Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2008

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность ИБС растет, а по смертности вследствие сосудистых катастроф наша страна находится на одном из первых мест в мире [1].
Понимание патогенеза ИБС совершенствуется по мере получения данных фундаментальных, клинических и эпидемиологических исследований. Большинство исследователей говорят о многофакторной этиологии ИБС. Существуют внешние и внутренние факторы, способствующие развитию ИБС, которых в настоящее время выделено более 30 [2–5]. Известно множество факторов, влияющих на степень риска возникновения ИБС, среди которых [6]: артериальная гипертония (АГ), повышение уровня липидов в крови, нарушение толерантности к глюкозе, избыточная масса тела, мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность, сахарный диабет, особенности личности и поведения (тип А), злоупотребление алкоголем, нарушение тромбообразования, низкий уровень физической активности, психоэмоциональное напряжение, курение, прием контрацептивных средств.
Психоэмоциональные воздействия входят в число ведущих факторов риска ИБС [5, 7, 8], среди которых выделяют неблагоприятные жизненные и часто повторяющиеся стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное переутомление. К стрессовым факторам можно отнести также социально-экономический статус, уровень социальных связей и межличностных отношений, жизненные события, информированность о своем здоровье и отношение к нему.
Целью настоящего исследования явилась разработка синергетической концепции ИБС.

Обоснование синергетической концепции формирования ИБС
Новым методологическим инструментом изучения формирования ИБС может являться синергетика – междисциплинарная наука о развитии и самоорганизации. Термином "синергетика", введенном Г.Хакен, определяется раздел науки, занимающийся изучением систем, состоящих из большого числа частей, компонент или подсистем, сложным образом взаимодействующих между собой. Синергетика (от греч. synergetikos – совместный, согласованный, действующий) изучает связи между элементами структуры (подсистемами), которые образуются в открытых системах (биологических, физико-химических и др.) благодаря интенсивному (потоковому) обмену веществом и энергией с окружающей средой в неравновесных условиях. В таких системах наблюдается согласованное поведение подсистем, в результате чего возрастает степень упорядоченности, т.е. уменьшается энтропия (самоорганизация). Самоорганизацией принято называть возникновение упорядоченных структур и форм движения из первоначально неупорядоченных, нерегулярных воздействий на систему. Такой процесс всегда связан с потерей устойчивости менее организованного состояния и является проявлением нелинейных свойств системы.
Основными принципами синергетики являются нелинейность, неустойчивость, незамкнутость, динамическая иерархичность, наблюдаемость. Методология синергетики основана на интегративном подходе к изучению термодинамически открытых и неравновесных диссипативных структур.
Диссипативные структуры – дискретные самоорганизующиеся, рассеивающие энергию системы, отличающиеся спиралеобразным развитием в многомерном пространстве, траектория и автоколебательная амплитуда которого носит многовариантный характер, предопределяясь сложением разнонаправленных сил и факторов в точках бифуркации. При равенстве разнонаправленных влияний выбор системой траектории развития может предопределяться сверхслабыми воздействиями, в том числе и от спонтанных флюктуаций в самой диссипативной системе, т.е. от случайностей вблизи точек бифуркации [9, 10].

Организм человека является совокупностью динамически сменяющих друг друга диссипативных систем, определяющих состояние его здоровья.
Синергетический подход можно представить тремя основными плоскостями (векторами) биопсихосоциальной модели: соматогенезом, психогенезом и социогенезом (рис. 1). Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез – развитие психических функций; социогенез – развитие социальных ролей и отношений. Модель предполагает мультидисциплинарный и интегральный подход к комплексным и сложным причинно-следственным отношениям [11].
Синергетическая модель формирования ИБС представлена на рис. 2. Для удобства восприятия она приведена в плоскостной проекции, но при этом является многомерной и нелинейной, неустойчивой и незамкнутой. Траектории развития заболевания задаются и корректируются в точках бифуркации, приобретая спиралеобразность и многовариантность.

На смену линейной нозоцентрической динамике приходят нелинейная дискретность и фрактальность.
Фрактал1 – проекция на широкое естественно-научное поле квантовых представлений. Фрактал – это интервал развития диссипативной системы со своими внутренними механизмами самоорганизации и саморазвития, многовариантными траекториями движения в многомерном пространстве. В клинической медицине это одновременно развитие и состояние, объединяющее временные и качественные характеристики системы или организма [21].
Динамика ИБС включает фракталы: преддиспозиции – кардиогенная семья, латентный – кардиогенный диатез, инициальный – нейроциркуляторная дистония (НЦД) по кардиальному типу (кардионевроз), развернутой клинической картины ИБС, хронизации – формы и типы течения ИБС, исхода – соматоневрологические осложнения ИБС.
Фрактал кардиогенной семьи является начальным при формировании ИБС. Нарушения семейных взаимоотношений и распределения ролей могут способствовать формированию данной патологии.
Психологические факторы, связанные с семьей, межличностными взаимоотношениями в семье, уровнем эмоционального принятия и поддержки, могут играть определенную роль в возникновении ИБС.
В семье пациентов с ИБС часто обнаруживается недостаток материнской любви, обусловленный разлукой или смертью. Отец не является авторитетом или помощником. Отношения родителей между собой нередко характеризуются конфликтом доминантности. Общение с людьми вне семьи ограничено. Надежда родителей концентрируется на достижениях детей. Потенциальные больные инфарктом миокарда переживают в детстве потери как грубые нарциссические обиды [12, 13].
Следующим является фрактал кардиогенного диатеза. Диатезом (греч. diathesis – расположение) называют конституциональное предрасположение организма к тем или иным болезням вследствие врожденных особенностей обмена, физиологических реакций и т. п. Диатез – это особое состояние организма, когда обмен веществ и сопряженные с ним функции организма длительно находятся в неустойчивом равновесии вследствие унаследованных, врожденных или приобретенных свойств, которые предрасполагают к неадекватным ответам на обычные воздействия, к развитию патологических реакций на внешние вредности и определяют более тяжелое течение имеющихся заболеваний. В патогенезе болезни экзогенные факторы внешней среды утрачивают свое значение, трансформируясь во внутренние, действуя по общебиологическим закономерностям.
Кардиогенный диатез – это нарушение психической адаптации организма к внешней среде или пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных (генетически обусловленные аномалии и т. п.) факторов. Он представляет собой один из вариантов специфического диатеза или предрасположения в общей группе недифференцированных психических диатезов. Психический диатез – это совокупность признаков, характеризующая предрасположенность к психической патологии [14].
У человека, имеющего кардиогенный диатез, при воздействии внешних или внутренних факторов риска развивается НЦД по кардиальному типу (кардионевроз) – это нарушение деятельности центральной нервной системы (ЦНС), которое носит функциональный характер и при дальнейшем воздействии факторов из латентной фазы может перейти в стадию развернутого заболевания. Среди обследованных нами 99 больных ИБС (57 женщин и 42 мужчины; средний возраст 52,72±0,91 года) у 45,5% возникновению ИБС предшествовала НЦД по кардиальному типу (кардионевроз) [15].
Критериями кардионевроза являются [7, 16]:
    • непрерывные и рецидивирующие в течение  3 мес и более симптомы: неприятные ощущения или боли в области сердца; изменения силы и ритма сердечных сокращений (усиленное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия);
    • возникновение или усиление симптомов в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический периоды, беременность);
    • признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм); лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии; лабильность артериального давления (АД);
    • лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия,   b-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.
Воздействие специфичных для ИБС факторов риска в дальнейшем может привести к развитию клинической картины впервые возникшей ИБС. При возникновении ИБС, кроме наследственной предрасположенности, соматического состояния человека, стрессового фактора, также играют роль и другие специфичные и предрасполагающие факторы, среди которых нами выделены: курение, артериальная гипертония, гормональные изменения (климакс), гиперхолестеринемия, поведенческий тип А, возраст. Каждый из данных факторов может способствовать развитию заболевания [17].
Различные формы и типы течения ИБС отражают многовариантные особенности развития болезни. Особенности течения и формы ИБС зависят от воздействия психологических, социальных и соматических факторов. Течение заболевания может быть стабильным с редкими обострениями или лабильным, приводящим к быстрому развитию осложнений.
К соматоневрологическим осложнениям ИБС относят соматические осложнения, а также психические расстройства невротического и психотического уровней, являющиеся следствием влияния на психику соматического заболевания. Соматоневрологические осложнения являются исходом длительно текущего с лабильным течением заболевания.
Среди соматических осложнений ИБС можно отметить острый инфаркт миокарда, аритмии, острую сердечную недостаточность, кардиогенный шок, тромбоэмболические осложнения, перикардит, аневризму, фибрилляцию желудочков [6, 18].
Многими авторами большое внимание уделено изучению личностных особенностей больных ИБС [19–21]. Так, M.Osler (1910 г.) впервые описал личностные особенности больных стенокардией и инфарктом миокарда, характеризуя их как сильных, уверенных в себе, энергичных и честолюбивых. F.Dunbar (1943 г.) описан личностный тип пациентов при ИБС как агрессивно-компульсивный, со стремлением много времени проводить в работе и завоевывать авторитет. Этому типу впоследствии автор дала название "коронарного типа" [12].
Многие исследователи обнаруживают эмоциональные нарушения у пациентов с ИБС [5]. По данным Н.П.Гарганеевой [19], для большинства больных ИБС характерно наличие панических расстройств, а среди них – тревожно-фобического и танатофобического синдромов.
Исследуя внутреннюю динамику конфликта лиц с инфарктом миокарда с позиций позитивной психотерапии [22], часто обнаруживают концепции, которые указывают на проблему, связанную с пунктуальностью и распределением времени, а в позитивном толковании болезни инфаркт миокарда рассматривается как способность принимать нагрузку "близко к сердцу".
Далее остановимся на каждом из векторов синергетической модели ИБС. Соматогенез ИБС предполагает в первом фрактале наличие наследственной предрасположенности, это, в частности, подтверждают результаты проведенного нами опроса 99 больных [15]. Почти у 1/3 обследуемых имела место наследственная предрасположенность к ИБС, чаще среди родителей, старших сестер, братьев. В латентном фрактале соматогенеза ИБС можно отметить наличие склонности к патологическим физиологическим реакциям, что может проявляться, например, тахикардией и повышением АД при стрессовых ситуациях. Здесь очень важными оказываются ранее указанные нами факторы, предрасполагающие к развитию ИБС.
При анализе частоты факторов риска возникновения ИБС, нами выявлено, что у 2/3 (70,4%) пациентов заболевание возникло уже на фоне существующей АГ, что является закономерным, поскольку тот факт, что осложнением АГ может служить развитие ИБС, общеизвестен. На момент возникновения ИБС у 2/3 пациенток наблюдали возрастную гормональную перестройку. Немногим более чем у 53,9% больных заболевание возникло в возрасте старше 50 лет. Поведенческий тип А, характеризующийся напористостью со стремлением к соперничеству, также наблюдался почти у половины (43,8%) пациентов. Явления дислипидемии, избыточной массы тела и гиподинамии отмечены у каждого третьего пациента (37,4%).
У 1/5 пациентов (19,1%) отмечено курение как фактор риска; 2/3 обследованных мужчин (64,5%) курили. У 1/10 больных (11,3%) выявлено наличие сахарного диабета типа 2 или нарушений толерантности к глюкозе, что говорило об обменных нарушениях.
НЦД по кардиальному типу (кардионевроз) нами обозначена как функциональное расстройство, так как она может и не перейти в стадию развитого заболевания. Далее следует развернутая клиническая картина впервые возникшего заболевания.
ИБС протекает в различных клинических формах: хронической стабильной стенокардии, нестабильной (прогрессирующей) стенокардии, безболевой (бессимптомной, "немой") ишемии миокарда, вазоспастической стенокардии (вариант Принцметала), синдрома "Х" (микроваскулярной стенокардии), инфаркта миокарда, внезапной смерти и хронической сердечной недостаточности [1].
Формы и типы течения ИБС зависят от воздействия внешних и внутренних факторов, в связи с чем возможно относительно благоприятное течение заболевания или лабильное, с частыми ухудшениями. Конечным фракталом соматогенеза ИБС являются соматические осложнения, среди которых можно отметить аритмии, сердечную недостаточность, тромбоэмболические осложнения и др.
Психогенез ИБС в первом фрактале представлен психофизиологической диспозицией, предполагающей наличие специфических врожденных особенностей, которые могут способствовать развитию заболевания. Нами, в частности, обнаружены следующие психофизиологические особенности: слабый и среднеслабый типы нервной системы, низкие значения показателей эргичности, темпа, высокая эмоциональность, эмоциональная неустойчивость [15]. От психофизиологических характеристик зависит выраженность физиологического ответа на стрессор. Отмеченные психофизиологические особенности способны вызвать более выраженную и патологическую реакцию на стрессор. Второму фракталу психогенеза присущи преморбидные личностные особенности, среди них можно отметить тревожность, мнительность, повышенную впечатлительность, замкнутость, настороженность, ипохондрические особенности [15, 19, 20].
В инициальный период заболевания возможны психосоматические реакции, проявляющиеся жалобами на отдельные симптомы со стороны соматического состояния (учащение пульса, повышение АД, изменение частоты и глубины дыхания, внезапная мышечная слабость, кратковременное нарушение стула и др.), длительностью расстройства от нескольких минут до нескольких дней, не нарушающие функции органа. При дальнейшей психической травматизации происходит трансформация психосоматических реакций в соматоформные нарушения, которые также являются функциональными, но продолжаются более длительно (>6 мес) и сопровождаются повторяющимися, множественными и клинически значимыми жалобами [23]. В данном фрактале также возможны нозогенные реакции на факт впервые обнаруженного заболевания, проявляющиеся тревожной, астенической, фобической, депрессивной симптоматикой. В дальнейшем возможен переход в психосоматические нарушения, которые носят уже хронический и необратимый характер. При тяжелом течении ИБС здесь вероятно наличие неврастенической, астенодепрессивной и астеноипохондрической симптоматики [7, 12].
ИБС – заболевание, имеющее серьезный прогноз, объективно представляющее угрозу для жизни, поэтому в зависимости от особенностей личности диапазон психологических реакций на болезнь может быть достаточно широким. По исследованиям Л.И.Вассермана [25], у больных стенокардией более чем в 70% случаев отсутствуют выраженные явления дезадаптации в связи с заболеванием (отношение к болезни складывается из "эргопатического" и "гармоничного" типов) и лишь у 5–10% встречается анозогнозический тип.
Клинические особенности течения ИБС, ассоциирующиеся с гипер- и гипонозогнозией, включают как его варианты, так и характеристики состояния пациента на момент обследования. Так, гипернозогнозия значимо выше в тех случаях, когда первым проявлением ИБС стал инфаркт миокарда; больной перенес несколько инфарктов миокарда (2 коронарные катастрофы и более), имело место наступление инвалидности в среднем возрасте (до 65 лет). Напротив, гипонозогнозия ассоциируется с дебютом ИБС со стабильной стенокардии или неопасных для жизни нарушений сердечного ритма; наличием в анамнезе только одного инфаркта миокарда или отсутствием в прошлом коронарных катастроф, а также с наступлением инвалидности в позднем возрасте (65 лет и старше) [26].
ИБС может явиться причиной развития депрессии. Депрессия в свою очередь ухудшает прогноз ИБС из-за сопряженного с аффективной патологией снижения приверженности к лечению. В свете психосоматических соотношений депрессии, наблюдающиеся у больных ИБС, подразделяются на обнаруживающие тесные патогенетические связи с сердечно-сосудистой патологией (депрессии I типа – нозогенные, соматоформные), депрессии, формирующиеся, как правило, при соучастии эндогенных механизмов или обнаруживающие аффинитет к расстройствам личности (депрессии II типа – манифестируют в пределах циклотимии, дистимии, аффективных фаз в рамках расстройств личности) [7].
В последнем фрактале, отражающем исход заболевания, возникают соматопсихические нарушения, являющиеся следствием влияния на психику длительно текущего заболевания.
Социогенез ИБС начинается с дисгармонии семейных отношений. Дисгармония может быть связана с нарушениями одного или нескольких видов семейных отношений: психологических (открытость, доверие, забота друг о друге, взаимная моральная и эмоциональная поддержка), психофизиологических (половые отношения), социальных (распределение ролей, материальная зависимость, авторитет, руководство), культурных (национальные и религиозные традиции и обычаи). Все эти виды отношений влияют на воспитание ребенка в семье. Вследствие дисгармонии семейных отношений может в дальнейшем возникнуть дисгармония социализации личности. Именно в семье ребенок усваивает большую часть имеющихся в обществе социальных отношений. Нарушенные семейные отношения будут образцом для усвоения и приведут к формированию дисгармонии личности. В дальнейшем это может привести к нарушению значимых социальных отношений во взрослом состоянии, которые станут стрессогенным фактором.
В стадии развернутой клинической картины ИБС могут возникать преходящие социальные дисфункции, связанные с необходимостью изменения образа жизни. При тяжелом течении ИБС возможно наличие социальной декомпенсации, которая проявляется в нарушении семейных, профессиональных и других социальных отношений. В исходе заболевания возникает социальная дезадаптация, связанная с выходом на инвалидность, утратой социального статуса, профессиональных и личных перспектив.

Программа медико-психосоциальной помощи больным ИБС
На основе синергетической концепции формирования ИБС нами разработана программа медико-психосоциальной помощи больным, включающая три блока: медицинский, психологический и социальный (см. таблицу).

Биопсихосоциальная синергетическая модель формирования ИБС требует внедрения мультидисциплинарных бригадных форм организации профилактики, коррекции и реабилитации. Медицинский блок в векторе соматогенеза включает оказание помощи специалистами общей практики, терапевтами, кардиологами, а при возникновении осложнений – узкими специалистами (кардиохирурги, аритмологи, неврологи, нефрологи). Психологический блок помощи в векторе психогенеза предполагает участие специалистов, занимающихся психическим здоровьем: психотерапевтов, клинических психологов, психиатров. Социальная помощь оказывается в векторе социогенеза с участием специалистов социальных служб.
Синергетическая концепция формирования заболевания позволяет обосновать организацию первичных профилактических мероприятий еще в фрактале преддиспозиции (кардиогенная семья), где мероприятия направлены на выявление наследственной, психофизиологической предрасположенности и на гармонизацию семейных отношений.
В латентном фрактале мероприятия направлены на выявление патологических физиологических реакций, коррекцию социализации личности, преморбидных особенностей. Диагностика патологических физиологических реакций должна заключаться в определении числа сердечных сокращений и уровня АД у лиц, имеющих нарушения в социализации личности и преморбидные личностные особенности.
В инициальном фрактале при возникновении НЦД по кардиальному типу для профилактики развития ИБС предполагаются медикаментозные и немедикаментозные воздействия, препятствующие развитию заболевания. Необходима стратегия первичной профилактики (устранение гиподинамии, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек).
Во фрактале развернутой клинической картины ИБС требуется ранняя квалифицированная медицинская, психологическая и социальная помощь.
Для диагностики ИБС сегодня используются: клиническая оценка приступов стенокардии; ЭКГ в состоянии покоя; суточное мониторирование ЭКГ; велоэргометрическая проба (стресс-тест под контролем ЭКГ); проба с дипиридамолом; эхокардиография (в состоянии покоя); стресс-эхокардиография; перфузионная сцинтиография миокарда; коронарная ангиография; радионуклидная ангиография во время физической нагрузки.
Данные различных исследований свидетельствуют о том, что риск развития ИБС может быть в значительной степени снижен посредством воздействия на модифицируемые факторы риска.
Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни. Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти [6].
Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии: информирование и обучение пациента; индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности и питанию; отказ от курения.
Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний. Среди лекарственных препаратов при ИБС используются: антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), гиполипидемические средства, антиангинальная терапия (b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные препараты) [1, 18, 27].
Для повышения эффективности лечения ИБС важно положительное отношение больного к проводимой терапии. Существенное влияние на участие пациентов с ИБС в немедикаментозной терапии оказывают психический статус, особенности личности, отрицательное отношение к врачебным рекомендациям. Улучшают отношение к терапии: медицинская осведомленность о заболевании, социальное благополучие, вовлечение больного в обсуждение тактики лечения.
Очень важным в этот период становится адекватное лечение для недопущения перехода в следующий фрактал.
При возникновении исходного состояния ИБС с развитием соматоневрологических осложнений пациентам проводится медицинская, социальная и психологическая реабилитация.
Таким образом, синергетическая концепция учитывает все внешние и внутренние факторы формирования ИБС и позволяет организовать наиболее раннюю профилактику заболевания еще на донозологическом уровне.
Выводы
    1. Синергетика – междисциплинарное научное направление, исследующее развитие и самоорганизацию диссипативных структур, рассеивающих энергию. Синергетический подход можно представить тремя векторами биопсихосоциальной модели: сомато-, психо- и социогенеза. Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез – развитие психических функций; социогенез – развитие социальных ролей и отношений.
    2. Динамика ИБС включает фракталы: преддиспозиции – кардиогенная семья, латентный – кардиогенный диатез, инициальный – нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу (кардионевроз), развернутой клинической картины ИБС, хронизации – формы и типы течения ИБС, исхода – соматоневрологические осложнения заболевания.
    3. Кардиогенная семья предполагает наличие нарушений семейных взаимоотношений, распределения ролей, способствующих формированию патологии. Кардиогенный диатез представляет собой нарушение психической адаптации организма к внешней среде или пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу (кардионевроз) – это функциональное нарушение ЦНС, которое при дальнейшем воздействии факторов может перейти в стадию развернутого заболевания. Развернутая клиническая картина включает наличие диагностических критериев впервые возникшей ИБС. Различные формы и типы течения ИБС отражают многовариантные особенности развития болезни, которые зависят от воздействия психосоциальных и соматических факторов. К соматоневрологическим осложнениям ИБС относят сердечную недостаточность, аритмии, тромбоэмболические осложнения и др., а также психические расстройства невротического и психотического уровней.
    4. Программа медико-психосоциальной помощи больным ИБС, разработанная на основе синергетической концепции формирования болезни, включает медицинский, психологический и социальный блоки и предполагает участие мультидисциплинарных бригад в профилактике, коррекции и реабилитации.
    5. Синергетическая концепция формирования ИБС позволяет организовать профилактику заболевания еще на донозологическом уровне и обосновать индивидуальные лечебно-реабилитационные маршруты.