Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2009

Изучение проблемы ипохондрии вплоть до настоящего времени представляет собой задачу со многими неизвестными (J.Glatzel, 1981). Насколько давним является понятие «ипохондрия», настолько сложным оказывается анализ учения об этой форме психического расстройства1. При этом в публикациях, посвященных истории учения об ипохондрии (F.Kenyon, 1965; R.Meister, 1980; E.Fischer-Homberger, 1983; G.Berrios и соавт., 2006), неизменно подчеркивается, что эта форма психической патологии представляет собой особую категорию, отражающую не только психопатологические нарушения, но и расстройства телесной сферы.
Хотя учение об ипохондрии насчитывает многовековую историю2, представление об этом расстройстве как о психической патологии окончательно сложилось лишь к концу XVI – началу XVII века (Th.Willis, 1621–1975; цит.: G.Berrios, 2006).
В начале XVII столетия были сформулированы две концептуальные модели ипохондрии и установлено различие между бредовой и небредовой (связанной с личностными характеристиками) формами ипохондрии (Th.Willis, 1621–1675)3. Одна модель восходит к работам Cervantes (1547–1616 гг.) – «Novelas Ejem-plares» и «El Licenciado Vidriera» (1616 г.), в которых автор впервые описал болезненное состояние, в XIX веке определяемое как «бредовая ипохондрия». Согласно другому подходу, основанному на поведенческих и психологических критериях, объем рассматриваемого понятия ограничивается нарушениями личностного регистра и фактически отражает полюс небредовой ипохондрии4. Такие патохарактерологические ипохондрические проявления J. Kuchenhorff (1985 г.) впоследствии определил термином «конституция Аргана».
Расстройства, относимые к «небредовой ипохондрии», начиная с донозологического периода и по настоящее время, остаются одной из наиболее противоречивых в аспекте психопатологической квалификации групп психических нарушений. Тесное взаимодействие с симптомокомплексами других психопатологических рядов и соматической патологией, а также девиациями поведения и расстройствами личности значительно затрудняет клиническое исследование ипохондрии. Попытки интерпретации ипохондрии, с одной стороны, связаны с тенденцией к сужению границ этого расстройства за счет идентификации с той или иной группой коморбидных симптомокомплексов, тогда как с другой – происходит расширение понятия за счет присоединения субклинических форм и адаптивных реакций в пределах ресурсов личности, выходящих за рамки клинической патологии.
Сложившаяся на современном уровне знаний ситуация характеризуется сосуществованием различных подходов к интерпретации клинических границ и самого понятия «ипохондрия». Если отвлечься от крайних точек зрения, то анализ многочисленных публикаций, национальных и международных классификаций позволяет выделить два основных направления концептуализации ипохондрии: 1) ипохондрия – метасиндромальное образование, выступающее как содержательный психопатологический феномен и 2) ипохондрия – расстройство, представляющее самостоятельное психопатологическое образование.

1. Ипохондрия – метасиндромальное образование, выступающее как содержательный психопатологический феномен
Предваряя анализ публикаций в рамках этого направления, необходимо подчеркнуть следующее. Несмотря на различия теоретических предпосылок и методологического аппарата, общим для включенных в настоящий раздел работ является рассмотрение ипохондрии вне рамок конкретных психопатологических расстройств.
Еще R.Wollenberg (1904 г.) – автор фундаментального психопатологического исследования по ипохондрии, прямо указывает на тот факт, что клиническая характеристика любого ипохондрического синдрома зависит от «основного» заболевания, в рамках которого формируется ипохондрия.
Концептуализация ипохондрии как метасиндромального образования восходит к первому изданию «Общей психопатологии» K.Jaspers (1913 г.), в котором автор рассматривает ипохондрию в качестве содержательной характеристики широкого круга психопатологических расстройств. Представленная автором в главе «Соматическое сопровождение и соматические последствия как симптомы психической деятельности (соматопсихология)» гипотеза базируется на анализе соответствующих положений феноменологии телесных расстройств (Leiberlebnien). Для квалифицирования нарушений, связанных с телесными переживаниями (Leiberlebnien), автор предлагает разграничивать психопатологические феномены, возникающие на основе непосредственного ощущения тела (переживаемая телесность – erliebte Leiblichkeit), и изменений его функционирования (расстройства восприятия, соматопсихические феномены типа патологических телесных сенсаций и пр.) от оценочного значения, которое привносят с собой конкретные телесные расстройства. Последние согласно представлениям автора принадлежат к тем проявлениям, которые могут быть определены психопатологом на основе «понимающего» (verstehenden) подхода, т.е. – объяснения содержания переживаний, связанных с восприятием собственного тела в качестве дистанцированного от собственного «Я» материального объекта – носителя испытываемых ощущений. Поскольку ипохондрические нарушения представляют собой именно тот тип соматопсихических расстройств, который выявляется не только на сугубо симптоматологическом уровне, но и на основе оценочного отношения индивида к «объектно» переживаемому состоянию телесного неблагополучия, их изучение, по мнению K.Jaspers, прежде всего должно опираться на анализ содержательных психопатологических характеристик.
По прошествии 7 десятилетий в работе выдающегося представителя отечественной психиатрии, А.В.Снежневского (1983 г.) была сформулирована концепция ипохондрии, сопоставимая с позицией по этой проблеме, изложенной K.Jaspers. При этом А.В.Снежневский подчеркивает, что ипохондрия, проявляющаяся «чрезмерной заботой о своем здоровье», не имеет самостоятельного значения и входит в состав разнообразных синдромов: навязчивого, депрессивного, паранойяльного и параноидного (соответственно автор выделяет навязчивую, депрессивную, паранойяльную и параноидную ипохондрию)».
Концептуализация ипохондрических проявлений как содержательной характеристики других психопатологических расстройств явилась одной из предпосылок определения ипохондрии как «вторичного» (по I.Pilowsky, 1970) образования, производного от психических нарушений различной психопатологической структуры – от астенических до бредовых (W.Hiller и соавт., 2002; R.Bornstein, 2008).
Квалификация ипохондрии как содержательного комплекса, выступающего в рамках других психопатологических образований, позволяет учесть значительное перекрывание (overlap) с другими симптомокомплексами, прежде всего с аффективными.
В середине XX века H.Sattes (1955 г.) описывает «ипохондрические депрессии», в клинической картине которых гипотимия сочетается с тревожными опасениями за здоровье, ипохондрическими фобиями и соматовегетативными расстройствами (нарушения сна, аппетита, вазомоторики). Содержательный комплекс таких депрессий включает тревожные опасения воображаемой болезни или гипертрофированную оценку тяжести последствий соматической патологии. Доминируют представления о грозящих нарушениях деятельности внутренних органов, неблагоприятном исходе болезни, опасения оказаться в ситуации, исключающей возможность эффективной медицинской помощи. Наряду с этим на первый план выступают явления обостренного самонаблюдения с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. При нарастании тревоги клиническая картина может приобретать свойства смешанных состояний (идеаторное и моторное возбуждение вплоть до ажитации) с присоединением нигилистических идей («застой» пищи, «отмирание» органов и пр.). По наблюдениям H.Sattes, ипохондрические расстройства (как содержательный комплекс депрессии) манифестируют совместно с аффективными нарушениями, редуцируются по мере разрешения депрессивной фазы.
Данные об ипохондрических проявлениях в структуре аффективной патологии приводятся в целом ряде исследований, посвященных изучению вегетативных (R.Lemke, 1949), маскированных (J.Lopes-Ibor, 1973), скрытых (А.К.Ануфриев, 1978) депрессий, а также соматизированных дистимий (Е.В.Колюцкая, 1993; А.С.Тиганов, 1997; В.И.Пальмова, 2003).
Подтверждением возможности формирования ипохондрических нарушений как денотата депрессии могут служить результаты, представленные F.Kenyon (1964 г.) в работе «Hypochondriasis: clinical study» («Ипохондрия: клиническое исследование»). В результате изучения 500 пациентов с ипохондрическими проявлениями автор приходит к выводу, что большинстве случаев ипохондрия не имеет самостоятельного значения, а является лишь неотъемлемой частью депрессивного синдрома.
Однако следует отметить, что интерпретация ипохондрии как содержательного комплекса депрессивных синдромов указанными констелляциями не исчерпывается. В ряде случае речь идет о формировании ипохондрических расстройств как денотата состояний, сопровождающихся противоположным гипотимии аффектом (J.Lange, 1928). По признаку доминирующего гипоманиакального аффекта выделяют следующие варианты ипохондрии: «возбужденная» K.Kleist (1947 г.), «эйфорическая» K.Leonhard (1957 г.), «гипертимическая» (В.М.Чудаков, 1994).
В клинической картине таких состояний ипохондрические нарушения, объединяясь с гипертимией (монотонно повышенный аффективный тон), реализуются преимущественно в сфере идеаторных расстройств (идеоипохондрия).
По данным В.М.Чудакова (1994 г.), присоединение ипохондрических проявлений к аффективным расстройствам не сопровождается трансформацией последних. В этих случаях гипертимические проявления сохраняют свои основные структурные особенности и подвергаются лишь ипохондрической поляризации. Все, что не входит в субъективный мир «ипохондрической жизни тела» (H.Ruffin, 1959), дезактуализировано. О своем же страдании больные говорят без умолку, монологом, перебивают собеседника, не могут усидеть на месте, вскакивают, пытаются наглядно изобразить свои ощущения. На «деформированное представление о собственной телесной неповрежденности» (J.Kuchenhoff, 1985) ориентированы не только когнитивные и психомоторные проявления маниакальной триады, но и настроение со стремлением к исцелению, оптимизмом в отношении исхода болезни, попытками «отстраниться от нее с помощью псевдожизнерадостной позиции» (J.Ladee, 1966) – шумной бравады, форсированной веселости, «черного» юмора.
Развитие учения об ипохондрии как содержательном комплексе истерического невроза восходит еще к работам середины XX века, когда P.Schilder (1925 г.) и Н.Еу (1950 г.) вводят понятие «истерическая ипохондрия» и определяет его как состояние со стабильной структурой, клиническая картина которого характеризуется сочетанием конверсионных расстройств с ипохондрическими опасениями, «фабрикующими показную болезнь».
К.Kleist (1934 г.), указывая на возможность формирования ипохондрических проявлений в структуре истерии, подчеркивает, что в этих случаях проявления заболевания ограничиваются преимущественно расстройствами круга сенсоипохондрии. На первый план выходят конверсионные расстройства (тремор, спазмы, клубок в горле, астазия-абазия и др.), сочетающиеся с признаками соматовегетативной лабильности (фебрильные реакции, лабильность пульса, колебания артериального давления, дисгидроз, быстрая утомляемость). Постоянными становятся жалобы на недомогание, слабость, ухудшение общего самочувствия. Больные раздражительны, капризны, обидчивы, плаксивы. Рассказывая о своих «мучениях», они громко рыдают, обвиняют родных в недостаточном сочувствии.
По наблюдениям Э.Б.Дубницкой (1977 г.) и I.Marks (1969 г.), в ряде случаев в структуре синдрома истерической ипохондрии вслед за манифестацией истерических нарушений формируются тревожные опасения какого-либо тяжелого соматического заболевания. Содержание ипохондрических страхов черпается обычно из реальной ситуации, связывается с болезнью или смертью кого-либо из близкого окружения. Как правило, по поводу своих недомоганий больные годами лечатся (в зависимости от преимущественной локализации функциональных расстройств) у терапевтов, неврологов и т.д. В ряде других современных исследований ипохондрия также рассматривается как психопатологическое образование, формирующееся в рамках истерического невроза или синдрома Брике (F.Mai, H.Merskey, 1980;  E.Nijenhuis, 2000; H.Merskey, 2004).
Однако позиция, в соответствии с которой ипохондрии отводится роль денотата, но не самостоятельного психопатологического образования, не защищена от критики и не всегда совпадает с клинической реальностью.
Концепция ипохондрии как содержательного комплекса не объясняет широкий круг идиопатических ипохондрических состояний, протекающих с доминированием коэнестезиопатий, сверхценной ипохондрии, реализующейся патологическим поведением в болезни, и целый ряд других ипохондрических расстройств.
Кроме того, синдромы, включающие ипохондрию как содержательную характеристику, не являются симптомокомплексом, рядоположенным синдромам с другим содержанием (например, ипохондрические депрессии, в структуре которых ипохондрия отражает заинтересованность соматопсихической сферы), не могут рассматриваться как равнозначные тревожной или апатической составляющей).

2. Ипохондрия – «примарное» психопатологическое образование
При обосновании самостоятельности ипохондрии как психопатологического образования5 в ряде исследований предпринимаются попытки выделения «первичной» (по I.Pilowsky, 1970)/»примарной» (по F.Jolly, 1878) в противоположность «вторичной» (формирующейся в рамках других психопатологических расстройств) ипохондрии6. При этом ипохондрия, относимая к первичной, полностью определяет клиническое состояние и рассматривается как самостоятельный синдром (E.Raecke, 1902; E.Wolffson, 1906; E.Richards, 1919; R.Gillipsie, 1928; O.Way, 1930; S.Katzenelbogen, 1942; R.Kellner, 1986; V.Stracevich, 2001).
Предваряя обсуждение концепций ипохондрии как самостоятельного образования, необходимо сразу выделить четыре основных направления исследований, в которых ипохондрия трактуется в пространстве:

1) невротических нарушений;
2) патологии телесной сферы (сенсоипохондрия);
3) личностных и
4) тревожных расстройств.

2.1. Ипохондрия – расстройство невротического регистра (ипохондрический невроз)
Многие исследователи (Е.К.Краснушкин, 1967; W.Janzarik, 1959; J.KЯchenhoff, 1985; F.Mai и соавт., 2004; M.Maj и соавт., 2006; K.Kroenke и соавт., 2007) указывают на возможность квалификации ипохондрии как самостоятельного психопатологического образования, формирующегося в пределах расстройств невротического регистра. Однако несмотря на то что многообразные ипохондрические проявления описываются в рамках неврозов уже с момента выделения этой категории (W.Cullen, 1776), клиническая интерпретация ипохондрии в ряду расстройств невротического регистра до настоящего времени неоднозначна7. Одни авторы описывают ипохондрические симптомокомплексы в пределах одноименного невроза (С.З.Пащенков, 1974; D.MЯller-Hegemann, 1966)8 – отличного от других форм (истерия, невроз навязчивых состояний) невротических расстройств, другие – в рамках неврастенического/астенического или органных неврозов (Б.С.Бамдас, 1954; С.Н.Давиденков, 1963; В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986; С.Ю.Савенко, 2004; В.В.Марилов, 2007), сдвигая соответственно границы невротической ипохондрии.
Расширение психопатологических рамок ипохондрии за счет включения неврастенических/астенических9 симптомокомплексов исторически восходит к трудам R.Кrafft-Еbeing (1897 г.) и Th.Ziehen (1897 г.). Авторы выделяют основные невротические паттерны ипохондрии: опасения тяжелого телесного недуга («безотрадные мысли о собственном нездоровье») и обостренное самонаблюдение с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. При этом наряду с указанными выше базисными свойствами ипохондрии значительный вклад в формирование клинической картины невротических ипохондрических состояний, по мнению R.Кrafft-Еbeing и Th.Ziehen, вносят и астенические нарушения (усталость, истощаемость, расстройства аппетита и сна)10.
С.С.Корсаков (1901 г.) впервые в отечественной психиатрии сформулировал дефиницию ипохондрии как «патологию самочувствия с неправильным восприятием, оценкой и отношением к своему здоровью». В зависимости от уровня поражения психической деятельности С.С.Корсаков дифференцирует ипохондрию на две клинические формы – простую и глубокую мнительность (при этой форме весь уклад жизни пациента сводится к непреодолимому стремлению заниматься своим здоровьем). Простая мнительность (в понимании современных авторов соответствует определению ипохондрического невроза) включает, по С.С.Корсакову, наряду с указанными еще Th.Ziehen (1897 г.) основными признаками ипохондрии также производные неврастении – гиперестезию к малейшим внешним сигналам окружающего мира (пациентов раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, «оглушают» скрип дверей, хлопание фрамуги).
Сходной с С.С.Корсаковым позиции в отношении интерпретации ипохондрии придерживаются некоторые другие отечественные (В.П.Сербский, 1912; С.И.Гольденберг, Т.И.Гольдовская, 1935; Б.С.Бамдас, 1954; С.Ю.Савенко, 2004) и зарубежные (H.Binder, 1967; K.Kitanishi, К.Kondo, 1994; N.Ware, M.Weiss, 1994) исследователи.
При анализе клинической структуры ипохондрии в пределах расстройств невротического ряда необходимо отметить и целый ряд публикаций, в которых расширение границ ипохондрических проявлений происходит за счет органоневротических симптомокомплексов (M.Friedman и соавт., 1986; В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986; С.В.Иванов, 2002; К.А.Батурин, 2003; В.В.Марилов, 2007).
В плане такой интерпретации ипохондрии следует остановиться и на результатах исследования, проведенного Т.С. Истамановой, и опубликованных в монографии «Функциональные расстройства внутренних органов при неврастении» (1958 г.). Автор обобщает 250 наблюдений, клиническая картина которых определяется доминированием признаков ипохондрического самонаблюдения (пациенты следят за изменением частоты сердечных сокращений, дыхания; любое отклонение от нормы, например усиленная перистальтика и др., немедленно воспринимается как подтверждение болезни; склонны к фиксации на деятельности внутренних органов), сосуществующими с полиморфными функциональными расстройствами внутренних органов и систем. При этом Т.С.Истаманова подчеркивает, что формирующиеся в пределах органоневротических расстройств ипохондрические проявления, приобретающие патологическую стойкость (протекают хронически – месяцами и годами) и мучительность, нередко становятся предиктором неблагоприятного прогноза и, несмотря на отсутствие отчетливых признаков прогредиентного течения, причиной нетрудоспособности.
Сходной с Т.С.Истамановой позиции в плане квалификации ипохондрических проявлений как составляющей органоневротических состояний придерживаются и сторонники концепции органных неврозов (G.Bergman, 1932; И.Ф.Лорие, 1954)11.
В этом аспекте среди современных публикаций заслуживает внимания коллективная монография «Психосоматическая медицина» (1999 г.), опубликованная W.Brau-tigam в соавторстве с P.Christian и M.Rad. В работе, выполненной с психодинамических позиций, предпринята попытка психопатологического анализа коморбидных органоневротическим ипохондрических нарушений. В частности, рассматривая кардионевроз и синдром гипервентиляции, авторы отмечают сопряженность кардиалгий, нарушений ритма сердечных сокращений и дыхания с ипохондрическими опасениями. Указывается также на связь нарушения моторной функции кишечника (раздраженная толстая кишка, запоры, эмоциональная диарея) с ипохондрической фиксацией на деятельности желудочно-кишечного тракта и вопросах диеты.
Другие авторы расширяют представление о невротической ипохондрии за счет психопатологических проявлений, относящихся к разряду сверхценных образований (В.Е.Зборщик, 1964; А.М.Плотичер, 1974; С.В.Иванов, А.М.Андреев, 2000; Е.В.Елисеев, М.В.Трегубова, 2004)12.
В плане такой концептуализации ипохондрических нарушений следует остановиться на работе Л.Л.Рохлина «Ипохондрические состояния при неврозах» (1956 г.). Автор в клинической картине ипохондрических состояний наряду с невротическими проявлениями (повышенное самонаблюдение) выделяет паттерны, соотносимые с понятием ипохондрия «здоровья» (по W.Jahrreis, 1930: активная деятельность и «чрезвычайное упорство», направленное на восстановление прежнего здоровья) и нозомании. Последние, квалифицируемые и другими авторами (Н.В.Иванов, 1970; Р.Б.Брагин, 1979; Е.В.Серебрякова, 2007) как признак невротической ипохондрии, реализуются, по мнению Л.Л.Рохлина, в форме «ложных интерпретаций» в отношении собственных ощущений, расцениваемых как признак в действительности не существующей болезни. В соответствии с современными представлениями такого рода психопатологические образования как нозомании могут квалифицироваться как «poor insight obesession» (обсессии с низким уровнем критического отношения), которым свойственна утрата осознания реальности собственных страхов и опасений (D.Barlow, 2004; S.Bellino, 2005).
Неоднозначность психопатологической интерпретации состояний, квалифицируемых на современном уровне знаний в рамках невротической ипохондрии, находит отражение и в положении этих расстройств в современных классификациях – МКБ-10, DSM-IV (R.Leibbrand и соавт., 2000; M.Arnd-Caddigan, 2006; L.Krahn и соавт., 2008). Так, ипохондрическое расстройство (F45.2) выделяется в МКБ-10 в качестве отдельной рубрики, но объединяемые этим понятием состояния нуждаются в разграничении, в чем легко убедиться при анализе диагностических критериев ипохондрического расстройства (табл. 1).


В соответствии с приводимыми в МКБ-10 критериями ипохондрическое расстройство включает наряду с собственно невротическими нарушениями, выделенными еще в 1901 г. С.С.Корсаковым (фиксация внимания на проблемах собственного здоровья, сопровождающаяся опасениями наличия физического недуга), включает психопатологические образования, относящиеся к паттернам сенсо- (наличие в структуре ипохондрического расстройства телесных сенсаций – пункт 1; А.М.Плотичер, 1974), сверхценной (выражающаяся в упорном несогласии пациента с врачами в отношении необоснованности предъявляемых жалоб и тенденции к поиску нетрадиционных методов лечения – пункт 2 и 3; Р.Б.Брагин, 1979; Д.А.Бескова и cоавт., 2006) и навязчивой (стремление к многократным повторным обследованиям и консультациям, отрицательные результаты которых не приводят к редукции ипохондрических фобий – пункт 4; Н.Д.Лакосина, О.Ф.Панкова, 1988; S.Taylor и соавт., 2005) ипохондрии, а также истерических проявлений (демонстративность, театральность, стремление привлечь к себе внимание – пункт 6; Э.В.Батурина, 1969).
Таким образом, представленные в этой части обзора данные, касающиеся квалификации ипохондрических нарушений в пределах расстройств невротического ряда, свидетельствуют о трудностях проведения четкой дифференциации ипохондрических синдромов. Так, согласно МКБ-10 ипохондрия, рассматривающаяся как невротическое расстройство, объединяется с психопатологическими нарушениями, не входящими в число расстройств невротического уровня – сверхценные и навязчивые образования.
Однако существует и другой, сложившийся задолго до появления клинических концепций подход к интерпретации ипохондрии и получивший отражение в современных классификациях.

2.2. Сенсоипохондрия
В эволюции взглядов на проблему ипохондрии как патологии телесной сферы отчетливо превалируют две тенденции: а) рассмотрение патологических ощущений в пределах «сенсоипохондрии» определено K.Leonhard (1961 г.); б) интерпретация телесных ощущений, определяющих картину сенсоипохондрии с позиций концепции «сенестопатий» (les cОnestopathies), получившей широкое распространение в начале ХХ века в исследованиях французских психиатров E.DuprО и P.Camus (1907, 1910 гг.)13.
Возможности концептуализации патологических телесных сенсаций как психопатологических образований, относящихся к группе ипохондрических расстройств, необходимо предпослать ряд теоретических и клинических обоснований.
В одной из наиболее фундаментальных на сегодняшний день психоаналитических работ по ипохондрии («Hypochondrie») H.Feldman (1972 г.) прямо указывает, что обозначение «ипохондрический» подразумевает прежде всего модифицирующий предикат, выявляющийся в картине определенного ряда психических нарушений, а ипохондрические расстройства не могут существовать без распознавания болезненных ощущений – необходимого «остова», вокруг которого и аккумулируется ипохондрическая симптоматика. По мнению H.Feldman, при формировании ипохондрических нарушений «внутренняя телесность» приобретает качество четко ощущаемого дифференцированного объекта (конкретно локализованные неприятные или вычурные сенсации, боли в определенной части тела, указывающие на «поражение» какого-либо органа), «приковывающего» внимание больного и становящегося содержанием представлений, связанных с изменением «внутренней телесности». В то же время увеличение «коммуникативной» значимости «внутренней телесности» на клиническом уровне реализуется, по H. Feldman, в виде ипохондрических жалоб, как бы «аппелирующих» к внешнему миру. В психопатологическом аспекте согласно представлениям H.Feldman процесс фиксации внимания пациента на патологических телесных сенсациях можно квалифицировать как усиление телесной рефлексии.
Подтверждением возможности интерпретации патологических ощущений как формы реализации (на телесном уровне) ипохондрических проявлений могут служить и представления французских психиатров о болезненном состоянии, обозначенном как «сенестопатии» (E.DuprО, P.Camus, 1907, 1910; E.DuprО, Long-Landry 1910; J.Dide, P.Guiraud, 1923; E.Edmonds, 1947; P.Benasi, 1956). По данным исследователей, в клинической картине большинства сенестопатических состояний выявляются характерные ипохондрические проявления – повышенная фиксация на патологических ощущениях, сопряженная с тревожными опасениями неизлечимой болезни.
Особая роль в теоретическом обосновании ипохондрии как патологии телесной сферы принадлежит С.Wernicke (1900 г.), сформулировавшему концепцию соматопсихоза. В своей работе «Лекции по психиатрии» (к клиническим аспектам которой обратимся позже) автор определяет психопатологические расстройства, реализующиеся в телесной сфере, понятием «идиопатическая ипохондрия».
Тенденция к рассмотрению патологических сенсаций как проявления ипохондрических нарушений отмечается и в публикациях приверженцев концепции моносимптоматической (circumscripta) ипохондрии (K.Bonhoeffer, 1912; O.Hallen, 1970; K.Munro, 1976, 1980; S.Kong, K.Tan, 1984; А.Б.Смулевич, 1987; А.Б.Смулевич, В.И.Фролова, 2006), согласно которой локальные телесные сенсации (идиопатические алгии) интерпретируются в качестве психопатологического феномена, определяющего круг ипохондрических расстройств.
Сходной позиции в интерпретации ипохондрии придерживаются и отечественные исследователи (С.И.Коган, 1951, 1968; А.О.Фильц, 1992), ограничивающие психопатологические проявления ипохондрического ряда аномальными телесными сенсациями при отсутствии других болезненных расстройств.
Так, А.О.Фильц в своей диссертационной работе «Проблема небредовой ипохондрии» (1992 г.), выполненной в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, выделяет особый тип патологического развития – «ипохондрическое развитие с выявлением телесных сенсаций». Клиническая картина расстройств, интерпретируемых в пределах развития, по мнению автора, сопоставима с состояниями, обозначаемыми в литературе как «моносимптоматическая»/«cir-cumscripta» ипохондрия и ограничивается телесными сенсациями алгопатического характера – идиопатическими алгиями. Такого рода психопатологические феномены, характеризующиеся внезапностью возникновения, чувственной насыщенностью и интенсивностью (вызывают у больных сходное с «удивлением» либо досадой чувство, связанное с непредвиденностью и стойкостью тягостных ощущений), появляются в неизменном виде, доминируют в клинической картине на всем протяжении болезни, становятся «всеохватывающими», «назойливыми» и «изнуряющими».
При этом важно подчеркнуть, что, несмотря на изолированность телесных сенсаций в картине ипохондрии, патологически ощущения, по мнению А.О. Фильца, характеризуются бинарной структурой и реализуются не только в соматопсихической, но и аутопсихической сфере, выступая в виде проявлений, обнаруживающих аффинитет к обсессивным образованиям – овладевающие ощущения (сопоставимые по степени охваченности с развертывающимися в аутопсихической сфере овладевающими представлениями). Подобно навязчивостям, овладевающие ощущения занимают господствующее положение в клинической картине ипохондрических состояний, формируя по сути картину сверхценной ипохондрии14. Избавление от тягостных болевых ощущений становится единственной целью существования пациентов, которые вопреки логическим доводам предпринимают попытки устранения алгий, включая диагностические лапаротомии. Такая интерпретация аномальных ощущений также свидетельствует в пользу возможности реализации телесных сенсаций не только в пределах расстройств соматопсихической, но и аутопсихической сферы.
На современном уровне знаний представления о феноменологии овладевающих ощущений, сформулированные А.О.Фильцем, положены в основу концепции «коэнестезиопатической паранойи», также разработанной в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (А.Б.Смулевич, В.И. Фролова, 2006; В.И.Фролова, 2006). Психопатологическая составляющая коэнестезиопатической паранойи, по мнению А.Б.Смулевича и соавт., определяется синдромом одержимости болями (сопоставимым по ряду параметров с паранойяльными расстройствами)15, возникающим либо как первичное психопатологическое образование, либо формирующимся на завершающих этапах развития ограниченной ипохондрии. При этом манифестация/интенсификация болей сопровождается отчуждением «пораженного» участка тела или органа (источник боли), противопоставляемого пространству «здорового» тела. Клинически борьба за уменьшение интенсивности боли приобретает форму аутодеструктивного поведения – формируется потребность в оперативных вмешательствах.
Сходной с А.О.Фильцем позиции при анализе психопатологической структуры сенсопатических нарушений придерживаются и другие исследователи (С.Э.Давтян, Е.Н.Давтян, 2008). По мнению авторов, квалификация, применимая к проявлениям сенестетическо-коэнестетического (сенестопатического) ряда, требует прежде всего исследования когнитивного телесного опыта. В соответствии с предложенной авторами структурной моделью любые телесные ощущения сопровождаются специфической акцентуацией самосознания на процессах соматической сферы. На клиническом уровне такая акцентуация проявляется формированием доминирующих в сознании и характеризующихся высокой чувственной насыщенностью, приобретающих ипохондрическую окраску болезненных сенсаций.
Завершая вводные замечания, позволяющие интерпретировать патологические телесные сенсации в аспекте ипохондрических проявлений, перейдем к непосредственному анализу входящих в структуру ипохондрических расстройств психопатологических феноменов, относящихся к кругу телесной перцепции.
K.Leonhard (1961 г.) принадлежит определение «сенсоипохондрия»16, при которой ведущая роль в клинической картине ипохондрии принадлежит расстройствам телесной сферы. При этом автор ограничивает психопатологическое пространство сенсоипохондрии сенестопатиями и не включает в этот круг гомономные нормальной телесной чувствительности сенсации. Такой подход к рассмотрению ипохондрических расстройств, реализующихся в пределах патологии телесной сферы, отражен и в других публикаций того времени (N.Schipkowenski, 1942; P.LЩo и соавт., 1958).
J.Glatzel (1969 г.) в монографии «Шизофрения и циклотимия» в противоположность K.Leonhard расширяет представления о границах психопатологического пространства сенсоипохондрии за счет включения в клиническую структуру ипохондрических расстройств наряду с гетерономными (по отношению к обычным расстройствам телесной чувствительности) гомономных (первичных) сенсаций.
Однако задолго до J.Glatzel основоположниками учения об ипохондрии в отечественной психиатрии С.И.Консторумом и соавт. (1935, 1939 гг.) предложена сходная квалификация телесных сенсаций. Психопатологическая неоднородность ипохондрических проявлений позволила авторам выделить два типа изученных состояний: первый характеризуется доминированием телесных ощущений, сопоставимых с гомономными сенсациями J.Glatzel, второй – преобладанием чуждых нормальной телесной перцепции причудливых и странных ощущений. При этом С.И.Консторум и соавт. расширяют границы сенсоипохондрии за счет выделения в структуре первого типа ипохондрических состояний особого варианта патологических ощущений – органоневротических (соматоформных) расстройств, – сходных по клиническим признакам с жалобами больных соматическими заболеваниями (сердцебиения, давящие, сжимающие, колющие боли в сердце, отдающие в лопатку и левую руку, чувство замирания – «псевдоангинозный синдром», ноющая боль под ложечкой, желудочные спазмы, «нервные поносы»).
Квалификация сенсопатических расстройств, отчасти сопоставимая с типологией, разработанной С.И.Консторумом и соавт., представлена и в монографии «Сенестопатии» И.Р.Эглитиса (1977 г.). В своей работе автор ранжирует патологические ощущения на последовательно утяжеляющиеся типы сенестопатий17: наряду с истинными/эссенциальными (в понимании Е. DuprО и P. Camus) И.Р. Эглитис выделяет алгические сенестопатии, сходные с болевыми ощущениями у соматически больных. При этом автор по сравнению с С.И.Консторумом и соавт. расширяет границы клинических проявлений сенестопатического ряда за счет выделения группы фантастических сенестопатий, при описании которых больные используют яркие образные сравнения («из каждой клетки перпендикулярно радугам расходятся лучи»; «сердце горит, как раскалившийся торф или красная бумага»).
Следует подчеркнуть, что задолго до введения понятия сенсоипохондрии C.Wernicke (1900 г.) описал в клинической картине «идиопатической ипохондрии» гораздо более широкий, чем J.Glatzel, спектр патологических ощущений. Клиническая (синдромальная) характеристика расстройств, базирующихся на аномальных телесных сенсациях, разработана в начале прошлого века независимо в двух психиатрических школах. Одна из них представлена исследованиями C.Wernicke (1900 г.), которому принадлежит термин «соматопсихоз». Второе направление берет начало в труде В.М.Бехтерева (1928 г.), выдвинувшего концепцию соматофрении18. Описания C.Wernicke в сопоставлении с данными В.М.Бехтерева позволяют уточнить круг вовлеченных в структуры психопатологических проявлений ипохондрии телесных сенсаций, включающий наряду с соматоформными расстройствами идиопатические алгии (локальные интенсивные боли в различных частях тела)19, вегетативные проявления (расширение зрачков, учащение пульса, повышение артериального давления и температуры тела), а также патологические ощущения более сложной структуры. В ряду последних (парестезии, анестезии или гиперестезии, проявляющиеся аномальными сенсациями в области кишечного тракта, мочеполовой системы и других органов и систем) – конверсии, телесные галлюцинации, фантастические сенестопатии (к психопатологической структуре последних обратимся далее). Кроме того, C.Wernicke расширяет представление об ипохондрии за счет включения в клиническую картину нарушений «психосенсорной идентификации» психопатологических расстройств, относящихся к явлениям соматопсихической деперсонализации (отчуждение соматического «Я»).
К.А.Скворцов (1935 г.), придерживаясь взглядов В.М.Бехтерева на проблему «соматофрении», описал более широкий, чем C. Wernicke, круг коэнестезиопатических (ценестетических)20 расстройств. В ряду аномальных телесных ощущений, формирующих клиническую картину ипохондрического состояния, автор выделяет особый тип сенсаций фантастического характера – телесные галлюцинации, подразделяемые на два варианта: позитивные/истинные (больные принимают за несомненную реальность то, что из «щек образовываются жабры», «моча залила весь живот») и отрицательные/нигилистические (пациент жалуется на отсутствие у него спины или позвоночного столба). Судя по наблюдениям К.А.Скворцова, телесные галлюцинации частично смыкаются с другими психопатологическими образованиями – сенестопатиями, соматопсихической деперсонализацией, расстройствами схемы тела, нигилистическим бредом Котара. При этом автор в отличие от представлений C.Wernicke включает в круг коморбидных телесным галлюцинациям ценестетических проявлений псевдогаллюцинации, расширяя таким образом картину сенсоипохондрии за счет расстройств психотического регистра.
На современном уровне знаний такого рода патологические телесные сенсации, образно определяемые К.А.Скворцовым (1935 г.) как «яркие фантазии, вырастающие из смутного рисунка ценестезии – общего чувства тела», сопоставимы с понятием «телесные фантазии», предложенным F.Shontz (1985 г.). От телесных галлюцинаций их отличает пространственно-формальная ориентация: «жгуты твердой боли в мышцах», боли в форме «глубокой раны с плоским дном», перемещающийся внутри головы «шар из болевых иголок».
Это предположение подтверждают данные Н.И.Бурениной (1997 г.), полученные при психопатологическом анализе телесных фантазий – алгопатических нарушений, характеризующихся пространственной структурированностью, локальностью и объемностью. Психопатологическая неоднородность телесных фантазий позволила автору выделить в их ряду два типа: сенсации эмотивные (лабильные, аллегоричные, образные, аффективно насыщенные, драматизированные) и перцептивные (стереотипные, утрированно детализированные, сложно построенные, схематичные), каждый из которых соотносится с их нозологической предпочтительностью21.
В аспекте интерпретации телесных сенсаций как формы проявления ипохондрии, особого внимания заслуживают работы G.Huber (1957, 1971 гг.) и А.М.Басова (1981 г.), внесшие значительный вклад в изучение психопатологической структуры сенсопатических расстройств, формирующих осевую симптоматику эндогенно-процессуального заболевания.
Опыт многолетнего изучения процессуально обусловленных расстройств телесной перцепции и фундаментальное теоретическое обоснование концепции ценестетической (коэнестетической) шизофрении представлены в исследованиях G.Huber (1957, 1971 гг.). Автор расценивает доминирующие в клинической картине этой формы расстройства в качестве основных, сопоставимых с критериями первого ранга, по K.Schneider (1952 г.), базисных проявлений шизофрении. При этом G.Huber (1957, 1971 гг.) расширяет спектр ценестопатической симптоматики за счет включения в коэнестезиопатический ряд22 сенестезий – неопределенных, расплывчатых, диффузных, изменчивых, трудных для субъективного описания, сенсорно- и пространственно недифференцированных патологических сенсаций. В работе «Ценестетическая шизофрения» (автор идентифицирует это понятие с «телесно-ипохондрической» формой шизофрении) G.Huber подразделяет сенестезии на основе отношения к той или иной сфере телесной перцепции на 12 категорий, включая «неврологически-психопатологические феномены», проецирующиеся на область основных сенсорных систем. По мнению автора, речь прежде всего идет о нарушениях общей чувствительности (поверхностной и глубокой), распространяющихся как на изменение интенсивности и качества термических ощущений (диффузное чувство изменения температуры, волн жара, горения во всем теле/холода), так и на кинестетическое, мышечно-суставное и двухмерно-пространственное чувство (ощущения внезапной мышечной слабости или пустоты в теле, полета, падения, проваливания, напряжения или спазма мускулатуры, тяжести в конечностях, неуверенности при оценке расстояния, мнимого движения – «псевдоспонтанные движения», по K.Kleist (1934 г.), на которого ссылается автор, соответственно. К группе сенестезий принадлежат также «псевдовестибулярные» феномены (ощущения головокружения, нарушения равновесия, нетвердости походки, ватности в ногах). Отдельно рассматриваются «ощущения поверхности», к которым наряду с элементарными сенсациями (чувство давления обруча, повязки, прикосновения монеты, переходящие в общую связанность, скованность) автор относит тактильные симптомы зоопатического галлюциноза.
Анализируя данные, полученные А.М.Басовым в ходе диссертационного исследования «Сенестопатическая шизофрения» (1981 г.), следует отметить, что использованный автором методологический подход позволил расширить представление о границах сенестопатической симптоматики, определяющей картину ипохондрических состояний при вялотекущей шизофрении. Наряду с общими признаками сенестопатий (аутохтонность возникновения, беспредметность, несоответствие проекции аномальных ощущений анатомо-топографическим зонам, вычурность и даже фантастичность, относительная резистентность к терапии) автор приводит свидетельства их психопатологической неоднородности. При том что сенестоалгии («локальные сенестопатии», по L.Fourny, 1954), представляющие переходный промежуточный феномен между алгопатиями и сенестопатиями, и истинные сенестопатии феноменологически сопоставимы, их психопатологическая характеристика, по мнению А.М.Басова, обнаруживает отличительные особенности. Согласно представлениям автора при сенестоалгиях сохранена основная модальность телесного ощущения. Однако в отличие от болевых сенсаций сенестоалгии приобретают необычный, атипичный характер. Больные подчеркивают своеобразие и тягостность ощущений, отсутствие подобных нарушений в прошлом. При направленном расспросе больные уточняют, что испытывают скорее не боль, а ощущения «свербения», «жжения», «распирания».
Наряду с подобного рода патологическими сенсациями в клинической картине полиморфных и склонных к пароксизмальным обострениям сенсопатических состояний значительный удельный вес принадлежит изменчивым, сопутствующим большинству физиологических и моторных функций, расстройствам общего чувства тела – сенестезиями. Последние реализуются постоянным ощущением тотального телесного неблагополучия, приступами внезапной слабости во всем теле или конечностях, несистемным головокружениям, чувством шаткости походки или потери равновесия, зыбкости почвы под ногами.
Отдельно следует остановиться на психопатологической структуре особой группы телесных сенсаций – «фантастические сенестопатии», квалифицируемой А.М.Басовым в более широких (в сопоставлении с интерпретацией телесных фантазий, предложенной Н.И.Бурениной) пределах. В клинической картине таких состояний, по наблюдениям автора, преобладают вычурные, передаваемые с помощью жестов и аллегорических сравнений ощущения (давяще-подбаливающий круг в темени; восходящие волны шипящей боли в скулах; поглаживание кошачьей лапой по внутренней поверхности черепа; дуновение холодного или горячего воздуха в области груди или живота; ритмические пульсации или локальный звон внутри головы; пересыпание вещества, похожего на песок, в голове, сосудах, уколы иголок по внутренней поверхности кожи; «стеклянность или хрупкость» конечностей, деревянность тела, волнообразные холодящие лучи, исходящие из одной точки в желудке; пощипывание кожи, словно разъедаемой грязным потом).
Квалификация сенестоипохондрии в качестве базисного варианта «соматопсихической» шизофрении (С.И.Гольденберг, 1934; T.Bilikiewicz, 1969) отражена в целом ряде других исследований, выполненных как в психиатрической клинике (Э.Б.Дубницкая, 1979; А.С.Аведисова, 1983; Л.Н.Горчакова, 1989), так и на выборках пациентов соматического стационара (М.Ю.Дробижев, 2000; С.В.Иванов, 2002; А.В.Бурлаков, 2006; Н.А.Ильина, 2006).
На современном уровне знаний в качестве теоретического обоснования ипохондрии как психической патологии, реализующейся в телесной сфере, выдвигается сформулированная А.Б.Смулевичем (2005, 2006 гг.) концепция коэнестезиопатии23. Термином «коэнестезиопатия» А.Б.Смулевич (2005 г.) определяет самостоятельный психопатологический ряд близких к базисному соматическому субстрату (по G.Huber, 1974) ипохондрических расстройств, в основе которого лежат нарушения чувственного осознания соматического «Я» и общего чувства тела. По признаку соотношения с расстройствами коэнестезиопатического ряда ипохондрические состояния дифференцируются А.Б.Смулевичем на две группы. Первая представляет наибольший интерес в аспекте концептуализации ипохондрии как патологии телесной сферы и включает явления эссенциальной ипохондрии, т.е. психопатологические расстройства, реализующиеся в пределах телесной сферы (нарушения общего чувства тела, сопоставимые с понятиям «ценестезия» по К.А.Скворцову, 1935: протопатические, висцеральные, гаптические, термические, кинестетические, витальные ощущения и восприятия физиологических и патологических процессов, в нем происходящих)24. Однако, по данным А.Б.Смулевича, расстройства, квалифицируемые автором в границах коэнестезиопатического ряда, содержат и другие (не относящие к категории расстройств телесной сферы) психопатологические феномены. Последние охватывают более широкий спектр клинических состояний: наряду с сенсоипохондрией к этому ряду относятся проявления, характерные для невротической ипохондрии, ипохондрического расстройства личности (РЛ). Структура такого РЛ определяется, с одной стороны, явлениями коэнестезиопатии (полиморфные сенсации, астения), а с другой – патохарактерологическими изменениями (повышенная фиксация на деятельности внутренних органов, ограничение интересов пространством собственного тела, патологическая активность в болезни: «борьба» за восстановление здоровья/«уход» в болезнь, стремление к коррекции фиксируемых/воображаемых признаков соматического заболевания: многократные обращения к врачам, целителям, экстрасенсам).
Указанные тенденции, рассматривающие ипохондрию в пределах аномалий телесной сферы, выявляют неоднозначность психопатологического анализа нарушений телесной перцепции, формирующих картину сенсоипохондрии. Так, одни авторы ограничивают проявления сенсоипохондрии исключительного кругом гетерономных ощущений, другие расширяют границы ипохондрии за счет выделения наряду с гетерономными гомономных, в том числе органоневротических сенсаций, третьи квалифицируют сенсоипохондрию с учетом коморбидных психопатологических расстройств, выходящих за пределы соматопсихической сферы (коэнестезиопатическая паранойя, ипохондрическое расстройство личности) и достигающих уровня бредовых образований (псевдогаллюцинации, бред Котара).

2.3. Ипохондрия в аспекте проявлений РЛ
Существующие на сегодняшний день представления о возможности реализации ипохондрических нарушений в структуре РЛ неоднозначны: так, одни авторы концептуализируют ипохондрию как самостоятельный конституциональный тип (E.Кahn, 1928; E.Braun, 1928)25, другие позиционируют ипохондрические нарушения как акцентуацию при различных вариантах РЛ (S.Katzenelbogen, 1942; B.Сox и соавт., 2000; E.Ferguson и соавт., 2000; S.Longely и соавт., 2005; R.Noyes и соавт., 2005; H.Loffler и соавт., 2007), тогда как третьи рассматривают ипохондрическое РЛ в рамках нажитой психопатии (А.Б.Смулевич, 2005, 2007; А.Б.Смулевич и соавт., 2006).
Подход к квалификации психопатологических проявлений ипохондрии в рамках особого склада РЛ восходит к трудам E.Kahn (1928 г.), одного из первых представивших ипохондрию как проявление психопатии.
Судя по описаниям E. Kahn, ипохондрические нарушения, реализующиеся на личностном уровне, по ряду характеристик (фиксация на собственном телесном неблагополучии, сочетающаяся с активной деятельностью по достижению прежнего здоровья; тенденция к формированию опасений о здоровье, приобретающих характер доминирующих представлений) можно квалифицировать как проявления сверхценной ипохондрии (W.Jahrreis, 1930).
Такое узкое понимание ипохондрического синдрома в ряду РЛ разделяют и другие исследователи того времени. Так, E.Braun (1928 г.) выделяет категорию «прирожденных ипохондриков», поведению которых свойственны две тенденции: с одной стороны – наличие мучительных опасений возможного телесного недуга, а с другой – склонность к формированию стойких ипохондрических идей и представлений. При этом последние, по мнению автора, несмотря на то что существуют в той или иной степени выраженности на протяжении всей жизни пациентов, не приводят к нарушениям их профессионального или семейного статуса.
На современном уровне знаний сходную с немецкими учеными позицию в интерпретации ипохондрии в ряду личностных аномалий занимают и сторонники бихевиористского направления в психиатрии (D.Mechanic, 1962; I.Barsky, 1983; A.Zonderman и соавт., 1985; C.Cheng, 2000; M.Hansen и соавт., 2002; S.Cheturvedi и соавт., 2006; V.Duddu и соавт., 2006), определяющие ипохондрию как «преувеличенный соматический стиль» поведения (тщательный контроль за функциями организма, приверженность рациональным диетам и жесткому распорядку дня, склонность чрезмерно реагировать на нормальные телесные ощущения).
В ряду исследований, трактующих ипохондрию в рамках характерологических аномалий, необходимо отметить и многолетние исследования P.Tyrer и соавт. (1995, 1979, 1990 гг.), выполненные на материале репрезентативной выборки пациентов с диагнозом «ипохондрическое РЛ». При этом необходимо отметить, что приводимые авторами критерии ипохондрического РЛ отличаются по ряду психопатологических проявлений от паттернов ипохондрической психопатии, выделенных E.Kahn. Так, на первом плане в клинической картине ипохондрического РЛ, по данным P.Tyrer и соавт., – стойкая фиксация на медицинских процедурах, сопровождающаяся педантичным соблюдением врачебных рекомендаций и предписаний. Указанные выше характеристики соответствуют в первую очередь проявлениям не сверхценной (по E.Kahn, 1928), а ригидной ипохондрии (по А.Б.Смулевичу, 1987). Кроме того, P.Tyrer и соавт. несколько расширяют представления о клинических границах ипохондрического РЛ, рассматривая в структуре психопатии и нарушения, интерпретирующиеся в пределах сенсоипохондрии (телесные сенсации).
Характеристика критериев ипохондрического РЛ (P.Tyrer и соавт., 1990)

• Охваченность идеями поддержания здоровья, ассоциированная с соответствующим поведением (например, регулярное употребление лекарственных средств с целью «поддержания здоровья»).
• Катастрофическое восприятие любых телесных ощущений или минимального недомогания.
• Ригидность представлений о здоровье и функционировании организма.
• Многократные обращения за медицинской помощью.

Наряду с указанной интерпретацией ипохондрии существует и тенденция к расширению клинических границ ипохондрических нарушений в аспекте РЛ, в том числе за счет включения в структуру ипохондрической психопатии фобических (H.Weitbreht, 1966; G.Ladee, 1966) и других психопатологических образований (А.Б.Смулевич, 2005).
Свидетельства ассоциации ипохондрии с фобическими проявлениями в пределах конституциональных аномалий приводятся в исследовании J.Weitbreсht (1966 г.). Автор утверждает, что основополагающим признаком ипохондрии является формирующийся уже в раннем детстве аномальной ипохондрической личности «глубокий страх за жизнь» («витальный страх», по А.Е.Личко, 1989).
Среди других публикаций, указывающих на существование фобического компонента в структуре ипохондрических нарушений при РЛ, следует остановиться на монографии G.Ladee «Ипохондрические состояния», опубликованной в 1966 г. В континууме ипохондрических расстройств, выделяемых в пределах патологии личности, G.Ladee описывает «немую» (silent) форму ипохондрии, базисным образованием которой является определяющая весь жизненный уклад «идея возможной внезапной смерти или гибели» (танатофобия). Такие фобические нарушения, персистирующие на протяжении всей жизни на субклиническом уровне, определяют весь строй развития личности пациентов: перманентная активность по поддержанию здоровья и проведению всех профилактических мероприятий. В этих случаях обнаруживается тенденция к формированию особого ипохондрического мировоззрения: здоровый образ жизни, заимствованный из популярных стереотипов; «культ тела» со стремлением к поддержанию «безупречной» физической формы.
Заслуга выделения другой особой формы ипохондрических расстройств, формирующихся в пределах патохарактерологических аномалий – «антиипохондрии», также принадлежит G.Ladee (1966 г.). Понятие «антиипохондрия» сопоставимо с термином «аберрантная ипохондрия» в понимании французских авторов (G.Deny, P.Сamus, 1905). По мнению G.Ladee, на первом плане в клинической картине таких психопатических ипохондрических состояний – аберрация (искажение) свойств личности в сфере телесного самосознания с персистирующей на протяжении жизни нивелировкой проблем физического здоровья (убежденность в способности собственными силами преодолеть телесный недуг). Таким пациентам, по данным А.Б.Смулевича и соавт. (2005 г.), свойственно рациональное, лишенное эмоций отношение к манифестации соматической катастрофы (экстренная госпитализация, пребывание в реанимационном блоке) и возможности неблагоприятного исхода заболевания (неспособность тревожиться перед предстоящей операцией на открытом сердце, испытывать страх смерти от инфаркта, инсульта, злокачественного новообразования).
В этой связи следует отметить близкую к изложенной выше позиции в отношении интерпретации ипохондрии, занимаемую сторонником психоаналитического направления A.Beisser (1979 г.). По мнению автора, уточнению клинической характеристики аберрантной ипохондрии, реализующейся «отчуждением эмоций телесной сферы», способствует сопоставление последней с диссоциативными расстройствами как одним из вариантов психологической защиты – «отрицания» (denial), имеющей целью редуцировать отрицательные эмоции (страх, тревогу) посредством дезактуализации стрессовой ситуации, связанной с болезнью.
Внешне сходные психопатологические нарушения, но наблюдаемые преимущественно в рамках динамики гистрионного РЛ (А.Б.Смулевич, 2008), реализующиеся дисгармоничностью или психической диссоциацией между поведенческими и мотивационными паттернами пациента (демонстративно-пренебрежительным отношением к проблемам собственного здоровья и тревожными опасениями по поводу телесного благополучия) – синдром прекрасного равнодушия (la belle indifference, по P.Janet, 1911), могут формироваться в структуре ипохондрических реакций, в том числе и в ответ на соматическое заболевание (M.А.Cамушия, Е.А.Мустафина, 2007; S.Hwang и соавт., 2003; S.Fabbari и соавт., 2007).
Однако если обратиться к данным ряда зарубежных (J.Stone и соавт., 2005; M.Sharpe, 2006) и отечественных (М.О.Лебедева, 1992; А.Б.Cмулевич и соавт., 2005, 2006, 2007) современных публикаций, то можно обнаружить, что проблема расширения границ ипохондрии в аспекте РЛ может рассматриваться несколько в ином (отличном от позиции G.A.Ladee) плане, а именно с позиций включения в структуру ипохондрических нарушений патологических телесных сенсаций (сенсоипохондрия).
Предваряя анализ публикаций немногочисленных сторонников такого подхода, необходимо отметить, что еще П.Б.Ганнушкин (1933 г.), не выделявший ипохондрические РЛ в отдельную категорию, в структуре «конституциональной астении» рассматривал особые соматические паттерны, проявляющиеся патологическими телесными ощущениями, функциональными нарушениями органов и систем, сосуществующие с повышенной заботой о здоровье, являющегося для этой группы пациентов предметом особого внимания.
Сходные проявления сенсоипохондрии (комплекс вазовегетативных и функциональных соматических расстройств) в ряду особого склада личности – соматопатической конституции описаны K.Schneider (1959 г.).
Такая квалификация ипохондрии в ряду проявлений РЛ согласуется и с результатами исследований, проведенных А.Б.Смулевичем и его сотрудниками (2005, 2006, 2007 гг.) на базе межклинического психосоматического отделения ММА им. И.М. Сеченова, позволяющих авторам утверждать, что доминирующими в клинической картине ипохондрического РЛ (формирующегося, как правило, в ситуации тяжелого соматического заболевания) наряду с проявлениями сверхценной ипохондрии являются нарушения коэнестезиопатического ряда (полиморфные телесные сенсации, астения).
Завершая обзор публикаций, необходимо прежде всего отметить неоднозначность определения границ ипохондрии, рассматриваемой в психопатологическом пространстве акцентуации и конституциональных аномалий. Одни авторы ограничивают картину ипохондрического РЛ нарушениями, относящимися к проявлениям сверхценной либо ригидной ипохондрии; другие выделяют полярную группу – аберрантную ипохондрию; третьи расширяют представление о возможности реализации ипохондрических расстройств в структуре РЛ за счет фобий и телесных сенсаций.

2.4. Ипохондрия как расстройство тревожного кластера
Согласно представлениям последних лет (H.Warwick, 1989; М.Lucock и соавт., 1998; A.Silver и соавт., 2004; P.Furer, J.Walker, 2005; A.Deale, 2007) ипохондрия, относимая к разряду самостоятельных образований, рассматривается в пределах расстройств тревожного спектра («тревога о здоровье»).
Предваряя обсуждение основных положений такого подхода, необходимо отметить, что использование термина «тревога о здоровье» вместо привычного «ипохондрия» отражает, по мнению некоторых исследователей (G.Asmundson и соавт., 2001; S.Taylor и соавт., 2005; G.Asmundson, 2005), клиническую реальность. Во-первых, правомерность использования этой патопсихологической категории представляется более информативным, так как предполагает учет не только поведенческого паттерна (в виде особой фиксации на состоянии телесного неблагополучия), но и собственно телесных проявлений. Тогда как понятие «ипохондрия» (в первоначальной интерпретации термин «ипохондрия» использовался исключительно для описания необъяснимых болевых ощущений в области подреберья) отражает лишь одну из представленных характеристик расстройства (сенсоипохондрия, по K. Leonhard, 1961).
Во-вторых, по мнению S.Taylor и G.Asmudson (2005 г.), понятие «ипохондрия» концептуализируется лишь как симптом в ряду клинических состояний, характеризующихся наличием тревоги о здоровье.
И наконец, в-третьих, использование термина «тревога о здоровье» продиктовано, по мнению исследователей, в том числе необходимостью отказа от девальвированного, приобретшего негативный смысловой оттенок значения «ипохондрии», ассоциирующегося у врачей-соматологов в ряде случаев с симуляцией или попытками пациентов привлечь повышенное внимание к собственным жалобам.
В наиболее завершенном виде положения о содержательном смысле ипохондрических проявлений в ряду тревожных расстройств изложены в монографии J.Abramowitz и A.Braddock «Psychological Treatment of Health Anxiety and Hypochondriasis. A Biopsychosocal Approach» («Психологическое лечение тревоги о здоровье и ипохондрия: биопсихосоциальный подход»), опубликованной в 2008 г. Предложенная авторами дефиниция «тревоги о здоровье»26 как неадекватных или чрезмерных опасений, базирующихся на необоснованном восприятии телесных ощущений (как опасных и/или сигнализирующих о соматическом заболевании), приводящих к дистрессу клинического уровня, свидетельствует о принадлежности рассматриваемых психических нарушений к категории тревожно-фобических расстройств.
Обобщение репрезентативного материала позволяет J.Abramowitz и A.Braddock существенно расширить представления о триггерных механизмах, провоцирующих ипохондрические состояния27. При этом необходимо подчеркнуть, что в ряду преципитирующих механизмов авторами прежде всего рассматриваются «внутренние» (наряду с «внешними»)28 факторы, реализующиеся посредством телесных ощущений, отражающих нормальные изменения физиологических функций организма, в том числе связанных с эмоциональным состоянием человека (например, ощущение «взбудораженности», возникновение учащенного сердцебиения после приема кофе). Исследователи предполагают, что появление «новых» или «необъяснимых» ощущений (внезапная боль) провоцирует выраженное беспокойство о состоянии здоровья в целом. Возникновение же «персистирующих» телесных сенсаций (привычная головная боль) коррелирует с опасениями, связанными с локальной патологией конкретного органа или системы организма.
Такой же позиции, касающейся квалификации телесных ощущений, а также их искаженной интерпретации как преципитирующих механизмов тревоги о здоровье, придерживаются и некоторые другие исследователи (J.Pennebaker, D.Watson, 1991; A.Macleod и соавт., 1998; K.Aronson и соавт., 2001; J.Maillouz, J.Brenner, 2002; P.Salkovskis и соавт., 2003; B.Olatunji и соавт., 2007).
Сенсации, реализующиеся в телесной сфере, обозначаемые J.Abramowitz и A.Braddock как «автоматические» (erroneous automatic appraisals), т.е. отражающие возникающую без предварительной идеаторной обработки (рефлексии) оценку диффузных ощущений (слабость, утомляемость, тошнота или ноющая боль), могут видоизменяться у одного человека на протяжении времени (A.Barsky, G.Klerman, 1983). Подобные персистирующие (хронические) симптомы интерпретируются пациентами, как правило, в качестве признаков тяжелого системного недуга (например, СПИДа). Напротив, ошибочная оценка остро возникающих телесных пароксизмов обычно связывается пациентом с поражением какой-либо определенной системы организма (головная боль – опухоль мозга, головокружение – патология внутреннего уха, першение в горле – заболевание щитовидной железы и пр.).
Основополагающим паттерном, определяющим клиническую картину тревоги о здоровье, являются проявления, относимые J.Abramowitz и A.Braddock к обсессивным расстройствам (мысли, сомнения, представления). Однако сразу следует отметить, что представленные далее описания патопсихологических образований отражают по сути нарушения не обсессивного, а тревожно-фобического спектра.
В ряду нарушений, выделяемых авторами в пределах обсессий, на первом плане повторяющиеся, неотвязные идеи, воспринимаемые как нежелательные и нарушающие привычную деятельность. Однако в плане клинической квалификации рассматриваемые расстройства представлены, с одной стороны, фобиями ипохондрического содержания, а с другой – паттернами избегающего поведения («активного» и «пассивного»), также вписывающихся в картину тревожно-фобических расстройств.
Навязчивые сомнения, реализующиеся в структуре ипохондрических фобий, выражаются в многократных попытках пациентов получить заверения врачей о благополучном состоянии организма29, повторных медицинских обследованиях (нозофобии), тщательном самообследовании, перечитывании статей из популярных журналов о здоровье30.
Наряду с нозофобиями в клинической картине расстройств, выделяемых в пределах тревоги о здоровье, доминируют проявления избегающего поведения, сопоставимые с агорафобией: «активного», обеспечивающего собственную «безопасность» (ношение при себе набора «необходимых» лекарственных средств, стремление находиться вблизи медицинских учреждений – поликлиник, подстанций скорой помощи) и «пассивного» – отказ от просмотра телепередач о здоровье, общения с людьми, страдающими тяжелой соматической патологией, участия в церемонии похорон, игнорирование плановой диспансеризации, ограничение повседневной физической нагрузки.
Особо следует отметить тот факт, что S.Abramowitz и A.Braddock расширяют представления о тревоге о здоровье за счет включения в клиническую структуру ипохондрических состояний психопатологических проявлений, относящихся к спектру личностных расстройств («доминирующие представления», по D.Epston и M.White, 1990). Речь идет о «базовых дисфункциональных убеждениях» (dysfunctional core beliefs по A.Beck, 1976) – почти «несформулированных» персональных правилах, в соответствии с которыми пациент пытается интегрировать и оценить данные собственного опыта, формирующиеся на основе фундаментальных предположений и определяющих паттерны автоматического мышления индивидуума31. В свою очередь базовые дисфункциональные убеждения пациентов определяют более поверхностные когнитивные образования, к которым относятся: а) адекватно вербализуемые мысли, возникающие в провоцирующей ситуации («автоматическая мысль»); б) представления о лечении (внутренняя концепция терапии) и проблемы «здоровье – болезнь»: этиологии тяжелых соматических заболеваний, значения телесных проявлений, способности/неспособности совладания с недугом, некомпетентности врачей и используемых методов диагностики и пр.; в) вера в те или иные социальные мифы и шаблонные представления.
Содержательная характеристика (домены) базовых дисфункциональных убеждений представлена в табл. 2.
Представленные в этой части обзора данные, отражающие концепцию ипохондрии в аспекте тревожных нарушений, представляются дискуссионными по ряду вопросам.


Во-первых, по мнению приверженцев этого направления, ипохондрия ограничивается преимущественно спектром тревожных расстройств (ипохондрические опасения, фобии, паттерны избегающего поведения), а нарушения сенсорной сферы (телесные сенсации) интерпретируются авторами лишь как фактор, предрасполагающий к ее возникновению. В то же время сторонники концепции «тревоги о здоровье» расширяют картину тревожных нарушений за счет психопатологических образований круга конституциональных аномалий (базовые дисфункциональные убеждения).
Во-вторых, согласно указанным тенденциям описание ипохондрических расстройств происходит не с клинических позиций, а определяется как психологический процесс32. Такая квалификация не способствует построению типологии ипохондрических синдромов, так как включает наряду с психопатологическими феноменами элементы заботы о здоровье, характерные для здоровых индивидуумов (ипохондрия здоровья в пределах ресурсов личности).
Таким образом, подводя итоги представленного исторического экскурса в проблему небредовой ипохондрии, подчеркнем, что ее концептуализация ни в качестве метасиндромального (вторичного), ни самостоятельного (примарного) образования не может являться окончательной в методологическом плане и ставит ряд актуальных клинических и диагностических вопросов. Так, ни одна из представленных одноосевых моделей (интерпретация примарной ипохондрии в пределах расстройств одного психопатологического ряда) не создает условий для систематизации и четкой дифференциации ипохондрических синдромов. Согласно нашим представлениям для проведения исследований, направленных на изучение структуры ипохондрических расстройств, необходимо построение иной, психопатологической модели ипохондрии, направленной прежде всего на анализ соотношения коэнестезиопатических проявлений с РЛ.