Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2008

Материал и методы
Материал настоящего исследования составили 142 пациента (82 мужчины и 60 женщин; средний возраст 45,7±3,8 года), состояние которых соответствовало следующим критериям ИР:

• манифестация ипохондрического синдрома во временной и клинико-патогенетической (общие симптомы, амплификация, дублирование проявлений СЗ) связи с патологией внутренних органов;
• длительность не менее 2 лет;
• динамика в форме персистирующих коэнестезиопатических3 (ипохондрических) расстройств.

Критерии исключения: признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного/аффективного психоза, органического поражения ЦНС, деменции, алкоголизма, зависимости от психоактивных веществ; соматические заболевания с ограниченной (менее 2 лет) продолжительностью.
Отбор пациентов (35 больных с кожными, 68 – сердечно-сосудистыми и 39 – онкологическими заболеваниями) проводился сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН А.С.Тиганов), кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН М.А.Пальцев) в период с февраля 2005 по декабрь 2007 г. на базе Межклинического психосоматического отделения при Клинике кардиологии (руководитель – проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М.Сеченова, Клиники кожных болезней (руководитель – проф. О.Л.Иванов) ММА им. И.М.Сеченова, РОНЦ им. Н.Н.Блохина (дир. – акад. РАН и РАМН М.А.Давыдов), Гематологического научного центра (дир.– акад. РАМН А.И.Воробьев).
Исследование проводили квалифицированные психиатры (авто-
ры статьи, а также Е.А.Попова, А.П.Троснова) и врачи-соматологи (О.В.Мачильская, А.В.Добровольский, А.В.Миченко, А.А.Токаева). Соматическое состояние оценивали на основании диагноза, занесенного в историю болезни стационара или амбулаторную карту клиники на день осмотра.
Выбор для проведения исследования кожной, сердечно-сосудистой и онкологической патологии обусловлен двумя обстоятельствами: во-первых, общим свойством вышеперечисленных соматических болезней – хроническим течением (формирование ИР возможно лишь при длительном персистирующем воздействии соматической вредности), во-вторых, различиями соматических расстройств по клиническим проявлениям, динамике, клиническому и социальному прогнозу. Анализ гетерогенных групп СЗ позволяет оценить вклад соматической патологии в формирование личностных сдвигов не в общем виде, а дифференцированно, с установлением определенных зависимостей между отдельными формами ИР и степенью прогредиентности течения и тяжестью поражения внутренних органов.
В этом плане избранные формы соматической патологии условно могут быть ранжированы в рамках континуума, на одном полюсе которого относительно благоприятно протекающие дерматологические, а на другом – наиболее злокачественные – онкологические заболевания. Сердечно-сосудистая патология занимает промежуточное между этими крайними формами положение и находится в центре континуума (табл. 1).


Кожные заболевания (атопический дерматит, псориаз), при том что характеризуются хроническим течением (могут манифестировать в раннем возрасте) с периодическими экзацербациями, не угрожают жизни пациентов, не нарушают кардинальным образом социальной адаптации этой категории больных (практически все пациенты на протяжении болезни сохраняют свой профессиональный статус). Сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия) протекает с сердечными (инфаркт миокарда, пароксизм мерцательной аритмии) и сосудистыми (инсульт) катастрофами, представляет перманентную опасность для жизни пациентов, однако с сохраняющейся альтернативой, позволяющей жить. Больше чем у половины пациентов (53,3%) обнаруживались признаки снижения трудоспособности и профессионального стандарта. Онкологические заболевания (рак матки, желудка, лейкозы) с момента манифестации характеризуются плохим прогнозом с угрозой летального исхода. У этой категории пациентов (по сравнению с больными кардиальной патологией) обнаруживались значительно более драматические показатели снижения работоспособности (81,2%), формирующиеся при этом за относительно короткий период болезни.
В качестве значимого фактора, способствующего формированию ИР, выступает характер и интенсивность психотравмирующего воздействия при различной соматической патологии: существующие в населении представления о благоприятности/неблагоприятности прогноза СЗ, исходная тяжесть стрессогенного стимула, а также доступные для пациента средства приспособления – контроля течения болезни. С этой точки зрения выбранные модели соматичеcкой патологии предоставляют разные условия для возникновения ИР. Онкологические и кардиологические заболевания несут значительную витальную угрозу (страх смерти). В онкологической клинике этот фактор достаточно высок, в сознании большинства больных доминируют представления о неотвратимости летального исхода и непреодолимости болезни. При разных формах сердечно-сосудистой патологии витальная угроза также существенна, однако у пациентов существует больше внутренних и внешних медицинских ресурсов для контроля собственного состояния и течения болезни. Заболевания сердечно-сосудистой системы, несмотря на высокий риск смертности, являются менее стрессогенными по сравнению с онкологическими заболеваниями благодаря структуре внешних вспомогательных факторов совладания, отсутствующих при онкопатологии [2, 4, 33]. Заболевания дерматологического спектра, представленные в настоящем исследовании, являются с точки зрения отмеченных факторов самыми легкими: не несут витальной угрозы и предоставляют целый ряд внутренних и внешних ресурсов для контроля течения болезни.
Оценка вклада конституционально-личностной патологии в формирование соматогенно провоцированных ИР сопряжена с известными затруднениями. Как свидетельствуют материалы ряда публикаций [5], тестирование категориального подхода – использование традиционно выделяемых типов РЛ (МКБ-10) при установлении зависимостей между конституциональными аномалиями и провоцированными соматической вредностью личностными сдвигами в форме ИР – не дают устойчивых результатов.
В поисках путей установления более точных психосоматических корреляций целесообразна попытка оценки РЛ с позиций дименсионального подхода с выделением в пределах типологически очерченных конституциональных аномалий отдельных симптомокомплексов/дименсий, ответственных за уязвимость к воздействию соматической вредности.
Положение о наличии в структуре РЛ определенного субстрата, ответственного за уязвимость к воздействию соматической вредности, выдвигалось еще в публикации почти столетней давности, выполненной в 1924 г. K.Kleist4 (концепция симптоматической лабильности) [65].
На современном уровне знаний в качестве "дименсий", являющихся наиболее лабильной частью РЛ, реагирующей на воздействие сома-
тической вредности, может рассматриваться "соматоперцептивная"5 психопатия (в терминологии R.Lemke [68]).
Клиническая квалификация соматоперцептивной психопатии, несмотря на относительно большое число исследований, в том числе и с применением современных клинико-диагностических методов, остается предметом дискуссии как в плане определения места в систематике РЛ, так и типологической дифференциации.
В этом плане в первую очередь необходимо подчеркнуть различные подходы к определению места соматоперцептивной психопатии в типологической классификации РЛ.
В рамках первого подхода этот склад интерпретируется как диатез, свойственный РЛ определенного типа: концепции "шизоидной невропатии" (по А.Н.Бунееву, 1923 [6])6, проприоцептивного диатеза (по S.Rado, 1953 [80])7, сенсоипохондрического расстройства (Th. Millon, 1996) [74]), представляющие соматоперцептивную психопатию как базисное свойство шизотипического РЛ (ШРЛ). Характеристика расстройств телесной сферы, наблюдающихся при ШРЛ, рассматривается и в работах последних лет [7, 15, 25, 78].
Второй подход находит отражение в дименсиональной модели [70], в рамках которой проявления соматоперцептивной психопатии (невротизм, негативная аффективность, эмоциональная реактивность, положительно позитивно коррелирующие с соматизацией и ипохондрическими расстройствами) концептуализируются в качестве дискретной категории – облигатной составляющей различных типов РЛ – аффективного, шизоидного, ананкастного, астенического, истерического круга [8, 39, 46, 55, 71, 77, 82, 93].
В пределах третьего подхода, представленного в как зарубежных [38, 69, 79, 83], так и отечественных исследованиях [10, 17], расстройства, сопоставимые с наблюдавшимися R.Lemke [68], концептуализируются в качестве самостоятельной группы, рядоположенной другим, традиционно выделяемым типам РЛ. К числу психопатий, выделяемых на базе аномалий соматопсихической сферы, наряду с группой "соматизеров" [58, 64, 77], ипохондрическим расстройством личности [63], алекситимией [62, 86, 89], в первую очередь относится невропатическая конституция, впервые описанная французскими авторами [44, 45, 47, 49, 54, 75]. Основными чертами такого склада личности являются лабильность вегетативной нервной системы, а также склонность к соматическим и ипохондрическим реакциям [95].
Собственные клинические наблюдения, а также данные ряда публикаций позволяют (в порядке рабочей гипотезы) рассматривать соматоперцептивную психопатию как акцентуацию в пределах традиционных типов РЛ8 и относить к категории акцентуаций9. С учетом психопатологической неоднородности выделено 4 типа соматоперцептивных психопатий (невропатия, соматотония, акцентуации с явлениями проприоцептивного диатеза и сегментарной деперсонализации).
      1. Невропатия (невропатическая конституция [75, 87]) – явления гиперсенестезии в сфере телесной перцепции (гиперпатии, алгии, псевдомигрени), сочетающиеся с врожденной неполноценностью вегетативных функций (сосудистые кризы, головокружения, ортостатические обмороки, сердцебиения, гипергидроз и др.) и гипостенией (повышенная утомляемость, ситуационно и соматогенно провоцированные астенические реакции, непереносимость длительных физических нагрузок, продолжительный период реконвалесценции после интеркуррентных заболеваний).
      2. Соматотония [85] – гипертрофированное сознание телесного Я с гедонистическим ощущением повышенного телесного тонуса, потребностью в физической активности (занятия спортом), толерантностью к высоким нагрузкам (экстремальные условия труда, хорошая переносимость экологически неблагоприятных факторов); "культ тела" со стремлением к поддержанию "безупречной" физической формы (здоровый образ жизни, заимствованный из популярных стереотипов).
      3. Акцентуация по типу проприоцептивного диатеза [80] – парадоксальность телесной перцепции – подверженность к выявлению альтернирующих полисистемных соматизированных (психопатологически незавершенная органоневротическая симптоматика, субсиндромальные панические атаки, идиопатические алгии) и вегетативных расстройств, а также феноменов, гетерономных нормальной перцепции (телесные фантазии, сенестезии, сенестоалгии) в сочетании с гипестезией общего чувства тела (эгодистонное отношение к телесным сенсациям в отсутствие астеноневротических [25] и ипохондрических расстройств [11, 41].
      4. Акцентуация по типу сегментарной деперсонализации [66]10 – аберрация свойств личности в сфере телесного самосознания с персистирующей на протяжении жизни нивелировкой проблем физического здоровья (убежденность в способности собственными силами преодолеть телесный недуг). Рациональное, лишенное эмоций отношение к манифестации соматической катастрофы (экстренная госпитализация, пребывание в реанимационном блоке) и возможности неблагоприятного исхода заболевания (неспособность тревожиться перед предстоящей операцией на открытом сердце, испытывать страх смерти от инфаркта, инсульта, злокачественного новообразования).
В этой связи необходимо подчеркнуть и тот факт, что акцентуированность на проявлениях соматопсихической сферы может выступать двояко: в одних случаях соматоперцептивная акцентуация выступает как доминирующая составляющая клинической картины РЛ, тогда как в других – относится, как на это указывал еще Е.А.Шевалев [35], к латентным (например, в случае акцентуации по типу сегментарной деперсонализации) до момента актуализации патологии внутренних органов, свойств личности.
Типология ипохондрических развитий. Выделено 7 типов ИР, отражающих основные тенденции соматогенно провоцированной динамики РЛ.
      1. Паранойяльное ИР11 [9] (n=16) чаще всего формируется у больных с РЛ паранойяльного круга и акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации. Клиническая картина паранойяльного ИР определяется либо идеями изобретательства (разработка собственных парамедицинских методов лечения, сопровождающихся иногда аутодеструктивными, вредными для здоровья действиями), либо сутяжничеством: рентными (требования компенсации ущерба, причиненного СЗ) и эквитными (выявление ущерба, причиненного действиями медицинского персонала; обвинение сотрудников медицинских учреждений в ошибочной диагностике или неправильном лечении) установками.
     2. Развитие по типу аберрантной ипохондрии [50] (n=10), формирующееся у лиц с акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации, характеризуется недооценкой тяжести состояния (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе. Больные исключают риск летального исхода (пациент знает, что при его болезни возможна смерть, но убежден, что благодаря "волшебному" исцелению его это не коснется), демонстрируют безразличие к угрожающим аспектам СЗ. Проявления патологии внутренних органов интерпретируется как лишь незначительные отклонения от нормы. Вне сферы внимания оказываются наиболее тяжелые нарушения деятельности внутренних органов (жизнеопасные аритмии, инфаркт миокарда), охотно эксплуатируется тема здоровья ("полет в здоровье", по A.Bessier [43]). Больные с тяжелой сердечной недостаточностью или на поздних стадиях онкологического процесса утверждают, что легко восстановят прежний уровень физической активности, в ближайшее время станут на ноги. В некоторых случаев рассматриваемый тип ИР сопровождается дезадаптивным поведением [88], нередко препятствующим неотложной медицинской помощи, а также проведению лечебных процедур и реабилитационных мероприятий. Вопреки реальной опасности для жизни больной с помощью нарастающих нагрузок пытается восстановить привычную, как правило, высокую физическую и психическую активность.
     3. Развитие по типу сверхценной ипохондрии [60] (n=12) наблюдается у лиц с соматотонией и реализуется в пределах психопатологических симптомокомплексов (синдром ригидной ипохондрии, рационализации терапии). При возникновении ригидной ипохондрии [29] больной устанавливает жесткий регламент всех сторон повседневной деятельности, начиная от распорядка дня, режима сна и бодрствования, диеты. Все медицинские назначения и рекомендации такие пациенты стремятся соблюдать неукоснительно. При этом иногда обнаруживают ипохондрическую "фиксацию" на медикаментозных назначениях: всякие попытки заменить лекарственное средство встречают протест со стороны больного. В других случаях диагностируется повышенная мнительность в отношении клинических эффектов соматотропных препаратов. Так, соглашаясь на проведение медикаментозной терапии, пациенты изыскивают оптимальные, с их точки зрения, сочетания соматотропных средств, а также их дозировки. Иногда для повышения эффективности препаратов больные одновременного принимают биологически активные вещества. При синдроме рационализации терапии пациент становится приверженцем нетрадиционных методов борьбы с болезнью [14].
     4. Развитие по типу маскированной ипохондрии [66] (n=14) формируется у лиц с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза в условиях относительно благоприятного развития СЗ (кожная патология – атопический дерматит, нетяжелые формы псориаза; ишемическая болезнь сердца – стабильная стенокардия; редкие пароксизмы мерцательной аритмии при отсутствии хронической сердечной недостаточности). ИР при раннем начале заболевания (кожная патология – 9 наблюдений) проявляется в структурирующейся еще в юношеском возрасте постепенной адаптации к проявлениям болезни как к привычному, неизбежному спутнику и облигатной составляющей обыденной жизни.
С течением дерматоза у больных снижается общий уровень телесной перцепции, чувствительность к болевым ощущениям, вырабатывается своего рода "иммунитет" как к неприятным телесным (при обострениях дерматологической патологии отмечается повышенная толерантность к дискомфорту, связанному с появлением зуда), так и внешним проявлениям недуга (не стесняются появляться на людях в период обострения, не высказывают сенситивных идей отношения). Физический недуг рассматривается в части случаев (когда высыпания локализуются на открытых участках тела) лишь как возможная помеха карьерному росту.
При манифестации заболевания в среднем или пожилом возрасте (после очередной сердечной катастрофы – инфаркт миокарда) больные (5 пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией) на протяжении первых нескольких месяцев (до 2 лет) охвачены ипохондрическими опасениями, неукоснительно выполняют все врачебные предписания и ограничения, направленные на предотвращение очередного обострения СЗ. Однако по мере стабилизации соматического состояния обнаруживается тенденция к снижению уровня тревоги, персистирующей в последующем на субклиническом уровне и не определяющей полностью поведение пациентов, что позволяет им "контролировать" болезнь: редуцировать объем употребляемых медикаментов в периоды стабилизации, прибегать к приему всего необходимого набора соматотропных препаратов, самостоятельно купируя обострения (пароксизм мерцательной аритмии, приступ стенокардии, гипертонический криз).
При явлениях маскированной ипохондрии пациенты устанавливают "партнерские" отношения с болезнью – живут по принципу "двойной бухгалтерии": с одной стороны, следование врачебным рекомендациям с регулярным проведением необходимых лечебных и профилактических мероприятий, с другой – преодолевающий стиль поведения – активный, без "скидок" на состояние здоровья, не отличающийся по нагрузкам от доболезненного образ жизни (продолжают работать, сохраняют в большинстве случаев физическую активность). В качестве жизненного кредо выдвигается идея достижения вопреки болезни высокого уровня социального функционирования.
В ряде случаев (4 пациента) при длительной, сопровождающейся хорошим самочувствием стабилизации состояния тревога, связанная с опасениями рецидива заболевания, полностью редуцируется; при этом на первый план выступает "пренебрежительное", подчас с оттенком бравады, отношение к проблемам профилактики СЗ (нарушения диеты, чрезмерные физические нагрузки). Вместе с тем обнаруживается тенденция переложить ответственность за свое здоровье на плечи близких, когда проведение профилактических манипуляций реализуется лишь после неоднократных напоминаний родственников.
    5. Развитие по типу невротической ипохондрии [57] (n=47) выявляется у лиц с невропатической конституцией. В клинической картине ипохондрического синдрома доминируют проявления соматизированной тревоги, симптомокомплексы коэнестезиопатического ряда. При этом отмечается амплификация проявлений соматической патологии за счет соматоформных расстройств. Больные обнаруживают отчетливую тенденцию к созданию щадящего образа жизни (охранительный режим со значительным ограничением нагрузок, как бытовых, так и служебных), а любые попытки медицинского персонала и родственников активизировать больного встречают обвинения в бесчувственности, недостаточном понимании тяжести и опасности заболевания.
    6. Развитие по типу "новой жизни"12 [72] (n=11) формируется при явлениях психосоматического стресса13: острый инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование – 9 наблюдений, злокачественные новообразования – лимфогранулематоз (аллогенная трансплантация костного мозга, полисистемная химио- и радиотерапия – 2 наблюдения). Вслед за оперативным вмешательством либо уже на начальных этапах кардиотропной или химиотерапии в большинстве случаев (7 наблюдений) формируется тревожно-депрессивное состояние с явлениями танатофобии (в 1 случае наблюдались явления реактивной мании, в остальных 2 – помимо тревожных, выраженных аффективных расстройств не отмечено). В этот период, в одних случаях остро, в других – на протяжении нескольких недель, на фоне витальной тревоги с возникающим на высоте состояния ощущением угрозы существованию формируется острое диссоциативное расстройство с феноменом "прозрения", "переоценки ценностей" [22]. Клиническая картина определяется расстройствами самосознания: отчуждение сознания прежнего Я и осознание себя другим человеком, иной, несопоставимой с прежней, личностью. Вопреки представлениям W.Majer-Gross [72], разделяющего позиции психогенеза – феномен "новой жизни" ("бегство из прошлого мира в мир, свободный от прежних угроз и потрясений"), эти расстройства не могут интерпретироваться в рамках психологически выводимой (остающейся неизменной личности) реакции на болезнь; они сопоставимы с возникающими при явлениях витальной тревоги в рамках транзиторных психозов экзистенциальными кризами14, сопровождающимися "надломом" жизненной кривой и формированием "новой" личности с кардинальным изменением приоритетов, системы ценностей и представлений о смысле жизни [13].
При стабилизации состояния и восстановлении работоспособности благодаря успешному оперативному вмешательству либо другим лечебным мероприятиям пациенты вопреки ожиданиям (учитывая прежнюю структуру личности, реализовавшуюся принятием роли незаменимого, преуспевающего специалиста, стремлением к карьерному росту) не склонны возобновлять профессиональную деятельность. Налицо парадоксальная, выступающая вследствие смены личностных доминант патологическая реакция с ипохондрическим отказом от прежних форм активности [30]. Деловые ранее люди с широким кругом служебных обязанностей и межличностных контактов превращаются в затворников, придерживающихся строго размеренного уклада жизни с общением, ограниченным семейным кругом. Доминирующим становится проективный контроль возможного ухудшения состояния с устранением факторов, способных в субъективном восприятии привести к прогрессированию болезни (переход на легкую работу, щадящий режим, оформление пенсии или инвалидности). При крайних вариантах (4 наблюдения) происходит даже смена места жительства: переезд на дачу, в сельскую местность – эта перемена способствует, с точки зрения пациента, продлению жизни в условиях пошатнувшегося здоровья.
    7. Развитие по типу ипохондрической дистимии [94] (n=32) формируется на отдаленных этапах четырех соматических недугов и более, когда пациент из-за прогрессирующего ухудшения состояния (явления хронический сердечной недостаточности, метастазирование раковой опухоли) вынужден оформлять инвалидность, сокращать все виды привычной повседневной активности. В рамках рассматриваемого ИР признаки гипотимии формируются на фоне тяжелой астении с жалобами на непереносимость даже минимальных нагрузок. Отчетливое прогрессирующее ухудшение соматического состояния (персистирующие жалобы на боли в различных частях тела при онкологическом заболевании, одышка, частые приступы стенокардии – при поражении сердца) сопряжено с необходимостью постоянного контроля деятельности внутренних органов, частых госпитализациях и обращениях в медицинские учреждения. В клинической картине ипохондрической депрессии на первый план выступают аффективные расстройства – подавленность, апатия с пассивностью и подчас индифферентным отношением к окружающему, а иногда и с суицидальными мыслями. В содержании депрессии выявляются признаки деморализации – осознание безнадежности, бесперспективности существования, собственной беспомощности.


Больные нередко проявляют безразличие к врачебным рекомендациям, отказываются от реабилитационных мероприятий, залеживаются в постели. Гипотимия сочетается с тревогой, ипохондрическими фобиями (страх повторного приступа или обострения, танатофобия), снижением аппетита и агрипнией.
Представленные данные отражают условия формирования ИР в ситуации хронического СЗ. В результате анализа структуры соотношений ипохондрического синдрома и характеристики СЗ были выявлены предпочтительные для определенной соматической патологии типы ИР (рис. 1). Так, при благоприятном течение СЗ (кожная патология) обнаружена тенденция к накоплению развитий по типу маскированной ипохондрии. Напротив, прогрессирующая динамика СЗ (сердечно-сосудистые или онкологические заболевания) характеризуется соответственно клинически более тяжелыми типами ИР – развитием по типу "новой жизни" и ипохондрической дистимией.
Переходя к анализу второй из поставленных задач – оценке вклада конституционально-личностной (в том числе и соматоперцептивной акцентуации)15 и соматической патологии в проявления динамических сдвигов при различных типах ИР, позволим себе (в порядке рабочей гипотезы) выдвинуть на этот счет следующие соображения (рис. 2).


Роль личностного и соматических факторов в формировании ИР неоднозначна. Как свидетельствуют полученные данные, концепция реципрокных отношений (о которой упоминалось выше) может быть принята только в самом общем виде. В одной части наблюдений "движущей" силой при формировании ИР является только один из преципитирующих патогенетических механизмов: либо личностный фактор – паранойяльное ИР, ИР по типу аберрантной или сверхценной ипохондрии, либо соматическое заболевание – ИР по типу "новой жизни" и ипохондрической дистимии, тогда как в другой – РЛ и СЗ взаимодействуют "на равных" – ИР по типу невротической и маскированной ипохондрии (см. табл. 2).

Список исп. литературыСкрыть список

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., 2000.
2. Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В. Психофармакологические и психокоррекционные аспекты реабилитации онкологических больных. Журн. клин. психоонкол. 2003; 3: 18–23.
3. Бобров А.С. Патологическое ипохондрическое развитие личности (условия формирования, клинические варианта, тип течения). Журн. невропат. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1976; 9: 1347–52.
4. Болдова Е.Г. Онкологический больной как модель изучения резервов человеческой психики. Журн. клин. психоонкол. 2005; 2: 8–13.
5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. (Brautigam W, Christian P, Rad M) Психосоматическая медицина. М., 1999.
6. Бунеев А.Н. О шизоидных невротиках. Журн. психол., неврол., психиат. 1923; 2: 198–211.
7. Бурлаков А.В. Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.
8. Вельтищев Д.Ю., Ковалевская О.Б., Серавина О.Ф. Стресс и модус предрасположения в патогенезе расстройств депрессивного спектра. 2008, в печати.
9. Выборных Д.Э. Паранойяльные нозогенные реакции у больных с соматическими заболеваниями. Журн. неврол. и психиат. 1988; 98 (12): 18–21.
10. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. М., 1933.
11. Гиляровский В.А. Психиатрия. М.: Медгиз, 1954.
12. Гуревич М.О. Психиатрия. М., 1949.
13. Дубницкая Э.Б., Романов Д.В. Транзиторные психозы с картиной экзистенциальных кризов. Психиатрия. 2007; 6.
14. Иванов C.В. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология коморбидные психосоматические соотношения, терапия. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2002.
15. Ильина Н.А. Шизофренические реакции (аспекты типологии, предикции, клиники, терапии). Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2006.
16. Кербиков О.В. Избранные труды. М., 1971.
17. Ковалев В.В. Роль неправильного семейного воспитания в развитии психопатий и акцентуаций характера у подростков. В кн.: Пограничные нервно-психические расстройства. М., 1983; с. 128–32.
18. Корсаков С.С. Курс психиатрии. М., 1901; т. 1.
19. Кьеркегор С. Страх и трепет. М., 1993; с. 115–248.
20. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л., 1983.
21. Марилов В.В. Психосоматозы. Психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта. М., 2007.
22. Самушия М.А. Психические расстройства в пред- и послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования. Авторефер. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.
23. Сербский В. Руководство к изучению душевных болезней. М., 1906.
24. Сергеев И.И., Шмилович А.А., Бородина Л.Г. Условия манифестации, клинико-динамические закономерности и феноменология фобических расстройств. Тревога и обсессии. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1998; с. 78–96.
25. Серебрякова Е.В. Небредовая ипохондрия (коэнестезиопатия) при шизотипическом расстройств личности и шизофрении. Авторефер. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007.
26. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина. Рук-во для врачей. Под ред. П.И.Сидорова. М., 2006.
27. Сидоров П.И., Паренков А.В. Клиническая психология. Изд. 3-е, дополненное. М., 2008.
28. Случевский И.Ф. Психиатрия. М., 1957.
29. Смулевич А. Б., Фильц А. О., Гусейнов И.Г., Дроздов Д.В. К проблеме нозогений. Ипохондрия и соматоформные расстройства. М.: Логос, 1992; с. 111–23.
30. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология, 2005.
31. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Некоторые спорные проблемы расстройств личности. 2007. В печати.
32. Смулевич А.Б. Расстройство личности. М.: 2007.
33. Тхостов А.Ш., Лактионова А.И. Психологические аспекты восстановительного лечения больных, оперированных по поводу рака желудка. Журн. клин. психоонкол. 2002; 3: 5–12.
34. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М.: Медицина, 1987.
35. Шевалев Е.А. О переживании болезни. Сов. психоневрол. 1936; 4: 17–33.
36. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. М., 2006.
37. Antonovsky A. The structure and properties of the sense of coherence scale. Soc Scien Med 1993; 36: 725–33.
38. Andrews G et al. Asthenic personality, myth or reality. Aust N Z J Psychiat 1978; 12 (2): 95–8.
39. Aronson KR et al. Emotional reactivity and the overreport of somatic symptoms: somatic sensitivity or negative reporting style? J Psychosomatic Research 2006; 60: 521–30.
40. Baron RM, Kenny DA. The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic and statistical considerations. J Personal Soc Psychol 1986; 51: 1173–82.
41. Barsky AJ, Klerman GL. Owerview: Hipochondriasis, Bodily Complaints, and Somatic Styles. Am J Psychiat 1983; 140 (3): 273–83.
42. Baruk H. Psychiatrie mОdicale, psychologique et expОrimentale. SОmiologie – thОrapeutique. Paris: Masson et Cie, 1938.
43. Beisser AR. Denial and affirmation in illness and health. Am J Psychiat 1979; 8: 1026–30.
44. Berthier P. Des nervoses diathesques. Paris, 1875.
45. Bouchut E. Du nervosisme aigu et chronique. Paris, 1877.
46. Costa PT, McCrae RR. Neuroticism, somatic complaints, and disease: is the bark worse than the bite. J Pers 1987; 55: 299–316.
47. Charcot JM. LeНons sur les maladies du Syst. Nerveux. T. III. Paris, 1883.
48. Chapman BP, Jeffrey ML, Duberstein P. Personality and Medical Illness Burden Among Older Adults in Primary Care. Psychosomatic Med 2007; 69: 277–82.
49. (DОjПrine J.) Дежерин Ж. Наследственность и болезни нервной системы. М., 1887.
50. Deny G, Сamus P. Sur une forme d\'hypocondrie abberante due a la perte de la conscience de corps. Revue neurologique 1905; 9: 461–7.
51. Druss RG. The psychology of illness in sickness and health. Washington DC, London, 1995; 114.
52. Dunbar F. Emotions and Bodily Changes. New York: Columbia University Press, 1954.
53. Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiat 1980; 137: 535–44.
54. FОrО Ch. La famille nevropathique. Paris, 1894.
55. Ferguson E. Hypochondriacal concerns and the five factor model of personality. J Pers 2000; 68: 705–24.
56. Floyd O. Testing the validity of personality profiles in psychosomatic illnesses. Am J Psychiat 1957; 113: 1075–80.
57. Glatzel J. Leibgefuhlsstorungen bei endogenen Psychosen. Schizonh-renie und Ziclothymie. Stuttgart. Thieme, 1969; s. 163–76.
58. Hahn SR, Thompson KS, Wills TA, Stern V, Budner NS. The difficult doctor-patient relationship: somatization, personality and psychopathology. J Clin Epidemiol 1994; 47: 647–57.
59. HКfner H. Hypochondrische Entwicklungen. Nervenarzt 1959; 30: 529.
60. Jahrreis W. Das hypochondrishe Denken. Arch Psychiatr Nervenkr 1930; 92: 686–823.
61. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. Berlin, 1923.
62. Joukagamaa M, Karlsson H, Sohlman B. Alexithymia and psychological distress among frequent attendance patients in health care. Psychother Psychosom 1996; 65: 199–202.
63. Kahn E. Hypochondrische Psychopathen In. Hand buch der Geisteskrankheiten, herausg. O.Bumke, Bd. 15, spez. teil 1, Berlin: Verlag J Springer. 1928; 438–42.
64. Katon W, Sullivan M, Walker E. Medical symptoms without identified pathology: relationship to psychiatric disorders, childhood and adult trauma, and personality traits. Ann Intern Med 2001; 134: 917–25.
65. Kleist K.Жber die gegenwКrtigen StrЪmungen in der klinischen Psychiatrie. Allg Ztschrift Psychiatr 1924; 81: 389–93.
66. Ladee G. Hypochondrical syndromes. Amsterdam, 1966.
67. Lazarus RS. Stress and Emotion: A New Synthesis. New York, Springer, 1999.
68. Lemke R. Жber die Bedeutung der LeibgefЯhle in der psychiatrischen Diagnostik. Psychiat Neurol Med Psychol (Lpz.) 1951; 3: 325–40.
69. Lindberg BJ. Different mixtures of syntonic and asthenic personality traits. Acta Psychiatr Neurol 1950; 25 (2–3): 225–35.
70. Livesley WJ. Handbook of personality disorders. Theory, Research, and Treatment. N-Y, 2001.
71. Loffler H et al. Validation of the SWAP 200 for diagnosing psychostructural organization in personality disorders. Psychopathology 2007; 40: 35–46.
72. Majer-Gross W. Жber die Stellungnehme zur abgelaufenen akuten Psychose. Eine Studie Жber verstКndliche ZugammenhКnge in der Schizophrenie. Zeitschrift fur die gesamte Neurologie und Psychiatrie. 1920; 60: 160–213.
73. Majer-Gross W. Die Klnik. Handbuch der Geiateskrankheiten. Berlin, 1932.
74. Millon T. Disorders of personality DSM-IV and Beyond. New York, Toronto, Singapore 1996.
75. Morel B.D. Traite des maladies mentales. Livre IV. Pathologie speciale et theraputique generale. Paris, 1860; p. 668–772.
76. Noyes R, Langbehn DR, Happel RL et al. Personality dysfunction among somatizing patients. Psychosomatics 2001; 42: 320–9.
77. Noyes R et al. Test of an Interpersonal Model of Hypochondriasis. Psychosom Med 2003; 65: 292.
78. Parnas J, Licht D, Bovet P. Claster A personality disorders: a review. In: Personality disorders. Maj M, Akiskal HS, Mezzich JE, Okasha A. 2005.
79. Pappenheim M. Die Neurosen und psychosen des Pubertatsalters. Berlin: Verlag von Springer 1930, pp. 9–64.
80. Rado S. Dynamics and classification of disturbances of behavior. Am J Psych 1953; 6.
81. Reil JC. Жber die Erkentnib und Кur der Fieber, Nervenkrankheiten 1805; 4: 33–6, 288–302.
82. Schneider K. Die Psychopathischen Personlichkeiten. Leipzig, Wien, 1928.
83. Schultz JH. Die konstituionelle Nervositat. In: Handbuch der Geisteskrankheiten. Hrab O. Bumke. 5. Band, spez. Teil I. Berlin, 1928; s. 28–111.
84. Selye H. The Stress of life. (Rev. ed). New York: McGraw-Hill, 1984.
85. Sheldon W. The varieties of human physique. New York, 1940.
86. Sifneos PE. The prevalence of alexithimyc characteristics in psychosomatics patients. Psychother Psychosom 1973; 22: 255–62.
87. Staudenmayer H, Binkley KE, Leznoff A. Idiopathic environmental intolerance. Toxicol Rev 2003; 22 (4): 247–61.
88. Strauss DH, Spitzer R, Muskin PR. Maladaptive denial of physical illness: a proposal for DSM-IV. Am J Psychiat 1990; 147: 1668–772.
89. Taylor GJ, Bagby RM, Parker JDA. The alexithymia construct: a potential paradigm for psychosomatic medicine. Psychosomatics 1991; 32: 153–64.
90. von UexkЯll Th.: Psychosomatische Medizin. Modelle Кrztlichen Denkens und Handelns. Aufl. 6. 2008.
91. Vender S, Callegari C, Poloni N. Borderline personality disorders in somatic illness. Recenti Prog Med 2004; 95 (6): 319–24.
92. Vie J. Quelques terminaisons des dОlires chroniques. Annales mОdico-psychologiques 1939; 2: 4.
93. Watson D, Pennebaker JW. Health complaints, stress, and distress: exploring the central role of negative affectivity. Psychol Rev 1989; 96: 234–54.
94. Weitbrecht H. Zur Typologie depressiver psychosen.//Fortchritte der Neurologie Psychiatrie und ihren Grenzgebiete. 1952; 6: 247–69.
95. Weitbrecht H, Glatzel J. Psychiatrie im Grundriss. Springer-Verlag, Berlin–Heidelberg–New York, 1979.
96. WeizsКcker V. Der Gestaltkreis (Theorie der Einheit von Wahrnehmen und bewegen). Thieme, Leipzig, 1940.