Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2009

Резюме. Обзорная статья посвящена особенностям патогенеза хронического ревматологического заболевания – системной склеродермии (ССД). Приводятся результаты современных исследований, отражающих вклад стрессовых факторов в развитие и динамику как ССД, так и коморбидных депрессивных расстройств, часто выявляемых при обсуждаемой патологии.
Ключевые слова: депрессия, системная склеродермия, распространенность, патогенез, стресс, личностные факторы.

Stress and depression in patients with systemic sclerosis

P.V.Aronov1, M.N.Starovoitova2, O.B.Kovalevskaya1, O.F.Seravina1, D.Yu.Veltishchev1
1Moscow Research Institute of Psychiatry MoH RF,
2State Research Institute of Rheumatology RAMS, Moscow

Summary. The review of the publications on the pathogenesis of rheumatic disorder – systemic sclerosis (SS) and the influence of chronic stress factors at the dynamics of SS and depressive disorders having high prevalence among these patients. Some possible joint pathways of pathogenesis and specific psychological factors are discussing.
Key words: depressive disorder, systemic sclerosis, prevalence, pathogenesis, stress, personality factors

Системная склеродермия – ССД (от греч. sclerosis – затвердение, уплотнение и derma – кожа) – это прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза, а также сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериита. ССД является аутоиммунным многофакторным заболеванием, в развитии и динамике которого участвуют генетические, иммунные, нейроэндокринные, а также психосоциальные и средовые стрессовые факторы. В качестве основных звеньев патогенеза рассматриваются процессы усиленного коллагено- и фиброобразования, нарушение микроциркуляции и иммунорегуляции [12]. Однако этиология и патогенез ССД до сих пор изучены недостаточно.
Первое упоминание об этом заболевании, проявляющемся «утолщением» кожи, можно найти в работах Гиппократа [13], а подробное описание болезни было приведено Zacutus Lusitanus в 1643 г. [1]. Carlo Curzio (1752 г.), изучая склеродермию у больного с «сухой кожей», назвал ее «подобной дереву». Полагают, что термин «склеродермия» – твердокожие – впервые применил Gintrac в 1847 г. Впоследствии Raynaud (1862 г.) изучал «отвердение кожи конечностей», которое сопровождалось изменением окраски (побеление, посинение, покраснение), и этот феномен был назван его именем. «Дерматологический» этап изучения склеродермии как заболевания кожи, закончился только в 40-х годах XX века, когда американский патолог Klemperer и соавт. (1941–1942 гг.) сформулировали концепцию коллагеновых болезней. В 1945 г. Goetz предложил термин «прогрессирующий системный склероз» для обозначения склеродермии как системного заболевания.
ССД является редким заболеванием, распространенность которого составляет от 4 до 290 случаев на 1 млн населения. Заболевают чаще женщины на пятом десятилетии жизни, но болезнь может начаться как в детском, так и в пожилом возрасте [23, 35]. За последние десятилетия отмечается учащение выявляемости ССД, что наряду с истинным ростом заболеваемости может быть связано с улучшением ее диагностики. Летальность составляет 1,4–5,3 на 1 млн населения [1].
ССД отличается полиморфизмом клинической картины. В патологический процесс могут вовлекаться все органы, так или иначе связанные с соединительной тканью и имеющие сосудистую сеть. Распространенность сосудов микроциркуляторного русла, поражение их по типу облитерирующей микроангиопатии вместе с прогрессирующим фиброзом отвечает за тяжелые висцеральные и периферические проявления ССД.
В связи с тем что заболеванию нередко предшествуют различные стрессогенные факторы [1, 2, 19], все большее внимание уделяется изучению роли негативных психологических и социальных воздействий при ССД, анализу особенностей реакций больных на диагностику и ограничения, связанные с тяжелым соматическим заболеванием, типам психологической защиты и предрасположения [29].
Роль стрессовых факторов в развитии ССД в настоящее время изучена крайне недостаточно. Однако некоторые исследования указывают на вовлеченность системы гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников и стрессовых гормонов в патогенез ССД при наличии стрессовых событий. Показан, в частности, значимо меньший уровень концентрации адренокортикотропного гормона  и кортизола при ССД при сравнении с контрольной группой здоровых [20, 21], а также сниженный ответ адреналовой системы на стимуляцию кортикотропинвысвобождающим гормоном [12]. Клинические исследования показывают, что у большинства пациентов, страдающих ССД, выявляются значимые стрессогенные события (смерть близкого человека, семейные конфликты и пр.) в течение 6–24 мес до появления симптомов болезни [10]. В ряде исследований акцентируется роль физических стрессоров в развитии ССД, в частности травм и переломов костей [24, 36], однако при воздействии этих факторов актуально и воздействие психогенной составляющей стресса. На основе немногочисленных данных предполагается наличие некоторых общих механизмов ССД с другими расстройствами, связанными со стрессом, в частности с тревожными и депрессивными.
Впервые проблему психических расстройств при склеродермии затронул в конце XIX века в статье «Склеродермия» [15] проф. Dercum, утверждавший, что место склеродермии – в систематике болезней нервной системы. На примере депрессии у больного склеродермией, развившейся после психической травмы, автор выделил хронический стресс как один из основных факторов, способствующих развитию нарушений метаболизма. По мнению авторов XIX века [9, 15], среди психопатологических симптомов склеродермии выявляются ипохондрия, истерия, меланхолия, стойкие нарушения сна.
В последующие десятилетия целенаправленного изучения психических расстройств при ССД не проводили, и лишь во второй половине XX века появились публикации, посвященные данной проблеме [34].
В мировой медицинской литературе отмечено наличие у большинства пациентов со склеродермией психопатологической симптоматики в виде тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивных расстройств, склонности к соматизации. Несколько реже встречаются когнитивные нарушения и психотическая симптоматика, однако их распространенность выше, чем у соматически здоровых [3]. Наиболее характерны для ССД расстройства тревожно-депрессивного спектра. Последние, однако, чаще диагностируются несвоевременно, что сопряжено с хронификацией расстройства и нарушениями адаптации [25, 32].
Полученные в настоящее время данные, основанные главным образом на результатах применения опросников, свидетельствуют о том, что распространенность депрессии среди больных ССД составляет 36–81% [29, 34, 38–40]. Однако тщательных эпидемиологических исследований с применением структурированного интервью до настоящего времени не проводили.
Немногочисленны и неоднозначны результаты анализа факторов, способствующих развитию тревожно-депрессивных расстройств у больных ССД [4, 31]. В частности, в ряде исследований [8, 26], выявив высокую распространенность депрессии среди больных ССД, авторы не обнаружили какой-либо ее связи с вовлеченностью в патологический процесс различных органов и систем, а также с тяжестью заболевания. В то же время, по данным других авторов [37–39], представленность депрессивных симптомов связана как с тяжестью заболевания, так и с некоторыми клиническими проявлениями. Thombs предполагает, что успешное лечение одышки, симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, болей в суставах, может способствовать смягчению депрессивных проявлений. В тех же исследованиях показано, что выраженность депрессии среди пациентов с ССД не объясняется лишь интенсивностью и длительностью соматических симптомов.
Результаты недавно проведенных в Римском институте дерматологии исследований [29] показали повышенную распространенность психических проблем у пациентов, страдающих ССД и требующих психологического или психиатрического вмешательства. При клиническом обследовании психические расстройства (в первую очередь тревожных и депрессивных, а также личностных) были выявлены у большинства пациенток. Обследованные (женщины, среди которых 50% домохозяек) сообщали, что реализовали себя в семье, которой посвятили жизнь, а заболевание существенно ограничивает возможности их полноценного семейного функционирования. Пациентки с ССД характеризовали себя эмоционально устойчивыми, способными строить и поддерживать удовлетворительные межличностные взаимоотношения, демонстрировали сверхпозитивное отношение к работе и склонность к активной деятельности, несмотря на болезнь. Клиническое интервью подтвердило, что большинство этих женщин не уступают болезни, предпочитают заботиться о других, им не нравится роль «нытика».
Другие исследователи [27] предполагают, что социальные взаимоотношения могут играть защитную роль у больных ССД и социальная поддержка коррелирует с возможностью относительно полноценной жизненной интеграции. Обнаружено также, что высокая социальная поддержка связана с менее выраженной депрессией [34]. Однако механизмы психологической защиты, которые, казалось бы, дают возможность больным ССД уменьшить влияние заболевания на их жизнь, являются хрупкой защитной конструкцией, которая может быть легко нарушена такими негативными событиями, как госпитализация или обострение заболевания. Авторы отметили, что выраженность психических расстройств коррелировала с низкой работоспособностью, стрессоустойчивостью и социальной активностью, а также с интенсивностью боли, астении и беспомощности, но не была связана с тяжестью ССД, включая поражение кожи и внутренних органов. В другом исследовании [26] показано, что наиболее значимыми являются низкая стрессоустойчивость и беспомощность – факторы, определяющие уязвимость к развитию депрессии.
У больных ССД могут развиваться психические проблемы, связанные с хроническим стрессом, провоцированным бременем тяжелого системного заболевания [22]. Поражение кожи, кожный склероз, является одним из первых клинических проявлений болезни, причиняющих страдание пациенту. При прогрессировании и распространенности поражения пациенты ощущают себя словно «закованными в броню», теряют тактильную чувствительность, в связи с чем нарушается контакт с окружающим миром, значительно уменьшается объем привычных движений, меняется внешний облик, появляется деформация тела и конечностей, что приводит к изменению самовосприятия и снижению самооценки [29]. Неудовлетворенность своим телом, как правило, вызывает озабоченность и беспокойство. Другим значимым для больных ССД фактором, провоцирующим тревогу, является возможная негативная оценка их внешности и поведения со стороны окружающих [32, 33]. Наличие этих проблем обусловливает потребность в психологической и психиатрической помощи [18], а своевременная коррекция негативных реакций может предотвратить развитие депрессивных расстройств [6, 7]. Исследование связи демографических и клинических факторов с развитием депрессии при ССД показало значимую роль снижения социального статуса, обусловленного нарушением физических возможностей. Некоторые другие показатели [30], в частности низкий уровень образования, также являются значимыми факторами риска развития аффективных расстройств [16]. Установлено, что не только депрессия, но и боль существенно влияет на функционирование и социальную активность больных, эти два взаимосвязанных компонента оказывают наибольшее влияние на снижение качества жизни при ССД. Повышение внимания к эффективному лечению депрессии и боли ведет к улучшению социальной адаптации, а также к соблюдению больным терапевтического режима, что во многом определяет успехи лечения и прогноз болезни [7].
В сравнительном исследовании больных, страдающих ССД и ревматоидным артритом (РА), было показано, что при ССД в отличие от РА имеется менее выраженная тенденция к выраженности боли и бессилия. Однако у больных с диффузной формой ССД отмечены худшие показатели как соматического, так и душевного здоровья, в частности частоты и выраженности депрессии. При этом в целом при ССД выявлена значимая корреляционная связь ощущения бессилия и депрессии [14].
О применении психофармакологических препаратов в комплексном лечении больных, страдающих ССД и депрессией, известно немного. Имеются лишь противоречивые сообщения об эффектах ингибиторов обратного захвата серотонина [5, 11]. Предполагается, что антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина снижают активацию и агрегацию эритроцитов, а также, возможно, обладают эндотелий-протективными свойствами, с чем связано их положительное воздействие не только на аффективную симптоматику, но и на ишемические проявления в конечностях (синдром Рейно).
Таким образом, результаты исследований указывают на высокую частоту психических расстройств (и прежде всего депрессий) при ССД. Депрессивные расстройства, являясь патологией, наиболее часто сопряженной с хроническим стрессом, имеют особо тесную патогенетическую связь с аутоиммунными ревматическими заболеваниями, к которым принадлежит ССД. При этом проблемы, связанные со спецификой индивидуального восприятия и реагирования на психотравмирующие факторы при ССД, остаются недостаточно изученными, а трактовка некоторых результатов – весьма противоречивой. Дальнейшее уточнение роли психотравмирующих факторов в развитии, структуре и динамике расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных ССД будет способствовать определению надежного прогноза системного заболевания и оптимизации эффективности дифференцированных методов комплексной диагностической и терапевтической тактики, ведущей к повышению качества жизни больных.