Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2009

XVII Европейский психиатрический конгресс организован и проведен Европейской психиатрической ассоциацией (EPA) – крупнейшей международной ассоциацией психиатров, объединяющей специалистов из более чем 57 стран. На этом ежегодном конгрессе традиционно освещается широкий круг наиболее актуальных проблем и последних достижений в области психиатрии и смежных специальностей. Основные направления конгресса «Новые диагностические подходы в психиатрии: взаимосвязь с наукой и практикой в Европе» освещались в ключевых сообщениях и были посвящены современным проблемам, о чем свидетельствуют уже названия докладов: «Нейровизуализация и диагностика» (S.Kasper, Австрия), «Расстройства личности» (S.Herpertz, Германия), «Вопросы коморбидности при больших психозах» (C.Altamura, Италия). На пленарных заседаниях обсуждались наиболее значимые проблемы психиатрии: «Перспективы разработки классификаций психических расстройств – МКБ-11 и DSM-V» (N.Sartorius, Швейцария), «Значение диагноза» (K.Jamison, США), «От генотипа к фенотипу» (P.McGuffin, Великобритания).
Участники конгресса представили результаты мультидисциплинарных исследований, находящихся на «стыке» с общей медициной. Этому разделу были посвящены сообщения, объединяемые темой «Современные тенденции в психосоматической медицине». При этом большое внимание уделялось вопросам консультативной психиатрии (consultation-liason psychiatry), психическим расстройствам при сердечно-сосудистой патологии и метаболическим нарушениям, ассоциированным с применением психотропных средств.
С анализом существующих национальных рекомендаций по консультативной психиатрии выступили A.Diefenbacher и W.Gaebel. В работе, озаглавленной «Критические замечания к руководствам по консультативной психиатрии», авторы подчеркнули тот факт, что коморбидные психические расстройства, выявляемые у больных в стационарах общемедицинского профиля, не только оказывают значительное влияние на течение соматических заболеваний, но и повышают объем необходимых для лечения затрат. Именно группа больных с такими сочетанными расстройствами является целевой для службы консультативной психиатрии. В результате сравнений официальных рекомендаций, разработанных в США, Великобритании, Германии и Голландии, исследователи обнаружили ряд противоречий, касающихся терапевтических подходов и оценки их эффективности, а также роли клинических или организационных аспектов оказания психиатрической помощи в соматических стационарах. Докладчики приходят к выводу, что в целях повышения эффективности консультативной психиатрии соответствующие рекомендации и особенно в отношении наиболее распространенных в соматических стационарах психических расстройств (например, делирия) должны быть переработаны и приведены к «общему знаменателю».
Однако на том же симпозиуме в докладе P.Varandas «Транскультуральные аспекты консультативной психиатрии», напротив, было высказано мнение о том, что современная психиатрия должна все в большей степени учитывать так называемые культуральные различия. Последние обусловлены не только этническими, но и социально-экономическими особенностями населения, обращающегося за медицинской помощью.
Приведенное выше положение A.Diefenbacher и W.Gaebel относительно влияния коморбидных психических расстройств на прогноз соматических заболеваний проиллюстрировано в докладе F.Lederbogen «Новые достижения в диагностике и терапии депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях». Автор обращает внимание на то, что несмотря на бесспорное повышение риска развития сердечно-сосудистой патологии под влиянием депрессии и неблагоприятный прогноз кардиологических заболеваний в случаях последующего становления коморбидных аффективных расстройств, в ряде исследований не удалось доказать положительного влияния антидепрессивной терапии на риск манифестации кардиоваскулярной патологии. Именно этим F.Lederbogen объясняет особое внимания исследователей к идентификации пациентов группы риска, у которых бы оказалась эффективна индивидуальным образом подобранная тимоаналептическая терапия. По мнению автора, при включении в клинические испытания эффективности антидепрессантов часто формируются неоднородные в клиническом отношении группы пациентов. Такая неоднородность способствует смещению выборок, а именно преобладанию больных с легкими или быстро обратимыми вариантами депрессивного синдрома, например, в рамках расстройств адаптации. В свою очередь известно, что эти состояния хорошо поддаются плацебо-терапии, порой столь же эффективной, как истинное вмешательство.
В пользу высказанной F.Lederbogen гипотезы свидетельствуют результаты реанализа ранее проведенных исследований, в которых продемонстрирована более высокая эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у пациентов с тяжелой/рекуррентной депрессий или же у больных с началом депрессии до манифестации заболевания сердечно-сосудистой системы (например, инфаркта миокарда). Удивительно, но ряд данных подтверждает представление о том, что СИОЗС улучшают прогноз кардиологических расстройств независимо от своего тимоаналептического действия.
Другой аспект проблемы психосоматических соотношений, затрагивающий ее «противоположный полюс», т.е. особенности соматической патологии при психических расстройствах, был представлен на сателлитном симпозиуме «Влияние на исходы метаболических расстройств, ассоциированных с психической патологией». Представленные доклады (как устные, так и в рамках постерной сессии) касались проблемы обменных нарушений у больных тяжелыми психическими расстройствами, принимающих антипсихотики.
В рамках симпозиума были представлены результаты эпидемиологического исследования METEOR, посвященного изучению метаболических расстройств у больных шизофренией (M. de Hert и соавт.). Это крупнейшее в Европе обсервационное международное «поперечное» фармакоэпидемиологическое исследование выполнено с целью определения распространенности сахарного диабета и других метаболических расстройств у пациентов с шизофренией, принимающих атипичные антипсихотические средства.
В исследование включали амбулаторных больных (диагноз шизофрении верифицирован по критериям DSM-IV-TR), получающих терапию антипсихотиками по меньшей мере в течение 3 мес. Пациентов распределяли в две параллельные терапевтические группы в соотношении 1:3 для лечения типичным или атипичным антипсихотиком соответственно. При включении в исследование фиксировали рост, массу тела, объем запястья и лодыжки, артериальное давление; выполняли анализ крови натощак. Оценивали следующие биохимические параметры: уровень глюкозы, инсулина, гликозилированного гемоглобина (HbA1c), триглицеридов, общего холестерина, липопротеинов высокой плотности и аполипопротеина B.
В общей сложности в исследование, проводившееся в 12 странах, вошли 2463 пациента (средний возраст 41 год; 54,6% мужчин). Среди них 10,9% лечились от артериальной гипертензии, 7,1% – по поводу нарушений липидного обмена, 0,3% – по поводу диабета типа 1, 3,5% – по поводу диабета типа 2. Кроме того, у части больных были выявлены расстройства, по поводу которых пациенты ранее не лечились (26% – дисгликемия, 67,7% – дислипидемия, 38% – артериальная гипертензия, 34% – метаболический синдром). Различий в доле пациентов с гликемическими и липидными нарушениями между двумя терапевтическими группами не обнаружено. Показатели, отражающие изменения массы тела, были несколько выше в группе атипичных антипсихотиков, тогда как артериальную гипертензию чаще наблюдали у больных, принимавших типичные антипсихотики (47,3% против 42,2%).
По мнению авторов, результаты этого исследования подтверждают необходимость целенаправленного наблюдения за больными шизофренией, получающими антипсихотики, с целью выявления метаболических расстройств. Доля пациентов с гликемическими и липидными нарушениями среди этих больных очень высока, кроме того, случаи метаболических расстройств зачастую не диагностируются.
В докладе D.Cohen и соавт. «Модифицирует ли прием антипсихотиков такие факторы риска сахарного диабета, как возраст и масса тела?», сформулированном в вопросительной форме, обсуждаются эпидемиологические проблемы. Это исследование не ограничивается методами дескриптивной эпидемиологии, а, напротив, представляет собой пример аналитического эпидемиологического подхода, поскольку направлено на анализ ранее выявленных в населении факторов риска сахарного диабета у больных шизофренией. Исследователи измеряли уровень глюкозы и инсулина натощак и через 120 мин после перорального теста на толерантность к глюкозе (ПТТГ), а также определяли HOMA-IR и HOMA-B (гомеостатические модели оценки инсулинорезистентности и функции b-клеток поджелудочной железы соответственно).
Были обследованы 167 амбулаторных больных (средний возраст 40,2 года, 90,9% – европеоиды), страдающих шизофрений (83%) или шизоаффективным расстройством (17%). Роль возраста как фактора риска, влияющего на уровень глюкозы, инсулина или HOMA в связи с терапией как типичными, так и атипичными антипсихотиками доказать не удалось.
В то же время масса тела, по данным авторов, может рассматриваться в качестве признака, позволяющего дифференцировать воздействие типичных и атипичных антипсихотиков. Если при традиционной терапии масса тела не являлась фактором риска нарушения углеводного обмена (по всем измеряемым параметрам или моделям), то при лечении атипичными антипсихотиками зарегистрирована значимая корреляция с уровнем глюкозы (p=0,017), инсулина в плазме (p=0,003 и p=0,010 соответственно) и показателями гомеостаза глюкозы (p=0,004 и p=0,016 соответственно). Единственным явным исключением был уровень глюкозы в плазме крови натощак – ГПН (p=0,987). Авторы приходят к выводу, что признанные факторы риска развития диабета (возраст и масса тела) ведут себя у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством по-разному. Поскольку уровень ГПН оказался единственным показателем, не коррелировавшим с факторами риска, авторы предположили, что ГПН является недостаточно чувствительным параметром для характеристики нарушений метаболизма глюкозы у больных шизофренией. Соответственно целесообразна оценка таких дополнительных параметров, как уровень инсулина натощак, HOMA-IR, HOMA-B, ПТТГ.