Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2008

По данным одного из последних масштабных эпидемиологических исследований,   депрессией ("большой" и "биполярной" без учета других форм) страдают 7,8% взрослых жителей Евросоюза. Это значит, что 20,8 млн европейцев работоспособного возраста относятся не только к числу пораженных аффективной патологией, но и образуют группу высокого риска рецидива или хронификации депрессии. Известно также, что вероятность заболеть депрессией в течение жизни возрастает более чем в 2 раза и достигает 14,4–17,3%. При этом выздоровление или наступление стойкой ремиссии отмечается лишь у 33% больных, в то время как у 55% депрессия рецидивирует, а еще у 12% продолжается годами и даже десятилетиями. Депрессивные расстройства в развитых странах занимают второе место среди причин нетрудоспособности. Пятая часть жизни этих пациентов и их семей проходит под бременем депрессивной болезни.
У женщин депрессия развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин, соответственно, большая часть этого бремени приходится именно на женщин, у которых, по расчетам экспертов ВОЗ, годы жизни, потерянные из-за депрессивной болезни, составляют 9,4 года, т.е. по продолжительности занимают четвертое место после таких тяжелых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких или СПИД. По данным M.O\'Hara (2002 г.), в США среди женщин 18–44 лет депрессия – основная причина негинекологических госпитализаций (7% от числа госпитализаций молодых женщин). Такое положение связывают не только с более слабым состоянием здоровья женщин (например, анемией среди населения планеты страдают 458 млн взрослых женщин против 238 млн мужчин), высокой уязвимостью женщин к негативным психосоциальным воздействиям, но и с биологическими – нейроэндокринными факторами (менархе, беременность, роды, лактация, менопауза).
Аффективные расстройства, связанные с репродуктивным циклом женщин, часто встречаются в повседневной деятельности не только терапевтов, но и врачей других специальностей. Пациентки с этой патологией попадают в поле зрения гинекологов, акушеров и педиатров, поскольку доктор, наблюдающий ребенка, обязательно встречается с его матерью и оценивает ее состояние. Своевременное выявление и адекватное лечение депрессий – важная составляющая физического, репродуктивного (репродуктивное здоровье – одно из понятий, выделяемых для определения здоровья населения двумя всемирными организациями – ВОЗ и Организацией планирования семьи) и психического здоровья женщин.
Ритмичность биологических процессов — неотъемлемое свойство живой материи, эволюционно закрепленная форма адаптации. В пределах совокупности явлений, совершающих кругооборот, т.е. протекающих циклами (греч. сyclos – колесо, круг), репродуктивный цикл женщин, подразделяемый на пубертатный (12–18 лет), детородный (19–45 лет), климактерический (45–55 лет) и постменопаузальный (после 55 лет), имеет важное значение.
В зависимости от принадлежности к тому или иному периоду репродуктивного цикла женщин ассоциированная с ним аффективная патология подразделяется на 3 большие группы, связанные c:

• менструальным циклом;
• беременностью и родами;
• инволюционным периодом (пре- и постменопауза).

При оценке депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин, следует учитывать, что такая связь может осуществляться не только по причинно-следственным, но и по триггерным механизмам и даже в случае простого совпадения во времени (хронологическая коморбидность). Депрессия может иметь любое происхождение: эндогенное, психогенное, соматогенное. Соответственно, видоизменяются их клиническая характеристика, течение, прогноз.
Клиническая картина депрессий, ассоциированных с нейроэндокринными сдвигами, включает широкий спектр психопатологических проявлений – от неглубокой гипотимии до меланхолии. Тяжелые депрессии (ступорозные, ажитированные, бредовые), сопряженные c высоким суицидальным риском, требующие неотложной госпитализации в специализированный стационар, – сфера деятельности психиатров. Врач общемедицинской практики чаще сталкивается со стертыми, субклиническими формами депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин, которые могут протекать под маской других психопатологических и соматических расстройств или быть им коморбидными.
В ряду депрессий, связанных с менструальным циклом, принято выделять предменструальный синдром (ПМС), предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР).
Лютеальная фаза менструального цикла нередко сопровождается соматическими, когнитивными симптомами, а также изменениями настроения, раздражительностью, нервозностью, т.е. включает субклинические признаки депрессии. По МКБ-10 этот синдром относится не к психической, а к гинекологической патологии – "предменструальное напряжение" (N94.3). Степень тяжести этого расстройства различна – от легкой, выявляющейся у 50% женщин, до тяжелой, наблюдающейся у 10% обследованных. Однако существует мнение, что ПМС не является патологическим состоянием и не требует систематической терапии, хотя психопатологические симптомы, сопровождающие менструальный цикл, выявляются у 75–90% женщин, а распространенность клинически верифицированных проявлений ПМС варьирует в пределах 3 8%.
С клинических позиций в структуре депрессии с картиной ПМС можно выделить следующие проявления:

• собственно гипотимические (напряжение, тревога, лабильность настроения, слезливость; раздражительность, конфликтность);
• когнитивные (трудности концентрации);
• типичные (инсомния, снижение аппетита) и атипичные (гиперсомния, влечение к несъедобному, сходное с прихотями беременных; напряженность или боль в молочных железах; чувство разбухания тела или увеличение массы тела; головные, суставные, мышечные боли) соматические симптомы.

ПДР отличается от ПМС большей выраженностью и очерченностью собственно депрессивной симптоматики. Для ПДР характерны печаль, безнадежность, самоосуждение, снижение интереса к привычной деятельности, усталость, недостаток энергии, дневная сонливость.
У 30–97% женщин, перенесших депрессию, ПДР возникает в качестве резидуального аффективного расстройства: большинство менструальных циклов (по крайней мере в течение года) сопровождается психопатологическими нарушениями. Симптоматика сохраняется в течение последней недели фазы желтого тела, ремиттирует через несколько дней после начала фолликулярной фазы и не выявляется лишь в течение 1 нед после менструации.
Несмотря на относительно неглубокую по сравнению с классическими депрессиями степень тяжести гипотимической составляющей, ПДР представляет собой дезадаптирующее расстройство: препятствует обучению, профессиональной деятельности, нарушает качество жизни, социальную активность и межличностные отношения. Конфликты, которые возникают в этот период, могут приписать "дурному характеру", семейным обстоятельствам, в то время как раздражительность и конфликтность представляют собой симптомы ПДР.
Распознавание ПДР, в значительной степени перекрывающихся с симптоматикой ПМС, облегчается при использовании следующих критериев:

• подавленность с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными мыслями);
• тревога с внутренним напряжением;
• аффективная лабильность со слезливостью и/или конфликтностью;
• утомляемость, сонливость или инсомния;
• прихоти аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной пище);
• расстройства соматической сферы (головные боли, боли в суставах и мышцах);
• особые ощущения: напряжение или боли в молочных железах; чувство "разбухания" собственного тела (одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают).

Симптомы дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз, инфекции).
Проявления ПДР могут выступать в клинической картине других психических расстройств и прежде всего аффективного (большая депрессия, дистимия) и тревожного (панические атаки, фобии) спектра, а также выявляться при расстройствах личности.
Беременность считается самым счастливым периодом в жизни женщины, однако связанные с этим временем глубокие нейроэндокринные сдвиги могут оказаться фактором, провоцирующим депрессию. Депрессии беременных (ДБ) нуждаются в активном выявлении: при целенаправленном обследовании их частота достигает 9%; однако большинство женщин сообщают о своих симптомах неохотно. Период максимальной уязвимости к ДБ – I триместр беременности, что связано с гормональными изменениями в организме женщины в это время.
Типологически ДБ чаще выражаются тревожно-депрессивными состояниями, содержание которых определяется психологически понятным комплексом (тревожные опасения за собственное здоровье и жизнь будущего ребенка, страх выкидыша, осложнений и фатального исхода беременности, появления на свет младенца с врожденными аномалиями и др.), что часто маскирует его истинную природу. Другие признаки – беспредметное беспокойство, внутреннее напряжение, ожидание неопределенной опасности, нарушения концентрации внимания, расстройства сна и аппетита – подтверждают правильность диагноза депрессии.
Важно отметить, что клиническая картина ДБ (как и депрессий пуэрперального периода) соответствует клинической картине большой депрессии в МКБ-10.
При распознавании ДБ целесообразно использовать также признаки "смешанного тревожно-депрессивного расстройства". Эта категория, отсутствующая в МКБ-10, выделяется в приложении к официальной классификации "Исследовательские диагностические критерии" и включает персистирующее или периодически возникающее расстройство настроения с чертами дисфории длительностью не менее 1 мес и наличием 4 из следующих 10 симптомов или более:

• затруднения концентрации внимания;
• нарушения сна (затрудненное засыпание, сонливость или беспокойный, не приносящий отдыха сон);
• чувство слабости или утраты энергии;
• раздражительность;
• беспокойство;
• плаксивость;
• склонность к чрезмерным опасениям;
• ожидание худшего;
• безнадежность (глубокий пессимизм в отношении будущего);
• низкая самооценка или чувство собственной малоценности.

Расстройство сопровождается значительным клиническим дистрессом и/или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях активности.
Появление в период беременности симптомов тревоги и гипотимии – один из достоверных предикторов послеродовой депрессии (ПД). Наряду с фактором повышения риска пуэрперальных депрессий своевременно не распознанная и не леченная ДБ может повлечь за собой и другие отрицательные последствия:

• негативное влияние на развитие плода;
• плохой уход и вскармливание;
• неэффективность системы "мать–дитя";
• некомплаентность;
• самолечение вплоть до зависимости от психоактивных веществ.

К числу наиболее трагических исходов, связанных с психотическими формами депрессий беременности и послеродового периода, относится детоубийство.
Депрессии пуэрперального периода (синдром грусти рожениц – СГР, ПД) встречаются с частотой 1 случай на 500–1000 родов (их частота среди населения составляет 12%, что соответствует популяционной частоте для депрессий в целом). Существуют биологические, психологические и социальные факторы, повышающие риск манифестации первого эпизода эндогенной депрессии в пуэрперальный период. Такие депрессии развиваются обычно в течение 4 нед после родов. Риск таких депрессий значительно повышается у женщин с аффективными заболеваниями, при семейном отягощении аффективными психозами и при депрессии во время беременности в прошлом.
Психопатологическая структура ПД соответствует клиническим проявлениям гипотимических состояний при других аффективных заболеваниях.
В клинической картине преобладают явления негативной аффективности – апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций (при доминировании мучительного чувства неспособности испытывать любовь к мужу, желанному ребенку речь идет о депрессии с клинической картиной anaesthesia psychica dolorosa). Иногда присоединяются суицидальные мысли и/или навязчивые представления контрастного содержания – страх нанести повреждения ребенку: ударить ножом, бросить с балкона и т.д. При послеродовых депрессиях, нередко как и при ДБ, протекающих с преобладанием тревоги, выявляются опасения за жизнь и здоровье новорожденного, страх, что его могут по ошибке подменить. Когда молодая мать боится не справиться с уходом за младенцем, испытывает страх прекращения лактации, жалуется на постоянное беспокойство, необходимо исключить депрессии.
СГР считается транзиторным (чаще непатологическим) синдромом и выявляется более чем у 85% женщин. Однако в структуре этого синдрома выявляются подавленность, тревога, лабильность настроения, несобранность, раздражительность, плаксивость, нарушения сна и аппетита, т.е. все основные симптомы, позволяющие специалисту диагностировать депрессию.
Необходимо подчеркнуть, что в связи с субклиническим уровнем таких форм, как СГР, ПМС (к ним относятся также легкие проявления  депрессий менопаузы – ДМ, например инволюционная истерия), им уделяется недостаточно внимания. Однако при отсутствии терапевтических воздействий ПМС сменяется синдромом ПДР, СГР является предиктором ДБ или ПД. Более того, существует вероятность трансформации ПД в шизоаффективный психоз с острой аффективно-бредовой симптоматикой.
ДМ замыкают континуум аффективных расстройств, связанных с генеративным циклом женщин. Их распространенность – 10% – отражает уязвимость женщин 45–50 лет к аффективной патологии. У женщин, не имевших в прошлом ПМС, ПДР, ДБ и ПД, повышаются шансы пережить менопаузу без аффективной патологии.
Картина ДМ определяется большой депрессией разной степени тяжести, а ее содержание может включать "возрастной" комплекс. В случае развития тревожной депрессии в инволюционном возрасте ее содержанием становятся опасения за собственное здоровье, за здоровье и благополучие близких (идеи разорения, обнищания). В этом возрасте особенно часто развиваются астенические и соматизированные депрессии, протекающие с преобладанием тех или иных симптомов, сходных с жалобами больных телесными заболеваниями и развивающиеся на фоне нарушений самочувствия, поведения и нейрогуморальных функций, связанных с эндокринным сдвигом, возрастными изменениями и др. Это хорошо знакомая врачам общемедицинской практики часть стареющих женщин, страдающих климактерическими депрессиями (чаще картина соответствует инволюционной истерии), которые обращаются с жалобами на постоянное недомогание, бессилие, множество мигрирующих болей, брюзжат по поводу неэффективности обследования и лечения, со слезами и обидой перечисляют свои житейские невзгоды.
Прежде чем остановиться на подходах к лечению аффективных расстройств, связанных с генеративным циклом женщин, еще раз напомним, что их спектр, достаточно схематично очерченный выше, не включает психотические депрессии, протекающие с бредом, выраженными двигательными расстройствами (ступор или ажитация) и суицидальными мыслями. Соответственно, речь пойдет о терапии депрессий, чаще встречающихся в амбулаторной практике, – умеренно выраженных и легких.
При таких состояниях согласно концепции А.Б.Смулевича препаратами первого ряда, предпочтительными для использования в общемедицинской практике, являются антидепрессанты последних генераций: обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), препараты двойного действия, а также первый и пока единственный тимоаналептик из группы селективные стимуляторы обратного захвата серотонини (ССОЗС) – тианептин (коаксил).
Основной механизм действия этого препарата уникален: усиливая обратный захват серотонина, он оказывает действие, противоположное эффектам основных антидепрессантов, и способствует усилению естественного сберегающего механизма этого нейромедиатора. При этом препарат не воздействует ни на один из рецепторов постсинаптической мембраны, что исходно обеспечивает его высокую переносимость, подтвержденную в ходе отечественных и зарубежных клинических исследований.
По данным экспериментальных исследований, тианептин в значительной степени увеличивает амплитуду синаптической пластичности и приводит к нормализации мозгового обмена. Длительное введение препарата активирует нейрональную жизнеспособность и функционирование. Показано, что тианептин повышает реактивность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в ответ на стресс, увеличивая количество и длину апикальных дендритов пирамидных клеток, повышает объем гиппокампа.
Следует обратить внимание и на выдвинутую зарубежными авторами гипотезу еще об одном важном свойстве коаксила – его воздействии не только на стрессогенные, но и нейроэндокринные механизмы. В плане выбора терапии депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин, такое воздействие может оказаться весьма желательным. (Во время беременности, например, наблюдается увеличение содержания эстрогенов, обеспечивающих защиту от стресса, известно также влияние эстрогенов на повышение серотонинового тонуса.)
Ряд западных исследователей указывают на эффективность сертралина при депрессиях у женщин, в частности при терапии ПДР. Известна схема прерывистого лечения сертралином, когда препарат назначают в фазе лютеального тела. При этом доля респондеров достигает 72%, в то время при лечении трициклическими антидепрессантами (ТЦА) она составляет 67%.
Если исходить из представления о воздействии коаксила не только на серотонинергическую, но и на нейроэндокринную систему, то при депрессиях, связанных с репродуктивным циклом женщин, можно ожидать синергичного и, соответственно, более высокого положительного эффекта.
Как показали результаты специального исследования эффективности коаксила при депрессиях, связанных с репродуктивным циклом женщин (ПДР, ПД, ДМ), выполненного в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и на клинических базах кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, препарат позволяет добиться редукции депрессии у 79% больных, что превосходит не только эффективность эталонных антидепрессантов, но и сертралина.
Опыт применения коаксила, накопленный в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, согласующийся с данными других авторов, позволяет утверждать, что наряду с основным свойством всех антидепрессантов – тимоаналептическим коаксил обладает анксиолитическими и рединамизирующими свойствами, что обеспечивает его высокую эффективность при терапии депрессий непсихотического уровня.
Существенный вклад в общий клинический эффект вносит практическое отсутствие у препарата побочных явлений. Коаксил не оказывает клинически значимого влияния на соматическое состояние больных: нежелательные явления в виде сухости во рту и головных болей зарегистрированы лишь у 5% больных, причем они не препятствуют продолжению лечения и купируются без дополнительных назначений в течение 1-й недели терапии.
Оценка динамики средних показателей по таким параметрам, как собственно гипотимия, тревога и соматизация, показала, что применение коаксила способствует гармоничной редукции всех основных составляющих депрессивного синдрома.
При дифференцированной оценке воздействия коаксила на основные проявления депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин, оказалось, что в группе респондеров применение препарата имеет ряд преимуществ. Положительный эффект коаксила распространяется на такие параметры, как патологические телесные сенсации и дисфория, и реализуется в степени, равной показателям антидепрессивной и анксиолитической активности. При этом у 20% больных купируются нарушения сна, что обеспечивает возможность проведения монотерапии без дополнительного назначения средств, обладающих гипнотическим действием.
В заключение кратко остановимся на принципиально важных в плане выбора тимоаналептической терапии у женщин детородного возраста эффектах коаксила – тератогенных свойствах и токсических эффектах, связанных с грудным вскармливанием. Как известно, применение необратимых ИМАО, ТЦА (прежде всего анафранила и амитриптилина), а также нормотимиков (препараты лития) при беременности противопоказано в связи с дефектами эмбрионального развития плода и новорожденного, зарегистрированными в эксперименте.
Изучение тератогенности коаксила, по данным литературы, показало, что препарат относится к классу В, т.е. к числу антидепрессантов (из СИОЗС – флуоксетин, пароксетин, мапротилин, из ОИМАО-А – моклобемид), применение которых связано с наименьшим риском развития уродств у плода, поэтому его использование при депрессиях беременных представляется целесообразным.
При грудном вскармливании наименьшим риском развития токсических эффектов у новорожденного обладают ТЦА, в то время как СИОЗС имеют средний уровень риска, поскольку могут провоцировать у ребенка серотониновый синдром. Данные о подобных эффектах коаксила при грудном вскармливании пока не опубликованы, но в связи с его особым воздействием на серотонинергическую систему можно предположить, что они окажутся минимальными.