Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2009

17 сентября 2008 г. в Москве состоялся I Всероссийский конгресс «Психические расстройства в онкологии», включавший три симпозиума, посвященных разным аспектам психоонкологии: «Психические расстройства в онкологии», «Психические нарушения при различных видах онкологических заболеваний», «Современные подходы к фармакологической и психотерапевтической коррекции психических расстройств при онкологических заболеваниях».
На тематических симпозиумах широко освещались актуальные вопросы психосоматики, сделано девятнадцать сообщений, затронуты проблемы перспектив развития психосоматической медицины, социоэкономические и юридические вопросы, аспекты классификации психосоматических расстройств в онкологии, типологии нозогенных реакций, проблемы коррекции психических расстройств у пациентов со злокачественными новообразованиями.
Конгресс проходил в конференц-зале ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина.
На секционном заседании по вопросам общей психоонкологии акад. РАМН А.С.Тигановым представлено сообщение, посвященное общим проблемам психопатологии и клиники психических расстройств при соматических заболеваниях. Были представлены данные о распространенности психических расстройств в соматическом стационаре, среди которых преобладают невротические (52%). Отмечена нозологическая неоднородность психических расстройств при соматических заболеваниях, обозначена роль провоцирующих экзогенных факторов в формировании эндогенных заболеваний. Приведены типологическая квалификация и клинико-психопатологическая оценка встречающихся в соматической практике симптоматических психозов.
В выступлении акад. РАМН А.Б.Смулевича освещались новые данные по клинике и систематике психосоматических расстройств в онкологии, доложены результаты клинико-эпидемиологического исследования с анализом распространенности и спектра психических расстройств среди 452 пациентов, страдающих различными видами злокачественных новообразований. Психические расстройства выявлены у 58,6% больных изученной выборки, из них большая часть (60%) – нозогении. Предложена типологическая дифференциация психогенных психопатологических расстройств, манифестирующих в связи с обстоятельствами онкологического заболевания: тревожно-депрессивные, тревожно-диссоциативные, аффективные нозогенные реакции, нозогении, с выявлением сверхценных идей и энодоформные нозогении. Представлен сравнительный анализ нозогенных реакций в кардиологическом и онкологическом стационарах. Освещены основные подходы к психофармакотерапии психических расстройств в онкологии с учетом результатов эпидемиологической оценки потребности в психотропных средствах основных классов у онкологических пациентов в реальной клинической практике и в соответствии с экспертной оценкой.
Акад. РАМН В.Я.Семке очертил круг актуальных проблем пограничной психоонкологии: автор представил данные клинико-психопатологического и клинико-динамического анализа канцерофобического синдрома у пациентов со злокачественными и доброкачественными опухолями головы (экстракраниальная локализация) и шеи; выделил понятие саногенетических факторов при онкологической патологии, так называемых внутренних ресурсов адаптации, отражающих актуальное состояние нервно-психической реактивности индивида, своеобразный «порог чувствительности» к психотравмирующим воздействиям. Приведены основные принципы адаптированных к специфике психических расстройств патогенетической терапии пограничных нервно-психических расстройств при онкологической патологии. Подходы к лечению базируются на дифференцированности, комплексности и поэтапности реабилитационного воздействия. Первые два принципа подразумевают выбор терапевтического вмешательства с учетом структуры реактивности пациента (тип «преобладающей сенсибилизации»). Третий принцип основан на варьировании объема помощи на разных этапах динамики в условиях соответствующих организационных форм (амбулатория, полустационар, стационар).
Сообщение проф. С.В.Иванова было посвящено типологии нозогенных реакций у пациентов со злокачественными новообразованиями. Предложена типологическая дифференциация нозогенных реакций, отражающая основные тенденции соматогенно провоцированных психопатологических расстройств, различающихся как по клиническим проявлениям, так и по закономерностям течения.
Д.Э.Выборных посвятил свое выступление разработке классификации клинически неоднородных соматогенных психозов, представленных широким спектром психотических расстройств у больных гемобластозами. Докладчик отметил высокую частоту делирия (61,9%) по сравнению с другими типами соматогенных психозов в изученной выборке и выделил характерную тенденцию к редуцированным либо гипоактивным формам психозов, в рамках которых ведущую роль играют астенические расстройства.
Тема классификации нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы (РМЖ) была развита И.Е.Куприяновой и соавт. Отмечена высокая распространенность невротических расстройств (64,7%) среди данного контингента больных. Представлен спектр невротических расстройств, диагностируемых у больных РМЖ: смешанная тревожная и депрессивная реакция F43.22 (44,1%), неврастения F48.0 (7,8%), кратковременная депрессивная реакция F43.20 (5,9%), смешанное диссоциативное расстройство F44.7 (4,9%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.2 (2%). Приведен анализ оценки качества жизни: по результатам, полученным с помощью методики «Индекс жизненного стиля», авторами выявлено достоверное отклонение от нормативных данных по шкалам «отрицание» и «реактивное образование».
Основной целью исследования, представленного Т.В.Жиляевой, было получение комплексной психопатологической и социально-психологической характеристики больных разными злокачественными новообразованиями в преморбиде и на этапах диагностики и лечения. С помощью клинического психопатологического метода и психодиагностических методик (госпитальная шкала тревоги и депрессии – HADS, краткая шкала оценки психического статуса – MMSE, торонтская алекситимическая шкала – TAS, методик Шмишека и «Q-сортировка», шкалы реакции на отдельные события Т.Холмса) автором был обследован 131 пациент онкологического стационара. В результате выполненного исследования выявлены психические расстройства и социально-психологические особенности, характерные для больных со злокачественными новообразованиями, отличающие их как от условной нормы, так и больных с доброкачественными опухолями. Обнаружено, что среди больных со злокачественными новообразованиями широко представлены не только нозогенные (тревожные и депрессивные) и соматогенные расстройства (астеническое), но и когнитивные. Выявлены достоверные различия в изученных психических особенностях между пациентами с разными нозологическими формами опухолей, свидетельствующие о слабом влиянии «фактора терапии» и тяжести соматического состояния на психические особенности пациентов.
М.А.Самушия в выступлении, посвященном тревожно-депрессивным расстройствам в онкогинекологии, доложила результаты исследования, выявившего преобладание нозогений тревожно-депрессивных круга (73%) в общей клинической картине реактивных состояний, формирующихся у женщин, страдающих раком органов репродуктивной системы. В качестве особенностей нозогений у изученных больных выделена отчетливая клиническая гетерогенность тревожно-депрессивных нозогенных реакций, обусловленная соучастием соматогенных факторов – послеоперационного «посткастрационного» синдрома и соматогенной астении.
Сообщения М.Р.Шафигуллина были посвящены нозогенным реакциям в гастроонкологии и возможностям применения новейших антидепрессантов двойного действия (эфевелон/венлафаксин) в психофармакотерапии аффективных расстройств в онкологической практике. В докладе автор изложил результаты исследования, посвященного изучению распространенности, клинических особенностей и психосоматических соотношений психических расстройств у больных раком желудка. Выявлены основные типы нозогенных реакций, представленные в изученной выборке диссоциативными, тревожно-депрессивными в рамках тревожно-фобических и тревожно-ипохондрических расстройств и паранойяльными нозогенными реакциями. В отдельную группу выделены соматогенные расстройства (делирий, транзиторный эндоформный психоз). Автор подчеркнул значительное повышение доли диссоциативных расстройств (67,3%) в группе пациентов со злокачественными новообразованиями желудка.
В докладе Н.П.Кокориной, Е.П.Комковой и И.В.Архиповой проанализированы клинические и реабилитационные аспекты психических расстройств у женщин с диагнозом РМЖ на этапе хирургического лечения. В результате проведенного исследования определены факторы, позволяющие прогнозировать структуру психопатологических расстройств, формирующихся на этапе хирургического лечения и послужившие основой для разработки и внедрения комплексных индивидуально-дифференцированных лечебно- и социально-реабилитационных программ для больных РМЖ.
Д.А.Бескова представила отчет о роли психологических механизмов защиты в формировании нозогенных реакций у онкологических пациентов. Автором получены усредненные групповые показатели выраженности защитных механизмов по шкалам опросника LSI, выявлены ключевые переживания в отношении болезни по факторам опросника реакции на болезнь.
На секционном заседании, посвященном современным подходам к фармакологической и психотерапевтической коррекции психических расстройств при онкологических заболеваниях, были обозначены основные проблемы терапии психических нарушений в онкологических стационарах. Отмечена недостаточная разработанность основных принципов коррекции психопатологических расстройств у онкологических больных, а также проблем, связанных с организационными и правовыми аспектами оказания психиатрической помощи пациентам, страдающим злокачественными новообразованиями.
Проф. С.В.Ивановым предложены основные принципы психофармакотерапии в онкологии, разработанные на основании трехлетнего опыта работы возглавляемого автором отдела по изучению соматогенной психической патологии расстройств на базе ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина: назначения в соответствии со стандартными показаниями в зависимости от структуры психопатологических расстройств; выбор препаратов на основании баланса эффективности и переносимости/безопасности; минимальные терапевтические/субтерапевтические стартовые дозы (относительно стандартных рекомендаций) с постепенной титрацией в зависимости от индивидуальных эффективности и переносимости; длительная и непрерывная терапия с учетом непрерывной стрессовой ситуации и полиморфизма триггерных факторов (нозогенные, соматогенные, ятрогенные).
Доклад М.А.Самушия был посвящен фармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств у онкологических пациентов, основанный на опыте применения флувоксамина (феварина). Исследование эффективности препарата при лечении тревожно-депрессивных расстройств проводилось на выборке пациентов, находящихся на лечении в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина с преимущественной локализацией злокачественного новообразования в органах женской репродуктивной системы. По результатам исследования установлена высокая антидепрессивная эффективность, выраженный противотревожный эффект феварина с редуцией сопутствующих соматовегетативных и астенических нарушений у пациентов онкологического стационара, не сопровождающийся сонливостью, вялостью, миорелаксацией.
Тема актуальности применения современных антидепрессантов в психоонкологии была освещена Д.Э.Выборных на примере применения ципралекса при лечении депрессий у больных онкологическими заболеваниями. По результатам доложенного исследования, антидепрессант обладает отчетливым анксиолитическим действием, эффективен при лечении депрессивных расстройств у пациентов со злокачественными новообразованиями. Обладающий благоприятным профилем переносимости и высоким уровнем безопасности препарат был рекомендован автором для оказания специализированной психиатрической помощи как амбулаторным, так и стационарным пациентам с онкологическими заболеваниями.
В докладе М.Р.Шафигуллина по терапии аффективных расстройств были приведены убедительные данные об эффективности применения эфевелона у больных с онкологическими заболеваниями.
Тема психотерапии нозогенных реакций у онкологических больных освещена в выступлении О.А.Сиранчиевой и Д.А.Бесковой. В докладе обозначены основные цели психотерапии больных онкологического стационара: симптомно- и личностно-ориентированная терапия, направленные, соответственно, на купирование психопатологических симптомов и реконструкцию модуса личностного реагирования. Авторами был впервые применен дифференцированный подход с выбором разных моделей психотерапии в зависимости от основных клинических и клинико-психологических мишеней воздействия. Приведены убедительные данные об эффективности разработанного метода.
В сообщении Д.А.Скрябина затронута проблема психофармакотерапии тревожно-депрессивных состояний в онкологических стационарах. Представлены результаты исследования коаксила при терапии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с разными формами онкологической патологии. Автором получены данные, свидетельствующие о субъективном улучшение настроения, снижении амплитуды колебаний аффективных расстройств, редукции признаков тревоги, беспокойства а также сопряженной с гипотимией астенической симптоматики с повышением активности пациентов после курса терапии коаксилом длительностью 42 дня (6 нед).
Таким образом, итоги работы I Всероссийского конгресса «Психические расстройства в онкологии» позволили обозначить основные проблемы психопатологической квалификации и диагностики психоэмоциональных нарушений, манифестирующих в связи со злокачественными новообразованиями. В числе таких освещенных в ходе конгресса проблем – вопросы современных подходов к фармакологической и психотерапевтической коррекции психических расстройств при онкологических заболеваниях. Важный аспект, прозвучавший в сообщениях, – определение основных организационных и правовых аспектов оказания психиатрической помощи пациентам онкологических стационаров. Участниками конгресса подчеркнута необходимость дальнейшего сотрудничества для достижения максимальных результатов в развитии современной психосоматической медицины.