Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2009
Нозогенные реакции при раке поджелудочной железы №04 2009
Номера страниц в выпуске:9-16
Клиническим методом обследовали 40 пациентов отделения хирургического лечения злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с верифицированным диагнозом РПЖ (аденокарцинома различной степени дифференцировки), обнаруживающих нозогенные реакции. В результате исследования обнаружен высокий процент пациентов с эндоформными аффективными нозогенными реакциями, что может быть связано с накоплением среди больных РПЖ пациентов с предрасположенностью к аффективным расстройствам (расстройства личности с явлениями психопатологического диатеза с явлениями гипертимии, отягощенность семейного анамнеза).
Резюме. Клиническим методом обследовали 40 пациентов отделения хирургического лечения злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с верифицированным диагнозом РПЖ (аденокарцинома различной степени дифференцировки), обнаруживающих нозогенные реакции. В результате исследования обнаружен высокий процент пациентов с эндоформными аффективными нозогенными реакциями, что может быть связано с накоплением среди больных РПЖ пациентов с предрасположенностью к аффективным расстройствам (расстройства личности с явлениями психопатологического диатеза с явлениями гипертимии, отягощенность семейного анамнеза).
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, расстройство личности, нозогенная реакция, эндоформные, гипертимные, преморбид.
Nosogenic reactions in pancreatic cancer
D.S.Skryabin
Mental Health Research Center of Russian Academy of Medical Science
Summary. The study sample included 40 inpatients admitted to Department for surgical treatment of hepatic and pancreatic cancer of Russian Cancer Research Center of N.N. Blokhin of Russian Academy of Medical Science, 23 females and 17 males, age 46–75 years (mean age 58,3±11,3 yrs) with verified diagnosis of pancreatic adenocarcinoma. According to the data of this preliminary study pancreatic cancer is associated with high prevalence of affective disorders with endomorphic features and we can speculate that there is familial and personal predisposition to this type of psychiatric pathology contributing to the higher risk of affective episodes in pancreatic patients.
Key words: pancreatic cancer, personality disorders, nosogenic reactions.
Введение
Первые сообщения о психических расстройствах, сопутствующих раку поджелудочной железы (РПЖ), относятся к 20–30-м годам прошлого века1. Классической работой в этой области традиционно считается статья J.Yaskin (1931 г.), приведшего клинические описания нескольких пациентов, у которых спустя некоторое время после обращения к психиатру было выявлено раковое поражение поджелудочной железы. Обобщая эти случаи, автор выделяет триаду психопатологических симптомов, типичных для аффективных расстройств у больных РПЖ – депрессия с приступами плача, тревога и бессонница, выступающих в сочетании с анорексией и потерей массы тела при отсутствии нарушений восприятия, памяти или суждений. В дальнейшем в литературе периодически публикуются сообщения о психических расстройствах, выявляемых на начальных этапах диагностики РПЖ либо непосредственно предшествовавших первым клиническим (соматическим) проявлениям РПЖ (J.Dunphy, 1940; N.Rickles, 1945; W.Karliner, 1956; G.Wallen и соавт., 1972; R.Arbitman, 1972; N.Pomara, S.Gershon, 1984; R.Ashley и соавт., 2000 др.). В подавляющем большинстве публикаций рассматриваемые психопатологические расстройства представлены депрессивными синдромами, включая тревожно-депрессивные состояния. В то же время в отдельных работах сообщается о развитии невротических расстройств, квалифицируемых авторами в рамках неврастении (J.Yaskin, 1931; K.Latter, D.Wilbur, 1937), психоневроза (N.Rickles, 1945) или тревожного невроза (G.Ulett, E.Parsons, 1948), а также инволюционной меланхолии (N.Rickles, 1945; C.Savage, D.Noble, 1954), причем указывается, что в ряде случаев выраженность расстройств достигает уровня, требующего интенсивной терапии (психофармакотерапия высокими дозами антидепрессантов, электросудорожная терапия – ЭСТ, инсулиновый шок). Наиболее полно результаты подобных исследований, выполненных до 1993 г., были обобщены в работах P.Salmon (1967 г.) и A.Green, C.Austin (1993 г.). Данные этих обзорных публикаций, дополненные информацией из более поздних источников, приведены в табл. 1.
Можно видеть, что лишь у 4 пациентов состояние оценено как тревожно-невротическое, тогда как в большинстве (16 из 21) казуистических наблюдений – 76% от их общего числа – у больных РПЖ диагностированы депрессии. При этом в работе A.Murru и соавт. (2009 г.) сообщается о маниакальном эпизоде с последующей инверсией аффекта (депрессия с психомоторной заторможенностью и социальной отгороженностью на фоне терапии вальпроатом, кветиапином, потребовавшая курса ЭСТ и антидепрессантов). Речь идет о 91-летнем мужчине, у которого маниакальный психотический эпизод с присоединением мегаломанических и параноидных бредовых расстройств предшествовал выявлению РПЖ. В течение 8 нед получал психофармакотерапию; какие-либо соматические отклонения (включая опухолевые маркеры), за исключением хронической анемии и повышенного СОЭ, не определены. Через 5 нед, когда на фоне психофармакотерапии антидепрессантами (сертралин, тразодон) сдвоенная аффективная фаза сменилась полной ремиссией, пациент был выписан с рекомендациями по поддерживающей терапии. Неоперабельный РПЖ диагностирован 5 мес спустя.
Во второй половине прошлого столетия предпринимаются более систематизированные клинические исследования, включающие как ретроспективный анализ, так и проспективные сравнительные оценки. D.Birnbaum и J.Kleesberg (1958 г.) выполнили ретроспективный анализ медицинской документации 84 пациентов с диагнозом РПЖ, в результате которого выявили психические расстройства у 10 (12%) пациентов, включая депрессию (4 больных) и невротические (преимущественно астенические и тревожные) расстройства (6 наблюдений).
I.Fras и соавт. опубликовали серию статей (1967, 1967, 1968 гг.), в которых приведены результаты проспективных и ретроспективных исследований психических расстройств у больных РПЖ в сравнении с другими опухолями (табл. 2).
При обобщении полученных в этих работах данных обращает на себя внимание высокая частота психических расстройств при РПЖ, достигающая 41–76%, а также большая доля пациентов, страдающих депрессиями, которая достигает 50%. В группах сравнения, включавших пациентов с другими злокачественными (рак желудка, злокачественные лимфомы разной локализации) и нераковыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) частота психических расстройств, в их числе аффективных, в несколько раз ниже.
B.Klatchko и J.Gorzynski (1982 г.) в проспективном исследовании обнаружили, что депрессия в формализованной оценке у госпитализированных больных РПЖ имеет значительно большую выраженность, чем при раке иных локализаций. В сходном исследовании J.Holland и соавт. (1986 г.), проведенном на репрезентативной выборке (107 больных РПЖ и 111 больных раком желудка) с использованием шкалы POMS (The Profile of Mood States), позволяющей оценить профиль аффективного расстройства, подтверждают этот вывод.
В 2003 г. C.Carney и соавт. в результате проведенного масштабного популяционного (748 466 пациентов) ретроспективного когортного исследования2 установили следующие факты. РПЖ чаще развивается у лиц с психическими заболеваниями, чем у психически здоровых. При этом преобладающей психической патологией (71%) является большая депрессия. Кроме того, по сравнению с другими злокачественными новообразованиями ЖКТ или любыми другими видами рака депрессия чаще предшествует развитию именно РПЖ.
Завершая анализ данных литературы, посвященной изучению психической патологии у больных РПЖ, необходимо подчеркнуть следующее.
Несмотря на сравнительно небольшие объемы изученных к настоящему времени выборок и существенный разброс показателей, приводимых в разных источниках, вывод о накоплении психической патологии при РПЖ (36–76% психических расстройств) сравнительно с другими (как злокачественными, так и незлокачественными заболеваниями пищеварительной системы) можно признать обоснованным. При этом констатируется, что в структуре коморбидной онкологическому процессу психической патологии преобладают депрессивные и тревожные расстройства, однако их оценка, как правило, проводится на основе психометрических характеристик, не позволяющих окончательно судить об их клинических особенностях. Соответствующая информация отчасти приводится в казуистических описаниях, опубликованных в первой половине прошлого века, из которых следует, что депрессивные состояния при РПЖ могут обнаруживать свойства эндогенных витальных депрессий (в современных систематиках – депрессивные эпизоды с меланхолическими симптомами). Кроме того, хотя в рассмотренных выше работах градация депрессивных состояний по степени тяжести не проводится, косвенным подтверждением их выраженности и стойкости служат (хотя и ограниченные) данные о том, что указанные психические расстройства требуют интенсивной психофармакотерапии (антидепрессанты и даже ЭСТ) и обнаруживают резистентность к применяемым воздействиям (W.Karliner, 1956; R.Joffe, C.Adsett, 1985). В то же время доля клинически очерченных депрессий не только при других заболеваниях ЖКТ, но и в целом при большинстве форм соматической патологии (сердечно-сосудистой, бронхолегочной и др.) минимальна и, как правило, не превышает 5–7% (А.Б.Смулевич и соавт., 2005). Изложенные факты свидетельствуют об актуальности дальнейшего клинического изучения психической патологии, коморбидной РПЖ.
Цель настоящего исследования – клиническая оценка нозогенных реакций, манифестирующих у больных РПЖ, с учетом психосоматических соотношений (расстройства личности, нозогенные и соматогенные факторы).
Материал и методы
Исследование выполнено в отделении соматогенной психической патологии (руководитель – доктор мед. наук С.В.Иванов) отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН на базе отделения хирургического лечения опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. В исследование включали пациентов с верифицированным диагнозом РПЖ и коморбидными нозогенными реакциями. Исключали больных, психическое (признаки органической деменции – F00-05, F07-09 или умственной отсталости – F71–F79 по МКБ-10) или соматическое состояние которых не позволяло выполнить психопатологическое обследование в необходимом объеме.
Выборку составили 40 больных (57% женщин и 43% мужчин) в возрасте от 46 до 75 лет (в среднем 58,3 года). Гистологически у всех пациентов подтвержден диагноз аденокарциномы. Перенесли оперативные вмешательства (различные виды резекции поджелудочной железы) с последующей химиотерапией 22 (55%) больных. Остальные пациенты в связи с противопоказаниями к хирургическому лечению получали химиотерапию.
Приведенные демографические и гистологические характеристики соответствуют эпидемиологическим закономерностям РПЖ («Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 году»)3. Длительность заболевания с момента выявления злокачественного новообразования поджелудочной железы составляла от 0,5 до 5 мес. Распределение пациентов по стадиям опухолевого процесса отличается некоторым преобладанием больных с IV стадией заболевания.
Результаты
Выделено 3 типа нозогенных реакций – эндоформные (аффективные и с явлениями аберрантной ипохондрии – 20 наблюдений), диссоциативные (13 наблюдений) и тревожно-депрессивные (7 наблюдений). Тот факт, что на долю эндоформных реакций приходится половина всех наблюдений, отличает структуру психических расстройств при РПЖ от распределения нозогенных реакций при злокачественных новообразованиях иных локализаций: рака желудка (М.Р.Шафигуллин, 2008), рака молочной железы, рака органов женской репродуктивной системы (М.А.Самушия и соавт., 2007). Учитывая приведенные расчеты, а также клиническую сопоставимость диссоциативных и тревожных реакций при РПЖ с аналогичными типами нозогений при других раковых заболеваниях, представляется целесообразным ограничиться характеристиками эндоформных нозогенных реакций.
Выявленные в изученной выборке эндоморфные нозогенные реакции подразделены на два подтипа: 1 – аффективные (19 больных – 48% от их общего числа): гипоманиакальные – 15 и депрессивные – 4 наблюдения соответственно; 2 – реакции с явлениями аберрантной ипохондрии (1 наблюдение).
Гипоманиакальные эндоформные нозогенные реакции. Психический статус пациентов с гипоманиакальными реакциями определяется типичными для подобного рода аффективных состояний клиническими признаками: приподнятое настроение с повышенной активностью, говорливостью, чрезмерной общительностью или фамильярностью, отвлекаемостью, сниженной потребностью в сне (А.С.Тиганов, 1999). В условиях онкологического стационара сопряженные с гипоманией поведенческие расстройства реализуются недооценкой серьезности РПЖ, что согласуется с характеристикой гипоманиакальных нозогений при других формах соматической патологии (А.Б.Смулевич и соавт., 2005). Осведомленность о соматическом состоянии, вербализуемая и ясно осознаваемая, сочетается с оптимистическим отношением к будущему (пациенты не сомневаются в возможности полного выздоровления, высказывают уверенность, что именно их болезнь предполагает благоприятный исход, с легкостью воспринимают сведения о результатах обследований, подтверждающих отрицательную динамику соматического состояния).
У изученных пациентов выявляется еще одно свойство, характерное для гипоманиакальных состояний, коморбидных соматической патологии (А.Б.Смулевич и соавт., 2005) – устойчивость к субъективно тяжелым проявлениям болезни, минимальный уровень астении как осложнения онкологического заболевания или его терапии, хорошая переносимость инвазивных диагностических процедур. Больные могут вести многочасовые беседы, совершенно не утомляясь, даже в случаях неудовлетворительного соматического состояния (например, в желтушном или раннем послеоперационном периоде), намного реже обращаются с жалобами на плохое самочувствие, охотнее соглашаются на любые диагностические процедуры в сравнении с пациентами с сопоставимыми показателями соматического статуса, но без гипомании.
Наряду с дисфорическим аффектом неблагоприятные изменения клинической ситуации в связи с прогрессированием или осложнениями РПЖ сопровождаются присоединением тревожной симптоматики (преимущественно нозофобий, сменяющих свойственный ранее оптимизм и уверенность в скорейшем выздоровлении); формируется склонность к негативной оценке соматических симптомов. Такие особенности изученных нозогений, в структуре которых одновременно присутствуют полярные аффекты (подавленность и воодушевление, опасения неминуемой смерти и чрезмерный оптимизм) при сохраняющемся оживлении в моторной и идеаторной сферах, свидетельствуют об их сходстве со смешанными аффективными эпизодами.
Депрессивные нозогенные реакции. В клинической картине эндоформных депрессивных реакций преобладают явления стойкой гипотимии, сопоставимые с психопатологическими признаками депрессивного эпизода, выделяемыми в МКБ-10. Проявления аффективного расстройства представлены симптомами витальной депрессии (гипотимия с загрудинной тоской, подавленность, апатия и ангедония), сопровождающейся плаксивостью. Характерны признаки психомоторной заторможенности – малоподвижность, типичная депрессивная поза с ограниченностью жестикуляции и мимики («застывшее», печальное выражение лица), тихий голос, замедленная и обедненная речь. Когнитивные нарушения ограничены снижением внимания, рассеянностью, ухудшением памяти на текущие события. Клиническая картина депрессии дополняется соматовегетативными расстройствами, включающими снижение витальных влечений (нарушения сна, аппетита), стойкое ощущение слабости, утраты энергии. Следует также отметить отчетливый суточный ритм с характерным для эндогенных депрессий ухудшением симптоматики и усилением тоски в утренние часы.
В то же время, как и в описанных случаях гипоманиакальных нозогений, в клинической картине и динамике депрессивных эндоформных реакций прослеживается отчетливое участие нозогенных факторов. Содержание депрессии определяется нозогенным комплексом с доминированием ситуации онкологической болезни. Свойственные депрессивным расстройствам идеи самоуничижения и самообвинения выступают в контексте онкологического заболевания (пациенты утверждают, что вели нездоровый образ жизни – переедали, злоупотребляли спиртным, слишком много энергии отдавали работе в ущерб отдыху, пренебрегали профилактикой, игнорировали диспансеризацию, даже при недомогании не обращались к специалистам, что и послужило причиной развития раковой опухоли). Содержанием депрессивных представлений оказывается также утрата вследствие болезни роли главы семьи и активного работника, переход к жизни беспомощного существа, обременяющего окружающих. В большинстве наблюдений выявляются отрывочные суицидальные мысли, в основе которых лежат представления о неизлечимости злокачественного заболевания, но без разработки конкретных планов самоубийства.
Соучастие нозогенных факторов в динамике эндоформной депрессии реализуется усугублением психопатологической симптоматики в связи с неблагоприятным развитием клинической ситуации (объективные или субъективные признаки прогрессирования или осложнений заболевания) и частичная редукция тоски и других проявлений гипотимии при положительных изменениях в самочувствии и результатах обследований вплоть до кратковременных эпизодов нормализации настроения (например, при успешно выполненной операции).
Учитывая повышенную частоту эндоформных аффективных реакций в изученной выборке больных РПЖ в сравнении с другими онкологическими пациентами (например, больных раком желудка или матки), правомерен вопрос о возможных причинах таких различий. Очевидно, что малый объем изученной выборки не позволяет сделать каких-либо окончательных выводов. Тем не менее представляется возможным высказать ряд предположений. Прежде всего следует отметить, что ни по тяжести нозогенных факторов, сопряженных с ситуацией онкологического заболевания, ни по их числу различий между больными сравниваемых групп не обнаруживается. Соответственно можно предположить, что накопление эндоформных нозогенных реакций при РПЖ связано с особым спектром личностных аномалий у этих пациентов. И действительно, это предположение подтверждают следующие факты.
У всех пациентов изученной выборки с эндогеноморфными аффективными реакциями преморбидно обнаруживаются признаки стойкой гипертимии в рамках шизотипического, пограничного, а также аффективного (гипертимный) расстройств личности. На протяжении жизни им свойствен повышенный фон настроения, уверенность в собственных силах, хорошая переносимость нагрузок при относительно сниженной потребности в отдыхе.
Уязвимость к развитию аффективной патологии, возможно, связана и со структурой семейного отягощения: в семейном анамнезе выявлены психопатологические расстройства аффективного (дистимическое, рекуррентное депрессивное и биполярное аффективное расстройство в 14 из 19 родословных) и шизофренического (шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство личности в 10 из 19 родословных) спектра.
Эндогеноморфные нозогенные реакции с явлениями аберрантной ипохондрии (антиипохондрия) представлены в изученной выборке единственным наблюдением. Речь идет о реакции, протекающей на фоне эутимии с рациональным, лишенным эмоциональной окраски отношением к своему заболеванию даже в критических ситуациях (экстренное оперативное вмешательство, пребывание в реанимационном блоке). У этого больного при полной осведомленности о диагнозе, прогнозе и возможных осложнениях онкологического заболевания признаки тревоги отсутствовали. При этом отмечена достаточно высокая переносимость боли и других мучительных проявлений телесного страдания с непоколебимой убежденностью в возможности справиться с болезнью.
Как и в случае аффективных нозогений, рассматриваемая реакция обнаружила взаимосвязь с расстройством личности. Конституциональный склад пациента квалифицирован как паранойяльное расстройство личности. Здесь имеет место особый дефицит телесного самосознания с отчуждением соматопсихической сферы, определяемый G.Ladee (1966 г.) как «сегментарная деперсонализация», для которой характерны признаки психической анестезии, асенестезии и редукции/отсутствия сознания своего телесного Я, безразличие к проявлениям телесной жизни. Можно предварительно предположить, что именно эти свойства личности определяют клиническую картину нозогенной реакции в приведенном случае.
Заключение
Полученные в настоящем исследовании данные о высокой доле аффективных расстройств в структуре нозогенных реакций при РПЖ согласуются с приводимой в литературе информацией (I.Fras и соавт., 1967; D.Kelsen и соавт., 1995). При этом установлено, что наряду с депрессиями – предпочтительной, по мнению большинства авторов, формой психической патологии, – в изученной выборке выявляются и гипоманиакальные нозогенные реакции (15 из 40 наблюдений), частота которых даже превосходит долю депрессий (11 из 40 наблюдений). В доступной литературе приводится описание единственного случая маниакального состояния у пациента с РПЖ (A.Murru и соавт., 2009). Такое расхождение результатов настоящего исследования с данными других авторов связано, по-видимому, с ограниченностью информации (небольшое число публикаций) и отсутствием методологически адекватных эпидемиологических и клинических исследований, выполненных на репрезентативных выборках пациентов.
Несмотря на то что полученные в настоящем исследовании данные, касающиеся гипоманиакальных расстройств при РПЖ, нуждаются в уточнении, они соотносятся с известными фактами, подтверждающими, что состояния повышенного аффекта нередко развиваются при разных формах соматической патологии, например при cахарном диабете (F.Cassidy и соавт., 1999), а показатели коморбидности биполярного расстройства и соматических заболеваний достигают достаточно высоких значений (W.Thompson и соавт., 2006).
При обсуждении патогенетических факторов при психической патологии, формирующейся при РПЖ, основное внимание в литературе уделяется иммунологическим (L.Jacobsson, J.Ottosson, 1971; E.Shakin, J.Holland, 1988; J.Brown, F.Paraskevas, 1982), гормональным (E.Shakin, J.Holland, 1988), нейрогуморальным (R.Joffe и соавт., 1986;E.Shakin, J.Holland, 1988) и биохимическим (J.Holland, 1988; A.Green, C.Austin, 1993; E.Shakin, C.Alter, 1996) воздействиям. Полученные данные позволили выявить характеристики преморбидного склада (расстройства личности шизотипического, пограничного и аффективного типов) со склонностью к стойкой гипертимии, участвующие в формировании почвы (повышенная готовность к временным, обратимым эндогеноморфным расстройствам), на которой манифестируют изученные реакции. Уязвимость к эндогеноморфным реакциям ассоциируется и с семейным отягощением расстройствами аффективного и шизофренического спектра.
Квалифицированные в настоящем исследовании в рамках эндогеноморфных расстройств состояния патологически измененного аффекта привлекали внимание исследователей со времени создания учения об экзогенных реакциях (K.BonhЪffer, 1912). В дальнейшем спектр последних, первоначально предполагавший выделение 5 основных типов, расширился, по мнению Э.Я.Штернберга (1971 г.), до такой степени, что «не оставалось … по существу ни одного психопатологического синдрома или вида психического расстройства, которое не было бы описано в рамках так называемых симптоматических психозов». G.Specht (1909 г.), выделяя в группе экзогений соматогенные депрессии, отмечал сходство их клинической картины с эндогенными заболеваниями. N.Wieck (1956 г.) предложил термин «переходные синдромы» (Durhgangsyndrom) указав, что несмотря на их обратимость, такие состояния (в отличие от экзогенных типов реакций) не сопровождаются изменениями сознания и подчиняются иным закономерностям течения. В последних работах N.Wieck (1962 г.) обозначает эти расстройства термином «функциональные психозы» (Funktions psychosen), в числе которых выделяет аффективные (астенодепрессивные, депрессивные, тревожно-депрессивные и пр.) и шизоформные (параноидные, галлюцинаторно-параноидные и пр.), отличающиеся от симптомокомплексов органического ряда (эйфорические, экспансивно-конфабуляторные, адинамически-апатические, анестетические и др.). В работах V.Alsen (1969 г.) также представлены описания возникающих при соматически обусловленных психозах аффективных и бредовых расстройств, обозначаемых автором термином «эндоформные» психозы.
H.Walther-Buel (1968 г.) одним из первых высказал предположение о том, что в основе развития аффективных и шизоформных симптомов при соматогенных психозах лежат взаимодействие и различные соотношения трех групп факторов: 1) экзогенных вредностей и/или органических процессов; 2) конституциональных (наследственное предрасположение, возраст и др.) и 3) психогенной ситуации.
В контексте обсуждаемой темы следует отметить, что в литературе представлено множество описаний эндоформных картин при различных соматических заболеваниях. Отмечается параллелизм между колебаниями интенсивности соматогенных факторов и динамикой психопатологических нарушений, смена имеющихся эндоформных нарушений расстройствами сознания и другими типичными экзогенно-органическими синдромами при утяжелении соматического состояния, нестойкость и полиморфизм симптомов. В подтверждение соматогенной природы эндоформных состояний указывается на возникновение таких состояний на фоне астении и преобладание астенических расстройств по мере улучшения соматического состояния. В числе клинических признаков, позволяющих дифференцировать эндоформные расстройства от собственно эндогенных заболеваний, рассматривается полная редукция расстройств мышления или эмоционально-волевых изменений при обратном развитии психоза.
Квалификация аффективных нарушений в качестве эндоформных расстройств в настоящем исследовании может быть аргументирована следующими доводами.
Соответствуя по психопатологической структуре синдромам, характерным для эндогенной патологии, выявленные гипоманиакальные и депрессивные расстройства обнаруживали ряд отличий от фазовых эндогенных расстройств. К их числу относятся манифестация после сообщения об угрожающем жизни диагнозе, доминирование психогенного комплекса, связанного с основным заболеванием, и его влияние на динамику психопатологических проявлений.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, расстройство личности, нозогенная реакция, эндоформные, гипертимные, преморбид.
Nosogenic reactions in pancreatic cancer
D.S.Skryabin
Mental Health Research Center of Russian Academy of Medical Science
Summary. The study sample included 40 inpatients admitted to Department for surgical treatment of hepatic and pancreatic cancer of Russian Cancer Research Center of N.N. Blokhin of Russian Academy of Medical Science, 23 females and 17 males, age 46–75 years (mean age 58,3±11,3 yrs) with verified diagnosis of pancreatic adenocarcinoma. According to the data of this preliminary study pancreatic cancer is associated with high prevalence of affective disorders with endomorphic features and we can speculate that there is familial and personal predisposition to this type of psychiatric pathology contributing to the higher risk of affective episodes in pancreatic patients.
Key words: pancreatic cancer, personality disorders, nosogenic reactions.
Введение
Первые сообщения о психических расстройствах, сопутствующих раку поджелудочной железы (РПЖ), относятся к 20–30-м годам прошлого века1. Классической работой в этой области традиционно считается статья J.Yaskin (1931 г.), приведшего клинические описания нескольких пациентов, у которых спустя некоторое время после обращения к психиатру было выявлено раковое поражение поджелудочной железы. Обобщая эти случаи, автор выделяет триаду психопатологических симптомов, типичных для аффективных расстройств у больных РПЖ – депрессия с приступами плача, тревога и бессонница, выступающих в сочетании с анорексией и потерей массы тела при отсутствии нарушений восприятия, памяти или суждений. В дальнейшем в литературе периодически публикуются сообщения о психических расстройствах, выявляемых на начальных этапах диагностики РПЖ либо непосредственно предшествовавших первым клиническим (соматическим) проявлениям РПЖ (J.Dunphy, 1940; N.Rickles, 1945; W.Karliner, 1956; G.Wallen и соавт., 1972; R.Arbitman, 1972; N.Pomara, S.Gershon, 1984; R.Ashley и соавт., 2000 др.). В подавляющем большинстве публикаций рассматриваемые психопатологические расстройства представлены депрессивными синдромами, включая тревожно-депрессивные состояния. В то же время в отдельных работах сообщается о развитии невротических расстройств, квалифицируемых авторами в рамках неврастении (J.Yaskin, 1931; K.Latter, D.Wilbur, 1937), психоневроза (N.Rickles, 1945) или тревожного невроза (G.Ulett, E.Parsons, 1948), а также инволюционной меланхолии (N.Rickles, 1945; C.Savage, D.Noble, 1954), причем указывается, что в ряде случаев выраженность расстройств достигает уровня, требующего интенсивной терапии (психофармакотерапия высокими дозами антидепрессантов, электросудорожная терапия – ЭСТ, инсулиновый шок). Наиболее полно результаты подобных исследований, выполненных до 1993 г., были обобщены в работах P.Salmon (1967 г.) и A.Green, C.Austin (1993 г.). Данные этих обзорных публикаций, дополненные информацией из более поздних источников, приведены в табл. 1.
Можно видеть, что лишь у 4 пациентов состояние оценено как тревожно-невротическое, тогда как в большинстве (16 из 21) казуистических наблюдений – 76% от их общего числа – у больных РПЖ диагностированы депрессии. При этом в работе A.Murru и соавт. (2009 г.) сообщается о маниакальном эпизоде с последующей инверсией аффекта (депрессия с психомоторной заторможенностью и социальной отгороженностью на фоне терапии вальпроатом, кветиапином, потребовавшая курса ЭСТ и антидепрессантов). Речь идет о 91-летнем мужчине, у которого маниакальный психотический эпизод с присоединением мегаломанических и параноидных бредовых расстройств предшествовал выявлению РПЖ. В течение 8 нед получал психофармакотерапию; какие-либо соматические отклонения (включая опухолевые маркеры), за исключением хронической анемии и повышенного СОЭ, не определены. Через 5 нед, когда на фоне психофармакотерапии антидепрессантами (сертралин, тразодон) сдвоенная аффективная фаза сменилась полной ремиссией, пациент был выписан с рекомендациями по поддерживающей терапии. Неоперабельный РПЖ диагностирован 5 мес спустя.
Во второй половине прошлого столетия предпринимаются более систематизированные клинические исследования, включающие как ретроспективный анализ, так и проспективные сравнительные оценки. D.Birnbaum и J.Kleesberg (1958 г.) выполнили ретроспективный анализ медицинской документации 84 пациентов с диагнозом РПЖ, в результате которого выявили психические расстройства у 10 (12%) пациентов, включая депрессию (4 больных) и невротические (преимущественно астенические и тревожные) расстройства (6 наблюдений).
I.Fras и соавт. опубликовали серию статей (1967, 1967, 1968 гг.), в которых приведены результаты проспективных и ретроспективных исследований психических расстройств у больных РПЖ в сравнении с другими опухолями (табл. 2).
При обобщении полученных в этих работах данных обращает на себя внимание высокая частота психических расстройств при РПЖ, достигающая 41–76%, а также большая доля пациентов, страдающих депрессиями, которая достигает 50%. В группах сравнения, включавших пациентов с другими злокачественными (рак желудка, злокачественные лимфомы разной локализации) и нераковыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) частота психических расстройств, в их числе аффективных, в несколько раз ниже.
B.Klatchko и J.Gorzynski (1982 г.) в проспективном исследовании обнаружили, что депрессия в формализованной оценке у госпитализированных больных РПЖ имеет значительно большую выраженность, чем при раке иных локализаций. В сходном исследовании J.Holland и соавт. (1986 г.), проведенном на репрезентативной выборке (107 больных РПЖ и 111 больных раком желудка) с использованием шкалы POMS (The Profile of Mood States), позволяющей оценить профиль аффективного расстройства, подтверждают этот вывод.
В 2003 г. C.Carney и соавт. в результате проведенного масштабного популяционного (748 466 пациентов) ретроспективного когортного исследования2 установили следующие факты. РПЖ чаще развивается у лиц с психическими заболеваниями, чем у психически здоровых. При этом преобладающей психической патологией (71%) является большая депрессия. Кроме того, по сравнению с другими злокачественными новообразованиями ЖКТ или любыми другими видами рака депрессия чаще предшествует развитию именно РПЖ.
Завершая анализ данных литературы, посвященной изучению психической патологии у больных РПЖ, необходимо подчеркнуть следующее.
Несмотря на сравнительно небольшие объемы изученных к настоящему времени выборок и существенный разброс показателей, приводимых в разных источниках, вывод о накоплении психической патологии при РПЖ (36–76% психических расстройств) сравнительно с другими (как злокачественными, так и незлокачественными заболеваниями пищеварительной системы) можно признать обоснованным. При этом констатируется, что в структуре коморбидной онкологическому процессу психической патологии преобладают депрессивные и тревожные расстройства, однако их оценка, как правило, проводится на основе психометрических характеристик, не позволяющих окончательно судить об их клинических особенностях. Соответствующая информация отчасти приводится в казуистических описаниях, опубликованных в первой половине прошлого века, из которых следует, что депрессивные состояния при РПЖ могут обнаруживать свойства эндогенных витальных депрессий (в современных систематиках – депрессивные эпизоды с меланхолическими симптомами). Кроме того, хотя в рассмотренных выше работах градация депрессивных состояний по степени тяжести не проводится, косвенным подтверждением их выраженности и стойкости служат (хотя и ограниченные) данные о том, что указанные психические расстройства требуют интенсивной психофармакотерапии (антидепрессанты и даже ЭСТ) и обнаруживают резистентность к применяемым воздействиям (W.Karliner, 1956; R.Joffe, C.Adsett, 1985). В то же время доля клинически очерченных депрессий не только при других заболеваниях ЖКТ, но и в целом при большинстве форм соматической патологии (сердечно-сосудистой, бронхолегочной и др.) минимальна и, как правило, не превышает 5–7% (А.Б.Смулевич и соавт., 2005). Изложенные факты свидетельствуют об актуальности дальнейшего клинического изучения психической патологии, коморбидной РПЖ.
Цель настоящего исследования – клиническая оценка нозогенных реакций, манифестирующих у больных РПЖ, с учетом психосоматических соотношений (расстройства личности, нозогенные и соматогенные факторы).
Материал и методы
Исследование выполнено в отделении соматогенной психической патологии (руководитель – доктор мед. наук С.В.Иванов) отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН на базе отделения хирургического лечения опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. В исследование включали пациентов с верифицированным диагнозом РПЖ и коморбидными нозогенными реакциями. Исключали больных, психическое (признаки органической деменции – F00-05, F07-09 или умственной отсталости – F71–F79 по МКБ-10) или соматическое состояние которых не позволяло выполнить психопатологическое обследование в необходимом объеме.
Выборку составили 40 больных (57% женщин и 43% мужчин) в возрасте от 46 до 75 лет (в среднем 58,3 года). Гистологически у всех пациентов подтвержден диагноз аденокарциномы. Перенесли оперативные вмешательства (различные виды резекции поджелудочной железы) с последующей химиотерапией 22 (55%) больных. Остальные пациенты в связи с противопоказаниями к хирургическому лечению получали химиотерапию.
Приведенные демографические и гистологические характеристики соответствуют эпидемиологическим закономерностям РПЖ («Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 году»)3. Длительность заболевания с момента выявления злокачественного новообразования поджелудочной железы составляла от 0,5 до 5 мес. Распределение пациентов по стадиям опухолевого процесса отличается некоторым преобладанием больных с IV стадией заболевания.
Результаты
Выделено 3 типа нозогенных реакций – эндоформные (аффективные и с явлениями аберрантной ипохондрии – 20 наблюдений), диссоциативные (13 наблюдений) и тревожно-депрессивные (7 наблюдений). Тот факт, что на долю эндоформных реакций приходится половина всех наблюдений, отличает структуру психических расстройств при РПЖ от распределения нозогенных реакций при злокачественных новообразованиях иных локализаций: рака желудка (М.Р.Шафигуллин, 2008), рака молочной железы, рака органов женской репродуктивной системы (М.А.Самушия и соавт., 2007). Учитывая приведенные расчеты, а также клиническую сопоставимость диссоциативных и тревожных реакций при РПЖ с аналогичными типами нозогений при других раковых заболеваниях, представляется целесообразным ограничиться характеристиками эндоформных нозогенных реакций.
Выявленные в изученной выборке эндоморфные нозогенные реакции подразделены на два подтипа: 1 – аффективные (19 больных – 48% от их общего числа): гипоманиакальные – 15 и депрессивные – 4 наблюдения соответственно; 2 – реакции с явлениями аберрантной ипохондрии (1 наблюдение).
Гипоманиакальные эндоформные нозогенные реакции. Психический статус пациентов с гипоманиакальными реакциями определяется типичными для подобного рода аффективных состояний клиническими признаками: приподнятое настроение с повышенной активностью, говорливостью, чрезмерной общительностью или фамильярностью, отвлекаемостью, сниженной потребностью в сне (А.С.Тиганов, 1999). В условиях онкологического стационара сопряженные с гипоманией поведенческие расстройства реализуются недооценкой серьезности РПЖ, что согласуется с характеристикой гипоманиакальных нозогений при других формах соматической патологии (А.Б.Смулевич и соавт., 2005). Осведомленность о соматическом состоянии, вербализуемая и ясно осознаваемая, сочетается с оптимистическим отношением к будущему (пациенты не сомневаются в возможности полного выздоровления, высказывают уверенность, что именно их болезнь предполагает благоприятный исход, с легкостью воспринимают сведения о результатах обследований, подтверждающих отрицательную динамику соматического состояния).
У изученных пациентов выявляется еще одно свойство, характерное для гипоманиакальных состояний, коморбидных соматической патологии (А.Б.Смулевич и соавт., 2005) – устойчивость к субъективно тяжелым проявлениям болезни, минимальный уровень астении как осложнения онкологического заболевания или его терапии, хорошая переносимость инвазивных диагностических процедур. Больные могут вести многочасовые беседы, совершенно не утомляясь, даже в случаях неудовлетворительного соматического состояния (например, в желтушном или раннем послеоперационном периоде), намного реже обращаются с жалобами на плохое самочувствие, охотнее соглашаются на любые диагностические процедуры в сравнении с пациентами с сопоставимыми показателями соматического статуса, но без гипомании.
Наряду с дисфорическим аффектом неблагоприятные изменения клинической ситуации в связи с прогрессированием или осложнениями РПЖ сопровождаются присоединением тревожной симптоматики (преимущественно нозофобий, сменяющих свойственный ранее оптимизм и уверенность в скорейшем выздоровлении); формируется склонность к негативной оценке соматических симптомов. Такие особенности изученных нозогений, в структуре которых одновременно присутствуют полярные аффекты (подавленность и воодушевление, опасения неминуемой смерти и чрезмерный оптимизм) при сохраняющемся оживлении в моторной и идеаторной сферах, свидетельствуют об их сходстве со смешанными аффективными эпизодами.
Депрессивные нозогенные реакции. В клинической картине эндоформных депрессивных реакций преобладают явления стойкой гипотимии, сопоставимые с психопатологическими признаками депрессивного эпизода, выделяемыми в МКБ-10. Проявления аффективного расстройства представлены симптомами витальной депрессии (гипотимия с загрудинной тоской, подавленность, апатия и ангедония), сопровождающейся плаксивостью. Характерны признаки психомоторной заторможенности – малоподвижность, типичная депрессивная поза с ограниченностью жестикуляции и мимики («застывшее», печальное выражение лица), тихий голос, замедленная и обедненная речь. Когнитивные нарушения ограничены снижением внимания, рассеянностью, ухудшением памяти на текущие события. Клиническая картина депрессии дополняется соматовегетативными расстройствами, включающими снижение витальных влечений (нарушения сна, аппетита), стойкое ощущение слабости, утраты энергии. Следует также отметить отчетливый суточный ритм с характерным для эндогенных депрессий ухудшением симптоматики и усилением тоски в утренние часы.
В то же время, как и в описанных случаях гипоманиакальных нозогений, в клинической картине и динамике депрессивных эндоформных реакций прослеживается отчетливое участие нозогенных факторов. Содержание депрессии определяется нозогенным комплексом с доминированием ситуации онкологической болезни. Свойственные депрессивным расстройствам идеи самоуничижения и самообвинения выступают в контексте онкологического заболевания (пациенты утверждают, что вели нездоровый образ жизни – переедали, злоупотребляли спиртным, слишком много энергии отдавали работе в ущерб отдыху, пренебрегали профилактикой, игнорировали диспансеризацию, даже при недомогании не обращались к специалистам, что и послужило причиной развития раковой опухоли). Содержанием депрессивных представлений оказывается также утрата вследствие болезни роли главы семьи и активного работника, переход к жизни беспомощного существа, обременяющего окружающих. В большинстве наблюдений выявляются отрывочные суицидальные мысли, в основе которых лежат представления о неизлечимости злокачественного заболевания, но без разработки конкретных планов самоубийства.
Соучастие нозогенных факторов в динамике эндоформной депрессии реализуется усугублением психопатологической симптоматики в связи с неблагоприятным развитием клинической ситуации (объективные или субъективные признаки прогрессирования или осложнений заболевания) и частичная редукция тоски и других проявлений гипотимии при положительных изменениях в самочувствии и результатах обследований вплоть до кратковременных эпизодов нормализации настроения (например, при успешно выполненной операции).
Учитывая повышенную частоту эндоформных аффективных реакций в изученной выборке больных РПЖ в сравнении с другими онкологическими пациентами (например, больных раком желудка или матки), правомерен вопрос о возможных причинах таких различий. Очевидно, что малый объем изученной выборки не позволяет сделать каких-либо окончательных выводов. Тем не менее представляется возможным высказать ряд предположений. Прежде всего следует отметить, что ни по тяжести нозогенных факторов, сопряженных с ситуацией онкологического заболевания, ни по их числу различий между больными сравниваемых групп не обнаруживается. Соответственно можно предположить, что накопление эндоформных нозогенных реакций при РПЖ связано с особым спектром личностных аномалий у этих пациентов. И действительно, это предположение подтверждают следующие факты.
У всех пациентов изученной выборки с эндогеноморфными аффективными реакциями преморбидно обнаруживаются признаки стойкой гипертимии в рамках шизотипического, пограничного, а также аффективного (гипертимный) расстройств личности. На протяжении жизни им свойствен повышенный фон настроения, уверенность в собственных силах, хорошая переносимость нагрузок при относительно сниженной потребности в отдыхе.
Уязвимость к развитию аффективной патологии, возможно, связана и со структурой семейного отягощения: в семейном анамнезе выявлены психопатологические расстройства аффективного (дистимическое, рекуррентное депрессивное и биполярное аффективное расстройство в 14 из 19 родословных) и шизофренического (шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство личности в 10 из 19 родословных) спектра.
Эндогеноморфные нозогенные реакции с явлениями аберрантной ипохондрии (антиипохондрия) представлены в изученной выборке единственным наблюдением. Речь идет о реакции, протекающей на фоне эутимии с рациональным, лишенным эмоциональной окраски отношением к своему заболеванию даже в критических ситуациях (экстренное оперативное вмешательство, пребывание в реанимационном блоке). У этого больного при полной осведомленности о диагнозе, прогнозе и возможных осложнениях онкологического заболевания признаки тревоги отсутствовали. При этом отмечена достаточно высокая переносимость боли и других мучительных проявлений телесного страдания с непоколебимой убежденностью в возможности справиться с болезнью.
Как и в случае аффективных нозогений, рассматриваемая реакция обнаружила взаимосвязь с расстройством личности. Конституциональный склад пациента квалифицирован как паранойяльное расстройство личности. Здесь имеет место особый дефицит телесного самосознания с отчуждением соматопсихической сферы, определяемый G.Ladee (1966 г.) как «сегментарная деперсонализация», для которой характерны признаки психической анестезии, асенестезии и редукции/отсутствия сознания своего телесного Я, безразличие к проявлениям телесной жизни. Можно предварительно предположить, что именно эти свойства личности определяют клиническую картину нозогенной реакции в приведенном случае.
Заключение
Полученные в настоящем исследовании данные о высокой доле аффективных расстройств в структуре нозогенных реакций при РПЖ согласуются с приводимой в литературе информацией (I.Fras и соавт., 1967; D.Kelsen и соавт., 1995). При этом установлено, что наряду с депрессиями – предпочтительной, по мнению большинства авторов, формой психической патологии, – в изученной выборке выявляются и гипоманиакальные нозогенные реакции (15 из 40 наблюдений), частота которых даже превосходит долю депрессий (11 из 40 наблюдений). В доступной литературе приводится описание единственного случая маниакального состояния у пациента с РПЖ (A.Murru и соавт., 2009). Такое расхождение результатов настоящего исследования с данными других авторов связано, по-видимому, с ограниченностью информации (небольшое число публикаций) и отсутствием методологически адекватных эпидемиологических и клинических исследований, выполненных на репрезентативных выборках пациентов.
Несмотря на то что полученные в настоящем исследовании данные, касающиеся гипоманиакальных расстройств при РПЖ, нуждаются в уточнении, они соотносятся с известными фактами, подтверждающими, что состояния повышенного аффекта нередко развиваются при разных формах соматической патологии, например при cахарном диабете (F.Cassidy и соавт., 1999), а показатели коморбидности биполярного расстройства и соматических заболеваний достигают достаточно высоких значений (W.Thompson и соавт., 2006).
При обсуждении патогенетических факторов при психической патологии, формирующейся при РПЖ, основное внимание в литературе уделяется иммунологическим (L.Jacobsson, J.Ottosson, 1971; E.Shakin, J.Holland, 1988; J.Brown, F.Paraskevas, 1982), гормональным (E.Shakin, J.Holland, 1988), нейрогуморальным (R.Joffe и соавт., 1986;E.Shakin, J.Holland, 1988) и биохимическим (J.Holland, 1988; A.Green, C.Austin, 1993; E.Shakin, C.Alter, 1996) воздействиям. Полученные данные позволили выявить характеристики преморбидного склада (расстройства личности шизотипического, пограничного и аффективного типов) со склонностью к стойкой гипертимии, участвующие в формировании почвы (повышенная готовность к временным, обратимым эндогеноморфным расстройствам), на которой манифестируют изученные реакции. Уязвимость к эндогеноморфным реакциям ассоциируется и с семейным отягощением расстройствами аффективного и шизофренического спектра.
Квалифицированные в настоящем исследовании в рамках эндогеноморфных расстройств состояния патологически измененного аффекта привлекали внимание исследователей со времени создания учения об экзогенных реакциях (K.BonhЪffer, 1912). В дальнейшем спектр последних, первоначально предполагавший выделение 5 основных типов, расширился, по мнению Э.Я.Штернберга (1971 г.), до такой степени, что «не оставалось … по существу ни одного психопатологического синдрома или вида психического расстройства, которое не было бы описано в рамках так называемых симптоматических психозов». G.Specht (1909 г.), выделяя в группе экзогений соматогенные депрессии, отмечал сходство их клинической картины с эндогенными заболеваниями. N.Wieck (1956 г.) предложил термин «переходные синдромы» (Durhgangsyndrom) указав, что несмотря на их обратимость, такие состояния (в отличие от экзогенных типов реакций) не сопровождаются изменениями сознания и подчиняются иным закономерностям течения. В последних работах N.Wieck (1962 г.) обозначает эти расстройства термином «функциональные психозы» (Funktions psychosen), в числе которых выделяет аффективные (астенодепрессивные, депрессивные, тревожно-депрессивные и пр.) и шизоформные (параноидные, галлюцинаторно-параноидные и пр.), отличающиеся от симптомокомплексов органического ряда (эйфорические, экспансивно-конфабуляторные, адинамически-апатические, анестетические и др.). В работах V.Alsen (1969 г.) также представлены описания возникающих при соматически обусловленных психозах аффективных и бредовых расстройств, обозначаемых автором термином «эндоформные» психозы.
H.Walther-Buel (1968 г.) одним из первых высказал предположение о том, что в основе развития аффективных и шизоформных симптомов при соматогенных психозах лежат взаимодействие и различные соотношения трех групп факторов: 1) экзогенных вредностей и/или органических процессов; 2) конституциональных (наследственное предрасположение, возраст и др.) и 3) психогенной ситуации.
В контексте обсуждаемой темы следует отметить, что в литературе представлено множество описаний эндоформных картин при различных соматических заболеваниях. Отмечается параллелизм между колебаниями интенсивности соматогенных факторов и динамикой психопатологических нарушений, смена имеющихся эндоформных нарушений расстройствами сознания и другими типичными экзогенно-органическими синдромами при утяжелении соматического состояния, нестойкость и полиморфизм симптомов. В подтверждение соматогенной природы эндоформных состояний указывается на возникновение таких состояний на фоне астении и преобладание астенических расстройств по мере улучшения соматического состояния. В числе клинических признаков, позволяющих дифференцировать эндоформные расстройства от собственно эндогенных заболеваний, рассматривается полная редукция расстройств мышления или эмоционально-волевых изменений при обратном развитии психоза.
Квалификация аффективных нарушений в качестве эндоформных расстройств в настоящем исследовании может быть аргументирована следующими доводами.
Соответствуя по психопатологической структуре синдромам, характерным для эндогенной патологии, выявленные гипоманиакальные и депрессивные расстройства обнаруживали ряд отличий от фазовых эндогенных расстройств. К их числу относятся манифестация после сообщения об угрожающем жизни диагнозе, доминирование психогенного комплекса, связанного с основным заболеванием, и его влияние на динамику психопатологических проявлений.
Список исп. литературыСкрыть список1. Бурлаков А.В. Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.
2. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М., 1964.
3. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М., 1933.
4. Жислин С.Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов. М., 1956.
5. Исмаилов Т.И. К психопатологическим вариантам симптоматического психоза при системной красной волчанке. В кн.: Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях. Под ред. Г.В.Морозова. М., 1979; с. 169–72.
6. Кербиков О.В. Избранные труды. М.: Медицина, 1971.
7. Куценок Б.М. Клиника некоторых симптоматических маниакальноподобных психозов и их отграничение от циркулярной мании. Материалы V съезда невропатологов и психиатров Украинской ССР» под ред. Бачерикова Н.Е. и др. Здоров\'я. Киев: 1973; с. 354–6.
8. Наку А.Г., Герман Г.Н. О дифференциальной диагностике нефрогенных психозов с эндоформной картиной течения. В кн.: Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях. Под ред. Г.В.Морозова. М., 1979; с. 282–4.
9. Поляченко А.Б. О клинических особенностях соматогенных аффективных психозов. Врачеб. дело. 1981; 7: 83–5.
10. Ребенок А.Д., Лившиц С.М. Соматогенные шизоформные реакции. В кн.: Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях. Под ред. Г.В.Морозова. М., 1979; с. 319–30.
11. Самушия М.А., Мустафина Е.А. Нозогении (психогенные реакции) у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы. Психич. расстройства в общей мед. 2007; 3: 11–6.
12. Смулевич А.Б. и др. Психокардиология. М.: МИА, 2005.
13. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 году. Вест. РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2007; 18 (2) Прил. 1: 57–8.
14. Стефановский В.А. Некоторые вопросы дифференциальной диагностики инфекционных энцефалитов с шизоформной симптоматикой и краевых форм шизофрении. В кн.: Материалы V съезда невропатологов и психиатров Украинской ССР. Под ред. Бачерикова Н.Е. и др. Киев: «Здоров\'я», 1973; с. 353.
15. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медгиз, 1959; 2.
16. Тайцлин В.И. Влияние рака внутренних органов на психическую сферу больных. Материалы V съезда невропатологов и психиатров Украинской ССР. Под ред. Бачерикова Н.Е. и др. Киев: Здоров\'я, 1973; с. 371–3.
17. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. В 2-х т. Под ред. акад. РАМН А.С.Тиганова. М.: Медицина, 1999.
18. Трифонов Б.А. К вопросу о патоморфозе ревматических психозов. В кн.: Вопросы клиники и патогенеза психических заболеваний. Труды кафедры психиатрии. Выпуск 56. Под ред. проф. К.А.Вангенгейм. Свердловск, 1967.
19. Шафигуллин М.Р. Нозогенные реакции у больных раком желудка. Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М., 2007; с. 94.
20. Шафигуллин М.Р. Паранойяльные нозогенные реакции у больных злокачественными новообразованиями желудка. Психич. расстройства в общей мед. 2007; 2 (3): 16–20.
21. Штернберг Э.Я. Современная психиатрия стран немецкого языка. Анализ некоторых направлений клинических исследований. Сообщение 2. Учение о «соматически обусловленных психозах» в современной немецкой психиатрии. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1971; 71 (11): 1727–34.
22. Akiskal HS, Mendlowicz MV, Girardin J-L et al. TEMS-A: Validation of a short version of a self-rated instrument designed to measure variations in temperament. J Affect Disord 2005; 85 (1–2): 45–52.
23. Akiskal HS. Delineating irritable-choleric and hyperthymic temperaments as variants of cyclothymia. J Person Disord 1992; 6: 326–42.
24. Alsen V. Fortschr Neurol Psychiat 1969; 37: 448.
25. Alter CL. Palliative and Supportive Care of patients With Pancreatic Cancer. Semin Oncol 1996; 23: 229–40.
26. Arbitman R. Psychiatric manifestations of carcinoma of the pancreas. (Report of a case). Psychosomatics 1972; 13 (4): 269–71.
27. Ashley RV, Rockwell E, Gladsjo JA et al. The Reappearance of Depression in an Elderly Man: What Lurks Behind It? Am J Psychiat 2000; 157 (12): 1943–7.
28. Birnbaum D, Kleeberg J. Carcinoma of the pancreas: a clinical study based on 84 cases. Ann Intern Med 1958; 48: 1171–84.
29. Вonhоеffеr К. В кн.: G. Aschaffenburg (Hrsg) Handbuch der Psychiatrie. Leipzig, 1912; Spez. T.3. Abt l.
30. Brown JH, Paraskevas F. Cancer and depression. Cancer presenting with depressive illness: an autoimmune disease? Br J Psychiat 1982; 141: 227–32.
31. Carney CP, Jones L, Woolson RF et al. Relationship Between Depression and Pancreatic Cancer in the General Population. Psychosom Med 2003; 65: 884–8.
32. Cassano GB, Akiskal HS, Savino M et al. Proposed subtypes of bipolar II and related disorders: With hypomanic episodes (or cyclothymia) and with hyperthymic temperament. J Affect Disord 1992; 26: 127–40.
33. Cassidy F, Ahearn E, Carroll BJ. Elevated frequency of diabetes mellitus in hospitalized manic-depressive patients. Am J Psychiat 1999; 156 (9): 1417–20.
34. Dunphy JA. The Early Diagnosis of Cancer of the Pancreas. Am J Digest Dis 1940; 7: 69–70.
35. Fras I, Litin EM, Bartholomew LG. Mental symptoms as an aid in the early diagnosis of carcinoma of the pancreas. Gastroenterology 1968; 55 (2): 191–8.
36. Fras I, Litin EM, Pearson JS. Comparison of psychiatric symptoms in carcinoma of the pancreas with those in some other intra-abdominal neoplasms. Am J Psychiat 1967; 123 (12): 1553–62.
37. Fras I, Litin EM. Comparison of psychiatric manifestations in carcinoma of the pancreas, retroperitoneal malignant lymphoma, and lymphoma in other locations. Psychosomatics 1967; 8 (5): 275–7.
38. Green AI, Austin CP. Psychopathology of pancreatic cancer. A psychobiologic probe. Psychosomatics 1993; 34 (3): 208–21.
39. Holland JC, Korzun AH, Tross S et al. Comparative psychological disturbance in patients with pancreatic and gastric cancer. Am J Psychiat 1986; 143: 982–6.
40. Jacobsson L, Ottosson JO. Initial mental disorders in carcinoma of pancreas and stomach. Acta Psychiat Scand (Suppl.) 1971; 221: 120–7.
41. Joffe RT, Adsett CA. Depression and carcinoma of the pancreas. Can J Psychiat 1985; 30 (2): 117–8.
42. Joffe RT, Rubinow DR, Denicoff KD et al. Depression and carcinoma of the pancreas. Gen Hosp Psychiat 1986; 8 (4): 241–5.
43. Jorge RE, Robinson RG, Starkstein SE et al. Secondary mania following traumatic brain injury. Am J Psychiat 1993; 150 (6): 916–21.
44. Kant O. A Deceptive Psychoneurosis. Psychiaric Quart 1946; 20: 129–34.
45. Karliner W. Psychiatric manifestations of cancer of the pancreas. N Y State J Med 1956; 56 (14): 2251–2.
46. Kelsen DP, Portenoy RK, Thaler HT et al. Pain and depression in patients with newly diagnosed pancreas cancer. J Clin Oncol 1995; 13 (3): 748–55.
47. Klatchko B, Gorzynski JG. A prospective controlled study of depression in patients with pancreatic and other intra-abdominal malignancies; presented at the annual meeting of the American Psychosomatic Society, Denver, March 1982. цит. по Zilikis N, Dervenis Ch, Psychosomatic Aspects of Pancreatic Cancer. Pancreatology 2003; 3 (4): 273–5.
48. Kohn LA. The behavior of patients of pancreas. Cancer 1952; 5 (2): 328–30.
49. Kraepelin E ed. Manic-depressive Insanity and Paranoia. Edinburgh, Scotland: E&S Livingstone; 1921.
50. Кretsсhmer E. Korperbau und Charakter. Untersuchungen zum Konstitutiunsproblem und zur Lehre vou den Temperamenten. Berlin: Springer, 1961.
51. Latter K, Wilbur DL. Psychic and neurological manifestations of carcinoma of the pancreas. Mayo Clin Proc 1937; 21: 457–62.
52. Murru A, Castro P, Sanchez R et al. Late-onset manic episode in a 91-year-old man without previous psychiatric history as a unique clinical manifestation of a pancreatic neoplasm. J Clin Psychiat 2009; 70 (2): 296–7.
53. Passik SD, Roth AJ. Anxiety symptoms and panic attacks preceding pancreatic cancer diagnosis. Psychooncology 1999; 8: 268–72.
54. Perlas AP, Faillace LA. Psychiatric manifestations of carcinoma of the pancreas. Am J Psychiat 1964; 121: 182.
55. Pomara N, Gershon S. Treatment-resistant depression in an elderly patient with pancreatic carcinoma: case report. J Clin Psychiat 1984; 45 (10): 439–40.
56. Possl J, von Zerssen D. A case history analysis of the \'manic type\' and the \'melancholic type\' of premorbid personality in affectively ill patients. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1990; 23: 347–55.
57. Rickles NK. Functional symptoms as first evidences of pancreatic disease. J Nerv Ment Dis 1945; 101: 566–71.
58. Salmon PA. The significance of psychic symptoms in the early diagnosis of carcinoma of the pancreas. Can Med Assoc J 1967; 97 (13): 767–72.
59. Savage C, Noble D. Cancer of the pancreas; two cases simulating psychogenic illness. J Nerv Ment Dis 1954; 120 (1–2): 62–5.
60. Scholz T, Pfieffer F. Roentgenologic Diagnosis of Carcinoma of the Tail of Pancreas. JAMA 1923; 81: 275.
61. Shakin EJ, Holland J. Depression and Pancreatic Cancer. J Pain Symptom Manage 1988; 3: 194–8.
62. Starkstein SE, Mayberg HS, Berthier ML et al. Mania after brain injury: neuroradiological and metabolic findings. Ann Neurol 1990; 27 (6): 652–9.
63. Sсhneider K. Klinische Psychopathologie Stuttgart, 1967.
64. Thompson WK, Kupfer DJ, Fagiolini A et al. Prevalence and clinical correlates of medical comorbidities in patients with bipolar I disorder: analysis of acute-phase data from a randomized controlled trial. J Clin Psychiat 2006; 67 (5): 783–8.
65. Ulett G, Parsons EH. The Psychiatric Aspects of Carcinona of the Pancreas. J Missouri M A 1948; 45: 490–3.
66. Wallen GD, Connolly FH, Gittleson NL. A case of carcinoma of the pancreas with a psychiatric presentation. Br J Clin Pract 1972; 26 (3): 132–3.
67. Walther-Buel H. Sehweiz Arch Neurol Med Psychiat 1968; 101: 121.
68. Wieck HH. Zbl Des Neurol Psychiat 1969; 197: 3.
69. Wieck HH. In.: H.Hippius et al. (Hrsg) Das depressive Syndrom. Munchen, 1969; s. 457.
70. Wieck HH. Dtsch Medr Wschr 1956; 81: 1345.
71. Yaskin JC. Nervous Symptoms as Earliest Manifestations of Carcinoma of the Pancreas. JAMA 1931; 96: 1664–8.
72. Zilikis N, Dervenis Ch. Psychosomatic Aspects of Pancreatic Cancer. Pancreatology 2003; 3 (4): 273–5.