Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2009

Резюме. Прогрессирование внутренних болезней может сопровождаться энцефалопатией, в связи с чем возникает необходимость диагностики когнитивных расстройств на ранних стадиях развития заболеваний. Проведенное исследование направлено на разработку психологических критериев прогрессирования некоторых форм соматической патологии на основе когнитивно-стилевых особенностей. В исследовании участвовал 191 пациент с гипертонической болезнью (ГБ), 51 – со стенокардией, 54 человека с нейроциркуляторной дистонией (НЦД), 24 – с бронхиальной астмой, 23 – с сахарным диабетом (СД) и 23 с циррозом печени. Когнитивные стили изучались с помощью теста Струпа, Виткина, Кагана и Когана–Валлаха. Установлено, что при прогрессировании патологического процесса в сердечно-сосудистой системе обнаруживается последовательность «включения» когнитивных стилей: преобладание рефлективности и полезависимости у больных ГБ I–III стадии и ишемической болезнью сердца (ИБС) по сравнению со здоровыми и больными НЦД (p<0,05), а наибольшую ригидность наблюдали при ГБ II и III стадии, которая была достоверно более выражена, чем у больных ИБС. Заключение о наличии энцефалопатии осуществляли при невозможности выполнения субтестов С9 и Е8 теста Виткина за 180 с или выполнении модифицированного теста связи чисел за 58 с и более.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, когнитивные стили, энцефалопатия, нейроциркуляторная дистония.

Cognitive disturbance as appearance and chronisation marker
of internal pathology and its early psychological recognition

B.D.Zhidkich
Kursk State Medical University

Summary. Progressing of internal illnesses is accompanied by an encephalopathy in this connection, there is a necessity of diagnostics cognitive frustration at early stages of development of diseases. Aim. To develop psychological criteria of progressing of some forms of a therapeutic pathology on the basis of cognitive-style features. A material and methods: In research participated 191 patient with EG, 51 – with a stenocardia, 54 persons with neurocircolatory dysthonia (NCD), 24 – with BA, 23 – with SD and 23 with hepatocirrosis. KS were studied by means of the test of the Stroop`s, Witkin`s, Kagan`s and Kogan-Vallah`s. Results. At progressing pathological process in HVS the sequence of "inclusion" KS is found out: prevalence of reflectivity and fielddependence at patients EG I-III of a stage and IDH in comparison with healthy and sick NCD (p<0,05), and the greatest rigidity is observed at EG II and III stages and authentically is expressed in comparison from patients IDH more. The conclusion about presence of an encephalopathy is carried out at impossibility of performance of subtests С9 and Е8 test Witkin`s for 180 seconds or performance modified TCN for 58 seconds and more.
Key words: cardiovascular diseases, cognitive styles, an encephalopathy, neurocircolatory dysthonia.

Введение
Энцефалопатия – прогрессирующая патология головного мозга дегенеративного характера, обусловленная гипертонической болезнью (ГБ), атеросклерозом, ревматизмом, травмами головы, сахарным диабетом (СД), хроническими обструктивными болезнями легких, интоксикацией и другими патологическими состояниями. Сосудистая деменция, в частности, занимает второе место после болезни Альцгеймера, а удельный вес этого расстройства, по данным зарубежных авторов, составляет от 10 до 39% всех случаев деменции [1, 2]. Сказанное диктует необходимость ранней ее диагностики и своевременного осуществления профилактических мероприятий, направленных на замедление наступления социальной дезадаптации [3].
В процессе диагностики энцефалопатии и деменции, кроме клинической картины, данных компьютерной томографии (КТ) и электроэнцефалографии, используют блок методик для оценки интеллекта: ММSЕ, тесты для оценки лобной функции, шкалу деменции Маттиса, тест рисования часов, тест латеральных и семантических категориальных ассоциаций, тест повторения цифр в прямом и обратном порядке по методу Векслера, пробу Шульте, Бостонский тест называния, исследование зрительной памяти по методике А.Р. Лурия, тест заучивания и воспроизведения 12 слов по методу Гробера и Бушке, тест Дюбуа «5 слов», шкалу общего ухудшения, узнавание лица, узнавание лиц по полу, заучивания двух предложений или рассказа [3–5].
При этом познавательные структуры, не являясь осознаваемым содержанием мышления, «навязывают» одну форму мышления, а не другую [6]. Впервые вопрос о непроизвольном контроле интеллектуальной деятельности поставили представители неофрейдизма (Р.Гарднер, П.Хольцман, Г.Клейн и др.). Авторы заявили о наличии в познавательном опыте человека специфических структур, получивших название когнитивных контролей, или когнитивных стилей (КС). В зарубежной и отечественной литературе можно встретить описание от 15 до 20 различных КС [7].
Целью настоящего исследования является разработка психологических критериев возникновения и хронизации внутренней патологии на основе когнитивно-стилевых особенностей и способы их диагностики.

Материалы и методы
Обследованы в общей сложности 366 больных с различными соматическими заболеваниями: 191 пациент с ГБ I–III стадии, у которых исключали симптоматическую артериальную гипертензию со стенокардией напряжения I–II функционального класса (ФК) – 51 пациент, нейроциркуляторная дистония (НЦД) – 54 наблюдения; БА – 24, СД и циррозом печени – по 23. Средний возраст больных составил у женщин 52±5 и у мужчин 56±10 лет. Для реализации поставленной цели использовали результаты ультразвукового исследования сердца и сосудов, функции внешнего дыхания, биохимического исследования крови, заключения невролога. Группа здоровых испытуемых состояла из 262 мужчин (190 студентов и 72 оператора Курской атомной станции). В исследовании КС использовали набор из 4 методик, в которых наиболее отчетливо выражено действие механизма непроизвольного интеллектуального контроля процессов переработки информации: ригидность–гибкость (методика «Словесно-цветовая интерференция» Дж. Струпа), полезависимость–поленезависимость (тест «Включенные фигуры» – «ВФ» Дж. Виткина), рефлективность–импульсивность (методика Дж. Кагана), «склонность к риску» (опросник Когана–Валлаха) [7]. В оценке энцефалопатии использовали тест связи чисел (ТСЧ) [8]. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакетов статистических программ SPSS и Biostat. Различия считали достоверными при p≤0,05, p≤0,01 и p≤0,001.

Результаты
Статистической обработке подвергали результаты исследования КС больных ГБ (I–III стадия), НЦД, ишемической болезнью сердца (ИБС). Полученные данные свидетельствуют о достоверном преобладании среди страдающих ГБ мужчин и женщин зависимости от поля (помехонеустойчивости) в сравнении со здоровыми, а среди больных ИБС – того же стиля сравнительно со здоровыми мужчинами и мужчинами с НЦД. Максимальное время первого ответа по тесту Кагана достоверно чаще фиксировали у мужчин с ГБ I–III стадии в сравнении со здоровыми (мужчинами и женщинами) и женщинами с НЦД. Сумма времени, затраченного на поиск схожей фигуры в тесте Кагана, достоверно больше у женщин с ИБС в сравнении со здоровыми мужчинами и женщинами и женщинами с НЦД. Результаты выполнения теста Кагана больными ГБ и ИБС говорят о склонности этих испытуемых к развернутому анализу ситуации перед принятием решения. На основании теста Струпа, исследующего «пластичность–ригидность», можно заключить, что высокие показатели, соответствующие ригидности, достоверно преобладают у больных ГБ II и III стадий в сравнении с результатами выполнения теста больными ИБС.


Сравниваемые группы не отличались по выраженности когнитивного показателя «склонность к риску». Результаты статистической обработки, представленные на рис. 1, демонстрируют динамику полезависимости, ригидности и рефлективности в континууме патологического процесса (НЦД–ГБ–ИБС) в сердечно-сосудистой системе.
Статистически различия существуют между высокими и низкими результатами когнитивных тестов (КТ).
КС «включаются» в следующей последовательности: «полезависимость»/«рефлективность»–«ригидность». В таком же соотношении они располагаются в зависимости от выраженности патологических изменений в сердечно-сосудистой системе.
Соотнесение динамики когнитивно-стилевых особенностей с прогрессированием патологического процесса позволило разработать методику для диагностики энцефалопатии [9]. С этой целью проанализированы результаты тестирования здоровых, больных НЦД, ГБ I–III стадии, ГБ в сочетании со стенокардией напряжения II ФК. Полученные данные обрабатывали с учетом квартальных интервалов, с помощью критерия Дана. В табл. 1 приведены результаты статистической обработки по каждому из 12 заданий теста «ВФ» Дж. Виткина.


Полученные результаты свидетельствуют об устойчивой тенденции больных ГБ II и III стадий и ИБС к затруднению и невозможности выполнения заданий С9, Е8 теста «ВФ» за отведенное для этого время (180 с). Чем больше этот показатель, тем, следовательно, с большим трудом испытуемый выделяет отдельную деталь из целостного пространственного контекста (полезависимый стиль) [7].
На рис. 2 и 3 приведены простые фигуры и соответствующие им сложные рисунки С9 и Е8 (рис. 4, 5), в которых эти фигуры необходимо отыскать. Диагностическим критерием данного теста является невозможность отыскать простую фигуру за отведенное время (время выполнения каждого задания составляет не более 180 с) по 2 заданиям.


При анализе нейрофизиологических механизмов, участвующих в прогрессировании ИБС, в группе больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП), диагностированной неврологами на основе традиционных клинических данных и результатов КТ, дополнительным нейропсихологическим приемом диагностики служили субтесты С9 и Е8, выявляющие полезависимость. Использование этих субтестов позволило выделить из 53 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 28 пациентов с низкими результатами по этому тесту (поленезависимость), что позволило исключить энцефалопатию, и 25 больных с явными признаками полезависимости, а следовательно – энцефалопатии. Диагностика степени выраженности энцефалопатии с помощью ТСЧ позволила сделать заключение о наличии изучаемой психической патологии лишь в 22,6% случаях (у 12 из 53 больных). Полученные результаты показали, что субтесты С9 и Е8 теста «ВФ» больше отвечают традиционно избранным клинико-инструментальным критериям и расширяют возможности более тонкого подхода к диагностике дисциркуляторных изменений. Избранный нейропсихологический диагностический прием позволяет под другим углом зрения посмотреть на прогрессирование атеросклеротического процесса с участием центральных механизмов.
В сравниваемых группах больных анализировали результаты лабораторных и инструментальных исследований (табл. 2).


Из данных табл. 2 следует, что выраженность атеросклеротического процесса в группе лиц с ДЭП характерна для лиц с низкими показателями по субтестам С9 и Е8 (поленезависимых). Об этом свидетельствует достоверно более высокий уровень холестерина, АЛТ и тенденция к повышению уровня АСТ в их лабораторных анализах. Полученные данные, на первый взгляд, противоречат традиционному представлению о соотношении выраженности ДЭП и проявлений атеросклероза. Поэтому показатели АЛТ и АСТ нуждаются в дополнительных разъяснениях. Достоверное преобладание АЛТ в группе с низкими показателями по субтестам С9 и Е8 и подобное соотношение, но на уровне тенденции, показателей АСТ, подсказывает целесообразность поиска соотношений этих показателей в виде коэффициента де Ритиса, равного в норме 1,33. При заболеваниях сердца он выше, а при болезнях печени ниже [10]. В случае же сравнения групп, различающихся по показателю «полезависимость–поленезависимость», соотношение АЛТ/АСТ у полезависимых составил 1,02, а у поленезависимых лиц – 1,39, что отражает большую активность патологического процесса в сердечно-сосудистой системе во второй из сравниваемых групп.
ДЭП – результат висцероцеребральных и церебровисцеральных соотношений, напрямую связанных с тонкими биохимическими показателями. Важный не только в исследовательском, но и в клиническом плане анализ кортиковисцеральных влияний на внутренние органы, в частности на сердце, предпринят в группе больных с ДЭП, различающихся с помощью модифицированной методики на основе теста «ВФ». При сравнении показателей центральной гемодинамики по результатам УЗИ сердца не получено достоверных различия в сравниваемых группах. Увеличение массы миокарда левого желудочка, но лишь на уровне тенденции (p=0,069), выявлено у больных с выраженными показателями полезависимости (216,1±32,03 против 173,6± 26,04 у лиц с поленезависимостью). В результате сравнительного анализа показано отсутствие отчетливых гемодинамических влияний на формирование ДЭП, а также установлено, что кровоснабжение мозга не является окончательной причиной прогрессирования дисциркуляторных изменений. Опираясь на нейропсихологическую методику разграничения больных на подгруппы с явлениями ДЭП и без признаков ДЭП, проведен сравнительный анализ (по данным УЗИ) состояния сосудов головного мозга. Достоверных различий не выявлено, а следовательно, исследуемые группы и на анатомическом уровне не различаются. С точки зрения соматического подхода поражение мозга и развитие ДЭП при прогрессировании атеросклеротического процесса обычно объясняется работой сердца и собственно атеросклерозом сосудов головного мозга. Учитывая приведенные данные и известную невральную пластичность, следует придать большую значимость не структурным, а функциональным изменениям при энцефалопатии.
Выявленную значимость когнитивного контроля «ригидность–пластичность» в хронизации сердечно-сосудистой патологии использовали для модификации ТСЧ, ориентированного на выявление степени нарушения сознания и рекомендованного для диагностики печеночной энцефалопатии [8]. Использование данной методики у изученных пациентов с учетом клинико-инструментальных исследований и заключений невролога, а также в группе здоровых лиц выявил несоответствие времени выполнения теста с характеристиками исследуемых групп. Поиск корреляции данных ТСЧ с лабораторными показателями пациентов с циррозом печени выявлены зависимости, представленные в табл. 3.


Полученные данные свидетельствуют об отсутствии достоверной корреляционной связи времени выполнения ТСЧ с результатами биохимического исследования.


Для выявления печеночной энцефалопатии потребовалось усложнение задания в виде изменения цвета цифр третьего варианта ТСЧ [11], который представлен на рис. 6. Использование четырех цветов (синего, красного, желтого и зеленого) в модификации черно-белых вариантов ТСЧ требует от сознания испытуемого большей пластичности (гибкости) в переходе от интерпретации цифр и символов (логического уровня) к интерпретации цвета, в восприятии которого участвуют подсознательные структуры. Подобная закономерность используется в графической методике Струпа. При этом необходимо учесть, что время выполнения теста здоровыми составляет менее 57 с, а больными с энцефалопатией – 58 с и более.
Клинические испытания подтвердили большую диагностическую точность модифицированной методики, о чем свидетельствуют данные статистической обработки (табл. 4).


Положительная корреляция времени выполнения модифицированного ТСЧ с показателями щелочной фосфатазы дает возможность заключить о висцероцеребральных влияниях и развитии печеночной энцефалопатии на фоне холестатических изменений в печени.
Проверку модифицированной методики ТСЧ проводили с участием 90 больных терапевтической клиники. Результаты статистической обработки приведены в табл. 5.


Данные свидетельствуют о большей выраженности изменений у больных с ДЭП, особенно в сравнении с больными СД, у которых эти нарушения связаны с эндокринным психосиндромом, хотя значения соответствующих показателей не обнаруживают статистически достоверных различий (p=0,083). Использование данной методики для поиска соотношений с лабораторно-инструментальными показателями при другой патологии позволило обнаружить результаты, приведенные в табл. 6.


С учетом отрицательной корреляции между энцефалопатией с форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ), положительной – с РQ и тенденцией к сдвигу в сторону лимфоидных элементов, можно сделать заключение о преобладании парасимпатических влияний. Рост показателей мочевины в крови параллельно с нарастанием признаков энцефалопатии, по всей видимости, можно объяснить общим механизмом – недостаточностью циркулирующей крови в капиллярах почек и головного мозга.
Из числа лабораторных показателей (включая трехкратный анализ глюкозы крови, данных электрокардиографии) выявлена лишь достоверная положительная корреляция с гемоглобином, что соответствует активности симпатической нервной системы. Низкие показатели энцефалопатии при СД в сравнении с другой патологией можно объяснить компенсаторной возможностью системы крови при СД.

Обсуждение
Дополнительной информацией для понимания механизма развития патологии внутренних органов и систем может служить исследование выраженности когнитивно-стилевых особенностей у здоровых мужчин: студентов-медиков 6 курса и операторов атомной станции (табл. 7). Приведенные данные свидетельствуют о превышении времени первого ответа при поиске подобной фигуры в тесте Кагана, как и время выполнения всего задания, что свидетельствует о рефлективности операторов атомной станции.


При этом сравниваемые группы не различаются по точности выполнения задания, так как при статистической обработке ошибок выполнения данного теста критерий достоверности составил более 0,05. Не выявлено различий и по уровню пластичности, гибкости или переключаемости на сигналы (при обработке результатов теста Струпа критерий достоверности составил 0,346). При сопоставлении полученных результатов по таким параметрам, как возраст и характер труда, становится очевидным, что многолетняя работа (средний возраст операторов атомной станции составил 36 лет) способствует выработке у человека склонности к развернутому и детальному анализу (рефлективность), что характерно для обсессивно-компульсивного невротического стиля. Увеличение времени выполнения теста Кагана операторами связано с фиксацией их на деталях рисунков и утратой способности к целостному восприятию, которое характерно для истерического невротического стиля. Операторы атомной станции находятся на том возрастном рубеже, когда начинает повышаться частота ГБ и появляются отклонения в образе жизни [12]. Несмотря на трудности обучения на лечебном факультете, в наибольшей степени модифицирующие личность влияния наблюдаются у операторов атомной станции, труд которых сопряжен с ответственностью и опасностью.
Результаты экспериментальных исследований, проведенных Witkin, показали, что «полезависимость» характерна для истерической личности [13]. С учетом этих данных целесообразно вновь вернуться к одной из главных характеристик истерического КС – недостаточности концентрации внимания на деталях, что в литературе постоянно противопоставляется когнитивной переработке информации при обсессивно-компульсивном невротическом стиле, для которого характерно заостренное внимание [14]. При этом истерическая «расфокусировка» внимания – ответ на слишком большую обсессивно-компульсивную сосредоточенность, характерную для ранних проявлений ССП, носит защитную функцию. Это позволяет человеку немедленно реагировать на текущие впечатления и ответ получать не с опорой на факты и принципы, а «интуитивно», что является окончательным когнитивным продуктом сознания истерической личности [14].
В соответствии с принципом Dasein Anays (этот принцип обсуждается в посвященной истерии монографии А.Якубика [13]) невроз возникает при чрезмерном сосредоточении на окружающем мире и слишком слабом на собственном, внутреннем. Невротик не просто страдает от невроза (как можно страдать от туберкулеза, холода), но и активно в нем участвует, ведет себя согласно правилам невроза, тем самым поддерживая характерное восприятие. Однако своим действиям и интересам невротик не видит альтернативы. Именно с этим связано «догматическое упорство» следования невротика обсессивно-компульсивному симптому – замечать мельчайшую пылинку, на которую никто, кроме него, не обратит внимания [14]. По характеру выполнения теста (затраченное время) можно заключить, что у больных ГБ выражена склонность к развернутому и детальному анализу ситуаций перед принятием решений.
Показатели по тесту Струпа свидетельствуют о «пике» данного стиля у больных ГБ II и III стадий, что характеризует пациентов этой группы как ригидных. Ригидность связана с утратой способности управлять своим вниманием по собственной воле. Обычно у человека с обсессивно-компульсивными чертами есть очевидный интерес, которого он постоянно придерживается: он прилагает массу усилий, чтобы найти нужные факты, – и в этом преуспевает, но очень часто упускает именно то, что придает ситуации ее неповторимость. Например, такие люди часто совершенно нечувствительны к «настрою» в обществе. Обсессивно-компульсивное внимание упускает одни аспекты жизни, тогда как другие воспринимает вполне адекватно. Не всякая модель познания, способная к интенсивной концентрации и четко сфокусированному вниманию, страдает подобными ограничениями. Некоторые люди способны проявлять интерес к случайным событиям, предчувствовать, мимолетно отмечать определенные элементы на периферии внимания – иными словами, в какой-то степени достигать успеха в обоих случаях. Это и называется гибкой когнитивной моделью и свободной мобильностью внимания. Однако у обсессивно-компульсивной личности такая способность отсутствует; для такой личности предчувствие и преходящее впечатление – всего лишь неприятная помеха при концентрации внимания. Сфокусировав внимание до предела, они пытаются полностью избежать помех. Известно, что люди не рождаются со способностью к интенсивной концентрации, а ее усиление связано с воспитанием [14].
Таким образом, в группе кардиологических больных отчетливо выявляются две противоположные модели переработки информации: истерическая и обсессивно-компульсивная. Если первую можно характеризовать как защитную, то вторая сочетается с чрезвычайной продуктивностью и постоянной активностью и выполняет адаптивный характер в повседневной жизни. Обе акцентируются параллельно с развитием патологического процесса.