Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2008

В рецензируемой монографии в краткой и доступной форме представлены основные сведения о депрессиях при неврологических заболеваниях, эпилепсии, инсульте, рассеянном склерозе, болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона, которые необходимо знать практикующему врачу. Достоинством книги является многогранность изложения материала: автор информирует читателя о последних достижениях фундаментальных исследований, обсуждает вопросы, которые возникают у врача-невролога и диктуются требованиями повседневной практики, сопровождая текст достаточно взвешенными практическими рекомендациями.
Книга отличается обширным цитируемым материалом и точностью критических оценок ряда исследований. В ней представлены сведения, почерпнутые из разных областей знаний, а обзор данных о взаимовлиянии органического поражения мозга и депрессии, полученных по результатам патоморфологических, нейрофизиологических, нейропсихологических, биохимических, иммунологических и клинических исследований, заслуживает внимания не только неврологов и психиатров, но и представителей других нейронаук.
В главе 1 ("Введение") автор обосновывает актуальность проблемы: приводит данные о высокой частоте депрессивных расстройств, неблагоприятном их влиянии, в том числе и субсиндромальных форм, не только на качество жизни больных, но и на течение неврологических заболеваний. После обсуждения некоторых клинических особенностей депрессий при неврологической патологии достаточно подробно представлены современные сведения о патогенезе депрессивных расстройств. Касаясь вопросов лечения, автор приводит рекомендации практическим неврологам относительно необходимости получения специализированной (психиатрической и психотерапевтической) помощи, дифференцированные в соответствии с картиной депрессии.
При изложении материала в главах, посвященных отдельным заболеваниям, автор придерживается той же схемы: эпидемиология, клиническая картина, патогенез, лечение. Следует отметить, что некоторые важные аспекты проблемы соотношения депрессии и неврологической патологии в разных главах освещены неравнозначно, что связано со стремлением автора акцентировать внимание читателя на вопросах, наиболее, по его мнению, актуальных.
Проблема депрессий при эпилепсии в главе 2 обсуждается наиболее основательно. Представлена четкая классификация депрессивных расстройств при эпилепсии по их временному отношению к эпилептическим пароксизмам, подробно и интересно обсуждаются особенности клинической картины выделенных разновидностей депрессий. Достаточно полно рассматриваются патогенетические механизмы депрессивных расстройств при эпилепсии, причем автор многосторонне освещает общие стороны патогенеза эпилепсии и депрессии. Далее затрагиваются вопросы терапии депрессий при эпилепсии, в частности, такие актуальные аспекты, как влияние антидепрессантов на частоту припадков, взаимодействие антидепрессантов с противосудорожными средствами, правила выбора антидепрессивного препарата. Автор поднимает вопрос о роли и месте электросудорожной терапии (ЭСТ) и приводит убедительные аргументы, указывающие на то, что ЭСТ может являться эффективным способом лечения не только депрессий при эпилепсии, но и самой эпилептической болезни.
Освещая клинические особенности депрессий после инсульта (глава 3), автор на материалах отдельных исследований показывает их клинические особенности, обсуждает трудности диагностики постинсультных депрессивных расстройств. В этой главе приводится описание трех клинических типов депрессивных состояний, наиболее часто упоминаемых в литературе: наряду с большими и малыми депрессиями, отличающимися друг от друга глубиной и числом симптомов, выделяются сосудистые депрессии, которые наблюдаются при сосудистом дементировании и качественно отличаются от других депрессий своеобразием клинических черт. Следует отметить, что в источниках литературы постинсультные депрессии, клиническая картина которых соответствует критериям сосудистой депрессии, описываются достаточно редко. Рассматривая патогенез депрессий после инсульта, автор сообщает лишь о влиянии разрушения отдельных мозговых структур на возникновение депрессивных расстройств, но при этом многосторонне представляет изученные аспекты влияния депрессий на течение соматических заболеваний (воздействие на артериальное давление, сердечный ритм, гликемию, активность гипоталамо-гипофизарной системы, свертывание крови, воспалительные реакции в стенках сосудов). Обсуждая вопросы лечения и медикаментозной профилактики постинсультных депрессий, автор приводит результаты двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, проведенных в последнее время.
Глава 4 посвящена депрессиям, возникающим у больных с рассеянным склерозом. При обсуждении клинической картины таких состояний, автор рассматривает трудности диагностики этих расстройств. Последние, по мысли автора, связаны с тем, что ряд соматических симптомов не является специфичным для депрессий. Обсуждая патогенез таких расстройств, автор акцентирует внимание читателя на иммунологических и эндокринных расстройствах при рассеянном склерозе, которые могут спровоцировать развитие депрессий. Освещая лечение депрессий у больных рассеянным склерозом, автор упоминает как медикаментозные (антидепрессанты, стабилизаторы настроения), так и немедикаментозные (когнитивная поведенческая терапия, ЭСТ) методы терапии.
В главе 5, посвященной проблемам болезни Альцгеймера (БА), автор рассматривает депрессии как специфическую диагностическую категорию, приводит критерии их диагностики, предложенные Национальным институтом психического здоровья США, представлены инструменты, созданные для скрининга депрессий у таких больных. Говоря о патогенетических механизмах депрессий при БА, автор упоминает о структурных изменениях при данном заболевании, изменениях обмена моноаминов и наряду с этим об основных факторах риска, полученных в эпидемиологических исследованиях. Обсуждая вопросы лечения подобных состояний, автор дает некоторые рекомендации по назначению антидепрессантов и стабилизаторов настроения пациентам с БА.
Рассматривая проблему депрессий при болезни Паркинсона (глава 6), автор обсуждает наличие общих симптомов между депрессией и паркисонизмом, а также уделяет внимание ухудшению когнитивных, в частности экзекутивных, функций у пациентов с болезнью Паркинсона, высказывает предположение о том, что подобные отклонения могут способствовать развитию депрессий при этом нейродегенеративном заболевании. Далее рассматриваются некоторые патогенетические механизмы развития депрессий при болезни Паркинсона (структурные изменения, нарушения обмена нейромедиаторов, психореактивные образования). При обсуждении возможностей медикаментозного лечения депрессий, автор уделяет внимание воздействию антидепрессантов на симптомы паркинсонизма. Кроме того, упоминаются немедикаментозные методы лечения (ЭСТ, психотерапия).
В заключение следует отметить, что ценность обзора данных литературы, представленного в книге, связана не только с его емкостью, но и с тем, что автор достаточно отчетливо выявляет "белые пятна" проблемы, аспекты, требующие первостепенного внимания исследователей. Наименее разработанной, с его точки зрения, является проблема применения антидепрессантов для лечения депрессий при неврологических заболеваниях. Автор убеждает читателя, что для депрессий после инсульта, отличающихся от обычных депрессий и особенностями патогенеза, и особенностями клинической картины, результаты психофармакологических исследований, проведенных в общей и геронтологической психиатрии, вряд ли применимы. В то же время он констатирует, что работы по эффективности антидепрессантов при неврологических заболеваниях, которые соответствовали бы современному уровню доказательности, чрезвычайно редки и настоятельно призывает исследователей обратить внимание на этот аспект проблемы.