Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2009

Монография посвящена актуальной проблеме – анализу коморбидных депрессивных расстройств (ДР) у больных, перенесших инсульт. Рассматриваются вопросы диагностики, клинической картины и терапии постинсультной депрессии.
Авторы отмечают, что при многих соматических заболеваниях психические, поведенческие и психосоциальные расстройства осложняют их течение, существенно снижают качество жизни пациентов и ее продолжительность. Доказательством этого положения, в частности, является высокая распространенность депрессивных расстройств в общемедицинской практике. Цереброваскулярные заболевания и униполярная депрессия по распространенности входят в первую десятку заболеваний. По расчетам специалистов Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, в России ежегодно инсульт поражает более 450 тыс. человек.
Эволюция взглядов на клиническую систематику аффективных расстройств связана с выделением униполярной депрессии как самостоятельного расстройства Американской психиатрической ассоциацией в 1980 г., а в дальнейшем – ВОЗ (1991 г.). Этот период можно обозначить как начальный общемедицинский этап диагностики депрессий. С ним связано изучение эпидемиологии, включая определение частоты депрессий при различных соматических и неврологических заболеваниях. Закономерным оказалось повышение показателей среди заболеваемости депрессией пациентов с хроническими заболеваниями. Инсульт как острая цереброваскулярная патология способствует проявлению униполярной депрессии.
Описывая распространенность ДР, авторы подчеркивают, что ежегодно в мире эти расстройства, которые становятся одной из основных причин нетрудоспособности и влекут за собой тяжелое моральное и экономическое бремя, диагностируются не менее чем у 200 млн человек.
Рассматривая выделяемые в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) диагностические критерии депрессии, авторы указывают на значимость психометрических подходов при оценке расстройств этого круга, таких как опросник Цунга (1993 г.), шкала самооценки депрессии А.Бека (BDI; 1961 г.), шкала Гамильтона (HDRS; 1988 г.).
Авторы останавливаются на труднодиагностируемых вариантах депрессии (соматизированная, маскированная), рассматривают соотношение депрессии с алекситимией, отмечают, что диагностику постинсультной депрессии затрудняют общность признаков инсульта и депрессии, а также имеющиеся у больных речевые нарушения, насильственные эмоции и апатия.
Исследователи обобщили сведения литературы по изучению постинсультной депрессии за последние 20 лет. Подчеркивается, что их природа имеет сложный характер и не до конца ясна. В формировании депрессии играют роль социальные, личностные и биологические факторы.
Механизмы развития депрессии связывают со снижением в центральной нервной системе синтеза и обмена моноаминов – норадреналина, серотонина, дофамина. Биохимический ответ каждой из гемисфер мозга на инсульт может быть разным. При вовлечении правой гемисферы идет увеличение выработки серотонин-рецепторных связей, не наблюдающееся при очаге в левом полушарии. Принято считать, что в левой гемисфере меньше серотониновых связей, что способствует развитию более тяжелой депрессии.
Патологоанатомические данные свидетельствуют о высокой смертности больных от цереброваскулярных заболеваний при их сочетании с депрессией. По данным компьютерной томографии головного мозга, у больных с депрессией особенно часто выявляются «немые» инсульты и диффузные изменения подкоркового вещества ишемического характера.
По данным разных исследователей, частота депрессии у больных, выживших после инсульта, колеблется от 11 до 79%, причем частота и выраженность депрессии выше между 6 мес и 2 годами после инсульта независимо от характера поражения. Ряд авторов отмечают, что тяжесть ДР не связана с тяжестью неврологического поражения; другие исследователи обнаружили корреляции степени выраженности депрессивных проявлений с уровнем повседневной активности пациентов, связанной с последствиями инсульта. У 10% больных длительно сохраняется афазия, которая является причиной инвалидизации и социальной дезадаптации. Отмечается опасность суицида у пациентов с таламическими болями после инсульта.
При лечении постинсультной депрессии все более широкое применение находят современные селективные антидепрессанты, сочетанные методы психо- и фармакотерапии. Однако способы лечения депрессии в зависимости от степени ее выраженности, тяжести неврологического дефицита находятся в стадии изучения.
Методологические подходы к изучению постинсультной депрессии авторами обосновываются в соответствии с концепцией коморбидности.
Диагностика инсульта и сопутствующих ДР и тревожных расстройств проводилась исследователями с учетом современных критериев МКБ-10 (1994 г.) для инсульта и последствий инсульта (I60–I69), ДР (F32) и тревожных расстройств (F41.0, F41.1), включала формализованную оценку неврологической симптоматики, лабораторные аппаратные комплексы, объективизирующие информацию о неврологическом дефиците.
Критериями включения в основную группу были пациенты в возрасте 28–80 лет, перенесшие ишемический и геморрагический инсульт (первичный, повторный), наличие сопутствующих ДР.
Критериями исключения являлись признаки выраженной деменции, тяжелые клинические проявления инсульта (нарушение сознания, дыхательные расстройства), тотальная афазия.
Клинико-неврологическое и психиатрическое исследование дополнялось батареей экспериментально-психологических методов и психиатрическим интервью, которое опиралось на общие методы диагностики и оценки депрессивных симптомов, рекомендованные в I и II Образовательных модулях Всемирной психиатрической ассоциации и Международного комитета по профилактике и терапии ДР (1996 г.). Дополнительным инструментом для подтверждения диагноза ДР и с целью контроля за лечением больных антидепрессантами применялась шкала самооценки депрессии Бека. Для исследования свойств личности применяли опросник Г.Айзенка (1964 г.), с помощью характерологического опросника К.Леонгарда (1997 г.) определяли акцентуированные черты личности. Для проведения статистической обработки фактического материала использовали статистические пакеты SPSS 11.5 (SPSS Inc., США), Origin-5.
С целью определения частоты ДР обследовали 405 больных (201 мужчина, 204 женщин). Фоновыми заболеваниями являлись гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз в 98% случаев, у 12% больных сосудистая патология сочеталась с сахарным диабетом, в 45% наблюдений – с шейным остеохондрозом. Поражение в бассейне внутренней сонной артерии наблюдалось у 246 пациентов, у 115 – в вертебрально-базилярной системе. Больные были разделены на группы с учетом локализации очага поражения: левое полушарие (31,3%), правое полушарие (29,4%), стволовые структуры (28,3%). У 297 (73,4%) пациентов отмечалось острое ишемическое поражение мозга, у 16 (3,9%) носило геморрагический характер; в остром периоде повторного инсульта наблюдались 64 (15,8%) пациента, 28 (6,9%) имели остаточные явления инсульта. Превалировали пациенты в остром периоде инсульта (93,1%). Группа сравнения была представлена больными с церебральным ишемическим и геморрагическим инсультом без ДР – 160 человек: 91 (56,9%) мужчина, 69 (43,1%) женщин.
Среди 405 обследованных больных постинсультная депрессия выявлена у 198 (48,9%): мужчин было 85, женщин – 113. Большинство (93,4%) пациентов обследованы в остром периоде заболевания, последствия инсульта наблюдались у 6,6% больных.
Авторы обнаружили, что в постинсультном периоде частота ДР составила 48,9% (легкий депрессивный эпизод у большинства больных с функциональными расстройствами, умеренный – у половины пациентов с легким неврологическим дефицитом, тяжелый – у 1/3 пациентов с легким и у 42,4% – с грубым моторным дефицитом). Отмечено, что ДР чаще наблюдаются у женщин с низким образовательным уровнем.
Выявлена значимая корреляция между тяжестью депрессии по критериям МКБ-10, показателями по шкале Бека и периодом инсульта. У лиц с первым и повторным инсультом преобладают более легкие депрессии, чем при остаточных явлениях инсульта. По мнению авторов, усугублению ДР способствуют отдаленные последствия инсульта с тяжелыми двигательными нарушениями и речевыми расстройствами.
В монографии детально проанализирована клиническая картина ДР в зависимости от локализации очага поражения (полушарие и ствол мозга). Получены данные об отличительных особенностях полиморфизма нарушений. При неврологической и психиатрической клинической оценке тяжелая депрессия с ведущим аффектом тревоги и тоски в раннем периоде инсульта чаще наблюдается при поражении левой гемисферы, чем правой и ствола. По данным ВОЗ, предикторами постинсультных депрессий являются: депрессия в анамнезе, преимущественная локализация инсульта в области переднего полюса левой гемисферы, речевые проблемы, плохое функциональное состояние, социальная изоляция. Установлено, что постинсультная депрессия может продуцировать интеллектуальные нарушения, хотя во многих исследованиях связь между локализацией повреждения, объемом очага и депрессией не подтверждена. Характерны негативное отношение к лечению, апатия, снижение самооценки. Дисфатические нарушения влияют на тяжесть депрессии: при умеренной и тяжелой депрессии чаще наблюдаются выраженные речевые нарушения. При правополушарной локализации процесса ДР чаще (чем при других локализациях) сочетаются с идеаторными ипохондрическими образованиями, адинамией, что отрицательно влияет на восстановление утраченных функций. Формируется склонность к овладевающим представлениям и сверхценным идеям с суицидальными тенденциями. Выражена низкая мотивация к выздоровлению и нарушение комплаентности.
Клинические особенности депрессии в зависимости от локализации поражения проявляются не только различиями ее тяжести, но и согласуются со степенью выраженности моторного неврологического дефицита. При поражении левой гемисферы преобладают умеренно выраженные моторные расстройства. При страдании ствола головного мозга превалирует легкий моторный дефицит, ассоциированный с картиной легкого депрессивного эпизода, протекающего с ипохондрической сипмтоматикой.
Авторами обнаружена положительная корреляция между моторным дефицитом и выраженностью депрессии у постинсультных больных, хотя у исследователей по данному вопросу имеются разные точки зрения.
Отмечается, что нарушение коммуникативности пациентов вследствие дисфатических расстройств ухудшает психическое состояние больных и способствует развитию депрессии.
Функциональная специфика полушарий накладывает отпечаток на проявление ДР. Детальный анализ симптоматологии депрессии в этом направлении показал ряд отличий, имеющих диагностическое, терапевтическое и прогностическое значение.
При поражении левого полушария на фоне нарушения коммуникативности пациентов в связи с выраженными дисфатическими расстройствами преобладают (по сравнению с поражением правого полушария и ствола) когнитивные признаки депрессии: утрата интересов и способности получать удовольствие, снижение самооценки, идеи виновности, а также мрачное видение будущего, нарушение сна и снижение аппетита. Отмечается значительная частота сочетанных проявлений очерченного депрессивного эпизода и генерализованного тревожного расстройства с когнитивными переживаниями, приводящими к опасениям, беспокойству, вегетативной гиперреактивности. При поражении правого полушария у пациентов часто наблюдаются психопатологические синдромы в виде дереализации, деперсонализации, неадекватности поведения в острейшем периоде инсульта за счет поражения коры теменно-затылочной и лобной долей, что затрудняет диагностику депрессии. В дальнейшем выявляются склонность к идеаторным ипохондрическим образованиям, тревожным опасениям, что снижает мотивацию к выздоровлению, замедляет восстановление утраченных функций. У пациентов с поражением ствола головного мозга постинсультная депрессия часто сочетается с тревожными расстройствами. Отмечаются патологические телесные сенсации, склонность к ипохондрическим образованиям.
Изучение внутренней картины болезни (ВКБ) при постинсультных ДР показало интра- и интерпсихическую направленность реагирования со снижением социальной адаптации. Выявлена взаимосвязь между типом ВКБ и выраженностью ДР. При тяжелых депрессиях у постинсультных больных выявляются апатический, ипохондрический, обсессивно-фобический и эгоцентрический типы ВКБ. Легкие ДР наблюдаются у пациентов с неврастеническим, тревожным, паранойяльным, сенситивным и эргопатическим типами ВКБ.
Авторы показали, что высокий уровень интроверсии и невротизма способствует развитию депрессивных нарушений у постинсультных пациентов. Оценено влияние преморбидных особенностей личности на возникновение ДР, которые проявляются в меланхолических, дистимических и эмотивно-лабильных акцентуациях.
Авторы доказали, что депрессия отягощает течение инсульта, замедляет восстановление нарушенных функций у больных, ухудшает социальную адаптацию. Реабилитация больных с коморбидной депрессией включала проведение сочетанной биологической терапии и психотерапии. Анализ ее эффективности по семи группам пациентов позволил обосновать индивидуальные программы лечения с контролем нервно-психического состояния. Катамнез пациентов с постинсультной депрессией, получавших антидепрессанты, показал в этой группе лиц повышение качества жизни, снижение бремени болезни и показателей смертности. Рекомендовано в раннем периоде инсульта наряду со стандартным неврологическим обследованием проводить психиатрическое обследование, ориентированное на распознавание депрессии как клинического расстройства.
Книга будет полезной для студентов медицинских вузов, неврологов, психиатров, терапевтов, интересующихся проблемой распознавания и терапии ДР в общемедицинской практике.