Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2009

Резюме. Атопический дерматит (АД) традиционно относится к классическим психосоматическим заболеваниям. Для уточнения роли психогенных воздействий в манифестации и развитии АД, а также с целью оценки вклада конституционально-личностных факторов и психопатологических расстройств в патокинез АД проведено комплексное дерматологическое и психопатологическое обследование 97 больных АД. Показано, что психогенные воздействия вызывают обострения АД лишь в 12% всех случаев экзацербаций. При этом как минимум одно психогенно провоцированное обострение отмечают 75,3% пациентов. Проанализированы варианты влияния стрессовых событий на течение АД в зависимости от конституциональных аномалий и коморбидных психических расстройств.
Ключевые слова: атопический дерматит, психосоматические соотношения, психические расстройства, расстройства личности, стресс.

Atopic dermatitis and stress: psychosomatic interrelations

A.V.Michenko
Moscow Medical I.M.Sechenov Academy

Summary. Atopic dermatitis (AD) is a classic psychosomatic disease. Objective of the study was to analyze the role of stressful events in manifestation and a course of AD, to evaluate influence of personality and mental disorders in development of AD. Method and sample. A complex dermatological and psychopathological examination of 97 patients with AD was provided. Results. It was shown that stressful life events provoke exacerbations only in 12% of all AD flares during the life span. However, at least one psychogenically provoked AD exacerbation during the life period was reported by 75,3% patients. Several interaction variants of stressful life events and a course of AD in the context of personality disorders and comorbid mental disorders were analyzed.
Key words: аtopic dermatitis, psychosomatic correlations, mental disorders, personality disorders, stress.

Атопический дерматит (АД) – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся интенсивным зудом и протекающее с поражением видимых участков кожного покрова [20]. В 1891 г. L.Brocq и L.Jacquet обозначили это заболевание термином «нейродермит» [12], что на взгляд исследователей того времени точно указывало на происхождение болезни, формирующейся под влиянием специфических психологических конфликтов у пациентов с личностными девиациями. Учитывая наблюдающиеся у части пациентов, страдающих этим заболеванием, обострения после психического стресса, в 1950 г. F.Alexander отнес АД к категории классических психосоматических заболеваний [9]. В последующем проведено большое количество исследований, посвященных анализу механизмов, по которым реализуется влияние стресса на течение кожного заболевания [8, 10, 14, 15–19, 22–26, 28–33, 35, 36, 38, 40, 41]. Согласно современным представлениям АД как психодерматологическое расстройство трактуется не столь однозначно: с одной стороны, подчеркивается способность дерматоза обостряться после стресса, с другой – провоцировать развитие различных психических расстройств (нозогенных реакций, патологических развитий личности) [6]. Однако ряд аспектов психосоматических соотношений, касающихся взаимосвязи стресса и экзацербаций АД, остается недостаточно изученными.
Так, хотя, по различным оценкам, частота провоцированных стрессом обострений АД колеблется в пределах 55–86% [1–4], критерии стрессорного воздействия как фактора экзацербации АД не определены. Обсуждаемые в литературе события, провоцирующие обострения АД, гетерогенны и варьируют от межличностных конфликтов, учебного стресса (ситуации сдачи экзаменов, защиты дипломной работы и др.), потери работы до таких объективно тяжелых ситуаций, как смерть близкого родственника, природные катастрофы, военные действия [11, 16, 18, 21, 34, 39]. Более того, продолжаются дискуссии о максимальной длительности латентного периода между стрессорным событием и обусловленным им обострением АД. Соответственно требует верификации временной критерий психогенной манифестации/экзацербации АД.
Один из путей установления психосоматической природы АД – анализ связи между воздействием психогенного фактора и развитием обострения заболевания кожи
Цель настоящего исследования – изучение на репрезентативной выборке роли психогенного воздействия в механизмах манифестации и развития АД, а также оценка вклада конституционально-личностных факторов (расстройств личности – РЛ) и психопатологических расстройств в патокинез АД.

Материал и методы
Материал исследования составили 97 пациентов (73 женщины и 23 мужчины; средний возраст 26,9±10,2 года) с верифицированным диагнозом АД.
Критерии включения: верифицированный диагноз атопического дерматита; возраст от 18 до 65 лет.
Критерии исключения: манифестный шизофренический/шизоаффективний/аффективный психоз, органическое поражение ЦНС, деменция, зависимость от психоактивных веществ, тяжелые соматические заболевания в стадии обострения или декомпенсации.
При проведении исследования предусматривали дерматологическое и психопатологическое обследование1. Дерматологическое обследование включало анализ анамнестических и клинических показателей, подтверждение диагноза АД. Степень тяжести и распространенность кожного процесса у всех пациентов оценивали при помощи индекса SCORAD (метод, рекомендованный Европейской рабочей группой по атопическому дерматиту [37], учитывающий распространенность высыпаний, характер сыпи – эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость, и выраженность субъективных симптомов – зуд, обусловленная АД бессонница).


Установленная при дерматологическом обследовании средняя продолжительность заболевания составила 19,9±12 лет. По степени тяжести пациенты распределены следующим образом: легкая степень тяжести АД – 38,1%, средняя степень – 31%, тяжелая и очень тяжелая – 19,6 и 11,3% соответственно (рис. 1). Преобладали пациенты с эритематозно-сквамозной формой АД (74,2%), также были диагностированы экзематозная (17,5%), лихеноидная (7,2%) и пруригоподобная (1,1%) формы.
Тот факт, что большинство пациентов (69,1%) страдают легкой и средней тяжести кожной патологией согласуется с их сохранным социальным статусом – 86 (88,7%) из 97 пациентов работают или учатся.
Для стандартизации анамнестических сведений был составлен опросник, в котором регистрировали паспортные данные (пол, возраст, профессиональный, социальный и брачный статус), жалобы на момент обследования, сопутствующие заболевания, семейный, аллергологический и атопический анамнез, данные о течении АД (длительность и форма заболевания, число рецидивов в течение жизни – аутохтонных или сопряженных с воздействием тех или иных провоцирующих факторов с указанием триггерного воздействия); скорость и вид реагирования АД на психогенную провокацию, характер стрессогенных воздействий.
Для оценки отдельного обострения АД введены следующие критерии:

1. Появление высыпаний на ранее чистой коже в виде эритематозных пятен, папул, расчесов, мокнутия, расположенных на типичных для АД участках кожного покрова (веки, лоб, область носогубного треугольника, шея, верхняя часть туловища, кисти, запястья, локтевые и подколенные сгибы).
2. Распространение указанных высыпаний после периода ремиссии на кожу новых анатомических областей, что оценивали по данным анамнеза и медицинской документации.
3. В случае типичного для АД длительного персистирования высыпаний в холодное время года, если пациент не отмечал резких колебаний симптоматики, проявления дерматоза расценивали как одно длительное обострение.
4. Если пациент сообщал не о числе обострений, а о частоте рецидивирования (например, 1 раз в 1 мес, 1 раз в 3 мес), число рецидивов рассчитывали в соответствии с указанной частотой (12 рецидивов в год, 4 рецидива в год).

Результаты
С целью оценки влияния стрессогенных факторов на течение АД было подсчитано число обострений заболевания кожи у каждого больного.
При анализе провоцирующих факторов различали: 1) психогенно провоцированные обострения АД; 2) обострения, связанные с воздействием типичных для этого заболевания внешних или внутренних провоцирующих факторов2; 3) аутохтонные экзацербации АД (включая сезонные обострения).


Данные анамнеза и медицинской документации показали, что на всех пациентов изученной выборки в течение жизни приходилось в общей сложности 1291 обострение АД (в среднем 12,6±11,5 на 1 больного), из них большинство (939 случая – 72,7%) носило аутохтонный или сезонный характер. Доля экзацербаций, связанных с воздействием провоцирующих факторов, составила около 1/3–27,3%, причем последние в 15,2% случаев (196 обострений) были связаны с типичными триггерами, а 12,1% (156 обострений) – с психотравмирующими событиями (рис. 2).
Следует подчеркнуть, что приведенный выше показатель (12,1%) психогенно провоцированных обострений АД от числа всех экзацербаций изученного дерматоза расходится с оценкой психогенных обострений, опирающейся на субъективный анамнез. При такой оценке как минимум одну психогенную провокацию отмечали 75,3% обследованных. Этот показатель совпадает с расчетами частоты психогенных обострений АД, приводимыми в литературе, тогда как его фактическое значение существенно ниже.


Для уточнения характера психогенных воздействий, провоцировавших обострения АД, проанализирована структура стрессовых факторов (рис. 3). Соответствующие факторы, выявленные у пациентов изученной выборки, можно разделить на две группы:

1. Так называемые удары судьбы: длительная, требующая ухода болезнь или смерть объекта привязанности [7].
2. Психические травмы, воздействующие по механизму ключевого переживания [5]: неудачи в служебной деятельности, учебный (сессия, защита дипломной работы) или семейный (разрыв любовных отношений, измена супруга) стресс, индивидуально значимые стрессовые события (например, смерть любимого домашнего животного).

Отсутствие четких временных критериев развития психогенного обострения АД послужило предпосылкой для анализа симптомов (зуд, новые высыпания) и времени их появления после стрессового воздействия у пациентов в изученной выборке. Наблюдали следующие два типа реакций на психотравмирующее событие, различающиеся по клинической картине и скорости развития:

1. Обострения АД (большинство наблюдений) манифестируют по механизму симптоматической лабильности. При таком типе реагирования в ближайшее после психотравмирующего воздействия время (от 30 мин до нескольких часов) развивается или усиливается зуд, и затем в течение последующих 1–3 дней возникают новые высыпания. Максимальный латентный период достигает 1 нед.
2. Психогенная провокация обострений АД по механизму реактивной лабильности (казуистические случаи) не сопровождается появлением или усилением зуда, однако пациенты испытывают выраженную потребность в нанесении расчесов (самоповреждения наносят не только руками, но и при помощи «вспомогательных» средств, например полотенец), снижающих чувство внутреннего напряжения. Механическое раздражение кожи в свою очередь провоцирует появление новых эритематозно-сквамозных высыпаний, развивающихся на фоне морфологических элементов деструктивного характера (экскориации, эрозии на разных стадиях заживления, рубцы).

Программой исследования предусматривалась оценка вклада стрессовых событий в динамику АД, а также конституционально-личностных факторов и психопатологических расстройств в психосоматические соотношения при изученном заболевании кожи. С этой целью ретроспективно (по данным анамнеза) проанализировали течение кожного процесса и его соотношение с психогенными воздействиями. Выделено 4 варианта влияния ситуационных стрессоров на течение АД.

Вариант 1 (6 наблюдений). На фоне минимальных проявлений АД (единичные небольшие очаги поражения) или длительной его ремиссии тяжелый стресс («удары судьбы») провоцирует выраженное распространение высыпаний на новые, ранее не пораженные участки кожного покрова вплоть до эритродермии, после чего течение заболевания принимает более тяжелый характер и далее развивается по своим законам.
Вариант 2 (14 наблюдений). Повторные стрессоры (преимущественно «удары судьбы») вызывают очередные обострения АД, сопровождающиеся распространением эритематозно-сквамозных высыпаний на кожу нескольких анатомических областей. После проведения дерматологического лечения клинические ремиссии после каждого стрессового воздействия становятся все более неполными, в результате чего общее течение АД ухудшается постепенно.
Вариант 3 (31 наблюдение). Стресс (преимущественно реализующийся по механизму ключевого переживания) влияет на течение АД, вызывая выраженные обострения, однако после проведения дерматологического лечения симптомы АД редуцируются до уровня, наблюдавшегося до психогенного воздействия, таким образом, стресс в целом не утяжеляет общее течение дерматологического заболевания.
Вариант 4 (22 наблюдения). Потенциальные стрессоры (реализующиеся по механизму ключевого переживания) практически не влияют на течение АД, однако пациенты отмечают реакцию на психогенное воздействие в виде кратковременного появления/усиления зуда.

Каждый из рассмотренных вариантов течения АД ассоциирован с рядом психопатологических расстройств и характерологических девиаций.
Особенности «почвы», влияющей на уязвимость к АД, при варианте 1 относятся к расстройствам шизофренического спектра (шизоидное РЛ, шизотипическое РЛ, вялотекущая шизофрения – по 2 наблюдения). В этих случаях картина дерматита осложняется психопатологическими расстройствами (ипохондрическими, аффективными, бредовыми), выступающими в рамках психогений (шизофренические реакции при шизотипическом РЛ и при вялотекущей шизофрении – по 2 наблюдения).
Особенностью дерматологического анамнеза пациентов данной группы является предшествовавшая провокации АД длительная, практически полная ремиссия с локализацией сыпи, как правило, на коже единственной анатомической области. Стрессогенное событие провоцирует выраженное распространение высыпаний на ранее не пораженные участки кожи, достигающее степени эритродермии. Длительность психогенного обострения АД – от 1,5 до 3 лет. Лишь у 1 пациента к моменту обследования длительный и тяжелый рецидив АД был практически полностью купирован.
При варианте 2 структура патохарактерологических девиаций и психопатологических синдромов неоднородна. Расстройства шизофренического спектра наблюдаются лишь в половине случаев и представлены шизоидным РЛ (3 наблюдения), шизотипическим РЛ (2 наблюдения) и вялотекущей шизофренией (2 наблюдения). Конституциональные аномалии у остальных пациентов представлены аффективным (2 наблюдения), тревожным (2 наблюдения) и истерическим (3 наблюдения) РЛ. Психопатологические расстройства относятся к более легкому регистру и реализуются в форме тревожно-депрессивных реакций, совпавших с обострением АД у 50% пациентов.
Особенностью течения дерматологического заболевания у пациентов данной группы является постепенное утяжеление дерматита с распространением сыпи на 1–2 новые анатомические зоны после каждого повторного стрессового события и все более неполной клинической ремиссией АД, наступающей после дерматологического лечения.
При варианте 3 расстройства шизофренического спектра зарегистрированы в 51,5% случаев (шизоидное РЛ – 10, шизотипическое РЛ – 5, вялотекущая шизофрения – 1). Конституциональные аномалии драматического кластера (истерическое РЛ – 10 наблюдений, нарциссическое РЛ – 1) отмечены чаще, чем при варианте 2 (35,5% против 21,5%); аффективные РЛ выявлены у 13% пациентов (4 наблюдения). Совпадение обострений АД (включая эпизод герпетической экземы Капоши) и психических расстройств зарегистрировано в 29% случаев (против 66% при варианте 1 и 50% при варианте 2). Психические расстройства представлены преимущественно нарушениями аффективного круга (эпизоды депрессии – 6, реактивной гипомании – 2) и лишь в 1 случае экзацербация АД протекала параллельно с шизофренической реакцией.
Течение АД у этих больных имело следующие особенности. Обострение АД, в манифестации которого сыграл определенную роль стресс, было столь же тяжелым или более выраженным по сравнению с остальными экзацербациями дерматита, спровоцированными такими типичными триггерными факторами, как нарушение диеты, контакт с аллергенами и др. При этом после проведения адекватного дерматологического лечения степень тяжести АД возвращается к уровню, наблюдавшемуся до стрессорного воздействия.
При варианте 4 конституциональные аномалии представлены шизоидным (экспансивный полюс) и истерогипертимным РЛ (по 11 наблюдений), причем всем больным свойственна особая акцентуация – явления гипонозогнозии в сочетании с эгодистонным отношением к телу, достигаюшим уровня аберрантной ипохондрии3. Обострения АД совпали с психическими расстройствами лишь у 3 пациентов (сезонные и эндогенные депрессии). Примечательно, что характеристика психогенных факторов близка к таковой у пациентов с вариантом 3 рассматриваемых соотношений – во всех случаях задействован механизм ключевого переживания. Однако на течение АД соответствующие воздействия влияния не оказывают, вызывая лишь кратковременное усиление зуда без появления новых высыпаний.

Обсуждение
В проведенном исследовании уточнена доля психогенных обострений АД в структуре всех случаев манифестации/экзацербации дерматоза в течение жизни, которая оказалась небольшой по сравнению с рецидивами, развившимися аутохтонно и спровоцированными другими факторами (нарушение диеты, обострение сопутствующих заболеваний, прием лекарственных препаратов и др.). Психогенные воздействия инициируют 12% экзацербаций АД, хотя встречаются хотя бы 1 раз в жизни у большинства больных (в настоящем исследовании 75,3% пациентов отмечали как минимум однократное обострение, спровоцированное стрессом). Результаты настоящего исследования, полученные благодаря использованию двух методов оценки частоты психогенных обострений, позволяют объяснить приводимые в литературе высокие показатели обострений, связанных с воздействием стресса [1–4]. В указанных работах авторы приводят долю пациентов, отмечавших психогенные экзацербации, не анализируя их вклад в структуру всех обострений.
Психогенные факторы представляется целесообразным классифицировать по признаку субъективной значимости и объективной тяжести. При этом первую группу образуют стрессогенные события по типу «ударов судьбы», вторую – психогенные воздействия, реализующиеся по механизму ключевого переживания.
Как показал анализ типа и скорости реагирования АД на стресс, для развития обострения с появлением высыпаний требовалось от 1 сут до 1 нед. В связи с этим, учитывая способность эритематозно-сквамозных элементов при АД внезапно возникать, менять очертания и в легких случаях столь же быстро регрессировать на фоне адекватной терапии, целесообразно считать срок в 1 нед предельным для констатации развития психогенного обострения АД.
При анализе влияния стрессовых воздействий на течение АД выявлены различия в структуре психосоматических соотношений. В случаях, когда объективно тяжелый стресс ассоциирован с тяжелым течением АД, выявляется связь с расстройствами шизофренического спектра, смыкающимися на «жестком» полюсе с эндогенным процессом. При этом в подавляющем большинстве случаев клиническая картина экзацербации АД усложняется за счет психопатологических расстройств, выступающих в рамках шизофренических реакций.
Среди пациентов, у которых повторяющиеся тяжелые стрессовые события влекут за собой постепенное ухудшение течения АД, не отмечено столь выраженных (в сопоставлении с первым вариантом) конституциональных аномалий и тяжелых психопатологических расстройств. Расстройства шизофренического спектра наблюдали лишь в половине случаев, у остальных обследованных выявлены конституциональные аномалии аффективного, тревожного и демонстративного кластеров. Совпадение психических расстройств с АД отмечено лишь в половине случаев, при этом они относятся к более легким психопатологическим регистрам (тревожно-депрессивные реакции).
В случаях, когда психогенные воздействия вызывают лишь кратковременное обострение кожного процесса с последующим возвращением дерматита к прежнему стереотипу течения, спектр расстройств в целом сходен с таковым при варианте 2. Однако совпадение обострений АД с эпизодами психических расстройств наблюдали лишь в 28% случаев, при этом психические нарушения представлены расстройствами наиболее легких психопатологических регистров (преимущественно аффективного).
Особый вариант ответа на стресс демонстрируют пациенты, у которых реакция ограничивается лишь усилением или появлением зуда. Общей характеристикой конституциональных аномалий (экспансивные шизоиды, гипертимные личности) в этих случаях является нивелировка телесного самосознания при отсутствии признаков реактивной и симптоматической лабильности. В аспекте клинической оценки состоянию этих пациентов адекватно определение аберрантной ипохондрии.
Таким образом, исходя из анализа психосоматических соотношений при атопическом дерматите в аспекте связи с влиянием стресса, вклада конституционально-личностных факторов и психопатологических расстройств в патокинез АД, удалось осуществить дифференциацию ассоциированных с дерматозом психических нарушений с выделением вариантов влияния ситуационных стрессоров на течение АД.
Необходимо подчеркнуть важность отграничения группы пациентов с психогенными психическими расстройствами, вызванными стрессорными воздействиями, ассоциированными с выраженным утяжелением общего течения дерматита. Представляется целесообразным рассматривать пациентов с таким вариантом психосоматических соотношений как особо нуждающихся в своевременной комплексной дерматологической и психофармакотерапии. В то же время необходимо оговориться, что результаты проведенного исследования носят предварительный характер и должны быть подтверждены на более крупных выборках.