Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2009

Резюме. Приводятся результаты открытого неконтролируемого исследования терапевтической эффективности и переносимости антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – Плизила (пароксетин) при лечении тревожных депрессий непсихотического уровня у 30 амбулаторных пациентов. Положительный ответ на терапию зарегистрирован у 21 (70,1%) больного, причем у 56,6% речь идет о полной ремиссии. Наряду с высокой клинической активностью подтвержден благоприятный профиль переносимости и безопасности Плизила.
Ключевые слова: тревога, депрессия, Плизил, эффективность, переносимость, безопасность.

Plisil (paroxetine) for treatment of non-psychotic anxious depression

I.Yu. Dorozhenok1,2, E.I.Voronova1,2
1NMHRC RAMS, Moscow; 2Moscow Medical I.M.Sechenov Academy

Summary. The article is devoted to results of an open-label non-controlled trial of efficacy and tolerability of SSRI medication Plisil (Paroxetine) for treatment of non-psychotic anxious depression in 30 outpatients. Response rate registered in the study was 70,1% (21 subjects), whereas in 56,6% cases complete remission was achieved. Along with high clinical activity favorable tolerability and safety were supported.
Key words: anxiety, depression, Plisil, efficacy, tolerability, safety.

Среди расстройств аффективного спектра тревожные депрессии занимают одно из центральных мест, поскольку тревога выявляется у большинства депрессивных пациентов. Симптомы тревоги в структуре депрессивного синдрома распределяются следующим образом: беспредметное беспокойство вплоть до ажитации – 72%, психическая тревога – 62%, соматическая тревога – 42% (А.Б.Смулевич, 2003). Не менее чем у половины больных [по данным С.Н.Мосолова (1995 г.), от 40 до 80%] тревога выражается коморбидными депрессии обсессивно-фобическими расстройствами. В этих случаях оба синдрома, как правило, проявляются в более тяжелой форме.
Препаратами выбора при терапии тревожных депрессий непсихотического уровня являются антидепрессанты новых поколений, в частности из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающие, помимо тимоаналептического, анксиолитическим эффектом, что позволяет воздействовать как на тревожную составляющую депрессии, так и на коморбидные тревожные расстройства (С.Н.Мосолов и соавт., 2002; П.В.Морозов, 2005; И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, 2007).
Из группы СИОЗС наибольшее число показаний к медицинскому применению (они охватывают не только лечение депрессий различной этиологии, но и широкий спектр тревожных расстройств) зарегистрировано у пароксетина (Е.Г.Костюкова, 2000). О поливалентности клинического действия пароксетина, а также о его хорошей переносимости свидетельствуют результаты многочисленных исследований (С.Н.Мосолов и соавт., 2001; Н.Н.Иванец, М.А.Кинкулькина, 2006; G.Dunbar и соавт., 1993; R.Lydiard и соавт., 2000). Отмечается, что наряду с высокой клинической активностью препарат обладает быстротой действия. В частности, при купировании тревожной симптоматики положительный эффект регистрируется уже на 2–3-й неделе терапии (D.Sheehan и соавт., 1992). К преимуществам пароксетина относят и его воздействие на ритм «сон–бодрствование». Наблюдающаяся на фоне терапии этим антидепрессантом нормализация сна не сопровождается снижением активности в течение дня (I.Hindmarch, 1992), что в большинстве случаев позволяет пациентам сохранять привычный уровень социального функционирования. Отсутствие когнитивных нарушений даже при длительном применении пароксетина – еще одно его преимущество перед традиционными антидепрессантами.
Появление генерических модификаций антидепрессантов группы СИОЗС существенно оптимизирует подбор препарата для адекватного воздействия на психопатологические составляющие депрессивного синдрома и коморбидных расстройств, а также решает вопрос доступности лечения современными антидепрессантами для большинства пациентов (В.И.Максимов, 2008).
Целью настоящего открытого неконтролируемого исследования явилось изучение терапевтической эффективности и переносимости препарата Плизил (пароксетин) при лечении непсихотических тревожных депрессий.

Материалы и методы
Выборка сформирована из числа больных, обратившихся за психиатрической помощью в отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) ГУ НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН, проф. А.С.Тиганов).
В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 18 до 65 лет, удовлетворяющих диагностическим критериям МКБ-10 для тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32), биполярного аффективного расстройства (текущий эпизод депрессии легкой или средней тяжести) – F31, рекуррентного депрессивного расстройства (депрессивный эпизод легкой или средней тяжести) – F33, циклотимии (F34.0), дистимии (F34.1) с наличием в клинической картине депрессии отчетливого тревожного аффекта. Все пациенты дали добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Из исследования исключали пациентов с психотическими расстройствами, высоким суицидальным риском, сопутствующим органическим заболеванием ЦНС; злоупотреблением психоактивными веществами (наркотики, алкоголь), тяжелой соматической патологией с выраженным нарушением функции почек и/или печени, в период беременности или лактации; с гиперчувствительностью к пароксетину. Всего в исследование включены 30 пациентов (19 женщин, 11 мужчин, средний возраст 41,3±7,2 года). Социодемографические показатели изученной выборки свидетельствуют о сохранной социальной адаптации пациентов: большинство работали или учились (27 наблюдений), среди неработающих инвалидов не было, 25 пациентов имели высшее и среднее специальное образование, 24 состояли в браке.
Длительность исследования составила 6 нед. Стартовая доза Плизила составила 20 мг/сут, затем ее титровали в зависимости от выраженности психопатологической симптоматики и переносимости препарата до 60 мг/сут, разделенных на 2–3 приема. Средняя суточная доза Плизила составила 40 мг. Для коррекции выраженной тревоги, расстройств сна в структуре депрессии допускалось применение одного из анксиолитиков: лоразепам 2,5 мг, зопиклон 7,5 мг, золпидем 10 мг.
Для оценки эффективности, безопасности и переносимости терапии Плизилом использовали: шкалу общего клинического впечатления (CGI); шкалу Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-17); нежелательные явления регистрировали по шкале UKU. Оценку состояния по шкалам производили еженедельно. Критериями эффективности являлись снижение на 50% и более от исходных значений среднего балла по HDRS, «существенное улучшение» или «очень выраженное улучшение» по шкале CGI. При анализе результатов учитывали также степень редукции симптомов депрессии и число пациентов с баллом по HDRS7, соответствующих отсутствию депрессии; сроки появления терапевтического эффекта; дозы препарата, на фоне которых наступило улучшение; общую частоту побочных явлений, наиболее часто регистрируемые побочные явления. Оценка безопасности включала регистрацию в индивидуальной карте пациента артериального давления, частоты сердечных сокращений, массы тела, данных электрокардиографии и лабораторных анализов.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием непараметрических критериев в связи с тем, что объем выборки не обеспечивает достоверно не смещенные параметры распределения.
Характеристика изученных депрессий в соответствии с их распределением по рубрикам МКБ-10 представлена в таблице.
В структуре изученных тревожных депрессий доминирует анксиозная симптоматика: беспокойство, постоянное чувство душевного напряжения, опасения надвигающейся угрозы. Сознание больных наводняют тревожные руминации – постоянно повторяющиеся мысли о собственной несостоятельности вплоть до навязчивого самоанализа. Тревожные сомнения с неспособностью принять самостоятельное решение достигают уровня амбивалентности и сочетаются с когнитивными расстройствами (неспособность сосредоточиться, сконцентрировать внимание). При этом психическая тревога сочетается с тревогой соматической (неусидчивость, мышечная скованность, тремор, озноб, потливость, тахикардия, дизурические и диспепсические нарушения). Тревожный аффект неотделим от гипотимии: пациенты жалуются на уныние, подавленность, неспособность наслаждаться радостями жизни, получать удовольствие от пищи, отдыха, хорошей погоды, общения. У большинства пациентов с изученными депрессиями отмечен правильный (ухудшение в утренние часы), а в 7 наблюдениях – инвертированный суточный ритм. В 24 случаях регистрировали нарушения сна в форме ранней, средней или поздней инсомнии.



Результаты
Полностью завершили исследование 29 из 30 больных изученной выборки. Один пациент исключен из исследования на 2-й неделе терапии на суточной дозе Плизила 40 мг в связи с усилением тревоги вплоть до ажитации, не купирующейся допустимыми по протоколу исследования анксиолитиками.


Эффективность. Положительный терапевтический эффект Плизила зарегистрирован в совокупности у 21 (70,1%) больного, отнесенного к числу респондеров: полных – 13 (43,3%) пациентов, у которых по шкале CGI зарегистрировано "очень выраженное улучшение", и неполных – 8 (26,6%) больных с "выраженным улучшением" по CGI). В качестве нонреспондеров расценены 8 (26,6%) больных с "незначительным улучшением" и 1 (3,3%) пациент с ухудшением состояния. Соответственно, как это показано на рис. 1, доля респондеров статистически достоверно (p≤0,05) выше.
В процессе терапии Плизилом наблюдали отчетливую и последовательную редукцию не только тревожных, но и гипотимических проявлений депрессии. Признаки улучшения состояния регистрировали уже начиная со 2-й недели терапии, а отчетливый положительный ответ (снижение суммы баллов по HDRS-17 более чем на 50%) реализовался к 4-й неделе. При этом на момент окончания 6-недельного курса лечения различия между исходными и финальными значениями показателей HDRS-17 достигали высокой степени статистической достоверности (p≤0,01). Более того, у 17 пациентов (80,9% от числа респондеров) речь идет о полной ремиссии. Состояние больных вернулось к доболезненному эутимическому уровню, что подтверждается и формализованной оценкой – сумма баллов по шкале Гамильтона стала ниже пограничного значения, необходимого для верификации депрессии (рис. 2).


Переносимость и безопасность. В целом пациенты достаточно хорошо переносили Плизил. Прием препарата не сопровождался седацией. Инверсии аффекта в процессе терапии Плизилом ни в одном случае не отмечено. Клинически значимых изменений лабораторных и физикальных показателей не наблюдали.
В ходе исследования (преимущественно на 1–3-й неделе) регистрировали следующие нежелательные явления: тошноту (4 наблюдения), тремор (3), снижение аппетита (3), дневную сонливость (3), нарушения засыпания (2), тахикардию (2), головную боль (2). Выявленные побочные эффекты имели умеренную степень выраженности и при назначении анксиолитиков (короткий курс – не более 7 сут) полностью редуцировались.

Заключение
В ходе настоящего исследования получены данные, свидетельствующие о высокой терапевтической активности Плизила, воздействующего как на собственно тревожные, так и на гипотимические проявления депрессивного синдрома. Препарат в большинстве случаев хорошо переносится пациентами, не вызывая требующих отмены терапии побочных эффектов и тем самым способствует адекватному комплаенсу. Выраженная антидепрессивная активность наряду с поливалентностью терапевтического профиля позволяет рекомендовать Плизил в качестве одного из препаратов выбора при терапии непсихотических тревожных депрессий.