Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2009
Клиническая картина постинсультного генерализованного тревожного расстройства №02 2009
Номера страниц в выпуске:4-10
Целью данного исследования являлось изучение клинической картины постинсультного генерализованного тревожного расстройства (ГТР), а также его соотношения с депрессивными расстройствами. Когорта из 135 больных (56% мужчин, 44% женщин; возраст 66±11 лет) обследовалась в 1, 7-е сутки, через 2 нед, 1, 3 и 6 мес после инсульта.
Резюме. Целью данного исследования являлось изучение клинической картины постинсультного генерализованного тревожного расстройства (ГТР), а также его соотношения с депрессивными расстройствами. Когорта из 135 больных (56% мужчин, 44% женщин; возраст 66±11 лет) обследовалась в 1, 7-е сутки, через 2 нед, 1, 3 и 6 мес после инсульта. Диагностика депрессии и ГТР проводилась в соответствии с критериями DSM-IV. Статистическая обработка включала кластерный анализ (по методу «связь между группами», кластерная дистанция – квадрат евклидова расстояния). ГТР диагностировано у 71 (53%) больного, 77% этих состояний сопутствовала депрессия. У больных с тревогой чаще, чем у больных без тревоги, наблюдались: утомляемость, раздражительность, нарушения сна, моторные и вегетативные проявления тревоги, ангедония и снижение аппетита. Нарушения внимания были одинаково часты в этих группах. Кластерный анализ позволил выделить 2 основных кластера: «депрессивный» (включавший нарушения сна и утомляемость, ангедонию, тоску, снижение аппетита) и «тревожный» (включавший идеаторный, моторный и вегетативный компоненты тревоги). Выявлено также, что депрессия оказывала влияние на длительность тревожных состояний, но не влияла на частоту развернутых ГТР. Таким образом, несмотря на высокую коморбидность с депрессией, ГТР может считаться самостоятельным синдромом. Некоторые особенности клинической картины постинсультного ГТР свидетельствуют в пользу диагностической обособленности от ГТР, наблюдаемых в общей популяции. Результаты предполагают необходимость адаптации критериев DSM-IV для контингента больных, перенесших инсульт, в том числе исключения из критериев неспецифичных признаков.
Ключевые слова: постинсультное генерализованное тревожное расстройство, инсульт, тревога, депрессия.
Clinical features of post-stroke generalized anxiety disorder
M.A.Savina, I.A.Serpuhovitina
NMHRC RAMS, Moscow
Summary. The aim of our study was to assess main clinical features of post-stroke GAD and it’s relationship with depression. The cohort of 135 patients (56% mails, 44% females, mean age 66±11 лет) was examined in 1, 7, 14, 28 day of stroke and after 3 and 6 month of stroke. GAD and depression were diagnosed using criteria DSM-IV. Statistical assessment included «between group linkage» cluster analysis using Euclidean distances. GAD was diagnosed in 71 patients (53%), 77% of GAD were as comorbid with depression. In comparison with patient without anxiety, patients with anxiety compared more frequently suffered from such symptoms fatigue, irritability, insomnia, motor tension and autonomic overreactivity, as well as some depressive symptoms as anhedonia and decreased appetite. Cluster analysis revealed two main clusters: «depressive» (including depressed mood, anhedonia, decreased appetite, insomnia, fatigue) and «anxious» (apprehensions, motor an autonomic signs of anxiety). Poor concentration was observed equally frequent in both groups. It was found that comorbid depression increases the duration of GAD, but doesn`t influence on prevalence of syndromal forms of GAD. Thus, although poststroke GAD frequently co-occurs with depression, it seems to be a separated disorder. Some clinical features can distinguish post-stroke GAD from GAD observed in general population. Some results contest the applicability of DSM-IV criteria in diagnosing of this disorder mainly for some symptoms are unspecific for post-stroke GAD.
Key words: post-stroke generalized anxiety disorder, stroke, anxiety, depression.
Уже с конца XIX века расстройства с преобладанием генерализованной тревоги описывались в рамках тревожного невроза, характеризующегося следующими симптомами: общая возбудимость, хронические опасения, анксиозные приступы и вторичное фобическое избегание [8]. С середины XX века наметилась тенденция к выделению отдельных составляющих тревожного невроза – агорафобии [15], панических атак [11] в самостоятельные диагностические единицы. Оставшиеся расстройства, характеризующиеся преобладанием неконтролируемой тревоги и множественными опасениями, были включены в диагностическую группу «Генерализованное тревожное расстройство» (ГТР). Таким образом, в критериях DSM-III (1980 г.) ГТР представляло собой диагностическую категорию, определяемую по остаточному принципу. Уже этот факт заставляет предположить, что ГТР, возможно, представляет собой группу достаточно разнородных расстройств.
С другой стороны, синдром тревоги традиционно считался одним из наиболее характерных симптомов депрессии. Э.Крепелин считал тревогу (наряду с подавленностью) проявлением гипотимии и составляющей депрессивной триады [12]. В последующем правомерность выделения понятия «тревожная депрессия» подтверждалась результатами многих исследований, проведенных с помощью разных методов анализа, в том числе и кластерного [17]. Даже те авторы, которые считали тревожную депрессию случайным сочетанием разных состояний – ГТР и депрессии, – не могли не отметить высокую частоту коморбидности этих расстройств. По данным Национальной экспертизы коморбидности (National Comorbidity Survey), ГТР сопровождалось депрессией в 62,4% случаев [21]. Это потребовало проведения серьезных эпидемиологических, клинических и патофизиологических исследований для обоснования правомочности отделения ГТР от депрессии.
В ходе таких исследований отмечено, что более длительные формы ГТР реже сопровождаются депрессиями и другими коморбидными состояниями, являясь, таким образом, более однородной группой расстройств, предположительно эндогенно-конституционального генеза [20]. Менее продолжительные ГТР чаще сопровождаются депрессиями и отнесены рядом исследователей в категорию расстройств адаптации. Это послужило причиной изменения временного критерия ГТР: если в DSM-III длительность расстройства должна составлять не менее 1 мес, то в DSM-IV – 6 мес.
Выделение постинсультных тревожных расстройств также происходило путем отграничения их от депрессий. Хотя в большинстве исследований отмечалась высокая частота развития синдрома генерализованной тревоги в постинсультном периоде, до 1980-х годов точных данных о заболеваемости тревожными расстройствами среди больных, перенесших инсульт, не было. Связано это прежде всего с тем, что исследователи придерживались иерархического правила DSM, не позволявшего диагностировать ГТР при наличии большого депрессивного эпизода. Однако начиная с середины 1980-х годов, во многих работах наряду с симптомами депрессии регистрировались и симптомы тревоги, а в 90-х годах изучение закономерностей развития ГТР после инсульта стало самостоятельным направлением исследований.
Актуальность изучения ГТР определяется прежде всего негативным влиянием на психическое и соматическое здоровье больного, его дальнейшую судьбу. Наиболее известными негативными последствиями развития постинсультного ГТР являются: ограничение социальной активности [2], затруднения адаптации в быту [19], прогрессирование корковой атрофии [2]. Кроме того, результаты, полученные при изучении популяционных выборок, свидетельствуют о том, что развитие ГТР может приводить к увеличению длительности сопутствующих депрессивных расстройств [1], уменьшению эффективности антидепрессивной терапии [4, 6].
Для диагностики постинсультного ГТР традиционно применялись критерии американской психиатрической ассоциации – DSM-III, DSM-IIIR, DSM-IV. В соответствии с этими критериями для диагностики ГТР необходимо наличие основного симптома – генерализованной тревоги – и от 3 до 6 дополнительных признаков: неусидчивость, быстрая утомляемость, трудности сосредоточения, раздражительность, мышечное напряжение, нарушение сна.
Кроме того, постинсультные ГТР по своим клиническим свойствам могут существенно отличаться от тревожных расстройств, наблюдаемых у населения. Дело в том, что ГТР, развивающиеся после инсульта, формируются в особых условиях. Развитие инсульта приводит к поражению структур головного мозга, нередко и тех, которые вовлечены в регуляцию аффективной сферы человека. Одновременно с этим инсульт оказывает массивное отрицательное влияние на все сферы жизни больного: приводит к инвалидизации, потере трудоспособности, изменению роли в семье и т.д. Психосоциальный ущерб усугубляется тремя особенностями психотравмирующей ситуации: 1) внезапностью ее появления; 2) длительным (иногда пожизненным) сохранением психотравмирующих факторов; 3) постоянной прогностической неопределенностью относительно степени возможного восстановления утраченной функции, а также вероятности появления повторного инсульта [3]. Все указанное может являться причиной своеобразия патогенеза и клинической картины постинсультных психических расстройств, в частности ГТР. Поэтому изучение особенностей синдрома тревоги, манифестировавшего после инсульта, а также исследования допустимости применения общепринятых диагностических критериев представляются весьма актуальными.
Целью настоящего исследования являлись выделение и клинический анализ синдрома постинсультной генерализованной тревоги, а также исследование соотношения этого синдрома с депрессивными расстройствами.
Материал и методы
Работа проводилась на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии (зав. – член-кор. РАМН В.И.Скворцова) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» на базе нейрореанимационного и неврологического отделений ГКБ №31. В соответствии с критериями исключения (тяжелая афазия, глухота, угрожающая жизни соматическая патология) были отобраны 135 больных (56% мужчин и 44% женщин; средний возраст 66±11 лет). У 127 (94% от общего числа больных когорты) пациентов инсульт был ишемическим, у 8 (6%) – геморрагическим.
Работа построена по принципу проспективного наблюдения. Обследование и оценку психического состояния больных проводили с использованием клинического и клинико-катамнестического методов. Клиническое обследование включало анализ субъективных и объективных анамнестических сведений и психического состояния.
При оценке психического статуса для стандартизованной оценки расстройств использовали следующие диагностические шкалы: шкалу Гамильтона для депрессии – HDRS-17 [10], шкалу Гамильтона для оценки тревоги [9], шкалу минимальной оценки психического статуса (MMSE) [7]. Синдромологическую диагностику ГТР и депрессий проводили в соответствии с критериями DSM-IV (для сопоставления результатов с данными литературы).
Регистрацию неврологического и психического статуса осуществляли одни и те же исследователи (невролог и психиатр) в 1, 7-й дни, а также через 2 нед, 1, 3 и 6 мес после инсульта.
Всем больным в 1-е сутки инсульта проводили компьютерную томографию (КТ). Инсульт был подтвержден на КТ у 54% больных изученной когорты.
Для объективизации тяжести состояния больного, выраженности очагового неврологического дефицита, динамики клинических показателей использовали шкалу Оргогозо [16]. На момент поступления степень тяжести инсульта, оцененная по шкале Оргогозо, была легкой у 51 (38%) больного, средней тяжести – у 69 (51%) и тяжелой – у 15 (11%) больных.
Анализ материала проводили с использованием пакета статистических программ «SPSS 15». Статистическая обработка материала включала применение пакета описательной статистики, t-теста для сравнения двух независимых выборок, критерия c2, кластерного анализа. Различия между показателями признавали значительными при 5% уровне во всех проведенных сравнениях. Кластерный анализ проводили по методу связь между группами («between group linkage»). Кластерная дистанция определялась вычислением квадрата евклидова расстояния.
На протяжении 3 мес прослежены 125 (93% от общего числа включенных в когорту) больных, из них 98 были обследованы непосредственно, 27 больных опрошены по телефону. Катамнестические сведения через 6 мес после инсульта получены у 112 (83%) больных, из них 91 пациент осмотрен, 21 – опрошен по телефону.
Результаты
На протяжении 6 мес у обследованных пациентов наблюдались многообразные тревожные состояния разной продолжительности – как длительные, так и транзиторные (длившиеся менее 2 нед; см. таблицу.
Таким образом, наиболее часто встречались состояния с преобладанием генерализованной тревоги, агорафобия и специфические фобии.
В данной статье мы сконцентрировали внимание на наиболее распространенном синдроме – генерализованной тревоге. Анализ анамнестических сведений позволил установить, что часть ГТР развились до инсульта, но сохранялись в постинсультном периоде (19 больных, 14%). Другая часть ГТР манифестировала после инсульта (52 пациента, 39% от общего числа больных). В дальнейшем ГТР, манифестировавшие до инсульта, будут обозначаться как предынсультные. Постинсультными будут именоваться состояния, впервые развившиеся после инсульта.
Рассматривая структуру постинсультных тревожных состояний, мы попытались определить, какие симптомы чаще наблюдались у больных с чувством тревоги и тревожными опасениями по сравнению с больными без тревоги. Исследовались различия в распределении как признаков ГТР, обозначенных в критериях DSМ-IV и МКБ-10, так и отдельных (наиболее частых) симптомов депрессии. В связи с тем что нерезко выраженное мышечное напряжение наблюдалось лишь у 1 больного когорты, данный признак наряду с неусидчивостью вошел в группу «моторные проявления».
В анализ были включены лишь истинно постинсультные ГТР. Исследование структуры расстройства проводилось на момент развернутых его проявлений. Результаты представлены на рис. 1.
Как показано на графике, ряд симптомов, включаемых в DSМ-IV и МКБ-10 в число проявлений тревоги (раздражительность, моторные и вегетативные проявления, нарушения сна, утомляемость), и в наших наблюдениях достоверно чаще встречались у больных с тревогой. Однако некоторые симптомы (трудности сосредоточения), приводимые в международных классификациях, оказались неспецифичными для постинсультного ГТР.
Кроме того, оказалось сложным разграничить тревожную и депрессивную симптоматику: выявлено, например, что частота ангедонии и нарушений аппетита достоверно выше в группе больных, испытывавших тревогу: у них частота апатии и тоски также была несколько выше. При этом депрессивные симптомы чаще наблюдались у больных с достаточно продолжительными тревожными состояниями, тогда как у больных с транзиторными формами ГТР частота симптомов депрессии не превышала таковую у пациентов без тревоги.
Для определения взаимосвязей наиболее часто сопутствующих друг другу симптомов тревоги и депрессии (опасений, моторных, вегетативных проявлений тревоги, раздражительности, нарушений сна, утомляемости, ангедонии, снижения аппетита, апатии и тоски) мы применили кластерный анализ (рис. 2).
Выявлено, что наиболее часто тревожным опасениям сопутствовали моторные и вегетативные проявления тревоги (эти симптомы сформировали «тревожный» кластер В), а кластерная дистанция между тревогой и другими признаками ГТР, обозначенными в DSM-IV, была довольно высокой. Нарушения сна и утомляемость чаще были связаны с симптомами депрессии (наряду с ангедонией, тоской, снижением аппетита они входили в состав «депрессивного» кластера А). Раздражительность мало ассоциировалась с симптомами тревоги – кластерная дистанция этого симптома от идеаторных, моторных и вегетативных проявлений тревоги была значительной.
Ориентируясь на данные кластерного анализа, при описании синдрома тревоги мы обращали внимание на три его составляющие – идеаторную, моторную и вегетативную.
Идеаторными проявлениями тревоги являлись отдельные или множественные опасения, наплыв тревожных мыслей с ощущением ускоренного их течения, навязчивые представления.
Содержанием тревожных опасений чаще всего были беспокойство о текущем состоянии, связанное с угрозой неврологического дефицита, возможностью утраты трудоспособности или способности к самообслуживанию, неблагоприятном исходе сложившейся ситуации, будущего, представления о бесперспективности, волнение за текущие дела близких, предстоящие обследования и оперативные вмешательства.
Моторный компонент тревоги проявлялся в частом изменении позы больного во время беседы, в суетливости, бегающем взгляде, дрожании пальцев рук, постоянном перебирании мелких предметов на столе, ускоренной речи и многословии. Иногда, наоборот, больные были скованы, сохраняли при беседе однообразную напряженную позу, тихо и скупо излагали жалобы. Как правило, моторные проявления оставались незамеченными самими больными, лишь изредка удавалось узнать о чувстве общего напряжения и невозможности расслабиться, ощущении скованности мышц или постоянном желании двигаться.
Вегетативными признаками тревоги являлись гиперемия лица, сердцебиение, повышение артериального давления, частые вздохи. Больные жаловались на ощущение прилива крови к лицу или голове, пульсацию сосудов, ощущение волнения или трепетания в области сердца, нехватки воздуха, потливость, учащенное мочеиспускание, слабость, похолодание конечностей, ощущение кома в горле.
При исследовании времени возникновения постинсультного ГТР обнаружено, что большая часть тревожных расстройств манифестировала в остром периоде инсульта (первые 28 сут), лишь изредка (4 случая, 8% продолжительных ГТР) они появлялись позднее.
При анализе длительности постинсультных ГТР выделены транзиторные состояния (длившиеся менее 2 нед – 20 больных), короткие (длительностью менее 1 мес – 20 больных), а также тревожные расстройства средней продолжительности (до 3 мес – 19 больных) и длительные (до 6 мес и более – 13 больных).
При рассмотрении полноты синдрома тревоги в соответствии с критериями DSM-IV выявлено, что наряду с развернутыми тревожными состояниями, в структуре которых представлены все компоненты (n=33), имели место и субсиндромальные состояния (n=39).
Сопоставление полноты синдрома и длительности показало, что транзиторные ГТР в большинстве случаев носят неразвернутый характер (17 из 20 больных, 85%), а среди тревожных расстройств длительностью более 2 нед неразвернутые состояния составляют только около половины (22 из 52 пациентов, 42,3%). Частота неразвернутых форм ГТР у больных с короткими, средними и длительными тревожными состояниями значимо не различалась, составляя 52,4, 40,9 и 46,2% соответственно.
При рассмотрении вопроса о коморбидности ГТР с другими психическими нарушениями у больных, перенесших инсульт, прежде всего определялось соотношения между ГТР и депрессией. Распределение изолированных тревожных, изолированных депрессивных расстройств и смешанных состояний по частоте представлено на рис. 3.
Предынсультные и постинсультные расстройства показаны на одной диаграмме, так как все предынсультные состояния сохранялись и после инсульта (в некоторых случаях осложняясь вновь развившимися расстройствами). Как это показано на представленной диаграмме, тревожное и депрессивное расстройства часто сопутствуют друг другу как в предынсультном, так и в постинсультном периоде. Характерно, что большая часть расстройств, развивавшихся в постинсультном периоде, представлена смешанными (тревожно-депрессивными) формами: их доля составляла 66% (доля от всех наблюдавшихся постинсультных аффективных расстройств). В предынсультном периоде смешанные формы наблюдались реже, составляя 44% от всех предынсультных аффективных расстройств. В ряде случаев инсульт вызывал модификацию клинической картины предынсультных расстройств: после инсульта половина изолированных предынсультных ГТР осложнялась депрессией, а половина изолированных предынсультных депрессий – тревогой.
Помимо исследования частоты случаев коморбидности тревоги и депрессии, представлялось важным изучение влияния депрессий на клинические свойства ГТР. На рис. 4, а представлены данные, характеризующие влияние депрессий на длительность постинсультных расстройств с преобладанием генерализованной тревоги.
На рис. 4, а показано, что длительные тревожные состояния наблюдались почти исключительно у больных с депрессиями, тогда как транзиторные – в основном у пациентов без депрессий. Различия в распределении ГТР разной длительности между двумя группами, оцененные по методу c2, были статистически достоверными (p=0,000006).
При исследовании влияния депрессий на полноту синдрома ГТР оценивалась частота субсиндромальных и развернутых форм тревожных расстройств у больных с депрессиями и без депрессий. Транзиторные ГТР были исключены из анализа, так как в большинстве случаев они представляли собой неразвернутые формы.
Как видно из рис. 4, б, частота развернутых форм ГТР у больных с депрессиями и у пациентов без депрессий была практически идентичной. Таким образом, появление развернутого тревожного синдрома у больного, по-видимому, обусловливается не столько наличием депрессии, сколько воздействием других факторов.
Обсуждение результатов
Полученные в настоящем исследовании результаты подтвердили данные литературы о том, что постинсультные ГТР являются достаточно распространенной патологией: их частота составила 53%. Среди наблюдаемых нами расстройств можно выделить ГТР, манифестировавшие еще до инсульта (19 больных, 14% от общего числа пациентов), и ГТР, развившиеся в постинсультном периоде (42 пациентов, 39% больных когорты). Существование прединсультных ГТР, частота которых достигает 11,2%, отмечают и другие исследователи [13].
Помимо развернутых форм ГТР, нередко (в 42% случаев всех продолжительных тревожных состояний) наблюдались субсиндромальные формы. Наличие субсиндромальных форм ГТР и их высокую распространенность обнаруживали и другие авторы [5].
Частота ГТР в нашем исследовании превышала цифры, приводимые другими авторами. Это расхождение, возможно, объясняется включением в анализ и развернутых, и субсиндромальных форм. Если при подсчете распространенности ГТР учитывать лишь полносиндромные состояния, то частота выявленных нами ГТР (22%) окажется сопоставимой с таковой в других исследованиях – от 25% [2] до 27% [5].
При рассмотрении структуры выделенных нами состояний обнаружено, что не все критерии DSM-IV применимы для диагностики ГТР, возникших после инсульта. В отличие от данных Р.Robinson [18], показавшего специфичность симптомов ГТР, обозначенных в DSM-IV, мы обнаружили, что некоторые симптомы (нарушения внимания) являются неспецифичными. Некоторые симптомы DSM-IV (ощущение скованности мышц) оказались нехарактерными для обследованных больных. Кроме того, выявлено, что у больных ГТР чаще, чем у больных без тревоги, наблюдаются некоторые симптомы депрессии, в частности ангедония и снижение аппетита. Последний факт поставил под сомнение возможность четкого разграничения тревожного и депрессивного синдромов.
Для уточнения соотношения между симптомами тревоги и депрессии проведен кластерный анализ, в результате которого удалось выделить «депрессивный кластер» симптомов, включавший ангедонию, тоску, снижение аппетита, нарушение сна и утомляемость, и «тревожный кластер», который составляли следующие симптомы: тревожные опасения, моторные и вегетативные проявления тревоги.
Эти данные показывают, что синдром тревоги, развивающейся в постинсультном периоде, может считаться относительно самостоятельным. Однако его границы подлежат обсуждению. Полученные нами результаты указывают, в частности, на необходимость некоторого сужения этих границ по сравнению с критериями DSM-IV. По нашим данным, ядром ГТР являются идеаторные, моторные и вегетативные компоненты тревоги (симптомы, обозначенные в МКБ-10), а другие симптомы, обозначенные в DSM, оказались менее специфичными для постинсультного синдрома тревоги.
Некоторые факты, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о своеобразии тревожных расстройств, возникающих после инсульта.
Прежде всего следует отметить, что для постинсультного периода характерно появление преимущественно смешанных (тревожно-депрессивных) форм аффективных расстройств. Среди собственно постинсультных расстройств доля смешанных форм (66%) была намного выше, чем среди предынсультных расстройств (44%) (эти результаты невозможно сопоставить с данными литературы из-за отсутствия исследований, в которых бы регистрировались не только развернутые, но и субсиндромальные формы ГТР, а также время их манифестации). Кроме того, после инсульта в ряде случаев половина изолированных состояний становятся смешанными: половина предынсультных изолированных ГТР в постинсультном периоде осложнилась тревогой, а половина чистых депрессий – ГТР.
Другой особенностью постинсультных ГТР являлась достаточно высокая распространенность коротких форм (длительностью до 1 мес) в соответствии с критериями DSM-IV сближающихся с группой расстройств адаптации.
Наконец, у наблюдаемых нами больных короткие тревожные состояния чаще были изолированными, не сопровождались депрессиями, тогда как длительные тревожные состояния возникали практически исключительно в сочетании с депрессивными расстройствами. Как известно, для ГТР, наблюдаемых среди населения, характерно обратное соотношение: более длительные тревожные расстройства реже сочетаются с депрессивными состояниями.
Эти данные свидетельствуют также о значимом влиянии депрессий на длительность постинсультных ГТР. Таким образом, несмотря на то что по результатам проведенного анализа ГТР может считаться достаточно самостоятельным синдромом, налицо взаимодействие тревожного и депрессивного симптомов.
Однако наличие депрессии оказывало влияние не на все аспекты клинической картины ГТР. Так, не выявлено значимого влияния депрессии на полноту синдрома ГТР: частота развернутых форм тревожных расстройств у больных с депрессиями и без депрессий была одинаковой. Следовательно, некоторые особенности синдрома тревоги формируются независимо от депрессивной симптоматики под влиянием других факторов. Факт неподконтрольности некоторых свойств ГТР депрессивным расстройствам является одним из подтверждений концепции мультимодулярности мозговых функций и патогенетических механизмов ГТР и депрессий [14]. Согласно этой концепции развитие ГТР обусловлено активацией некоторых модулей, одни из них могут быть активированы только при ГТР, другие активируются и при ГТР, и при депрессии. Наличие специфичных модулей, уникальных для ГТР или депрессии, объясняет появление случаев, в которых ГТР или депрессия могут быть изолированными. Однако существование общих модулей приводит к тому, что возникшее чистое ГТР приводит к активизации модулей чистой депрессии, в результате чего возникает смешанное тревожно-депрессивное расстройство.
В заключение необходимо подчеркнуть, что постинсультное ГТР представляет собой широкий спектр состояний разной глубины и длительности. Полученные нами данные показывают тесную взаимосвязь ГТР и депрессии, но при этом позволяют говорить о возможности выделения ГТР как относительно независимого синдрома. Некоторая самостоятельность синдрома тревоги подтверждается и тем, что наличие депрессивных расстройств влияет не на все аспекты клинической картины ГТР.
Некоторые особенности выявленной у больных, перенесших инсульт, структуры синдрома тревоги, его течения, соотношения с депрессиями могут свидетельствовать в пользу известной диагностической обособленности постинсультного ГТР от ГТР, наблюдаемых среди населения. Особенности клинической картины постинсультных тревожных состояний заставляют обсуждать вопрос о необходимости адаптации критериев DSM-IV для контингента больных, перенесших инсульт: это касается прежде всего пересмотра временного критерия диагностики (его расширения) и исключения из критериев признаков, неспецифичных для постинсультных ГТР.
Ключевые слова: постинсультное генерализованное тревожное расстройство, инсульт, тревога, депрессия.
Clinical features of post-stroke generalized anxiety disorder
M.A.Savina, I.A.Serpuhovitina
NMHRC RAMS, Moscow
Summary. The aim of our study was to assess main clinical features of post-stroke GAD and it’s relationship with depression. The cohort of 135 patients (56% mails, 44% females, mean age 66±11 лет) was examined in 1, 7, 14, 28 day of stroke and after 3 and 6 month of stroke. GAD and depression were diagnosed using criteria DSM-IV. Statistical assessment included «between group linkage» cluster analysis using Euclidean distances. GAD was diagnosed in 71 patients (53%), 77% of GAD were as comorbid with depression. In comparison with patient without anxiety, patients with anxiety compared more frequently suffered from such symptoms fatigue, irritability, insomnia, motor tension and autonomic overreactivity, as well as some depressive symptoms as anhedonia and decreased appetite. Cluster analysis revealed two main clusters: «depressive» (including depressed mood, anhedonia, decreased appetite, insomnia, fatigue) and «anxious» (apprehensions, motor an autonomic signs of anxiety). Poor concentration was observed equally frequent in both groups. It was found that comorbid depression increases the duration of GAD, but doesn`t influence on prevalence of syndromal forms of GAD. Thus, although poststroke GAD frequently co-occurs with depression, it seems to be a separated disorder. Some clinical features can distinguish post-stroke GAD from GAD observed in general population. Some results contest the applicability of DSM-IV criteria in diagnosing of this disorder mainly for some symptoms are unspecific for post-stroke GAD.
Key words: post-stroke generalized anxiety disorder, stroke, anxiety, depression.
Уже с конца XIX века расстройства с преобладанием генерализованной тревоги описывались в рамках тревожного невроза, характеризующегося следующими симптомами: общая возбудимость, хронические опасения, анксиозные приступы и вторичное фобическое избегание [8]. С середины XX века наметилась тенденция к выделению отдельных составляющих тревожного невроза – агорафобии [15], панических атак [11] в самостоятельные диагностические единицы. Оставшиеся расстройства, характеризующиеся преобладанием неконтролируемой тревоги и множественными опасениями, были включены в диагностическую группу «Генерализованное тревожное расстройство» (ГТР). Таким образом, в критериях DSM-III (1980 г.) ГТР представляло собой диагностическую категорию, определяемую по остаточному принципу. Уже этот факт заставляет предположить, что ГТР, возможно, представляет собой группу достаточно разнородных расстройств.
С другой стороны, синдром тревоги традиционно считался одним из наиболее характерных симптомов депрессии. Э.Крепелин считал тревогу (наряду с подавленностью) проявлением гипотимии и составляющей депрессивной триады [12]. В последующем правомерность выделения понятия «тревожная депрессия» подтверждалась результатами многих исследований, проведенных с помощью разных методов анализа, в том числе и кластерного [17]. Даже те авторы, которые считали тревожную депрессию случайным сочетанием разных состояний – ГТР и депрессии, – не могли не отметить высокую частоту коморбидности этих расстройств. По данным Национальной экспертизы коморбидности (National Comorbidity Survey), ГТР сопровождалось депрессией в 62,4% случаев [21]. Это потребовало проведения серьезных эпидемиологических, клинических и патофизиологических исследований для обоснования правомочности отделения ГТР от депрессии.
В ходе таких исследований отмечено, что более длительные формы ГТР реже сопровождаются депрессиями и другими коморбидными состояниями, являясь, таким образом, более однородной группой расстройств, предположительно эндогенно-конституционального генеза [20]. Менее продолжительные ГТР чаще сопровождаются депрессиями и отнесены рядом исследователей в категорию расстройств адаптации. Это послужило причиной изменения временного критерия ГТР: если в DSM-III длительность расстройства должна составлять не менее 1 мес, то в DSM-IV – 6 мес.
Выделение постинсультных тревожных расстройств также происходило путем отграничения их от депрессий. Хотя в большинстве исследований отмечалась высокая частота развития синдрома генерализованной тревоги в постинсультном периоде, до 1980-х годов точных данных о заболеваемости тревожными расстройствами среди больных, перенесших инсульт, не было. Связано это прежде всего с тем, что исследователи придерживались иерархического правила DSM, не позволявшего диагностировать ГТР при наличии большого депрессивного эпизода. Однако начиная с середины 1980-х годов, во многих работах наряду с симптомами депрессии регистрировались и симптомы тревоги, а в 90-х годах изучение закономерностей развития ГТР после инсульта стало самостоятельным направлением исследований.
Актуальность изучения ГТР определяется прежде всего негативным влиянием на психическое и соматическое здоровье больного, его дальнейшую судьбу. Наиболее известными негативными последствиями развития постинсультного ГТР являются: ограничение социальной активности [2], затруднения адаптации в быту [19], прогрессирование корковой атрофии [2]. Кроме того, результаты, полученные при изучении популяционных выборок, свидетельствуют о том, что развитие ГТР может приводить к увеличению длительности сопутствующих депрессивных расстройств [1], уменьшению эффективности антидепрессивной терапии [4, 6].
Для диагностики постинсультного ГТР традиционно применялись критерии американской психиатрической ассоциации – DSM-III, DSM-IIIR, DSM-IV. В соответствии с этими критериями для диагностики ГТР необходимо наличие основного симптома – генерализованной тревоги – и от 3 до 6 дополнительных признаков: неусидчивость, быстрая утомляемость, трудности сосредоточения, раздражительность, мышечное напряжение, нарушение сна.
Кроме того, постинсультные ГТР по своим клиническим свойствам могут существенно отличаться от тревожных расстройств, наблюдаемых у населения. Дело в том, что ГТР, развивающиеся после инсульта, формируются в особых условиях. Развитие инсульта приводит к поражению структур головного мозга, нередко и тех, которые вовлечены в регуляцию аффективной сферы человека. Одновременно с этим инсульт оказывает массивное отрицательное влияние на все сферы жизни больного: приводит к инвалидизации, потере трудоспособности, изменению роли в семье и т.д. Психосоциальный ущерб усугубляется тремя особенностями психотравмирующей ситуации: 1) внезапностью ее появления; 2) длительным (иногда пожизненным) сохранением психотравмирующих факторов; 3) постоянной прогностической неопределенностью относительно степени возможного восстановления утраченной функции, а также вероятности появления повторного инсульта [3]. Все указанное может являться причиной своеобразия патогенеза и клинической картины постинсультных психических расстройств, в частности ГТР. Поэтому изучение особенностей синдрома тревоги, манифестировавшего после инсульта, а также исследования допустимости применения общепринятых диагностических критериев представляются весьма актуальными.
Целью настоящего исследования являлись выделение и клинический анализ синдрома постинсультной генерализованной тревоги, а также исследование соотношения этого синдрома с депрессивными расстройствами.
Материал и методы
Работа проводилась на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии (зав. – член-кор. РАМН В.И.Скворцова) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» на базе нейрореанимационного и неврологического отделений ГКБ №31. В соответствии с критериями исключения (тяжелая афазия, глухота, угрожающая жизни соматическая патология) были отобраны 135 больных (56% мужчин и 44% женщин; средний возраст 66±11 лет). У 127 (94% от общего числа больных когорты) пациентов инсульт был ишемическим, у 8 (6%) – геморрагическим.
Работа построена по принципу проспективного наблюдения. Обследование и оценку психического состояния больных проводили с использованием клинического и клинико-катамнестического методов. Клиническое обследование включало анализ субъективных и объективных анамнестических сведений и психического состояния.
При оценке психического статуса для стандартизованной оценки расстройств использовали следующие диагностические шкалы: шкалу Гамильтона для депрессии – HDRS-17 [10], шкалу Гамильтона для оценки тревоги [9], шкалу минимальной оценки психического статуса (MMSE) [7]. Синдромологическую диагностику ГТР и депрессий проводили в соответствии с критериями DSM-IV (для сопоставления результатов с данными литературы).
Регистрацию неврологического и психического статуса осуществляли одни и те же исследователи (невролог и психиатр) в 1, 7-й дни, а также через 2 нед, 1, 3 и 6 мес после инсульта.
Всем больным в 1-е сутки инсульта проводили компьютерную томографию (КТ). Инсульт был подтвержден на КТ у 54% больных изученной когорты.
Для объективизации тяжести состояния больного, выраженности очагового неврологического дефицита, динамики клинических показателей использовали шкалу Оргогозо [16]. На момент поступления степень тяжести инсульта, оцененная по шкале Оргогозо, была легкой у 51 (38%) больного, средней тяжести – у 69 (51%) и тяжелой – у 15 (11%) больных.
Анализ материала проводили с использованием пакета статистических программ «SPSS 15». Статистическая обработка материала включала применение пакета описательной статистики, t-теста для сравнения двух независимых выборок, критерия c2, кластерного анализа. Различия между показателями признавали значительными при 5% уровне во всех проведенных сравнениях. Кластерный анализ проводили по методу связь между группами («between group linkage»). Кластерная дистанция определялась вычислением квадрата евклидова расстояния.
На протяжении 3 мес прослежены 125 (93% от общего числа включенных в когорту) больных, из них 98 были обследованы непосредственно, 27 больных опрошены по телефону. Катамнестические сведения через 6 мес после инсульта получены у 112 (83%) больных, из них 91 пациент осмотрен, 21 – опрошен по телефону.
Результаты
На протяжении 6 мес у обследованных пациентов наблюдались многообразные тревожные состояния разной продолжительности – как длительные, так и транзиторные (длившиеся менее 2 нед; см. таблицу.
Таким образом, наиболее часто встречались состояния с преобладанием генерализованной тревоги, агорафобия и специфические фобии.
В данной статье мы сконцентрировали внимание на наиболее распространенном синдроме – генерализованной тревоге. Анализ анамнестических сведений позволил установить, что часть ГТР развились до инсульта, но сохранялись в постинсультном периоде (19 больных, 14%). Другая часть ГТР манифестировала после инсульта (52 пациента, 39% от общего числа больных). В дальнейшем ГТР, манифестировавшие до инсульта, будут обозначаться как предынсультные. Постинсультными будут именоваться состояния, впервые развившиеся после инсульта.
Рассматривая структуру постинсультных тревожных состояний, мы попытались определить, какие симптомы чаще наблюдались у больных с чувством тревоги и тревожными опасениями по сравнению с больными без тревоги. Исследовались различия в распределении как признаков ГТР, обозначенных в критериях DSМ-IV и МКБ-10, так и отдельных (наиболее частых) симптомов депрессии. В связи с тем что нерезко выраженное мышечное напряжение наблюдалось лишь у 1 больного когорты, данный признак наряду с неусидчивостью вошел в группу «моторные проявления».
В анализ были включены лишь истинно постинсультные ГТР. Исследование структуры расстройства проводилось на момент развернутых его проявлений. Результаты представлены на рис. 1.
Как показано на графике, ряд симптомов, включаемых в DSМ-IV и МКБ-10 в число проявлений тревоги (раздражительность, моторные и вегетативные проявления, нарушения сна, утомляемость), и в наших наблюдениях достоверно чаще встречались у больных с тревогой. Однако некоторые симптомы (трудности сосредоточения), приводимые в международных классификациях, оказались неспецифичными для постинсультного ГТР.
Кроме того, оказалось сложным разграничить тревожную и депрессивную симптоматику: выявлено, например, что частота ангедонии и нарушений аппетита достоверно выше в группе больных, испытывавших тревогу: у них частота апатии и тоски также была несколько выше. При этом депрессивные симптомы чаще наблюдались у больных с достаточно продолжительными тревожными состояниями, тогда как у больных с транзиторными формами ГТР частота симптомов депрессии не превышала таковую у пациентов без тревоги.
Для определения взаимосвязей наиболее часто сопутствующих друг другу симптомов тревоги и депрессии (опасений, моторных, вегетативных проявлений тревоги, раздражительности, нарушений сна, утомляемости, ангедонии, снижения аппетита, апатии и тоски) мы применили кластерный анализ (рис. 2).
Выявлено, что наиболее часто тревожным опасениям сопутствовали моторные и вегетативные проявления тревоги (эти симптомы сформировали «тревожный» кластер В), а кластерная дистанция между тревогой и другими признаками ГТР, обозначенными в DSM-IV, была довольно высокой. Нарушения сна и утомляемость чаще были связаны с симптомами депрессии (наряду с ангедонией, тоской, снижением аппетита они входили в состав «депрессивного» кластера А). Раздражительность мало ассоциировалась с симптомами тревоги – кластерная дистанция этого симптома от идеаторных, моторных и вегетативных проявлений тревоги была значительной.
Ориентируясь на данные кластерного анализа, при описании синдрома тревоги мы обращали внимание на три его составляющие – идеаторную, моторную и вегетативную.
Идеаторными проявлениями тревоги являлись отдельные или множественные опасения, наплыв тревожных мыслей с ощущением ускоренного их течения, навязчивые представления.
Содержанием тревожных опасений чаще всего были беспокойство о текущем состоянии, связанное с угрозой неврологического дефицита, возможностью утраты трудоспособности или способности к самообслуживанию, неблагоприятном исходе сложившейся ситуации, будущего, представления о бесперспективности, волнение за текущие дела близких, предстоящие обследования и оперативные вмешательства.
Моторный компонент тревоги проявлялся в частом изменении позы больного во время беседы, в суетливости, бегающем взгляде, дрожании пальцев рук, постоянном перебирании мелких предметов на столе, ускоренной речи и многословии. Иногда, наоборот, больные были скованы, сохраняли при беседе однообразную напряженную позу, тихо и скупо излагали жалобы. Как правило, моторные проявления оставались незамеченными самими больными, лишь изредка удавалось узнать о чувстве общего напряжения и невозможности расслабиться, ощущении скованности мышц или постоянном желании двигаться.
Вегетативными признаками тревоги являлись гиперемия лица, сердцебиение, повышение артериального давления, частые вздохи. Больные жаловались на ощущение прилива крови к лицу или голове, пульсацию сосудов, ощущение волнения или трепетания в области сердца, нехватки воздуха, потливость, учащенное мочеиспускание, слабость, похолодание конечностей, ощущение кома в горле.
При исследовании времени возникновения постинсультного ГТР обнаружено, что большая часть тревожных расстройств манифестировала в остром периоде инсульта (первые 28 сут), лишь изредка (4 случая, 8% продолжительных ГТР) они появлялись позднее.
При анализе длительности постинсультных ГТР выделены транзиторные состояния (длившиеся менее 2 нед – 20 больных), короткие (длительностью менее 1 мес – 20 больных), а также тревожные расстройства средней продолжительности (до 3 мес – 19 больных) и длительные (до 6 мес и более – 13 больных).
При рассмотрении полноты синдрома тревоги в соответствии с критериями DSM-IV выявлено, что наряду с развернутыми тревожными состояниями, в структуре которых представлены все компоненты (n=33), имели место и субсиндромальные состояния (n=39).
Сопоставление полноты синдрома и длительности показало, что транзиторные ГТР в большинстве случаев носят неразвернутый характер (17 из 20 больных, 85%), а среди тревожных расстройств длительностью более 2 нед неразвернутые состояния составляют только около половины (22 из 52 пациентов, 42,3%). Частота неразвернутых форм ГТР у больных с короткими, средними и длительными тревожными состояниями значимо не различалась, составляя 52,4, 40,9 и 46,2% соответственно.
При рассмотрении вопроса о коморбидности ГТР с другими психическими нарушениями у больных, перенесших инсульт, прежде всего определялось соотношения между ГТР и депрессией. Распределение изолированных тревожных, изолированных депрессивных расстройств и смешанных состояний по частоте представлено на рис. 3.
Предынсультные и постинсультные расстройства показаны на одной диаграмме, так как все предынсультные состояния сохранялись и после инсульта (в некоторых случаях осложняясь вновь развившимися расстройствами). Как это показано на представленной диаграмме, тревожное и депрессивное расстройства часто сопутствуют друг другу как в предынсультном, так и в постинсультном периоде. Характерно, что большая часть расстройств, развивавшихся в постинсультном периоде, представлена смешанными (тревожно-депрессивными) формами: их доля составляла 66% (доля от всех наблюдавшихся постинсультных аффективных расстройств). В предынсультном периоде смешанные формы наблюдались реже, составляя 44% от всех предынсультных аффективных расстройств. В ряде случаев инсульт вызывал модификацию клинической картины предынсультных расстройств: после инсульта половина изолированных предынсультных ГТР осложнялась депрессией, а половина изолированных предынсультных депрессий – тревогой.
Помимо исследования частоты случаев коморбидности тревоги и депрессии, представлялось важным изучение влияния депрессий на клинические свойства ГТР. На рис. 4, а представлены данные, характеризующие влияние депрессий на длительность постинсультных расстройств с преобладанием генерализованной тревоги.
На рис. 4, а показано, что длительные тревожные состояния наблюдались почти исключительно у больных с депрессиями, тогда как транзиторные – в основном у пациентов без депрессий. Различия в распределении ГТР разной длительности между двумя группами, оцененные по методу c2, были статистически достоверными (p=0,000006).
При исследовании влияния депрессий на полноту синдрома ГТР оценивалась частота субсиндромальных и развернутых форм тревожных расстройств у больных с депрессиями и без депрессий. Транзиторные ГТР были исключены из анализа, так как в большинстве случаев они представляли собой неразвернутые формы.
Как видно из рис. 4, б, частота развернутых форм ГТР у больных с депрессиями и у пациентов без депрессий была практически идентичной. Таким образом, появление развернутого тревожного синдрома у больного, по-видимому, обусловливается не столько наличием депрессии, сколько воздействием других факторов.
Обсуждение результатов
Полученные в настоящем исследовании результаты подтвердили данные литературы о том, что постинсультные ГТР являются достаточно распространенной патологией: их частота составила 53%. Среди наблюдаемых нами расстройств можно выделить ГТР, манифестировавшие еще до инсульта (19 больных, 14% от общего числа пациентов), и ГТР, развившиеся в постинсультном периоде (42 пациентов, 39% больных когорты). Существование прединсультных ГТР, частота которых достигает 11,2%, отмечают и другие исследователи [13].
Помимо развернутых форм ГТР, нередко (в 42% случаев всех продолжительных тревожных состояний) наблюдались субсиндромальные формы. Наличие субсиндромальных форм ГТР и их высокую распространенность обнаруживали и другие авторы [5].
Частота ГТР в нашем исследовании превышала цифры, приводимые другими авторами. Это расхождение, возможно, объясняется включением в анализ и развернутых, и субсиндромальных форм. Если при подсчете распространенности ГТР учитывать лишь полносиндромные состояния, то частота выявленных нами ГТР (22%) окажется сопоставимой с таковой в других исследованиях – от 25% [2] до 27% [5].
При рассмотрении структуры выделенных нами состояний обнаружено, что не все критерии DSM-IV применимы для диагностики ГТР, возникших после инсульта. В отличие от данных Р.Robinson [18], показавшего специфичность симптомов ГТР, обозначенных в DSM-IV, мы обнаружили, что некоторые симптомы (нарушения внимания) являются неспецифичными. Некоторые симптомы DSM-IV (ощущение скованности мышц) оказались нехарактерными для обследованных больных. Кроме того, выявлено, что у больных ГТР чаще, чем у больных без тревоги, наблюдаются некоторые симптомы депрессии, в частности ангедония и снижение аппетита. Последний факт поставил под сомнение возможность четкого разграничения тревожного и депрессивного синдромов.
Для уточнения соотношения между симптомами тревоги и депрессии проведен кластерный анализ, в результате которого удалось выделить «депрессивный кластер» симптомов, включавший ангедонию, тоску, снижение аппетита, нарушение сна и утомляемость, и «тревожный кластер», который составляли следующие симптомы: тревожные опасения, моторные и вегетативные проявления тревоги.
Эти данные показывают, что синдром тревоги, развивающейся в постинсультном периоде, может считаться относительно самостоятельным. Однако его границы подлежат обсуждению. Полученные нами результаты указывают, в частности, на необходимость некоторого сужения этих границ по сравнению с критериями DSM-IV. По нашим данным, ядром ГТР являются идеаторные, моторные и вегетативные компоненты тревоги (симптомы, обозначенные в МКБ-10), а другие симптомы, обозначенные в DSM, оказались менее специфичными для постинсультного синдрома тревоги.
Некоторые факты, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о своеобразии тревожных расстройств, возникающих после инсульта.
Прежде всего следует отметить, что для постинсультного периода характерно появление преимущественно смешанных (тревожно-депрессивных) форм аффективных расстройств. Среди собственно постинсультных расстройств доля смешанных форм (66%) была намного выше, чем среди предынсультных расстройств (44%) (эти результаты невозможно сопоставить с данными литературы из-за отсутствия исследований, в которых бы регистрировались не только развернутые, но и субсиндромальные формы ГТР, а также время их манифестации). Кроме того, после инсульта в ряде случаев половина изолированных состояний становятся смешанными: половина предынсультных изолированных ГТР в постинсультном периоде осложнилась тревогой, а половина чистых депрессий – ГТР.
Другой особенностью постинсультных ГТР являлась достаточно высокая распространенность коротких форм (длительностью до 1 мес) в соответствии с критериями DSM-IV сближающихся с группой расстройств адаптации.
Наконец, у наблюдаемых нами больных короткие тревожные состояния чаще были изолированными, не сопровождались депрессиями, тогда как длительные тревожные состояния возникали практически исключительно в сочетании с депрессивными расстройствами. Как известно, для ГТР, наблюдаемых среди населения, характерно обратное соотношение: более длительные тревожные расстройства реже сочетаются с депрессивными состояниями.
Эти данные свидетельствуют также о значимом влиянии депрессий на длительность постинсультных ГТР. Таким образом, несмотря на то что по результатам проведенного анализа ГТР может считаться достаточно самостоятельным синдромом, налицо взаимодействие тревожного и депрессивного симптомов.
Однако наличие депрессии оказывало влияние не на все аспекты клинической картины ГТР. Так, не выявлено значимого влияния депрессии на полноту синдрома ГТР: частота развернутых форм тревожных расстройств у больных с депрессиями и без депрессий была одинаковой. Следовательно, некоторые особенности синдрома тревоги формируются независимо от депрессивной симптоматики под влиянием других факторов. Факт неподконтрольности некоторых свойств ГТР депрессивным расстройствам является одним из подтверждений концепции мультимодулярности мозговых функций и патогенетических механизмов ГТР и депрессий [14]. Согласно этой концепции развитие ГТР обусловлено активацией некоторых модулей, одни из них могут быть активированы только при ГТР, другие активируются и при ГТР, и при депрессии. Наличие специфичных модулей, уникальных для ГТР или депрессии, объясняет появление случаев, в которых ГТР или депрессия могут быть изолированными. Однако существование общих модулей приводит к тому, что возникшее чистое ГТР приводит к активизации модулей чистой депрессии, в результате чего возникает смешанное тревожно-депрессивное расстройство.
В заключение необходимо подчеркнуть, что постинсультное ГТР представляет собой широкий спектр состояний разной глубины и длительности. Полученные нами данные показывают тесную взаимосвязь ГТР и депрессии, но при этом позволяют говорить о возможности выделения ГТР как относительно независимого синдрома. Некоторая самостоятельность синдрома тревоги подтверждается и тем, что наличие депрессивных расстройств влияет не на все аспекты клинической картины ГТР.
Некоторые особенности выявленной у больных, перенесших инсульт, структуры синдрома тревоги, его течения, соотношения с депрессиями могут свидетельствовать в пользу известной диагностической обособленности постинсультного ГТР от ГТР, наблюдаемых среди населения. Особенности клинической картины постинсультных тревожных состояний заставляют обсуждать вопрос о необходимости адаптации критериев DSM-IV для контингента больных, перенесших инсульт: это касается прежде всего пересмотра временного критерия диагностики (его расширения) и исключения из критериев признаков, неспецифичных для постинсультных ГТР.
Список исп. литературыСкрыть список
5 мая 2009
Количество просмотров: 1637