Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2009

Резюме. Путем сплошного обследования 98 амбулаторных пациентов с диагнозом «болезнь Меньера» выявлена 32,7% доля нозогенных психических нарушений, определяющихся тревожно-депрессивными (в 2/3 наблюдений) и тревожно-фобическими (панические атаки с агорафобией) расстройствами. Подтверждена целесообразность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин) в сочетании с психотерапевтическими методиками, дифференцированными в соответствии с типом актуального синдрома.
Ключевые слова: болезнь Меньера, депрессия, тревожно-фобические расстройства, панические атаки, агорафобия, флувоксамин, алпразолам.

Diagnosis and therapy of psychiatric disturbances, occurring
(due to the burder Meniere\'s disease

A.A.Pribytkov, N.V.Pribytkova
Institute for Advanced Medical Studies, Penza; New clinic, Penza

Summary. By total suvey of 98 outpatients with diagnosis «Meniere\'s disease» was detected the ratio 32,7% of nosogenic mental disorders, is defined by depressive disorders in 2/3 examinations and anxiety disorders (panic attacks with agoraphobia). The expediency of use selective serotonin reuptake inhibitors (fluvoxamine) in combination with phsycotherapeutic methods, graded according with type of actual syndrom.
Key words. Meniere\'s disease, depression, anxiety and phobia disorders, panic attacks, agoraA.A.phobia, fluvoxamine, alprazolam.

Введение
Болезнь Меньера представляет собой поражение внутреннего уха, основными симптомами которого являются повторяющиеся приступы системного головокружения с вегетативными проявлениями, односторонняя тугоухость с флюктуацией слуха и субъективный шум в ухе [1–3]. Многие авторы отмечают, что роль пускового механизма в дебюте заболевания, а также при обострениях нередко играют психические травмы [1, 2, 4, 5]. Кроме того, показано, что приступы головокружения в рамках болезни Меньера сопровождаются психогенными реакциями с преобладанием тревожных расстройств [4]. Вегетативные нарушения и тревога в структуре приступа болезни Меньера имеют феноменологическое сходство с паническим расстройством. Можно предположить, что психосоматические взаимоотношения играют важную роль в развитии и течении болезни Меньера.
Цель настоящего исследования – изучить распространенность и структуру нозогенных психических нарушений при болезни Меньера (психогенных расстройств, манифестирующих в связи с соматической патологией).

Материалы и методы
Проведено сплошное обследование 98 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении с диагнозом «болезнь Меньера». Исследование включало детальный анализ жалоб и анамнеза, определение остроты слуха с помощью шепотной и разговорной речи, проведение тональной пороговой и речевой аудиометрии, надпороговых проб, акустической импедансометрии, вестибулометрии с помощью электронистагмографии. Основной метод изучения психической сферы – клинико-психопатологический. С целью стандартизированной оценки депрессии применялась шкала Гамильтона (HDRS); проявления тревоги оценивались с помощью шкалы Спилбергера (STAI), динамика состояния пациентов в процессе лечения – по шкале глобальной клинической оценки (CGI).
Для оценки достоверности разности показателей основной и контрольной групп использовался t-критерий Стьюдента для независимых групп. С целью оценки динамики состояния пациентов в процессе терапии применялся t-критерий Стьюдента для зависимой выборки.

Результаты и обсуждение
Нозогенные психические расстройства пограничного уровня выявлены у 32 (32,7%) больных, которые составили основную выборку. В контрольную выборку включены 28 пациентов, страдавших болезнью Меньера без признаков психических нарушений.
Средний возраст больных основной выборки составил 45,3±5,1 года, контрольной – 42,1±4,2 года. Не отмечено достоверной разницы между основной и контрольной выборками по таким параметрам, как возраст, образовательный ценз и социальный статус.
Особенности психопатологической симптоматики у пациентов с болезнью Меньера (основная выборка) позволили выделить два характерных типа нозогенных психических нарушений: тревожно-депрессивное расстройство – ТДР (24 случая, 75% наблюдений) и паническое расстройство с агорафобией (8 случаев, 25% наблюдений).
У больных с преобладанием ТДР (первый тип) ведущими в клинической картине были болезненно пониженное настроение и анксиозная симптоматика. Тревога проявлялась в виде неясного чувства опасности, внутреннего напряжения, постоянного страха повторения приступа головокружения. Отмечена зависимость выраженности ТДР от тяжести соматического состояния в виде усугубления психопатологической симптоматики при учащении приступов болезни Меньера. У большинства пациентов (22 наблюдения, 91,7%) в структуре депрессии выявлены диссомнические расстройства в виде поверхностного беспокойного сна с частыми пробуждениями. Глубина депрессии по HDRS составила 12,1±1,9 балла, что достоверно (p<0,001) выше, чем в контрольной группе (2,7±1,5 балла). Уровень реактивной тревоги по STAI (31,5±2,5 балла) был достоверно (p<0,001) выше, чем у пациентов контрольной группы (4,8±2,1 балла).
В структуре психических расстройств у пациентов, отнесенных ко второму типу, превалировали панические атаки: пароксизмально возникающий страх смерти, сопровождающийся тахикардией, тремором, потливостью, одышкой, ощущением нехватки воздуха. С течением заболевания в структуру психопатологических расстройств включались явления агорафобии в виде навязчивого страха пользоваться общественным транспортом, находиться среди большого количества людей. Фобические расстройства больные связывали с опасением перед возможным повторением приступа головокружения. Следует отметить, что психопатологические расстройства значительно усиливались при учащении приступов болезни Меньера. Тем не менее фобические нарушения и панические атаки сохранялись даже при длительном отсутствии приступов головокружения и обусловливали нарастающую социальную дезадаптацию больных. У больных появлялось избегающее поведение, затруднения в социальной и профессиональной сферах. В одном из наблюдений отмечено распространение избегания на любые ситуации, вплоть до страха оставаться одному в квартире.
Отчетливых депрессивных расстройств в группе больных с симптомами агорафобии не выявлено. Результаты оценки состояния пациентов по HDRS (4,1±0,6 балла) достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. Выраженность тревожных расстройств по STAI составила 32,1±2 балла, что было достоверно (p<0,001) выше, чем в контрольной группе (4,8±2,1 балла).
Сравнительный анализ больных с ТДР расстройствами (первый тип) и агорафобией (второй тип) выявил преобладание женщин при втором типе (75% наблюдений против 54,2% при первом типе). Кроме того, при этом типе отмечался более выраженный синдром головокружения в структуре клинических проявлений болезни Меньера. Не отмечено достоверных межтипологических различий по возрасту, социальному статусу, степени снижения слуха, продолжительности течения основного заболевания.
Все больные, включенные в исследование, получали лечение по поводу болезни Меньера: бетагистин (бетасерк) в дозе от 24 до 48 мг/сут (средняя суточная доза 34,4 мг), ноотропы, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, дегидратационную терапию, физиотерапию. С целью коррекции психосоматических расстройств применялась психофармакотерапия и психотерапевтические методики (когнитивно-бихевиоральная и суггестивная психотерапия).
Больным с ТДР назначали флувоксамин (феварин) в дозе от 100 до 200 мг/сут (в среднем 119 мг/сут). Продолжительность терапии составила 8 нед. Препарат применялся однократно вечером, дозы 200 мг/сут распределялись на два приема.
Пациентам с паническим расстройством был назначен флувоксамин (феварин) в суточной дозе от 100 до 250 мг (в среднем 143,8 мг/сут). Продолжительность терапии также составила 8 нед. В дальнейшем пациентам рекомендовалась поддерживающая терапия феварином. Кроме того, этим больным назначали алпразолам в суточной дозе от 1 до 2 мг (в среднем 1,25 мг/сут). Алпразолам больные получали в течение 3 нед с последующей постепенной отменой.
Состояние пациентов оценивалось в ходе 6 визитов: визит 1 – оценка до лечения, визиты 2 и 3 – исследование через 1 и 2 нед соответственно, дальнейшая оценка проводилась каждые 2 нед, последний визит – после 8 нед терапии.
Из 32 больных, включенных в исследование, полностью прошли курс терапии 30 (93,8%). В обоих случаях выбывания пациентов причиной преждевременной отмены препарата были побочные эффекты (выраженная тошнота).
Динамика состояния больных с ТДР представлена на рис. 1 и 2.


Согласно полученным данным, достоверное обратное развитие депрессивных симптомов (оценка по HDRS) начинается на 2-й неделе лечения (р<0,05) и становится все более отчетливым в ходе дальнейшей терапии с непрерывным улучшением показателей вплоть до 8-й (последней) недели наблюдения (p<0,001). Аналогичные результаты получены при исследовании уровня тревоги по STAI. Достоверное (р<0,01) улучшение состояния отмечено на 2-й неделе терапии с последующей положительной динамикой в течение всего курса лечения. К окончанию исследования выраженность тревожных и депрессивных расстройств у пациентов, отнесенных к первому типу, значимо не отличалась от показателей контрольной выборки (p>0,05).
К моменту завершения исследования клинически значимое улучшение («выраженное улучшение» и «существенное улучшение» по CGI) зафиксировано у 19 из 22 пациентов (86,4% респондеров).


Среди респондеров «существенное улучшение» отмечено у 7 (31,8%), «выраженное улучшение» – у 12 (54,6%) пациентов. Изменение соотношения респондеров и нонреспондеров в процессе терапии отражено на рис. 3.
Динамика состояния больных, психический статус которых определялся паническим расстройством с агорафобией (второй тип), отражена на рис. 4 и 5.
Данные, представленные на рис. 4, позволяют сделать вывод, что в процессе лечения имела место неуклонная редукция тревожных расстройств и к концу исследования выраженность тревоги (оценка по STAI) не отличалась от таковой в контрольной выборке (p>0,05). Достоверная редукция тревожных расстройств (р<0,05) отмечена уже к концу 1-й недели терапии, что субъективно оценивалось пациентами как положительная динамика состояния. Однако значимое клиническое улучшение («выраженное» и «существенное» по шкале CGI) констатировано лишь на 4-й неделе лечения (см. рис. 5).


Полученные результаты можно объяснить быстрым снижением интенсивности тревоги в результате применения транквилизатора (алпразолама). При этом панические атаки и агорафобия, определявшие клиническую картину психосоматических нарушений, оказались относительно резистентными симптомами. Указанная динамика психопатологических расстройств позволяет рекомендовать достаточно длительные курсы лечения – не менее 8 нед с последующим переходом на поддерживающую терапию. При этом методика лечения дифференцируется в зависимости от типа психопатологических расстройств, определяющих клиническую картину.
Для лечения тревожно-депрессивных нарушений целесообразно применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин) в сочетании с психотерапевтическими методиками. При паническом расстройстве с агорафобией показана комбинация селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин) с транквилизаторами (алпразолам), а также психотерапия.
Нозогенные психические расстройства при болезни Меньера отличаются относительно благоприятным прогнозом. Комплексный подход к лечению, включающий психофармакотерапию и психотерапевтические техники, позволяет достичь существенного клинического улучшения в 86,7% случаев.