Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2009

Симпозиум объединил различных специалистов – психиатров, неврологов, нейропсихологов. Вводное сообщение (В.Н.Краснов) было посвящено расстройствам аффективного спектра в общей медицинской практике. Представлено рабочее определение расстройств аффективного спектра как клинических форм, включающих наряду с основными аффективными расстройствами (однократными и рекуррентными, уни- и биполярными дистимией и циклотимией) органические аффективные расстройства, тревожно-депрессивные расстройства, связанные со стрессом, физиологическими нарушениями, с различными соматическими заболеваниями (прежде всего сердечно-сосудистыми, гастроэнтерологическими, эндокринными, бронхиальной астмой, аллергическими дерматитами). К ним могут быть также отнесены аффективные нарушения («фазы») при патохарактерологических расстройствах, аффективный симптомокомплекс при болезнях зависимости (при его доминировании на определенном этапе заболевания).
Отмечены определенные трудности, связанные с формальным разграничением в современной классификации депрессивных и тревожных расстройств. Этиопатогенетическое родство этих нарушений, на которое указывают эмпирические и нейробиологические данные, в клинической практике прослеживается при достаточно длительном и последовательном наблюдении. Такая общность проявляется тенденцией к трансформации при отсутствии своевременной адекватной терапии. Например, паническое расстройство или генерализованное тревожное расстройство могут видоизменяться в направлении относительно типичных депрессивных состояний и, напротив, классическая депрессия в процессе лечения может редуцироваться до относительно устойчивых или рецидивирующих тревожных и психовегетативных расстройств.
Особое внимание уделено проблеме соматизации, рассматриваемой докладчиком не как самостоятельная категория расстройств, а как процесс вовлечения соматовегетативных нарушений и дисфункций в формирование той или иной патологии. Примером могут служить широко распространенные проявления соматизации аффективных синдромов – от психовегетативных, соматических «масок» депрессии до витализации аффекта с физическим оттенком страдания и далее – к обменно-трофическим нарушениям при относительно редких сейчас особо тяжелых депрессиях. Соматизация психогений преимущественно проявляется так называемыми соматоформными расстройствами, которые в свою очередь могут являться дебютом либо аффективных расстройств, либо психосоматических дисфункций и собственно соматических заболеваний.
Обращаясь к опыту сотрудничества с интернистами, докладчик привел некоторые данные совместных исследований, посвященных изучению динамических закономерностей расстройств аффективного спектра при бронхиальной астме (на основе сотрудничества с Клиникой кардиопульмонологии в МОНИКИ, возглавляемой акад. РАМН Н.Р.Палеевым), сердечно-сосудистой патологии (на основе совместных работ сотрудников Московского НИИ психиатрии и Клиники факультетской терапии МГМСУ). В частности, начальные этапы развития бронхиальной астмы характеризуются преимущественно тревожными расстройствами с вегетативной неустойчивостью; первые астмоидные приступы нередко получают «паническое» оформление, однако по мере их повторения формируются стойкие субдепрессивные (дистимические) нарушения. В последующем наряду с тревогой возможно выявление тоскливого аффекта, при этом обнаруживаются элементы психомоторной заторможенности. Прогрессирующее течение бронхиальной астмы с усилением бронхообструктивных процессов сопряжено с факторами гипоксемии, изменениями электролитного баланса, гемодинамическими нарушениями. Соответственно вступают в силу преимущественно соматогенные механизмы развития психических расстройств: выявляются сложные аффективные нарушения с включением апатии, эпизодов дисфории, а также признаки снижения интеллектуальной продуктивности.
На основе результатов совместных исследований со специалистами кардиологической клиники (акад. РАМН А.И.Мартынов, проф. Е.Ю.Майчук, проф. Ю.А.Васюк) выдвинуто предположение об определенной общности или близости патогенетических механизмов развития сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих им (или уже предшествующих в части случаев) аффективных расстройств. Ссылаясь на данные докторской диссертации Т.В.Довженко и кандидатской диссертации М.В.Семиглазовой, представлено несколько иллюстраций, свидетельствующих о тенденции к трансформации тревожных расстройств в собственно депрессивные по мере утяжеления сердечно-сосудистой патологии.
Показано, что у больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца присоединение к стандартной сердечно-сосудистой терапии современных антидепрессантов (в форме курсового лечения не менее 2 мес) не только способствует редукции аффективных компонентов сложного клинического состояния, но и благоприятно влияет на суточный профиль артериального давления, показатели внутрисердечной динамики и структурно-геометрические параметры левого желудочка.
Проф. Л.В.Ромасенко (ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского) изложила результаты клинико-психопатологического и клинико-терапевтического изучения депрессивных и панических расстройств у пациентов с синдромом раздраженный кишки (СРК) на материале обследования 120 пациентов гастроэнтерологического отделения Клиники Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Показана сопряженность соматических и психических расстройств у пациентов с СРК. В качестве характерных соматических симптомов СРК отмечены: нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дискинезии желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди, дисбиоз, гиперацидность. Структура психических расстройств соответствует следующему распределению: аффективные расстройства, в частности циклотимия (34%) и дистимия (6%), декомпенсация личностного расстройства (38%), ипохондрическое расстройство (17%). Таким образом, психические расстройства отсутствовали лишь у 5% пациентов изученной выборки.
Останавливаясь на общих принципах терапии СРК с учетом ведущего психопатологического синдрома, докладчик подчеркивает, что во многих случаях СРК целесообразно применение антидепрессантов. В числе рекомендуемых тимоаналептиков выделен флувоксамин (феварин) как препарат с подтвержденной эффективностью (разумеется, при наличии соответствующих показаний, а именно аффективных нарушений в клинической картине заболевания). Вместе с тем при тревожно-фобических и соматоформных расстройствах автор отдает приоритет транквилизаторам, а при конверсионных и ипохондрических расстройствах – нейролептикам (наряду с антидепрессантами и транквилизаторами).
В докладе проф. А.Г.Софронова, зав. кафедрой психиатрии СПбМАПО, «Современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение депрессивных состояний» представлены современные научные данные о патогенезе депрессий, касающиеся объяснения терапевтической активности антидепрессантов из группы обратимых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). В настоящее время среди специалистов существует аргументированное мнение о нозологической самостоятельности большого депрессивного расстройства. Это положение доказывается многоцентровыми исследованиями, показавшими не только очевидную хронификацию процесса, но и существование многочисленных исходов с неполным выздоровлением и резидуальной аффективной симптоматикой уровня дистимии. При этом указывается на существование многих общих звеньев патогенеза с депрессиями органической природы (органические аффективные расстройства), к которым условно можно отнести все случаи аффективных расстройств при экзогенных и эндогенно-органических заболеваниях. Одновременно приводятся свидетельства тому, что при психогенно обусловленных депрессиях также существует патогенный механизм, вызывающий морфологически верифицируемые изменения в среднемозговых структурах, вплоть до атрофии. Сходные процессы описываются и при обсессивно-компульсивном расстройстве. Этот механизм наряду с другими факторами обеспечивается вовлечением в патогенез аффективных расстройств сигма-рецепторов и нейротрофического фактора, роль которых в норме и при патологии недавно была существенно пересмотрена. Эти биологически активные субстанции обеспечивают в норме процессы нейропластичности и межмедиаторного баланса. При аффективных и тревожных расстройствах (вне зависимости от этиологии) их функция становится недостаточной. Процесс опосредован гиперкортизолемией и системой цитокинов. Данный механизм может объяснить формирование аффективных нарушений при системных соматических и инфекционных заболеваниях. В результате страдают энергетические, трофические и межсистемные рецепторные взаимодействия. Антидепрессанты из группы СИОЗС имеют сродство к сигма-рецепторам и способствуют увеличению количества нейротрофического фактора. Возможно, этим обстоятельством, а не простым усилением трансмиссии моноаминов, объясняются стойкие положительные терапевтические эффекты СИОЗС в отношении большого депрессивного расстройства, органического аффективного расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства. Наиболее мощным агонистом сигма1-рецепторов оказался флувоксамин. Установлено вовлечение (однако пока с неясной ролью) сигма-рецепторов в патогенез шизофрении и болезни Альцгеймера. Это позволяет допустить наличие позитивных терапевтических эффектов СИОЗС при этих заболеваниях.
В докладе канд. мед. наук Е.В.Костенко, заместителя главного врача поликлиники восстановительного лечения №7 (Москва), «Опыт работы кабинета клинической нейропсихологии» представлен новый и весьма поучительный материал, отражающий как потребности, так и неординарные возможности в оказании помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами. Как следует из доклада, в каждом округе Москвы организованы «кабинеты нейропсихологии», в которых работают невролог, психотерапевт и нейропсихолог. Тем самым реализуется принцип полипрофессионального оказания медицинской и медико-психологической помощи. Поликлиника №7 работает в Центральном округе Москвы. Основной состав обращающихся в кабинет нейропсихологии больных – страдающие цереброваскулярной болезнью и так называемыми дорсопатиями. Значительно меньше обращений связано с рассеянным склерозом и другими церебрально-органическими поражениями. Специалисты ориентированы прежде всего на выявление когнитивных расстройств, в том числе с использованием ММСЕ, теста рисунка часов, реже – иных нейропсихологических инструментов.
При этом, как свидетельствует опыт работы такого кабинета, преимущественно негрубые, умеренно выраженные когнитивные нарушения (в основном соответствующие категории «Легкое когнитивное расстройство» по МКБ-10) часто сочетаются с психовегетативными и тревожными расстройствами. Докладчик отметила ряд важных для терапевтической работы фактов, в частности недостаточную приверженность лечению лиц с психовегетативными расстройствами. Они склонны «менять врача», не выполняют рекомендации, прерывают лечение. Напротив, у пациентов с когнитивными нарушениями без выраженной сопутствующей симптоматики отмечается хороший комплаенс, готовность к сотрудничеству со специалистами кабинета.
В качестве терапевтических средств, используемых врачами кабинета, наряду с вазоактивной и нейрометаболической терапией докладчик выделила ингибиторы ацетилхолинэстеразы. По данным докладчика, накапливается положительный опыт применения ноопепта при умеренно выраженных когнитивных нарушениях, в том числе сопровождающихся симптоматикой тревожного регистра.
Таким образом, новый вид организации помощи, лишенный стигматизирующего «психиатрического» обозначения, оказывается достаточно удобным для диагностики и лечения относительно частых форм непсихотических психических расстройств, сопряженных с неврологической и соматической патологией. Это нашло отражение в состоявшейся по итогам проведенного симпозиума дискуссии.