Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2008
К проблеме классификации психических расстройств в дерматологии №01 2008
Номера страниц в выпуске:4-8
Облигатным условием исследования коморбидной патологии является создание систематики, отражающей клинико-патогенетические соотношения между перекрывающимися психическими и дерматологическими расстройствами. Однако существенным препятствием на пути создания такой систематики являются различия в клинической оценке патологии, реализующейся на заключительных этапах нарушениями состояния кожных покровов. Для дерматолога первостепенное значение (в первую очередь это относится к патомимии, невротическим экскориациям и к другим дерматозам) имеют кожные симптомы, в то время как психические проявления не являются классифицирующим признаком и рассматриваются как недифференцированная сопутствующая, факультативная патология.
Облигатным условием исследования коморбидной патологии является создание систематики, отражающей клинико-патогенетические соотношения между перекрывающимися психическими и дерматологическими расстройствами. Однако существенным препятствием на пути создания такой систематики являются различия в клинической оценке патологии, реализующейся на заключительных этапах нарушениями состояния кожных покровов. Для дерматолога первостепенное значение (в первую очередь это относится к патомимии, невротическим экскориациям и к другим дерматозам) имеют кожные симптомы, в то время как психические проявления не являются классифицирующим признаком и рассматриваются как недифференцированная сопутствующая, факультативная патология. При оценке психиатром ситуация рассматривается иначе: нарушения кожных покровов лишь дополняют комплекс психопатологических расстройств, причем их морфология является косвенным критерием для оценки тяжести заболевания.
Доказательством этого положения могут служить традиционные классификации кожных заболеваний, коморбидных психической патологии, иллюстрирующие психосоматические соотношения с позиций дерматолога [5, 30, 33, 36, 38, 41]. Выделяют 3 группы расстройств: дерматозы, вторичные по отношению к психической патологии, – искусственные (артифициальные); действительные кожные заболевания, в разных соотношениях перекрывающиеся с психической патологией (психогенно провоцированные дерматозы, дерматозы, осложняющиеся психическими расстройствами – нозогенные реакции в связи с косметическим дефектом, зудом, хроническим или рецидивирующим течением); дерматоневротические (психофизиологические) реакции (приливная эритема, гипергидроз, психогенный зуд).
Приведенные систематики хотя и отражают в общем виде клиническую реальность, но вместе с тем являются односторонними (основываются на дерматологической диагностике), не раскрывают всего многообразия составляющих, отражающих сложные психосоматические соотношения. Эта ситуация в первую очередь относится к квалификации ряда сопровождающихся аутоагрессивным поведением психопатологических образований, проецирующихся на сферу кожного покрова.
Предложенная в настоящей публикации систематика, основанная на положениях современной интегративной медицины1, двуедина – составлена с учетом понятийного строя и терминологии дерматологии и психиатрии, а также специфики перекрывающихся в условиях кожной клинической картины психических и дерматологических расстройств.
Клинические образования, отражающие структуру психосоматических соотношений, сгруппированы в пределах следующих 4 основных категорий.
1. Псевдосоматические расстройства [3] (соматизированные – F45 по МКБ-10 или апофатические – apophatic – "отрицательные" по G.Berrios и J.Marcova [22]) – психогенный зуд, невротические экскориации, трихотилломания, онихофагия.
Для психогенного зуда, который как правило, формируется без участия кожной патологии, характерны пароксизмальность возникновения, обязательная связь с воздействием ситуационных, психогенных, разноплановых по силе факторов (короткий рефрактерный период – секунды, минуты между триггерным воздействием и появлением признаков зуда).
Продолжительность пароксизмов не превышает 5–10 мин, число пароксизмов на протяжении суток – 10–15, частота их усиливается во второй половине дня. Расчесы кожных покровов вопреки постоянным жалобам на труднопереносимый зуд почти отсутствуют.
Невротические экскориации – повреждение здоровых участков кожи в результате компульсивных действий (расчесывания), сопровождающееся формированием длительно не заживающих глубоких экскориаций, постепенно эволюционирующих в рубцы. Этот тип псевдосоматических образований не имеет реальной дерматологической основы.
Невротические экскориации в рамках истероипохондрии – мучительные, нестерпимые телесные сенсации в виде жжения, чувства распирания или укусов, приписываемые тяжелой дерматологической патологии, – манифестируют по психогенным механизмам в неразрывной связи с соматовегетативными расстройствами.
Невротические экскориации в рамках сверхценной ипохондрии возникают на фоне реально существующего заболевания – вульгарных угрей4, выступающих в качестве триггерного (по типу ключевого переживания) нозогенного фактора (экскориированные акне). Появление даже единичных кожных элементов, как правило, сопровождается формированием ипохондрических идей "полного очищения" кожи. Нанесение экскориаций имеет целью ликвидацию патологических элементов кожных покровов для поддержания идеальной внешности (ипохондрия красоты).
Невротические экскориации в рамках импульсивных расстройств, подобно неконтролируемым влечениям, возникают внезапно на фоне дисфорического или тревожного аффекта, принимают форму расчесов, после нанесения которых появляется чувство удовлетворения, удовольствия, редуцируется чувство внутреннего напряжения и раздражительность
2. Психические расстройства, сопряженные с телесно ориентированным аутоагрессивным поведением5.
Ограниченная (circumscripta) ипохондрия – локальные, интенсивные персистирующие алгии (идиопатические алгии), приобретающие свойства овладевающих ощущений (доминирующие в сфере соматопсихики аффективно заряженные телесные сенсации, по уровню охваченности сопоставимые со сверхценными образованиями); синдром одержимости болями с явлениями аутоагрессивного поведения (повреждения кожных покровов, использование агрессивных химических соединений).
Коэнестезиопатическая паранойя6 (дерматозойный/зоопатический бред) – бред физической одержимости паразитами с явлениями тактильного галлюциноза (тактильные иллюзии, зуд, ощущения укусов, передвижения насекомых) и идеями борьбы с насекомыми, реализующимися в форме аутодеструктивного поведения.
Дисморфизм7 (дисморфофобия/дисморфомания) – ипохондрические идеи (навязчивые, сверхценные, бредовые) неприятного для окружающих физического недостатка с фиксацией на малозначимых дерматологических аномалиях (морщины, повышенная сальность кожи, гиперемия, шелушение, подчеркнутый сосудистый рисунок, излишнее оволосение/облысение и др.) и охранительными, "защитными" действиями (ритуалы причесывания, наложения макияжа и пр.), в их числе и аутодеструктивными (сбривание и выдергивание волос, выжигание пигментных пятен и др.).
Расстройства личности (конституциональные, нажитые) с аутоагрессивными тенденциями (мазохистическое, самоповреждающее – self-defeating – расстройство личности по DSM-III-R). Характерологические аномалии, проявляющиеся самоповреждающими тенденциями (формируются преимущественно у женщин, основной мотив – принятие роли больного), чаще всего выступают в качестве акцентуаций истерического, пограничного, зависимого и депрессивного расстройства личности. Декомпенсация расстройства личности, сопровождающаяся аутодеструктивным поведением (аутоэкстракция элементов акне, самоповреждения волос, ногтей) чаще всего связана с реакцией на разрыв семейных или любовных отношений и формированием самосознания отвергнутых и несправедливо обиженных. На первый план выступает стремление (в надежде на предотвращение грозящей катастрофы) привлечь внимание ближайших родственников и друзей к причиняемым кожными повреждениями страданиям.
2а. Артифициальные (искусственные – factitious disorders) расстройства – самоповреждения кожи и ее придатков – патомимия8 (artificial dermatitis), при психических расстройствах, сопряженных с телесно ориентированным аутоагрессивным поведением (см. выше) имеют:
Соматопсихоз (соматофрения) [2, 13, 55] – транзиторный психоз, манифестирующий при явлениях атопического дерматита10 [висцеральные сенсопатии психотического регистра – сравниваемое с "ожогом" "нестерпимое" жжение, чувство "жара", отеки, потливость и другие термические (гипертермия), вазомоторные и трофические (резкое уменьшение массы тела) нарушения, телесные фантазии, "галлюцинации соматических ощущений" [23]]. Клиническая картина соматопсихоза наряду с дерматологическими и вегетативными симптомокомплексами (дизестетические кризы) включает соматизированную и генерализованную тревогу с восприятием психосоматических расстройств как угрожающего жизни кожного заболевания. В качестве одного из дифференцирующих соматопсихоз от обострения атопического дерматита признаков выделяют спектр характеристик, используемых при описании субъективных симптомов заболевания: жалобы на выраженное жжение, жар, потливость, доминирующие в картине соматопсихоза для атопического дерматита, при котором ведущими клиническими проявлениями становятся симптомы истинного "иммуногенного" зуда, не характерны.
К психопатологическим расстройствам, обусловленным/ провоцированным дерматологическим заболеванием (III категория), принадлежат нозогении – провоцированные кожным заболеванием психогенные или соматогенные реакции и ипохондрические развития.
В ряду нозогенных реакций доминируют невротические депрессии11, а также истеродепрессивные и ипохондрические с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения состояния, что может быть связано с такими характеристиками кожных заболеваний, как патология телесной чувствительности в форме зуда (атопический дерматит, экзема) и субъективно значимая (косметические дефекты лица, поражение открытых частей тела, гениталий) локализация высыпаний (угревая болезнь, розацеа, гнездная алопеция, витилиго, генитальный герпес и др.).
Симптоматика затяжных ипохондрических состояний в дерматологической клинической практике наряду с паранойяльно-ипохондрическим – сенситивным развитием по типу аберрантной ипохондрии, а также экспансивно-шизоидные типы развитий [14] в большинстве случаев исчерпываются патохарактерологическими и аффективными расстройствами – развитиями по типу маскированной ипохондрии, депрессивными развитиями при значительно меньшей представленности манифестных тревожно-фобических (панические атаки, танатофобия), диссоциативных и грубых истерических проявлений. Ограниченность спектра психопатологических расстройств, выступающих в рамках ипохондрических развитий, сопоставима с такими характеристиками кожной патологии (например, псориаза), как медленное персистирующее течение с периодическими рецидивами, незначительная прогредиентность, исключающая возможность летального исхода, не оказывает существенного влияния на уровень социальной адаптации.
Развитие по типу маскированной ипохондрии наблюдается при раннем дебюте, относительно стабильном, благоприятном течении кожной патологии (атопический дерматит, угревая болезнь) и проявляется в структурирующейся еще в юношеском возрасте постепенной адаптации к проявлениям болезни как к омрачающему существование, но неизбежному привычному спутнику обыденной жизни. При этом снижается общий уровень телесной перцепции, чувствительность к болевым ощущениям и зуду, формируются "партнерские" отношения с недугом. Сохраняющееся осознание болезни с необходимостью выполнения медицинских рекомендаций, регулярным проведением соответствующих лечебных и профилактических мероприятий сочетается с преодолевающим стилем поведения. В качестве жизненного кредо выдвигается идея восстановления высокого уровня социального функционирования вопреки болезни.
Депрессивное развитие с рекуррентной манифестацией аффективных расстройств чаще наблюдается при дерматозах с волнообразным течением (атопический дерматит, псориаз). При этом психопатологическая структура и динамика аффективных расстройств обнаруживают существенные отличия от наблюдающихся при ряде соматических заболеваний (онкологическая патология, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) клинических проявлений затяжных депрессий – характерогенной или соматизированной дистимии.
Аффективные расстройства первоначально манифестируют в рамках нозогенной тревожной или истеродепрессии, связанной с экзацербацией дерматита, сопровождающейся выраженными кожными проявлениями (зуд, приводящий к инсомнии, распространенный ксероз кожи, генерализованные эритематозно-сквамозные, с лихенификацией высыпания). Однако в дальнейшем депрессии не хронифицируются, как это свойственно дистимии, а принимают ритм течения кожного заболевания: возникают периодически, симультанно, с очередным обострением атопического дерматита12. При этом меняются и психопатологические проявления депрессий; в последующих фазах (по мере редукции психогенного и истероневротических симптомокомплексов) они приобретают эндоформный характер.
Соматические расстройства, психогенно провоцированные (психосоматические заболевания; IV категория). К этой группе относится ряд часто встречающихся хронических кожных заболеваний, в манифестации/экзацербации которых очевидна роль психогенных факторов: атопического дерматита, псориаза, экземы, розацеи, вульгарных угрей, красного плоского лишая, рецидивирующего герпеса, хронической крапивницы, гнездной плешивости, витилиго и др. [14]13.
По данным современных исследований, большинство кожных заболеваний, традиционно относимых к психосоматическим (атопический дерматит, псориаз и др.), имеет прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные же воздействия выступают в качестве звена последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза. Вместе с тем детальное изучение патогенеза дерматозов (в частности, исследования обмена и функций нейропептидов, во многом предопределяющих течение патофизиологических процессов при атопическом дерматите, псориазе, рецидивирующем простом герпесе и ряде других дерматозов) позволяет объективизировать механизмы психогенного воздействия на кожный процесс и свидетельствует о значимой роли психических травм и неблагоприятных ситуаций в развитии и течении заболеваний, относимых к психосоматическим. При психогенном обострении атопического дерматита, например, в схему иммунно-воспалительного ответа включается стрессиндуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов, что в конечном итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление [45, 46]14.
Судя по всему, закономерности развития ряда дерматологических заболеваний, относимых к психосоматическим, сопряжены с психической травматизацией в значительной части наблюдений. Однако представленные ранее отечественными и зарубежными авторами [7, 8, 10, 30, 32, 45] положения о психогенной провокации проявлений ряда психосоматических дерматозов (атопический дерматит, истинная экзема, крапивница, псориаз, красный плоский лишай, гнездная алопеция), более чем в половине наблюдений связанной с констелляцией социальных и ситуационных факторов, требуют дальнейшей верификации в соответствии с современными принципами доказательной медицины.
В заключение необходимо подчеркнуть, что представленную классификацию можно рассматривать как очередную попытку концептуализации многообразных психодерматологических соотношений. Одним из путей совершенствования данной классификации может быть синдромальный подход к квалификации как дерматологических, так и психопатологических расстройств.
При дальнейшем востребованном современной интегративной медициной уточнении классификации психических расстройств в дерматологии представляется целесообразным выделение в качестве системообразующей "оси" последовательно утяжеляющихся в рамках разных психопатологических образований (от невротических до бредовых) синдромов коэнестезиопатического ряда.
Доказательством этого положения могут служить традиционные классификации кожных заболеваний, коморбидных психической патологии, иллюстрирующие психосоматические соотношения с позиций дерматолога [5, 30, 33, 36, 38, 41]. Выделяют 3 группы расстройств: дерматозы, вторичные по отношению к психической патологии, – искусственные (артифициальные); действительные кожные заболевания, в разных соотношениях перекрывающиеся с психической патологией (психогенно провоцированные дерматозы, дерматозы, осложняющиеся психическими расстройствами – нозогенные реакции в связи с косметическим дефектом, зудом, хроническим или рецидивирующим течением); дерматоневротические (психофизиологические) реакции (приливная эритема, гипергидроз, психогенный зуд).
Приведенные систематики хотя и отражают в общем виде клиническую реальность, но вместе с тем являются односторонними (основываются на дерматологической диагностике), не раскрывают всего многообразия составляющих, отражающих сложные психосоматические соотношения. Эта ситуация в первую очередь относится к квалификации ряда сопровождающихся аутоагрессивным поведением психопатологических образований, проецирующихся на сферу кожного покрова.
Предложенная в настоящей публикации систематика, основанная на положениях современной интегративной медицины1, двуедина – составлена с учетом понятийного строя и терминологии дерматологии и психиатрии, а также специфики перекрывающихся в условиях кожной клинической картины психических и дерматологических расстройств.
Клинические образования, отражающие структуру психосоматических соотношений, сгруппированы в пределах следующих 4 основных категорий.
I. Психическая патология, реализующаяся в соматической сфере, но не имеющая медицинского обоснования. К этой группе отнесены также психопатологические образования, сопровождающиеся телесно ориентированной аутоагрессией [искусственные – преднамеренно вызванные – артифициальные (factitious disorders) расстройства соматических функций – F68.1 по МКБ-10]2.К симптомокомплексам, реализующимся в соматической сфере при отсутствии аргументированной медицинским обследованием дерматологической патологии (I категория), относятся следующие расстройства:
II. Сочетанные (имплицированные3) психопатологически-соматические расстройства [12, 28].
III. Психопатологические расстройства, обусловленные/провоцированные соматическим заболеванием.
IV. Соматические расстройства, психогенно провоцированные (психосоматические заболевания).
1. Псевдосоматические расстройства [3] (соматизированные – F45 по МКБ-10 или апофатические – apophatic – "отрицательные" по G.Berrios и J.Marcova [22]) – психогенный зуд, невротические экскориации, трихотилломания, онихофагия.
Для психогенного зуда, который как правило, формируется без участия кожной патологии, характерны пароксизмальность возникновения, обязательная связь с воздействием ситуационных, психогенных, разноплановых по силе факторов (короткий рефрактерный период – секунды, минуты между триггерным воздействием и появлением признаков зуда).
Продолжительность пароксизмов не превышает 5–10 мин, число пароксизмов на протяжении суток – 10–15, частота их усиливается во второй половине дня. Расчесы кожных покровов вопреки постоянным жалобам на труднопереносимый зуд почти отсутствуют.
Невротические экскориации – повреждение здоровых участков кожи в результате компульсивных действий (расчесывания), сопровождающееся формированием длительно не заживающих глубоких экскориаций, постепенно эволюционирующих в рубцы. Этот тип псевдосоматических образований не имеет реальной дерматологической основы.
Невротические экскориации в рамках истероипохондрии – мучительные, нестерпимые телесные сенсации в виде жжения, чувства распирания или укусов, приписываемые тяжелой дерматологической патологии, – манифестируют по психогенным механизмам в неразрывной связи с соматовегетативными расстройствами.
Невротические экскориации в рамках сверхценной ипохондрии возникают на фоне реально существующего заболевания – вульгарных угрей4, выступающих в качестве триггерного (по типу ключевого переживания) нозогенного фактора (экскориированные акне). Появление даже единичных кожных элементов, как правило, сопровождается формированием ипохондрических идей "полного очищения" кожи. Нанесение экскориаций имеет целью ликвидацию патологических элементов кожных покровов для поддержания идеальной внешности (ипохондрия красоты).
Невротические экскориации в рамках импульсивных расстройств, подобно неконтролируемым влечениям, возникают внезапно на фоне дисфорического или тревожного аффекта, принимают форму расчесов, после нанесения которых появляется чувство удовлетворения, удовольствия, редуцируется чувство внутреннего напряжения и раздражительность
2. Психические расстройства, сопряженные с телесно ориентированным аутоагрессивным поведением5.
Ограниченная (circumscripta) ипохондрия – локальные, интенсивные персистирующие алгии (идиопатические алгии), приобретающие свойства овладевающих ощущений (доминирующие в сфере соматопсихики аффективно заряженные телесные сенсации, по уровню охваченности сопоставимые со сверхценными образованиями); синдром одержимости болями с явлениями аутоагрессивного поведения (повреждения кожных покровов, использование агрессивных химических соединений).
Коэнестезиопатическая паранойя6 (дерматозойный/зоопатический бред) – бред физической одержимости паразитами с явлениями тактильного галлюциноза (тактильные иллюзии, зуд, ощущения укусов, передвижения насекомых) и идеями борьбы с насекомыми, реализующимися в форме аутодеструктивного поведения.
Дисморфизм7 (дисморфофобия/дисморфомания) – ипохондрические идеи (навязчивые, сверхценные, бредовые) неприятного для окружающих физического недостатка с фиксацией на малозначимых дерматологических аномалиях (морщины, повышенная сальность кожи, гиперемия, шелушение, подчеркнутый сосудистый рисунок, излишнее оволосение/облысение и др.) и охранительными, "защитными" действиями (ритуалы причесывания, наложения макияжа и пр.), в их числе и аутодеструктивными (сбривание и выдергивание волос, выжигание пигментных пятен и др.).
Расстройства личности (конституциональные, нажитые) с аутоагрессивными тенденциями (мазохистическое, самоповреждающее – self-defeating – расстройство личности по DSM-III-R). Характерологические аномалии, проявляющиеся самоповреждающими тенденциями (формируются преимущественно у женщин, основной мотив – принятие роли больного), чаще всего выступают в качестве акцентуаций истерического, пограничного, зависимого и депрессивного расстройства личности. Декомпенсация расстройства личности, сопровождающаяся аутодеструктивным поведением (аутоэкстракция элементов акне, самоповреждения волос, ногтей) чаще всего связана с реакцией на разрыв семейных или любовных отношений и формированием самосознания отвергнутых и несправедливо обиженных. На первый план выступает стремление (в надежде на предотвращение грозящей катастрофы) привлечь внимание ближайших родственников и друзей к причиняемым кожными повреждениями страданиям.
2а. Артифициальные (искусственные – factitious disorders) расстройства – самоповреждения кожи и ее придатков – патомимия8 (artificial dermatitis), при психических расстройствах, сопряженных с телесно ориентированным аутоагрессивным поведением (см. выше) имеют:
• характерную локализацию: преимущественно на открытых и доступных для самоповреждений участках (волосистая часть головы, лицо, верхние конечности, бедра, верхняя треть спины),Сочетанные (имплицированные) психопатологически-соматические расстройства (II категория, F45.3) – расстройства невротического регистра: имплицированный зуд (при атопическом дерматите и других иммуногенных дерматозах), экскориированные акне (см. расстройства, отнесенные к I категории); расстройства психотического регистра: соматопсихоз.
• необычные формы и размеры, четкие границы, линейное расположение, чередование участков здоровой и поврежденной кожи.
Очаги носят характер:
• "свежих" самоповреждений (язвы, пузыри разных размеров с серозным или серозно-геморрагическим содержанием, кровоподтеки, расчесы, ссадины, геморрагические или некротические корки);
• "старых" самоповреждений (рубцы, участки гипер- и депигментации).
Патомимия может проявляться синдромом Мюнхгаузена (дерматологическая форма) – сопряженными с явлениями нозофилии гротескными и уродующими самоповреждениями кожи9.
Соматопсихоз (соматофрения) [2, 13, 55] – транзиторный психоз, манифестирующий при явлениях атопического дерматита10 [висцеральные сенсопатии психотического регистра – сравниваемое с "ожогом" "нестерпимое" жжение, чувство "жара", отеки, потливость и другие термические (гипертермия), вазомоторные и трофические (резкое уменьшение массы тела) нарушения, телесные фантазии, "галлюцинации соматических ощущений" [23]]. Клиническая картина соматопсихоза наряду с дерматологическими и вегетативными симптомокомплексами (дизестетические кризы) включает соматизированную и генерализованную тревогу с восприятием психосоматических расстройств как угрожающего жизни кожного заболевания. В качестве одного из дифференцирующих соматопсихоз от обострения атопического дерматита признаков выделяют спектр характеристик, используемых при описании субъективных симптомов заболевания: жалобы на выраженное жжение, жар, потливость, доминирующие в картине соматопсихоза для атопического дерматита, при котором ведущими клиническими проявлениями становятся симптомы истинного "иммуногенного" зуда, не характерны.
К психопатологическим расстройствам, обусловленным/ провоцированным дерматологическим заболеванием (III категория), принадлежат нозогении – провоцированные кожным заболеванием психогенные или соматогенные реакции и ипохондрические развития.
В ряду нозогенных реакций доминируют невротические депрессии11, а также истеродепрессивные и ипохондрические с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения состояния, что может быть связано с такими характеристиками кожных заболеваний, как патология телесной чувствительности в форме зуда (атопический дерматит, экзема) и субъективно значимая (косметические дефекты лица, поражение открытых частей тела, гениталий) локализация высыпаний (угревая болезнь, розацеа, гнездная алопеция, витилиго, генитальный герпес и др.).
Симптоматика затяжных ипохондрических состояний в дерматологической клинической практике наряду с паранойяльно-ипохондрическим – сенситивным развитием по типу аберрантной ипохондрии, а также экспансивно-шизоидные типы развитий [14] в большинстве случаев исчерпываются патохарактерологическими и аффективными расстройствами – развитиями по типу маскированной ипохондрии, депрессивными развитиями при значительно меньшей представленности манифестных тревожно-фобических (панические атаки, танатофобия), диссоциативных и грубых истерических проявлений. Ограниченность спектра психопатологических расстройств, выступающих в рамках ипохондрических развитий, сопоставима с такими характеристиками кожной патологии (например, псориаза), как медленное персистирующее течение с периодическими рецидивами, незначительная прогредиентность, исключающая возможность летального исхода, не оказывает существенного влияния на уровень социальной адаптации.
Развитие по типу маскированной ипохондрии наблюдается при раннем дебюте, относительно стабильном, благоприятном течении кожной патологии (атопический дерматит, угревая болезнь) и проявляется в структурирующейся еще в юношеском возрасте постепенной адаптации к проявлениям болезни как к омрачающему существование, но неизбежному привычному спутнику обыденной жизни. При этом снижается общий уровень телесной перцепции, чувствительность к болевым ощущениям и зуду, формируются "партнерские" отношения с недугом. Сохраняющееся осознание болезни с необходимостью выполнения медицинских рекомендаций, регулярным проведением соответствующих лечебных и профилактических мероприятий сочетается с преодолевающим стилем поведения. В качестве жизненного кредо выдвигается идея восстановления высокого уровня социального функционирования вопреки болезни.
Депрессивное развитие с рекуррентной манифестацией аффективных расстройств чаще наблюдается при дерматозах с волнообразным течением (атопический дерматит, псориаз). При этом психопатологическая структура и динамика аффективных расстройств обнаруживают существенные отличия от наблюдающихся при ряде соматических заболеваний (онкологическая патология, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) клинических проявлений затяжных депрессий – характерогенной или соматизированной дистимии.
Аффективные расстройства первоначально манифестируют в рамках нозогенной тревожной или истеродепрессии, связанной с экзацербацией дерматита, сопровождающейся выраженными кожными проявлениями (зуд, приводящий к инсомнии, распространенный ксероз кожи, генерализованные эритематозно-сквамозные, с лихенификацией высыпания). Однако в дальнейшем депрессии не хронифицируются, как это свойственно дистимии, а принимают ритм течения кожного заболевания: возникают периодически, симультанно, с очередным обострением атопического дерматита12. При этом меняются и психопатологические проявления депрессий; в последующих фазах (по мере редукции психогенного и истероневротических симптомокомплексов) они приобретают эндоформный характер.
Соматические расстройства, психогенно провоцированные (психосоматические заболевания; IV категория). К этой группе относится ряд часто встречающихся хронических кожных заболеваний, в манифестации/экзацербации которых очевидна роль психогенных факторов: атопического дерматита, псориаза, экземы, розацеи, вульгарных угрей, красного плоского лишая, рецидивирующего герпеса, хронической крапивницы, гнездной плешивости, витилиго и др. [14]13.
По данным современных исследований, большинство кожных заболеваний, традиционно относимых к психосоматическим (атопический дерматит, псориаз и др.), имеет прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные же воздействия выступают в качестве звена последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза. Вместе с тем детальное изучение патогенеза дерматозов (в частности, исследования обмена и функций нейропептидов, во многом предопределяющих течение патофизиологических процессов при атопическом дерматите, псориазе, рецидивирующем простом герпесе и ряде других дерматозов) позволяет объективизировать механизмы психогенного воздействия на кожный процесс и свидетельствует о значимой роли психических травм и неблагоприятных ситуаций в развитии и течении заболеваний, относимых к психосоматическим. При психогенном обострении атопического дерматита, например, в схему иммунно-воспалительного ответа включается стрессиндуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов, что в конечном итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление [45, 46]14.
Судя по всему, закономерности развития ряда дерматологических заболеваний, относимых к психосоматическим, сопряжены с психической травматизацией в значительной части наблюдений. Однако представленные ранее отечественными и зарубежными авторами [7, 8, 10, 30, 32, 45] положения о психогенной провокации проявлений ряда психосоматических дерматозов (атопический дерматит, истинная экзема, крапивница, псориаз, красный плоский лишай, гнездная алопеция), более чем в половине наблюдений связанной с констелляцией социальных и ситуационных факторов, требуют дальнейшей верификации в соответствии с современными принципами доказательной медицины.
В заключение необходимо подчеркнуть, что представленную классификацию можно рассматривать как очередную попытку концептуализации многообразных психодерматологических соотношений. Одним из путей совершенствования данной классификации может быть синдромальный подход к квалификации как дерматологических, так и психопатологических расстройств.
При дальнейшем востребованном современной интегративной медициной уточнении классификации психических расстройств в дерматологии представляется целесообразным выделение в качестве системообразующей "оси" последовательно утяжеляющихся в рамках разных психопатологических образований (от невротических до бредовых) синдромов коэнестезиопатического ряда.
Список исп. литературыСкрыть список1. Александер Ф. (Alexander F.) Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. М., 2002
2. Бехтерев ВМ. Соматофрения. Обозрение псих. невропат. и рефлексологии. Л., 1928; 1, III (ХХХV).
3. Гиляровский В.А. Старые и новые проблемы психиатрии. М., 1946.
4. Дороженок И.Ю., Белоусова Т.А., Терентьева М.А., Фрагина А.В. Лечение пиразидолом реактивных депрессий у больных хроническими дерматозами. Вестн. дерматол. венерол. 2003; 4: 63–5.
5. Иванов О.Л., Львов А.Н., Остришко В.В. и др. Психодерматология: история, проблемы, перспективы. Рос. журн. кожн. венерол. болезн. 1999; 1: 28–38.
6. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М., 1984.
7. Лалаева А.М., Данилов С.И., Пирятинская В.А., Грибанова Т.В. Современные представления о патогенезе и лечении розацеа. Клинич. дерматол. и венерол. 2003; 2: 29–34.
8. Львов А.Н. Особенности психосоматического статуса у больных атопическим дерматитом и пути их комплексной коррекции. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
9. Львов А.Н. Дерматозы, коморбидные с психическими расстройствами: классификация, клиника, терапия и профилактика. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006.
10. Остришко В.В., Иванов О.Л., Новоселов В.С. и др. Диагностика и коррекция пограничных психических расстройств у больных атопическим дерматитом. Вестн. дерматол. венерол. 1998; 2–3: 34–37, 40–43.
11. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. М., 1995; 2: 88–96.
12. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина. Психич. расстройства в общ. мед. 2007; 1: 4–10.
13. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Сыркин А.Л., Львов А.Н. Соматопсихоз (коэнестезиопатические расстройства с явлениями экзистенциального криза). Психич. расстройства в общ. мед. 2007; 2: 4–14.
14. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Проблемы психодерматологии: современные аспекты. Рос. журн. кожн. и венерич. болезн. 2005; 6: 33–40.
15. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2004; 11: 4–13.
16. Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. Клиника и дифференциальная диагностическая оценка некоторых психопатологических синдромов пубертатного возраста. Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. М., 1986; 13–28.
17. Шапошников О.К., Браиловский А.Я. Ошибки в дерматологии. М.: Медицина, 1987.
18. Щербенко Н.Б. Особенности аллергопатологии у больных с неврозами. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1998.
19. Akay A, Pekcanlar A, Bozdag KE et al. Assessment of depression in subjects with psoriasis vulgaris and lichen planus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16 (4): 347–52.
20. American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
21. Barton S, Green J. Psychological Impact of Genital Herpes. London 1999.
22. Berrios GE, Marcova JS. Symptoms – Historical, Perspective and Effect on Diagnosis. Blumenfield M, Strain IJ. Psychosomatic Medicine. Philadelphia, 2006; 27–38.
23. Bleuler E. (Блейлер Е.) Руководство по психиатрии. Пер. с нем. Берлин, 1920.
24. Bosse K, Hunecke P. Psychodynamik und Soziodynamik bei Hautkranken. Gottingen: Vandenhoeck & Ruprecht, 1976.
25. Braun-Falko O, Plewig G,Wolff H et al. Dermatologie und Venerologie (5 Aufl.) Berlin; Springer, 2005; 1582.
26. Cotterill J. Dermatologic non-disease: a common and potentially fatal disturbance of cutaneous body image. Br J Dermatol 1981; 104: 611–9.
27. Cotterill J. Psychophysiological aspects of eczema. Semin Dermatol 1990; 9: 216–9.
28. Farenberg J. Psychovegetative Syndrome GeorgnThieme Verlag. Stuttgart, 1966.
29. French T, Alexander F et al. Psychogenic Factors in Bronchial Asthma, Parts I and II. Psycosom Med Monographs IV. Washington, 1941.
30. Gieler U, Stangier U, Brahler E. Hauterkrankungen in psychologischer Sicht. Gottingen–Bern–Toronto–Seatle, 1995.
31. Gieler U. Die Sprache der Haut. Das Wechselspiel von Korper und Seele. Walter Verlag, Duesseldorf, 2005.
32. Griesemer RD. Emotionally triggered disease in a psychiatric practice. Psychiatr Ann 1979; 8: 407–12.
33. Gupta M, Gupta A. Psychodermatology: An update. J Am Acad Dermatol 1996; 34 (6): 1030–46.
34. Gupta M, Gupta A. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998; 139: 846–50.
35. Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF. Psychotropic drugs in dermatology. J Am Acad Dermatol 2005; 14: 633–45.
36. Harth W, Gieler U. Psychosomatische Dermatologie. Springer, 2006.
37. Jahrreiss W. Das hypochondrische denken. Arch Psychiat. 1930; 92: 686–823.
38. Koblenzer C. Psychcutaneos Disease. Grune Stratton, New York, 1987.
39. Koblenzer C. Neurotic excoriations and dermatitis artefacta. Dermatologic Clinics. 1996; 14 (3): 447–53.
40. Koo J. The psychosocial impact of acne: patients\' perceptions. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 26–30.
41. Koo J, Lee C. Psychocutaneous Medicine. New York, Marcel Dekker, 2003.
42. Koo J, Smith L. Psychologic aspects of acne. Pediatr Derm 1991; 8: 185–8.
43. Ladee GA. Hypochondriacal syndromes. Amsterdam–New York, 1966.
44. Linnet J, Jemec G. An assessment of anxiety and dermatology life quality in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 1999; 140: 268–72.
45. Misery L. Are biochemical mediators the missing link between psychosomatics and dermatology? Dermatol Psychosom 2001; 2: 178–83.
46. Panconesi E, Hautmann G. Psychophysiology of stress in dermatology: the psychobiologic pattern of psychosomatics. Dermatol Clin 1996; 14: 399–422.
47. Phillips K, Dufresne R Jr, Wilkel C et al. Rate of Body Dysmorphic Disorder in Dermatology Patients. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 436–41.
48. Picardi A. Epidemiology of psychological and psychiatric conditions in dermatological patients. 11th ICDP 2005; 26–27.
49. Reil JC. Uber die Erkentnib und Кur der Fieber. Nervenkrankhei-ten. 1805. Bd. 4. S. 33–36, 288–302.
50. Schaller C, Alberti L, Ruzicka T et al. Der Bedarf an psychosomatischer Versorgung in der Dermatologie. Zeitschrift fur Dermatologie 1995; 181: 146–8.
51. Stangier U. Hautkrankheiten und Koerperdysmorphe Stoerung. Hogrefe-Verlag, 2002.
52. Steinbrecher M, Bofinger F. Cooperation between dermatology and psychosomatic medicine. Z Hautkr 2005; 65 (5): 454–9.
53. Tress W, Manz R, Sollors-Mossler B. Epidemiologie in der Psychosomatischen Medizin. T. von Uexkull, R.Adler, J.M.Herrmann et al. (Hrsg.): Psychosomatische Medizin. 4. Auflage. Urban & Schwarzenberg, Munchen–Wien–Baltimore, 1990; 63–74.
54. Van Moffaert M. Psychodermatology: an overview. Psychother Psychosom 1992; 58 (3–4): 125–36.
55. Wernicke С. Gruendniss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen, Leipzig, 1900.
56. Zaidens SH. Dermatologic hypochondriasis a form of schizophrenia. Psychosom Med 1950; 12: 250–3.
12 февраля 2008
Количество просмотров: 1898