Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2009

Резюме. На материале пациентов с угревой болезнью (49 наблюдений) рассматриваются коморбидные дерматологической патологии нозогенные психические расстройства. Выделено два типа нозогений: сенситивные реакции («ипохондрия уродства») и ипохондрические развития («ипохондрия красоты»), полярные как по содержанию, так и по клинической характеристике.
Ключевые слова: нозогении, акне, сенситивные реакции, ипохондрия красоты.

Nosogenic Mental Disorders in patients with acne

I.Yu.Dorozhenok, E.N.Matyushenko
Moscow Medical I.M.Sechenov Academy

Summary. Based on the sample of 49 patients with acne nosogenic mental disorders, comorbid to dermatological disorder, are observed. There were defined two types of nosogeny: sensitive reactions («handicap hypochondriasis») and hypochondriac development («beauty hypochondriasis»), which are polar both in content and clinical characteristics.
Key words: nosogeny, acne, sensitive reactions, beauty hypochondriasis.

Косметический дефект, сопряженный с проявлениями угревой болезни, рассматривается в современной психодерматологии в качестве стрессового фактора, провоцирующего нозогенные психические расстройства [17, 19, 34]. Как это показано в серии экспериментальных клинико-психологических исследований [1–3], выполненных в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова (на базе межклинического психосоматического отделения, руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) и направленных на выявление внутренней психологической структуры реагирования в ситуации болезни у пациентов с разными формами соматической патологии (онкологические, кардиологические и дерматологические заболевания), болезни кожи с точки зрения витальной угрозы относятся к легким, не сопровождающимся риском смертности и потенциально обладающим внутренними (включая факторы совладания) и внешними ресурсами, позволяющими контролировать болезнь. Вместе с тем психотравмирующее воздействие акне существенно превосходит нозогенное влияние других лишающих внешней привлекательности повреждений (например, ожирение или рубцы на открытых участках тела) и может достигать уровня, сопоставимого с последствиями жизнеугрожающих или инвалидизирующих заболеваний [25, 33].
Принято считать, что в реализации нозогенных реакций, связанных с угревой болезнью, ведущая роль принадлежит возрастному фактору, а именно – пубертатному/юношескому периоду с его бурными изменениями функционирования организма, повышенной общей и психической реактивностью. Именно в этой фазе онтогенетического развития (генитальная фаза по З.Фрейду, фаза идентичности или слияния ролей по Ж.Пиаже) озабоченность своей внешностью может приобретать патологические формы. В подобных случаях нарушения образа тела, идеи утраты собственной физической привлекательности, ущербности в глазах окружающих занимают доминирующее положение в сознании и определяют поведение и образ жизни. Связанные с угревой болезнью психические нарушения могут существенно ограничивать социальные взаимодействия (отказ от занятий спортом, отношений с противоположным полом и пр.), приводить к снижению качества жизни и академической успеваемости [23, 27, 32].
Однако представление о предпочтительности связанных с акне нозогенных психических расстройств для подросткового и юношеского возраста представляется далеко небесспорным. Как об этом свидетельствует клиническая практика (одним из подтверждений могут служить и приводимые ниже результаты настоящего исследования), нозогении наблюдаются и в зрелом возрасте.
Требует убедительных доказательств и концепция высокого суицидального риска, постулирующая особую уязвимость подростков даже к минимальным проявлениям акне. Некоторые авторы, разделяющие эту концепцию, предлагают даже относить всех пациентов с угревой болезнью к группе суицидального риска [18, 21]. В то же время, по данным M.Gupta [19], согласующимся с клинической реальностью, суицидальные мысли регистрируется лишь у 5,6% пациентов, страдающих угревой болезнью.
Еще более неоднозначна оценка психосоматических соотношений, складывающихся при манифестации провоцированных акне психопатологических расстройств.
Авторы части работ ограничиваются констатацией того факта, что при угревой болезни наблюдается широкий спектр сопутствующих психических нарушений. Коморбидные психические расстройства, рассматриваемые как самостоятельные психопатологические образования, включают дисморфофобию/дисморфоманию1, бредовые и обсессивно-компульсивные расстройства, социальные фобии, депрессии, расстройства личности [16, 24, 37]. Такой анализ, не требующий междисциплинарного подхода, базируется на операциональных критериях и позволяет представить главным образом статистические соотношения (в частности, оценить сравнительную частоту психических расстройств в изучаемых выборках).
Исследования, выполненные на основе междисциплинарного подхода, немногочисленны, а соотношение акне – психическая патология, как правило, изучается вне рамок нозогений. Например, в работах A.Gupta и M.Gupta (1998, 2003 гг.) предметом исследования являются депрессивные состояния у больных дерматозами, включающие нозогенные депрессии лишь предположительно, а следовательно, авторы рассматривают один из частных аспектов проблемы.
Серия работ, выполненных на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ (зав. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) в содружестве с сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов) ММА им. И.М.Сеченова, посвящена вопросам классификации дерматозов, коморбидных психической патологии [7, 8, 10]. В разработанной в этих исследованиях систематике, необходимой при решении задач типологической дифференциации нозогений, положенной в основу настоящей работы, последние отнесены к категории психопатологических расстройств, обусловленных/провоцированных дерматологическим заболеванием. К этой категории принадлежат нозогенные реакции и ипохондрические развития, изучение которых при угревой болезни составило цель настоящего исследования.

Материалы и методы
Изученная выборка сформирована из числа пациентов с акне, обратившихся в Клинику кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова (главный врач – Н.Н.Солнцева). Все пациенты обследованы амбулаторно психиатрами (сотрудники кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ, зав. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) и дерматологами (специалисты кафедры кожных и венерических болезней, зав. – проф. О.Л.Иванов) ММА им. И.М.Сеченова.
Критерии включения:

• дерматологически верифицированный диагноз акне с коморбидными нозогенными расстройствами, выявленными при психопатологическом исследовании;
• соответствие наблюдаемого нозогенного расстройства клинической картине реакции (длительностью до 6 мес) или развития (длительностью от 2 лет);
• возраст больного в границах пятой (ранняя взрослость) – шестой (зрелость) фазы жизненного развития по J.Birren (1964 г.) – 18–50 лет2;
• добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного психоза, органического поражения ЦНС, зависимости от психоактивных веществ, тяжелая инвалидизирующая соматическая патология.
Клинико-дерматологическое обследование проведено совместно с сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова, проф. А.Н.Львовым, аспирантом А.В.Кирилюк. Оценку степени тяжести акне проводили с учетом Международной клинической оценочной классификации, согласно которой утяжеление кожного процесса распределяется следующим образом:
I степень – наличие комедонов (открытых и закрытых) от 1 до 10 папул; II степень – комедоны, папулы, до 5 пустул; III степень – комедоны, папулопустулезная сыпь, до 5 узлов; IV степень – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.
При оценке влияния кожного заболевания на качество жизни наряду с клинической квалификацией использован формализованный подход – шкала «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ), включающая 10 пунктов. Оценочные показатели ДИКЖ: от 0 до 3 баллов, максимальная сумма баллов – 30. Качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов.
Всех больных обследовали психопатологически, а окончательную диагностическую квалификацию верифицировали в результате консилиума с участием акад. РАМН А.Б.Смулевича.
Изученную выборку составили 49 пациентов: 28 (57%) женщин и 21 (43%) мужчина; средний возраст 26,8±5,2 года), у которых на фоне угревой болезни выявлялись нозогении.
По длительности течения дерматоза, варьировавшей от 2 до 15 лет, пациенты распределены следующим образом: до 5 лет – 51,4%; 5–10 лет – 45,7%; более 10 лет – 2,9%, что позволило оценить динамику коморбидных психосоматических расстройств.
Изученные расстройства сопровождались признаками социальной дезадаптации: семейной – 39 (79,6%) пациентов никогда не состояли в браке и не имели постоянного партнера. С учетом того факта, что среди этих пациентов более половины – 58,9% (23 наблюдения) – достигли возраста зрелости (из их числа на возраст старше 26 лет приходится 16, а старше 40 лет – 7 наблюдений), вывод о семейной дезадаптации представляется убедительным. Что же касается профессиональной дезадаптации, то этот вывод аргументировать сложнее, поскольку на момент обследования всего 2 (4%) пациента не работали и не учились, однако следует учесть, что 33 (67,3%) отмечали временную утрату трудоспособности в периоды предыдущих обострений кожного заболевания.

Результаты
Переходя к анализу полученных в работе данных, подчеркнем, что содержание изученных нозогений определяется представлениями пациента о связанной с кожным процессом угрозе утраты внешней привлекательности. При этом фабула нозогений в одной части случаев включает убежденность в причиненном болезнью непоправимом уродстве – «ипохондрия безобразия» (G.Ladee, 1966), а в другой – идеями несоответствия между существующим в воображении образом «идеальной» внешности и реальным косметическим изъяном – «ипохондрия красоты» (W.Jahrreiss, 1930)3.
Клиническая значимость содержательной характеристики психопатологического расстройства в аспекте его квалификации и прогностической оценки даже в случае формирования бреда подчеркивается в ряде исследований [9, 12].
Как об этом свидетельствуют результаты настоящего исследования, содержание нозогенных ипохондрических образований не только напрямую отражает психотравмирующее воздействие – повреждение кожи лица угревой сыпью, но и соотносится с типологией нозогений, реализующихся полярными проявлениями: сенситивными ипохондрическими реакциями и развитиями по типу ипохондрии красоты. При этом предпочтительный тип психогенного реагирования (как это будет показано далее) согласуется с преморбидным конституциональным складом пациентов.
Сенситивные реакции/развития [4, 28] – 21 наблюдение (7 женщин и 14 мужчин c угревой болезнью: I степени тяжести – 1 пациент, II – 2, III – 14, IV – 4 пациента). Средняя длительность кожного заболевания – 5,4 года; средний показатель ДИКЖ – 16 баллов.
Поражение кожи в большинстве случаев носит хронический воспалительный характер. На фоне выраженных явлений себореи (усиленное салоотделение, расширенные поры, множественные открытые и закрытые комедоны) наряду с невоспалительными элементами сыпи отмечаются множественные воспалительные элементы в виде папулопустул диаметром до 0,7 см, слегка болезненных при пальпации. В 9 случаях на коже лица, груди, спины отмечаются узловато-кистозные элементы синюшно-багрового цвета диаметром до 1,5 см, болезненные при пальпации. Также отмечаются множественные постакне в виде рубцов, пятен, очагов поствоспалительной гиперпигментации.
Отличительными признаками обсуждаемых реакций является молодой возраст (среднем 22±3,6 года) и мужской пол, а также массивное избегающее поведение (большинство пациентов при обострении акне не могут работать и учиться, пропускают занятия, отказываются от общения с друзьями, посещения людных мест), свидетельствующее о социальной дезадаптации.
В клинической картине сенситивных нозогенных реакций наряду с явлениями социальной тревоги и признаками социофобии доминирующую позицию занимают сенситивные идеи отношения. Появление на публике неизменно сопровождается подозрительностью: больные ловят «брезгливые» взгляды, замечают «ухмылки» окружающих, намеки на «уродство», демонстративные жесты сослуживцев и прохожих, шушуканье за спиной.
Высыпания воспринимаются как болезнь: пациенты собирают доступную информацию об акне, выполняют назначения врачей. Однако не видя быстрого эффекта, нередко прерывают терапию, самостоятельно бессистемно пробуют различные средства, о которых узнают от знакомых, из популярной прессы, Интернета.
По мере улучшения кожного статуса реакции данного типа обычно завершаются полной редукцией психопатологических расстройств у большинства пациентов (15 наблюдений) в течение 2–4 мес. Такая обратимость позволяет отнести одну часть обсуждаемых реакций (12 наблюдений) по критериям МКБ-10 (отечественная версия) к категории «Расстройства адаптации» (F43.23) в собственном смысле слова, а другую (7 наблюдений) – к шизофреническим реакциям (F21.2), объединяемым пределами категории «Шизотипическое расстройство»4.
В случаях шизофренических нозогенных реакций клинические проявления имеют более стойкий характер. При этом динамика психопатологических расстройств принципиально отличается от патокинеза симптомокомплексов сенситивной паранойи. Если в течении паранойи происходит смена сенситивного бреда экспансивным – паранойя борьбы [12], то клиническая структура таких состояний принимает форму реакций избегания [6]. Сенситивные идеи, содержанием которых является дефект собственной внешности, сочетаются с депрессивной симптоматикой (подавленность, плаксивость, дисфорические вспышки, идеи самоуничижения, нестойкие суицидальные мысли) и с избегающим поведением.
К особенностям защитных мер у таких больных относятся странные, порой нелепые ритуалы, маскирующие дефекты кожи (конусообразная длинная челка, мотошлем-маска, закрывающая большую часть лица, «маскировочная» газета с прорезями для глаз и др.). Одной из таких мер является перемещение по городу по возможности в темное время суток. Однако попытки скрыть «заметные» окружающим изъяны внешности не вызывают редукции социальной тревоги. Больные неделями не выходят из дома, полностью прекращают общение с друзьями и сослуживцами.
При проведении активной дермато- и психотропной терапии происходит постепенная (4–6 мес) редукция сенситивных идей, выравнивается фон настроения, восстанавливается социальная адаптация. Однако необходимо иметь в виду, что дальнейшая «судьба» рассмотренных выше сенситивных реакций неоднозначна, а их полная обратимость соответствует лишь представлению о реактивных образованиях в рамках возрастной (пубертатной) динамики расстройств личности. Соответственно изученные реакции могут предшествовать становлению одноименного (сенситивного) развития, стойкого дисморфического расстройства [31] с расширением спектра идей отношения или продолжающегося вялого течения ипохондрической шизофрении.
Обостренная чувствительность к ситуациям, привлекающим внимание окружающих, и как следствие – возможность негативной оценки в их глазах выявляется в преморбидном складе больных еще до развития угревой болезни. Такая акцентуация объединяет всех пациентов, несмотря на типологическое разнообразие присущих им конституциональных аномалий (шизотипическое расстройство личности – 5, сенситивно-шизоидное – 3, истерошизоидное – 3, паранойяльное – 4, тревожное – 3, ананкастное – 3 наблюдения) и участвует в формировании нозогенной реакции по кататимным механизмам.
Развития с явлениями ипохондрии красоты [13, 22] – 18 наблюдений (16 женщин, 2 мужчин, страдающие акне). Средний возраст пациентов составил 33,7±4,7 года; средний показатель ДИКЖ – 18 баллов.
Как и при сенситивных реакциях, кожное заболевание носит хронический характер (средняя длительность 15,2 года), но при этом типе нозогений его проявления ограничиваются легкой степенью тяжести (I – 8, II – 10 пациентов). На фоне незначительных признаков себореи в виде усиленного салоотделения, расширенных пор в области лба, носа, подбородка, единичных открытых и закрытых комедонов и папулопустул диаметром от 0,2 до 0,5 см розово-красного цвета отмечаются множественные экскориации в зонах минимальных высыпаний, покрытые геморрагическими, а в случае присоединения вторичного инфекционного процесса – гнойными корками, а также множественные поствоспалительные пятна, рубчики и очаги дисхромии.
Картина развития с ипохондрией красоты определяется обсессивным стремлением к устранению патологических проявлений, нарушающих безупречность кожи, неотделимым от доминирующих в сознании пациента представлений об эластичной, гладкой коже как о «зеркале» здорового организма, позволяющего добиться успеха в жизни. Даже единичные акне рассматриваются как катастрофа («каждый прыщ – трагедия»), как фактор, препятствующий самоутверждению. Пациенты высказывают различные предположения о причинах болезни, приведших к поражению кожи (наличие тяжелого соматического или инфекционного заболевания, патологии иммунной системы). Формируются сверхценные идеи устранения косметического дефекта для достижения «совершенной» внешности5. При этом удаление угрей, рубцов, пигментных пятен и других элементов приобретает компульсивный/импульсивный характер и сопровождается аутоагрессивным поведением. В рамках рассматриваемого нозогенного сверхценного ипохондрического симптомокомплекса аутодеструктивные действия сопровождаются саморасчесами (артефактное – прямое самоповреждение [7]). При этом в отличие от состояний круга невротических экскориаций, протекающих с явлениями сенсоипохондрии, в основе которой лежат первично возникающие патологические телесные сенсации – ощущения зуда, жжения, распирания и др. [14], в изученных случаях выявляются признаки одержимости. Проявления акне воспринимаются в качестве «враждебного начала», препятствующего функционированию здорового тела, и становятся объектом борьбы за их устранение. Консультации у специалистов (преимущественно у пластических хирургов [20]) имеют целью не установление причин заболевания, а элиминацию беспокоящего участка. Сходные наблюдения приводит В.И.Фролова [15] при описании ограниченной ипохондрии.
В оценке по МКБ-10 затяжные (длительностью не менее 2 лет) нозогенные состояния в большинстве случаев (14 наблюдений) отнесены к категории «Ипохондрическое расстройство» (F45.2).
В 4 наблюдениях речь идет об ипохондрии красоты в рамках вялотекущей шизофрении (F21.4). Самоповреждения в этих случаях носят более обширный и травматичный характер. Отмечается парадоксальное сочетание стремления поддержать безукоризненный внешний облик с обезображивающими аутодеструкциями (прежде всего в области лица). При этом нередко используются механические инструменты и/или сильнодействующие химические растворы.
Несмотря на активную сомато- и психотропную терапию, удается лишь минимизировать самодеструкции – течение рассматриваемых нозогенных расстройств отличается стойкостью и сопровождается периодическими экзацербациями с выраженными нарушениями социальной адаптации вплоть до стойкой утраты трудоспособности (2 наблюдения). Динамика нозогенных развитий с явлениями ипохондрии красоты сопровождается усилением истерообсессивных черт [13] или (в случаях вялотекущей шизофрении) усугублением негативных расстройств психопатоподобного типа (шизоидные истерики).
Конституциональное предрасположение к формированию рассмотренных нозогенных развитий проявляется преморбидной акцентуацией на проблеме совершенства внешнего облика (подверженность влиянию моды, тенденциям макияжа, фитнеса и пр.) при расстройстве личности драматического кластера (истерошизоидное – 9, истерогипертимное – 5, нарциссическое – 4 наблюдений).
В заключение следует подчеркнуть, что рассмотренные типы психических расстройств, развившихся в контексте нозогенного влияния угревой болезни, не исчерпывают всего многообразия коморбидных взаимосвязей между дерматологической и психической патологией. Психосоматические соотношения выявляются не только у пациентов с акне, но и с другими классическими дерматозами (псориаз, атопический дерматит), что составит материал для отдельной публикации.