Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2009

Резюме. Обследовано 23 пациента с постгастрэктомическим синдромом, осложнившимся развитием аффективных расстройств (тревога, депрессия). Уровень депрессивных расстройств по шкале HADS составил 16,1 балла, тревожных – 16,8 балла. Депрессия выражалась преимущественно соматизированным вариантом (слабость, головные боли, ощущение недостаточности вдоха, тяжесть и неопределенные боли в эпигастрии). Тревога характеризовалась преобладанием физических симптомов над психическими. Коаксил назначали в дозе 37,5 мг/сут по 1 таблетке 3 раза в день. Продолжительность лечения составила 12 нед. Показатели тревоги по шкале HADS в ходе исследования снизились до 6,8 балла, особо следует отметить динамику соматических составляющих тревоги. Показатели депрессии также снизились до 7,1 балла. Коаксил оказал положительное действие не только на симптомы-мишени – тревогу и депрессию, но и на типичные психосоматические состояния – нарушения адаптации. Терапия оказалась наиболее эффективной в тех случаях, когда реакции дезадаптации были менее связанными с личностными особенностями и развивались по механизму реакции на болезнь.
Ключевые слова: рак желудка, постгастрэктомический синдром, аффективные расстройства, Коаксил.

Complex treatment of patients with postgastrectomy syndrome,
operated due stomach cancer

N.N.Sereda, E.Terenteva, I.V.Reshina, O.A.Larionova, N.A.Stepanova
Irkutsk Regional Oncologic Dispensary

Summary. 23 patients with postgastrectomy syndrome, complicating by development of affective disorders (anxiety, depression), are examined. The level of depressive disorders of HADS scale is 16,1 numbers and uneasy disorders – 16,8 numbers. Mainly, depression is expressed by somatic variant (weakness, headache, sensation of inspiration\'s deficiency, severity and indeterminate pains in abdominal regions). Anxiety is characterized by prevalence of physical over mental symptoms. Coaxil is prescribed in dose 37,5 mg per day by 1 tablet three times a day. Duration of treatment is 12 weeks. Depression\'s indexes of HADS scale are decreased to 6,8 numbers, especially, it should be noted the course (dynamics) of somatic anxiety parts. Also anxiety\'s indexes are decreased to 7,1 numbers. Coaxil influences positive effect not only to «syndromes-targets»-anxiety and depression, but also typical psychosomatic conditions - disturbance of adaptation. Therapy is more effective in that cases, when reactions of misadaptation are bonded less with personal qualities and are developed with mechanism of reaction to desease.
Key words: stomach cancer, postgastrectomy syndrome, affective disorders, Coaxil.

Значимость изучения любой нозологической формы определяется двумя основными показателями – широтой распространения и ущербом, наносимым здоровью человека.
С этой точки зрения онкология является одной из актуальных проблем медицины XXI века, а рак желудка остается важнейшим звеном мировой онкологической проблемы, так как составляет 8,6% от всех вновь регистрируемых в мире опухолей и занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности, уступая лишь раку легкого.
В последние годы медициной достигнуты значительные успехи в лечении и профилактике различных злокачественных новообразований, в том числе и рака желудка, увеличилась продолжительность жизни и безрецидивная выживаемость больных.
Однако с повышением показателей излечения рака стало ясно, что одного только статистического определения выздоровления недостаточно, необходимо добиваться улучшения качества жизни больных, исцеленных от онкологической патологии, в том числе и от рака желудка.
Особое значение в оценке отдаленных результатов гастрэктомии и резекции желудка необходимо придавать появлению различных постгастрорезекционных синдромов.
Среди функциональных осложнений важное место занимают демпинг-синдром, синдром приводящей петли, развитие рефлюкс-эзофагита и гипогликемический синдром.
Эти расстройства являются результатом новых анатомо-физиологических взаимоотношений в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), нарушения иннервации двенадцатиперстной кишки, рефлюкса содержимого желудка в приводящую петлю, а также следствием механических препятствий в области приводящей петли, гастроэнтероанастомоза и начального отдела отводящей петли. В связи с этим повышается давление в приводящей петле и в ней развиваются застойные и воспалительные процессы, приводящих к нарушению функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
В ранней стадии развития заболевания преобладают изменения функционального характера, частично обратимые. Позже, в случаях недостаточной компенсации, эти изменения могут перейти в более стойкие, органические. Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции ЖКТ. Потеря желудком резервуарной функции и сложного привратникового механизма, непосредственный быстрый сброс пищи в тонкую кишку при отсутствии соляной кислоты и нормального дуоденального рефлюкса ведут к снижению функций поджелудочной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и всасывания, изменяют обменные процессы и гемопоэз, перераспределяют микрофлору кишечника, нарушают координированную деятельность органов пищеварения – наступает несостоятельность компенсаторных механизмов организма в новых для него условиях после гастрэктомии или резекции желудка.
Проводимая и своевременно начатая терапия этих пациентов очень часто приводит к положительным результатам. В то же время часть пациентов не отвечают на проводимое лечение.

Особенности психологического состояния больных
Согласно данным литературы у 37–65% больных, перенесших онкологические заболевания, развиваются аффективные расстройства, чаще всего в виде тревоги и депрессии.
Онкологические заболевания влияют не только на физическое состояние человека, но и на его психологический статус. Поведение и эмоциональные реакции, развившиеся у больного, меняют его место и роль в социальной системе отношений.
На фоне онкологического заболевания развивается психологическая зависимость от лечебного учреждения, чувство ущербности и невозможности перейти от состояния болезни в здоровое состояние (так называемые Дамоклов синдром и синдром Лазаря). После окончания лечения пациент и его семья живут в постоянной эмоциональной ретравматизации из-за сохранения в памяти наличия болезни. Эмоциональная катастрофа приводит к глубоким переживаниям и личностным изменениям.
Постоянный эмоциональный стресс вызывает истощение нервной и иммунной систем, снижение адаптивных возможностей, что в итоге может отразиться на качестве лечения и течения постоперационного периода.
Поэтому патологические синдромы, развивающиеся у пациентов после гастрэктомии, усугубляются аффективными расстройствами. Такое состояние физического и эмоционального неблагополучия требует медикаментозной коррекции.
Существуют данные об эффективности транквилизаторов, используемых в качестве симптоматических средств, однако их воздействие не охватывает всего спектра психических нарушений, в частности депрессию. Часто используется атипичный тимонейролептик эглонил, оказывающий также местное противовоспалительное и противоболевое действие, но он вызывает побочные эффекты: сухость во рту, учащенное сердцебиение, нарушение концентрации внимания и лакторею.
Среди применяемых антидепрессантов в комплексной терапии психосоматических расстройств в последнее время препаратами выбора являются средства, обладающие анксиолитическими свойствами, возможностью направленного действия и безопасностью.
В основу настоящего исследования легла рабочая гипотеза: при развитии психосоматических осложнений тревожного и депрессивного спектра утяжеляется течение синдромов, вызванных лечением рака желудка. Антидепрессанты, обладающие анксиолитической активностью, могут оказать благоприятное влияние на симптоматику и механизмы развития функциональных осложнений, таких как демпинг-синдром, синдром приводящей петли, рефлюкс-эзофагит, гипогликемический синдром и др.
При выборе антидепрессанта нами было отдано предпочтение современному препарату Коаксил. Коаксил (тианептин) – атипичный трициклический антидепрессант с селективным серотонинергическим механизмом действия. Он отличается способностью усиливать обратный захват серотонина в синаптической щели. Коаксил влияет на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, усиливая функциональное состояние корковых процессов и снижая реактивность организма на стресс, чем способствует лучшей его адаптации. Спектр клинической активности Коаксила включает как депрессивные симптомы, так и тревожные нарушения. В то же время препарату не свойственны ни седативное, ни миорелаксирующее действие. Он хорошо переносится больными, сочетается с другими лекарственными средствами, что значительно расширяет показания к его применению у соматических больных, пожилых и ослабленных пациентов.

Материал и методы
Исследование проведено на базе Областного онкологического диспансера Иркутска.

Критерии включения
В исследование включали больных, излеченных от рака желудка и имеющих патологические синдромы, вызванные тяжелым лечением основного заболевания (гастрэктомия) и установленные на основании комплекса диагностических обследований.
Для включения в исследование у пациентов должны быть диагностированы коморбидные психические нарушения с преобладанием тревожных или депрессивных симптомов.

Критерии исключения
Из исследования исключали больных с эндогенными психозами (маниакально-депрессивное поведение, манифестная шизофрения), тяжелой органической патологией, злоупотребляющих алкоголем и другими психоактивными веществами.

Порядок отбора пациентов
Терапевты и гастроэнтерологи поликлиники направляли больных на консультацию к онкологу для исключения рецидива онкологической патологии. Перед врачами была поставлена задача отобрать пациентов, у которых пост-гастрэктомические синдромы имели стрессозависимый характер утяжеления или в структуре данной патологии имелись аффективные расстройства (тревога, депрессия). Были направлены 28 больных, для исследования отобраны 23 (с рефлюкс-эзофагитом, демпинг-синдромом и синдромом приводящей петли), в том числе 13 женщин, 10 мужчин. Минимальный возраст составил 46 лет, максимальный – 63 года, средний возраст – 56 лет. У всех больных было получено информированное согласие на лечение препаратом Коаксил.
С клиническими критериями психической патологии сопоставляли данные стандартизированных опросников. Для определения глубины депрессивных и тревожных нарушений использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS.
Уровень депрессивных расстройств по шкале составил 16,1 балла, тревожных – 16,8, что соответствует амбулаторному уровню нарушений. Депрессия была выражена преимущественно соматизированным вариантом и проявлялась подавленным настроением, пессимистической оценкой настоящего и будущего и соматовегетативными расстройствами (слабость, головные боли, ощущение недостаточности вдоха, тяжесть и неопределенные боли в эпигастрии). При этом соматоформные нарушения локализовались не только в гастроинтестинальной области, а распространялись на другие органы и системы. Тревога проявлялась психическим напряжением, страхом рецидива рака, беспокойством, чувством внутренней дрожи, особенно усиливающимся под действием стрессовых факторов. При этом физические симптомы тревоги преобладали над психическими. Почти во всех наблюдениях тревога была более интенсивной, чем депрессия. В некоторых случаях содержанием тревоги были реальные жизненные трудности и ухудшение собственного здоровья. Астеническая симптоматика проявлялась в большей истощаемости как при интеллектуальной, так и при физической нагрузке, а также включала повышенную сенситивность, ранимость, чувствительность к различным внешним факторам. Имевшие место ипохондрические включения в виде тревожного самонаблюдения и ипохондрических трактовок имеющихся симптомов не формировались в картину нозофобий. У большинства больных отмечены стойкие нарушения сна: затруднение засыпания, тревожные сновидения, раннее пробуждение.
Свое психическое состояние больные расценивали не как болезнь, а как адекватные реакции личности на сложившиеся обстоятельства. Пациенты в большей или меньшей степени приспосабливались к хроническим стрессам (материальные недостатки, страх потерять работу и пр.), считая свои реакции адекватными ситуации.
Коаксил назначали в дозе 37,5 мг/сут по 1 таблетке 3 раза в день (утром, днем и вечером). Продолжительность лечения составила 12 нед. Одновременно все пациенты находились под наблюдением врачей-гастроэнтерологов и получали адекватное противоязвенное лечение. Пациентов 2–3 раза в неделю осматривал психиатр. Отмену препарата проводили постепенно на протяжении 3–5 дней.

Результаты
Результаты клинического обследования пациентов показали, что 23 человека, прошедшие курс лечения, оценили его как очень полезный или полезный, что совпадало и с объективным улучшением состояния.
Относительно меньший эффект в процессе лечения Коаксилом наблюдали у больных с дистимией. Однако и у этих пациентов уже через 10–12 дней уменьшилась тревога, снизилась интенсивность ситуационных переживаний, улучшился сон, уменьшились вегетативные расстройства. У больных улучшалось настроение, уменьшались недовольство, раздражительность и чувство безысходности. У остальной группы больных отмечено наряду с этим и заметное снижение показателей эмоциональной напряженности в виде изменения эмоционального фона на более уравновешенный и стабильный. В большей степени, чем другая симптоматика, редуцировались тревожные расстройства, особенно соматическая составляющая тревоги и чувство неуверенности.
Астеническая симптоматика, которая была ассоциирована в большинстве наших наблюдений с тревожными расстройствами, также претерпевала значительные изменения: уменьшилась психическая и физическая слабость, раздражительность, слезливость.
Существенная динамика отмечена у больных с нарушениями адаптации, при этом наибольшая эффективность достигнута у пациентов с нарушениями адаптации, вторичными к проявлениям желудочно-кишечного расстройства или другим стрессорам. У больных с нарушениями адаптации, симптоматика которых была ближе к декомпенсации личностных черт, обратная динамика расстройства была схожей, однако характерологические особенности в виде неуверенности, пугливости, склонности к невротическим формам реагирования оставались прежними.
Примерно через 10–11 дней от начала терапии на фоне заметного улучшения психического состояния пациенты отмечали, что состояние до лечения было необычным для них, болезненным, мрачным и только в процессе терапии они получили возможность «свободно вздохнуть». Они сравнивали результат терапии с получением «долгожданного отдыха», который дает им возможность дистанцироваться от проблем, в том числе и проблем здоровья. Да и сами «неприятности» ими теперь расцениваются как обычная жизнь, преподносящая различные задачи, с которыми можно «без эмоций» справиться. Больные перестали избегать социально значимых ситуаций. Отношения на работе и в семье освободились от «нервозности». Отношение к реальным трудностям тоже изменилось в сторону более легкого поиска рационального решения. Исчезли напряженность, подавленность и тревожное ожидание неприятностей.
Через 14–20 дней у половины больных уменьшилась выраженность гастроинтестинальных симптомов: изжоги, болей в эпигастрии, чувства тяжести, желудочного дискомфорта.
Ни в одном случае не было отмечено углубления соматических симптомов или появления новых, а также возникновения осложнений болезни.

Анализ формализованных оценок
Изменение показателей формализованных опросников подтверждает положительную клиническую динамику. Показатели шкалы Гамильтона в ходе исследования снизились до 6,8 (>50%), особо следует отметить динамику соматических составляющих тревоги (рис. 1). Показатели депрессии также снизились до 7,1 (рис. 2).


На фоне позитивной динамики депрессии и тревоги показатели редукции соматизированных и тревожных проявлений были особенно убедительны. В структуре шкалы соматизации отмечена положительная динамика таких симптомов, как ухудшение самочувствия при перемене погоды, неопределенные боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка.
Снизилось чувство внутреннего напряжения, наплывы тревожных мыслей и представлений, страх перед возможными неприятностями (рецидив рака), беспредметная тревога.
В структуре шкалы астении снизилась актуальность повышенной психической и физической утомляемости, раздражительности, вспыльчивости, явлений гиперестезии (непереносимость яркого света, громких звуков).
Депрессивная симптоматика также имела положительную динамику – уменьшились заторможенность, вялость, апатия, неопределенная подавленность, переживания.

Заключение
Исследование выявило эффективность Коаксила у больных пост-гастрэктомическими синдромами с психическими расстройствами. Коаксил оказывает положительное терапевтическое действие не только на симптомы-мишени – тревогу и депрессию, но и на типичные психосоматические состояния – нарушения адаптации. Возникшие как реакции на стресс, проявляясь неглубокими и полиморфными расстройствами, они тем не менее играют существенную роль в психосоматическом механизме возникновения, развития и прогрессирования постгастрэктомических синдромов и утяжеления их течения.
Коаксил оказался наиболее эффективным в тех случаях, когда реакции дезадаптации были менее связанными с личностными особенностями и развивались по механизму реакции на болезнь. В этом случае Коаксил разрывает порочный психосоматический цикл, который способствует утяжелению течения патологии.