогенные невротические реакции. Общими для всех пациентов характеристиками нозогений являются манифестация реакций непосредственно вслед за сообщением о диагнозе рака, а также формирование выраженных тревоги и страха с элементами растерянности в первые 2–3 мес течения нозогении (этап уточнения диагноза, определения масштабов поражения органов, плана лечения). На манифестном этапе наблюдается высокая активность пациентов в решении проблем, связанных с выявленным онкологическим заболеванием с вовлеченностью в диагностический процесс, сбором информации о методах лечения, поиском специализированных учреждений. В дальнейшем наступает этап стабилизации, на котором отмечается некоторая редукция тревожной и депрессивной симптоматики с формированием хронической нозогении, которая и определяет психическое состояние включенных в выборку пациентов на момент обследования в онкологическом стационаре.
На момент обследования в статусе всех пациентов сохраняется стойкая тревога разной степени выраженности (средний балл тревоги по шкале HADS 11,4±3,8).
Исследование восприятия болезни с использованием методики ОРБ (M.Prichard) обнаружило ряд особенностей структуры реакций на болезнь у онкологических больных. Поскольку все переменные ОРБ описывают несколько общих паттернов нозогенных реакций, была проведена процедура факторного анализа, направленная на их выявление. Выделено 6 факторов, объясняющих 75% дисперсии и описывающих доминирование разных аффектов в отношении собственной болезни.
Фактор «Страх» описывает восприятие болезни как катастрофы, сопровождающееся выраженными аффективными (тревожно-депрессивными) проявлениями в сочетании с расстройствами ипохондрического спектра (табл. 1).
Отношение к болезни как к катастрофе не предполагает активного совладания с ней, напротив, больной испытывает чувство бессилия, невозможности контролировать ситуацию, выступающие дополнительными стрессогенными воздействиями.
Фактор «Раздражение» описывает восприятие болезни в качестве препятствия, помехи для привычного уровня функционирования и контроля (табл. 2). Болезнь рассматривается скорее как мешающая, плохо контролируемая, но не настолько угрожающая, как в предыдущем случае. Тревожно-депрессивный компонент слабо выражен, в большей степени представлены дисфорические реакции.
Фактор «Стыд» описывает восприятие болезни как личностного дефекта, делающего больного неполноценным (табл. 3). Отношение к болезни сопоставимо с отношением к постыдной части своего «Я» с соответствующим стремлением утаить, скрыть факт заболевания. В данном случае активное сопротивление болезни затруднено, поскольку болезнь воспринимается как отчасти закономерное и заслуженное наказание. Переживания тревожно-депрессивного спектра выражены незначительно, поскольку отсутствует представление о болезни как о витальной угрозе.


Фактор «Подавленность» описывает восприятие болезни как непобедимого врага и включает выраженное тревожно-депрессивное сопровождение (табл. 4). Активное сопротивление болезни затруднено, преобладает чувство бессилия, невозможности изменения ситуации. Фактор «Борьба» (в отличие от предыдущего) описывает восприятие болезни как врага, «с которым можно бороться» (табл. 5). В этом случае тревожно-депрессивные переживания не выражены, напротив, отмечается активная позиция борьбы с болезнью.
Фактор «Азарт» описывает отношение к болезни как к вызову судьбы (табл. 6). Тревожно-депрессивный компонент выражен незначительно, в то же время отсутствует и активная борьба с болезнью.
В результате клинического анализа установлена гетерогенность нозогений, которые дифференцируются на два типа – диссоциативные (n=44) и тревожно-депрессивные (n=12).


Клиническая картина диссоциативных реакций определяется синдромом «прекрасного равнодушия» – бравада и демонстративно-пренебрежительное отношение к проблемам лечения и исхода онкологического заболевания, перекрывающие (маскирующие) стойкую латентную тревогу со страхом смерти, проявляющуюся в первую очередь лабильностью аффекта. Вместе с тем, несмотря на наличие латентной тревоги, примерно в половине случаев (13 из 22) подобное игнорирование приобретает «тотальный» характер, что сопряжено с негативными последствиями для здоровья пациентов в связи с их чрезвычайно низкой комплаентностью к лечению онкологического заболевания.
В структуре тревожно-ипохондрических реакций (n=12) доминируют тревожные опасения, направленные в будущее (антиципирующая тревога). На первый план выступают явления танатофобии, опасения беспомощности, утяжеления клинической картины заболевания и развития осложнений. Тревожные и соматизированные расстройства обнаруживают сопряженность с ипохондрической фиксацией на соматическом состоянии.
Выделенные клинические типы нозогенных реакций обнаруживают различия в показателях психометрических инструментов.
При стартовых измерениях по шкале HADS установлены низкие уровни тревоги и депрессии (рис. 1), что коррелирует с глубиной диссоциативных реакций в этой группе, позволяющей отчуждать угрожающий смысл или даже сам факт болезни.


В группе больных с тревожно-ипохондрическими реакциями, напротив, отмечается высокая выраженность тревожных и депрессивных переживаний. Больные испытывают ощущения непонятной угрозы, неуверенность в себе, прослеживается проекция страхов в будущее. Полученные результаты отражают наличие аффективных расстройств, эмоциональную напряженность, расстройства астенического круга (слабость, утомляемость, расстройства сна).
В результате анализа стартовых (до начала психотерапии) показателей ОРБ также выявлены значимые различия между выделенными клиническими типами нозогенных реакций (рис. 2).
Экспериментально выявленная структура отношения к болезни в группах больных с онкологическими заболеваниями соответствует феноменам, проявляющимся в клинической картине заболевания этих пациентов.


В группе больных с диссоциативными реакциями обнаружены отрицательные значения по факторам, включающим тревожно-депрессивное аффективное сопровождение и восприятие болезни как угрожающей физическому и социальному благополучию субъекта. Больные с диссоциативными реакциями обнаруживают феномены, в общем виде приобретающие формы отрицания высокой значимости заболевания, наличия тревожных опасений относительно своего здоровья. Обращает на себя внимание в целом неотчетливость образа заболевания и переживаний, связанных с болезнью в данной группе. Наиболее высокие значения достигаются по фактору «Азарт», описывающему когнитивно искаженное восприятие болезни. Для таких больных характерно отрицание значимости симптомов болезненных проявлений или стремление к снижению аффективно насыщенной ситуации болезни посредством рационализации и интеллектуализации знаний о заболевании.
Преобладающие в группе больных с тревожно-ипохондрическими реакциями переживания «Страха» и «Раздражения» коррелируют с обнаруженной в этой группе частотой реакций тревожно-депрессивного спектра, с малой выраженностью активной позиции совладания с болезнью. У таких пациентов эмоциональной реакцией на заболевание является ощущение внутренней напряженности, страха, повышение общего уровня тревоги, неуверенности в себе, появление страха за будущее.
Выбор метода психотерапии. На основе установленных психопатологических и клинико-психологических характеристик нозогенных реакций выделены центральные мишени психотерапевтического воздействия для определения оптимальных методов психологической помощи.
Для всех больных, включенных в исследование, основной терапевтической задачей являлось формирование максимально адаптивных (в рамках ресурсов личности) способов реагирования на болезнь, не сопровождающихся отрицанием реальности заболевания, отказом от лечения и другими нарушениями комплаентности.
Для реализации этой цели в группе больных с тревожно-ипохондрическими реакциями были выделены следующие мишени психотерапевтического воздействия: снижение интенсивности тревожных и депрессивных переживаний, гармонизация восприятия собственной болезни, направленная на уменьшение чувства бессилия, формирование менее катастрофического образа болезни.
В группе больных с диссоциативными реакциями основной мишенью психотерапевтического воздействия являлось повышение комплаентности за счет принятия факта онкологического заболевания, формирования образа и осознания значимости собственной болезни.
В соответствии с приведенными мишенями были отобраны следующие модели психотерапевтического воздействия.
В группе больных с тревожно-депрессивными реакциями, как уже отмечалось, в качестве основных мишеней психотерапевтического вмешательства выступает снижение интенсивности тревожных, фобических, депрессивных и ипохондрических симтомокомплексов, которые представлены в основном тревожными опасениями, связанными с возможностью существования еще одной, не распознанной онкологической патологии, либо с некачественно, профессионально низко проведенной терапией. При этом типе реагирования на болезнь психотерапевтическое воздействие адресуется к ведущей эмоциональной модальности и включает в себя элементы нейролингвистического программирования, направленные на адаптивную проработку, отреагирование и купирование повышенной тревожности. Применяемая при этом психотерапия позволяет снижать остроту тревожно-депрессивных реакций, формировать адекватный, менее катастрофичный образ болезни. Методика психотерапевтического воздействия включает обучение пациента воссозданию оптимально приемлемого состояния активности и седативного торможения, которые достигаются посредством использования элементов визуально-кинестетической диссоциации и рефрейминга. Пациенту предлагается при создании образов приятных переживаний использовать ассоциированные представления, а воспоминания о душевных страданиях переформировывать в диссоциированные образы. Эта психотехника помогает ограждать себя от повторных переживаний и повышать эмоциональный комфорт. Применяется дидактика мысленного перемещения восприятия функциональных телесных симптомов в другие модальности, что позволяет уменьшить интенсивность болей.
В группе больных с диссоциативными реакциями основной мишенью психотерапевтического воздействия является повышение комплаентности, недостаточной вследствие отрицания значимости болезни, неосознавания угрожающих последствий некомплаентного поведения, защитной редукции тревожных переживаний посредством когнитивного искажения поступающей информации. Средством достижения психотерапевтического эффекта в этой группе становится реструктуризация ведущей когнитивной модальности при неадаптивном восприятии и неадекватном реагировании (в том числе при неадекватной внутренней картине болезни с самостоятельной разработкой концепции заболевания). Эта задача осуществляется с помощью элементов когнитивно-поведенческой терапии. Цель метода сопряжена с реорганизацией мышления и поведения больного, которое не может быть осуществлено без затрагивания глубинных психологических регуляторов, таких, например, как оценка и эмоциональное отношение к ситуации, самооценка, мировоззренческие установки. Методика психотерапевтического воздействия включает совместное исследование когнитивных навыков распознавания и индивидуальной восприимчивости к стрессовым воздействиям (выявление индивидуальной восприимчивости к определенному психогенному триггеру, оценка степени опасности стрессорного фактора и др.). Для коррекции парциальной алекситимии, выраженной в этой группе, используются методы, направленные на развитие либо компенсацию недостаточных рефлексивных способностей. Это в свою очередь позволяет изменять когнитивные конструкты: устойчивые познавательные интерпретации, посредством которых субъект объясняет для себя события окружающей его действительности и реагирует на них в соответствии с адекватно воспринимаемыми реалиями. В рамках этого вида психотерапии происходит переинтерпретация субъективного опыта – когнитивное научение. Субъективное значение событий изменяется благодаря другой их интерпретации, внедряемой посредством беседы, которая в зависимости от целей терапии может быть информирующей, убеждающей, аргументативно-рациональной, предписывающей роли и т.д. Вместе с тем осуществляется непосредственная тренировка новых навыков поведения в моделируемых проблемных ситуациях.
Психотерапия, проводимая больным, обнаруживающим недостаточную комплаентность, предусматривает формирование адекватной медицинской позиции пациента, ориентированной на принятие врачебных рекомендаций и выработку самостоятельных решений в таких психотравмирующих ситуациях, связанных с онкологическим заболеванием, как необходимость оперативного вмешательства, прием химиопрепаратов, лучевой терапии и других процедур, что приобретает особую значимость при малейших признаках ухудшения состояния здоровья.

Эффективность психотерапии.
В целях верификации эффективности выбранных психотерапевтических методов после психотерапевтического вмешательства проводилось повторное комплексное клинико-психологическое диагностическое исследование, направленное на выявление изменений психического статуса по выбранным критериям: интенсивность тревожных и депрессивных переживаний, особенности восприятия собственной болезни.
Экспериментально-психологическая верификация клинических феноменов подтвердила высокую эффективность оказанного психотерапевтического воздействия. В экспериментальных группах обнаружены изменения аффективного фона, структуры восприятия болезни, соответствующие редукции дезадаптивных паттернов отношения к болезни и медицинского поведения и формированию новых адаптивных способов совладания с болезнью, сопровождающихся осознанием, принятием и отреагированием ранее исключавшихся из сознания чувств тревоги, страха, печали (рис. 3).


В группе больных с диссоциативными реакциями после психотерапии отмечается повышение (в рамках низких баллов) интенсивности тревоги и депрессии, что соответствует достигнутому терапевтическому эффекту уменьшения глубины диссоциативной реакции в отношении своего заболевания.
В группе больных с тревожно-депрессивными реакциями после проведения психотерапии отмечается значимое снижение интенсивности тревоги и депрессии. Динамика аффективного фона соответствует изменениям восприятия собственной болезни в экспериментальных группах (рис. 4).
В группе больных с тревожно-депрессивными реакциями после психотерапевтического вмешательства снижается выраженность связанных с болезнью аффектов «Страх», «Раздражение», «Подавленность», коррелирующих с тревожно-депрессивным аффективным фоном и отсутствием активной позиции совладания с болезнью из-за превалирующего чувства бессилия. Больные обнаруживают повышение по фактору «Борьба», что свидетельствует об изменении стратегии поведения в болезни на более адаптивную по сравнению с существовавшей до проведения психотерапии.


В группе больных с диссоциативными реакциями также отмечается позитивный психотерапевтический эффект. Структура отношения к болезни изменилась следующим образом: выявлено повышение положительных значений по факторам, связанным с переживанием значимости болезни («Страх», «Подавленность»), ранее имевшим отрицательные нагрузки, свидетельствующие об активном неприятии, отрицании больным значимости или факта заболевания.
Полученные в этой группе результаты, несмотря на невысокие количественные показатели, представляются особенно существенными, поскольку, с одной стороны, больные с диссоциативными реакциями являются наиболее труднодоступными для психотерапевтической коррекции, а с другой – даже незначительное снижение интенсивности и глубины диссоциативной реакции отрицания болезни коррелирует с повышением комплаентности, что и являлось центральной психотерапевтической задачей в данном случае.
Отмеченные положительные психотерапевтические эффекты обнаружены у значительной части больных, однако в каждой группе выявлялись больные, резистентные к оказанному психотерапевтическому воздействию, что в большой степени связано с отсутствием у пациентов подготовки к лечению такого рода.
В целом в группе больных с тревожно-депрессивными реакциями положительный психотерапевтический эффект отмечается у 88% больных и особенно был выражен в случаях нозогений с синдромом соматизированной тревоги (означенные симптомокомплексы подверглись полной редукции). В группе больных с диссоциативными реакциями психотического уровня положительный психотерапевтический эффект оказался ожидаемо более низким и составил 62% случаев.

Заключение
В ходе проведенного исследования получены доказательства значительной клинической гетерогенности невротических нозогенных реакций у онкологических пациентов, реализующихся в дифференциации как психопатологических и поведенческих расстройств, так и психометрических показателей. При этом, как можно видеть на примере изученной выборки, хотя тревожные расстройства и формируют основу психопатологических проявлений нозогений, выявленная неоднородность клинической картины изученных реакций свидетельствует о целесообразности рационального подхода к выбору психотерапевтических методик.
В отличие от подавляющего большинства предыдущих исследований психотерапии, предусматривающих использование одного из методов, в данной работе впервые был использован дифференцированный подход с применением разных моделей психотерапии в зависимости от основных клинических и клинико-психологических мишеней воздействия. Адекватность такого метода подтверждается высокой эффективностью проведенного лечения, несмотря на относительную кратковременность курсов психотерапии. В частности, при диссоциативных реакциях на первый план выходит задача повышения комплаентности через осознание и принятие значимости заболевания и формирование отчетливого образа болезни. Эта задача может быть реализована, как было показано в нашем исследовании, с использованием когнитивно-поведенческой терапии. Тревожно-депрессивные реакции, напротив, требуют вмешательства, направленного на снижение интенсивности собственно тревоги и формирование менее катастрофического образа болезни. Эта задача может быть решена посредством терапии нейролингвистическим программированием.