Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2009

Резюме. Обследованы подэкспертные (121 наблюдение) с органическими психическими расстройствами, сопряженными с сердечно-сосудистыми заболеваниями, совершившие противоправные действия. По результатам исследования изученная патология в психогенно травмирующей судебно-следственной ситуации (привлечение к уголовной ответственности) отличается выраженной динамичностью и неблагоприятными тенденциями течения органического психического расстройства. При этом выделяются различные варианты психосоматических соотношений, которые необходимо учитывать при экспертной оценке.
Ключевые слова: судебно-психиатрическая практика, органическое психическое расстройство, сердечно-сосудистая патология.

Organic mental disorders and cardiovascular disease: clinical evolution,
psychosomatic relationships (according to the forensic psychiatric assessment)

G.V.Tarasova
SRC, Ministry of Health, Moscow

Summary. The article shows the results of the survey 121 persons with organic mental disorder, suffering from cardiovascular diseases and commit illegal actions. Singled out and described options for the clinical dynamics of mental and somatic pathology at a stage when prosecution, refined versions of psychosomatic relationships.
Key words: рsychiatry, organic mental disorder, cardio-vascular pathology.

Введение
Проблема соотношения психических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний во многом предопределяется высокой частотой (особенно в старших возрастных группах) ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и атеросклероза мозговых сосудов, причем соматическому заболеванию обычно сопутствуют психические расстройства [16–18, 20, 22, 27, 28]. Возникающие при этом психосоматические взаимоотношения рассматриваются в двух аспектах: 1) влияние психических особенностей, психологических и социальных факторов на проявление соматической патологии; 2) влияние соматических заболеваний на клинические характеристики, лечение и реабилитацию больных с психическими расстройствами [1, 5, 6, 9, 11–13, 21, 24–26].
Отмечается, что воздействие соматического расстройства на психическую сферу обусловлено: 1) воздействием самой соматической вредности, приводящей к ослаблению или повреждению ЦНС; 2) соматическое заболевание является само по себе психологическим стрессом [3, 20]. Кроме того, существует мнение, что наличие как психического, так и соматического заболеваний у одного и того же лица существенно затрудняет диагностику и лечение заболеваний [23]. В соответствии с традиционными представлениями о коморбидности разных проявлений болезни, необходимости системной оценки состояния пациента выделяют три возможных варианта соматопсихических взаимоотношений. При субординированных взаимоотношениях речь идет о ведущей роли соматического заболевания в патогенезе формирующихся соматопсихических (симптоматических соматогенных) и психосоматических (симптоматических психогенных) расстройств. В этих случаях генез психических расстройств, степень их выраженности, частота обострений находятся в прямой зависимости от течения соматического заболевания. При реципрокном характере взаимоотношений утяжеление соматической патологии сопровождается нивелированием психических расстройств, и наоборот; при независимом – имеет место сосуществование психических расстройств и соматического заболевания [17, 18].
В результате многочисленных исследований [3, 4, 7, 9, 13, 19, 20] установлено, что психические нарушения у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями могут проявляться расстройствами как невротического, так и психотического уровня, включающих широкий диапазон синдромов – неврозоподобных, психопатоподобных, аффективных, галлюцинаторно-бредовых, а также экзогенных реакций и состояний органического дефекта. При этом отмечается неравномерность течения этих заболеваний, «мерцающий» характер клинических проявлений, склонность к неблагоприятным динамическим сдвигам, легкость возникновения у больных, имеющих сердечно-сосудистую патологию, в условиях психотравмирующей ситуации реактивных состояний и декомпенсаций [1, 8, 10]. Подчеркивается, что при воздействии психотравмирующих факторов происходит сложное взаимодействие психогенных и сосудистых (соматогенных) факторов, причем сосудистый фактор выступает в роли биологической почвы (нарушение подвижности нервных процессов, ослабление нервной деятельности). Клиническая картина таких психогенных реакций обладает большой неустойчивостью.
В судебной психиатрии изучение различных аспектов психосоматических отношений представляет особый интерес. Лица, проходящие судебно-психиатрическую экспертизу, как правило, находятся в условиях длительной психотравмирующей ситуации, а взаимосвязь психологического стресса и психосоматических (в широком смысле) расстройств в настоящее время не подвергается сомнению [2], психогенные факторы рассматриваются как предрасполагающие, непосредственно провоцирующие и влияющие на течение заболеваний и прогноз [6, 16].
Практика показывает, что клиническая динамика органического психического расстройства, сочетанного с хронической сердечно-сосудистой патологией, в психогенной судебно-следственной ситуации, как правило, существенно меняется. Это затрудняет экспертную оценку при решении вопроса о вменяемости (ретроспективная оценка состояния на момент совершения правонарушения), оценку актуального психического состояния (на момент экспертизы), оценку прогноза. Уточнение соответствующих закономерностей способствует повышению эффективности судебно-психиатрической оценки, прежде всего обоснованию экспертной тактики. Ее специфика в этих случаях состоит в необходимости решения вопроса: возможна ли окончательная оценка относительно вменяемости либо требуется более длительное наблюдение и лечение субъекта с последующим судебно-психиатрическим освидетельствованием.
Цель исследования – определение вариантов клинической динамики органического психического расстройства (в контексте психосоматических взаимоотношений) у обвиняемых с сердечно-сосудистой патологией на этапе после привлечения к уголовной ответственности.

Материалы и методы
Клинико-психопатологическим, соматоневрологическим, психометрическим, статистическим методами обследован 121 обвиняемый (мужчины в возрасте от 20 до 84 лет, в среднем 55±13,52 года) из числа проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ФГУ ГНЦ ССП. Все обследованные страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная патология, болезни артерий и капилляров – I20–I28, I60–I79 по МКБ-10 соответственно) и верифицированным, по данным экспертизы, диагнозом органического психического расстройства (F00–F09 по МКБ-10).
Оценку этапов анамнеза (до правонарушения) и в судебно-следственной ситуации (от правонарушения до настоящего обследования) проводили ретроспективно на основе имеющейся медицинской документации и объективной анамнестической информации.

Результаты и обсуждение
Особенности социального функционирования и адаптации лиц с сердечно-сосудистой патологией, страдающих органическим психическим расстройством, имеют существенное значение в системе критериев судебно-психиатрической оценки. Некоторые из них могут расцениваться как предпосылки совершения ими противоправного деяния; другие при обосновании функционального судебно-психиатрического диагноза используются как самостоятельные критерии квалификации тяжести расстройства в момент совершения правонарушения [14]. Исследование показало, что у 51,3% обследованных образование было ниже среднего, 63% по различным причинам не имели собственной семьи. Проблемы в установлении семейных отношений у обследованных осложнялись и присущей им трудовой дезадаптацией – к моменту совершения правонарушения почти половина (47,9%) обследуемых не имели определенных занятий, 38% являлись пенсионерами по возрасту. Значительную роль в выявлении и усугублении дезадаптации играла алкоголизация.
В 31,4% случаев обследованные привлекались к уголовной ответственности повторно, 76% – за совершение правонарушений (преимущественно против личности). Для обследованной группы лиц была характерна и несвоевременность выявления психических расстройств (61%), что можно расценивать как одну их важных причин дезадаптации и одну из предпосылок совершения правонарушений. Недостаточная выявляемость соматопсихической патологии объясняется не только проблемами диагностики органического психического расстройства, что отмечено исследователями ранее [4, 14], но и спецификой контингента обследованных с типичным игнорированием имеющихся болезненных расстройств, низким уровнем качества жизни, склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами. Такие установки обозначаются как «саморазрушающий» стиль жизни.
Психический статус обследованных определялся признаками органической психической патологии. В 81,8% случаев речь идет о поражениях ЦНС смешанного генеза (наряду с сосудистыми факторами выявлялись травматические, а также интоксикационные воздействия). В клинической картине доминировали полиморфные проявления с достаточно широким диапазоном психоорганических синдромов, коморбидных с сердечно-сосудистой патологией (церебрастенических, личностных, аффективных, когнитивных, галлюцинаторно-бредовых).
Отчетливая динамика психических нарушений проявлялась после совершения больным правонарушения, т.е. в экспертной ситуации. В пользу такой оценки свидетельствует тот факт, что при исследовании психометрическим методом (MMSE и шкала Хачински) в половине наблюдений выявлено преобладание деменции умеренной степени, генез которой обусловлен сосудистым заболеванием.
При оценке динамичности учитывали: констатацию динамичности (да/нет); дифференцированную/интегральную оценку психической и соматической патологии; дифференцированную/интегральную оценку динамичности на сопряженных этапах обследования – анамнез (к моменту совершения правонарушения), судебно-следственную ситуацию (после правонарушения), в том числе судебно-психиатрическую экспертизу.
При анализе анамнеза оценивали общие тенденции динамики как органического психического расстройства, так и соматического заболевания. У 66 (54,5%) из 121 обследованных зарегистрирована неблагоприятная динамика, выявлявшаяся еще до совершения правонарушения. 59,1% от их числа был установлен диагноз органического заболевания ЦНС, а 4,5% признаны инвалидами по психическому заболеванию. Прогрессирование органического процесса проявлялось присоединением галлюцинаторно-бредовой симптоматики и нарастанием признаков деменции. Наряду с этим выявлено активное течение соматического заболевания (соматический анамнез длительностью до 10 лет имели половина, свыше 10 лет – 33,3% больных, причем 33,3% составили инвалиды по соматическому заболеванию). Течение телесного недуга отягощалось сочетанием нескольких сердечно-сосудистых заболеваний (50%), присоединением другой соматической патологии (25,76%), склонностью к частым обострениям, что являлось причиной неоднократных обращений к терапевту (9 наблюдений, 13,64%) и госпитализаций в терапевтические отделения (57 наблюдений, 86,37%, из них неоднократно – 57,58%), нарастающим ухудшением качества жизни.
К случаям с благоприятной динамикой – 55 (45,4%) из 121 – отнесены клинические наблюдения, картина которых ограничивалась начальными проявлениями органического психического расстройства, выражавшимися церебрастенической симптоматикой и стертыми аффективными расстройствами. От этой части обследованных 63,6% до назначения судебно-психиатрической экспертизы не попадали в поле зрения психиатров, а 74,5% не имели выявленной сердечно-сосудистой патологии.
На этапе судебно-следственной ситуации активное видоизменение клинической картины имеет место почти в 70% наблюдений. Естественно, что при этом в большинстве случаев (78,3% – 65 наблюдений) динамика в судебно-следственной ситуации могла быть охарактеризована как неблагоприятная в связи с изменением выраженности психических расстройств, включая усугубление когнитивной симптоматики. Особое значение для экспертной оценки имеет, как известно, неблагоприятная динамика органических психических расстройств в связи с воздействием соматического (обострение хронических соматических заболеваний, нарушение мозгового кровообращения) и психического (дезадаптирующее влияние психотравмирующей судебно-следственной ситуации) факторов на этапе судебно-следственной ситуации. При этом возможны психосоматические формы расстройств, в том числе конверсионные, а также состояния психогенной дезорганизации. Эти расстройства, с одной стороны, могут имитировать истинные интеллектуально-мнестические нарушения (состояния псевдодеменции), с другой – усугублять их.
По результатам интегральной оценки на двух сравниваемых этапах (до и после совершения правонарушения) преобладали случаи с неблагоприятной динамикой, что обусловлено следующими факторами: социально-демографическими особенностями контингента (пожилой возраст, социальная и трудовая дезадаптация); характером соматического заболевания (частотой обострений, комбинацией форм сердечно-сосудистой патологии); значительным удельным весом когнитивных, личностных, аффективных, галлюцинаторно-бредовых расстройств; частотой вариантов динамики с усугублением имеющихся когнитивных расстройств и формированием психоорганического дефекта разной степени выраженности за счет увеличения роли органического радикала в смешанной полиморфной клинической картине. Кроме того, на неблагоприятный исход заболевания с формированием психоорганического дефекта, более выраженного, чем до воздействия психогенной вредности, значимое патопластическое влияние оказывает сердечно-сосудистая патология.
В 41% наблюдений сохранялись прежние неблагоприятные тенденции, свойственные динамике выявленной патологии и до правонарушения; в 37% случаев наблюдали отчетливое утяжеление органических нарушений на фоне прежних относительно благоприятных тенденций течения болезни.
Особо следует выделить группу наблюдений (13%) с достаточно неожиданным улучшением состояния в судебно-следственной ситуации. В этой части случаев речь идет о своеобразном «санирующем» эффекте, реализующемся у лиц с «саморазрушающим» стилем поведения в условиях оказания необходимой медицинской помощи и отрыва от алкоголизации.
В большинстве же случаев судебно-следственная ситуация оказывает психотравмирующее воздействие, о чем свидетельствует наличие психогенной симптоматики (усугубление депрессии в виде снижения настроения, утраты обычных интересов, повышенной утомляемости, появления тревожных опасений по поводу своего здоровья при отсутствии для этого достаточных оснований; присоединение отчетливых дисфорических расстройств или галлюцинаторно-бредовой симптоматики, отражающей психотравмирующую ситуацию; насыщенность всех психопатологических проявлений психогенным содержанием).
Как показали результаты работы, изученные состояния, отличаясь в целом неблагоприятным течением, характеризуются также динамичностью состояния на сопряженных с периодом правонарушения этапах, что значительно затрудняет экспертизу, обусловливает необходимость дифференцированного подхода к оценке выявляемой психической и соматической патологии.
С учетом такой оценки выделены три варианта клинической динамики органических психических расстройств, сочетанных с соматической патологией:

вариант 1 (28 наблюдений, 23,2%), при котором клиническая динамика исчерпывается преимущественно изменением психического состояния;
вариант 2 (55 наблюдений, 45,4%), при котором клиническая динамика проявляется изменением как психического, так и соматического состояния;
вариант 3 (38 наблюдений, 31,4%), при котором клиническая динамика проявляется преимущественно изменением соматического состояния.

Для пациентов, отнесенных к вариантам 1 и 3, был характерен независимый характер психосоматических отношений – сосуществование психических расстройств и соматического заболевания. Преобладающая диагностическая задача здесь состоит в определении патопластического влияния соматического заболевания на проявление органического психического расстройства.
При варианте 1 возраст подэкспертных, имеющих низкий уровень социального функционирования, составлял 40–60 лет. Органические психические расстройства в анамнезе у них были представлены личностными (32,14%), когнитивными (25%) и галлюцинаторно-бредовыми (18%) нарушениями, которые в 11% случаев приводили к инвалидности по психическому заболеванию1. При этом проявления сердечно-сосудистой патологии оставались компенсированными значимо чаще, чем при двух других вариантах. В судебно-следственной ситуации в этой группе наблюдали отчетливое ухудшение психического состояния по типу психогенно обусловленной интеллектуальной несостоятельности (33,14%) в совокупности с церебрастеническими нарушениями (10,71%), имитирующей тяжелые формы слабоумия. Декомпенсация психического состояния у них сопровождалась жалобами на соматическое нездоровье без объективного их подтверждения. В 75% случаев органическое психическое расстройство при обсуждаемом варианте характеризуется неблагоприятной динамикой, причем в 28,6% речь шла о выраженно прогредиентном течении заболевания. Сосудистый фактор играет патопластическую роль, определяя изменение клинической картины органического психического расстройства.
При варианте 3 обследованные представлены лицами молодого возраста 18–40 лет (31,6%) с сохранной трудовой адаптацией (32,56%), обращавшимися за медицинской помощью по поводу соматической патологии. В анамнезе у них чаще выступали личностные (38,84%) и церебрастенические (34,21%) расстройства в отсутствие галлюцинаторно-бредовой симптоматики и грубых когнитивных нарушений. В судебно-следственной ситуации изменений психического состояния не выявлено. При этом варианте на момент обследования преобладали следующие психические расстройства: личностные (47,37%), легкие и умеренно выраженные когнитивные (21,05%), церебрастенический синдром (21,05%). Соматические и психические расстройства в этой части наблюдений сосуществовали в клинической картине как бы независимо. При сравнении общих тенденций динамики рассматриваемый вариант оказался достоверно (p=0,001) более благоприятным по сравнению с вариантами 1 и 2.
При варианте 2 (обвиняемые старше 60 лет – 54,5%, имеющие низкий уровень социального функционирования – 41,8% либо пенсионеры по возрасту – 52,7%, с постоянно обостряющейся сочетанной соматической патологией – более двух сердечно-сосудистых заболеваний – 21,81%; с другой соматической патологией – 14,55%) психосоматические отношения носят субординированный характер. Ведущую роль в формировании психосоматических расстройств играет соматическое – сосудистое – заболевание. До привлечения к уголовной ответственности выявлялись органические психические расстройства: галлюцинаторно-бредовые (23,6%), личностные (23,6%), когнитивные (20%). В судебно-следственной ситуации на фоне отчетливой психогенной окраски психических расстройств в меньшинстве наблюдений (8,3%) обнаружено усугубление как соматической, так и психической патологии по типу декомпенсации когнитивных расстройств (49%). При этом наблюдали редукцию галлюцинаторно-бредовой симптоматики (21,82%). Преобладал неблагоприятный тип течения органического психического расстройства – 81,8% (включая выраженно прогредиентное в 54,5%).