Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2008
Клинико-психологическая характеристика ипохондрических развитий у больных с кардиологической и онкологической патологией №02 2008
Проблема развитий личности в условиях СЗ тесно связана с концепцией внутренней картины болезни (ВКБ) и отражает представление о болезни как о кризисе формирования личности в условиях изменяющейся социальной и интрапсихической реальности. Развитие личности в условиях СЗ является не просто ситуационно обусловленным вариантом реакций, своеобразным "срезом" ВКБ, а выступает результатом пролонгированного формирования личности хронически (или остро) больного (Т.Ю.Гречко, А.А.Купцова, Г.Н.Купцова, 2006; В.М.Атаманов, В.А.Голышева, 2007; М.И.Баженова, 2007; А.Ю.Бергфельд, М.В.Яркова, 2007).
Феноменология развития в условиях хронического соматического недуга варьирует в широком диапазоне – от ипохондрических и депрессивных проявлений до отрицания самого факта собственного заболевания. Особенности клинической картины в каждом конкретном случае определяются течением и характеристиками СЗ, личностными предиспозициями (структура характера, расстройства личности и другие психические расстройства), наличием и вариантом психосоматической акцентуации.
Особенности соматического состояния (формирование развития в условиях разной соматической почвы) как фактор, влияющий на развитие личности, заслуживает отдельного рассмотрения. В качестве значимого параметра, обусловливающего особенности развития, выступает характер и интенсивность психотравмирующего воздействия болезни: прежде всего исходная тяжесть стрессогенного стимула: уровень витальной угрозы, имеющей место при ряде заболеваний, а также доступные для больного внешние средства приспособления – контроля течения болезни. Речь идет об уровне социальной поддержки, наличии средств объективного и субъективного контроля собственного состояния (сложившиеся в населении представления об эффективности терапевтических и реабилитационных процедур, наличие или отсутствие информации об однозначных факторах этио- и патогенеза заболевания, наличие или отсутствие способов контроля состояния доступных для самого больного, таких как диета, ограничение нагрузок, оздоровительные процедуры, существующие в популяции представления о благоприятности/неблагоприятности прогноза (E.Kubler-Ross, 1974; Kuchler, 1999; Spiegel, 1989, 2001; Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов, 2002; А.Ш.Тхостов, 1998, 2000, 2002; И.В.Костиченко, 2004).
С этой точки зрения разные модели соматической патологии предоставляют специфические условия для формирования развития. Так, например, онкологические и кардиологические заболевания, несущие значительную витальную угрозу, представляют собой разные по степени стрессогенности ситуации. В онкологической клинике витальная угроза не только высока, но в сознании большей части больных неотвратима и непреодолима. При разных формах кардиологической патологии витальная угроза также существенна, однако у пациентов больше внутренних и внешних медицинских ресурсов для контроля собственного состояния и течения болезни. Заболевания сердечно-сосудистой системы, несмотря на высокий риск смертности, являются менее стрессогенными по сравнению с онкологическими заболеваниями благодаря развитой структуре "внешних" вспомогательных факторов совладания, отсутствующих при онкологической патологии (Б.Е.Петерсон, 1974; Д.П.Березкин, Н.Г.Зырянова, 1976; В.Н.Герасименко, 1977; А.Ш.Тхостов, 1982; Н.Н.Блинов, И.П.Хомяков, Н.Б.Шиповников, 1990; Л.А.Будникова, 2000; А.А.Баканова, 2000; А.Ш.Тхостов, 1998, 2000, 2002; Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов, 2003; Е.Г.Болдова, 2005).
В целом традиция исследования развития личности в условиях соматической патологии включает целый ряд аспектов. Однако несмотря на многообразие теоретических и методологических контекстов, большинство подходов оценивают смежные, взаимовлияющие факторы, неразделимые в процессе жизнедеятельности субъекта и в ходе развития личности в условиях болезни. Выделение тех или иных переменных для анализа осуществляется на основании теоретических построений в зависимости от научной ориентированности авторов исследования. И хотя в эмпирических исследованиях операционализируются "изолированные" аспекты проблемы, при сопоставлении результатов становится очевидной комплнментарность различных теоретических схем, что в свою очередь подводит к возможности и необходимости интегрального осмысления проблемы развития личности в ситуации хронического CЗ.
В общем виде могут быть выделены два направления исследований развития личности в ситуации болезни, ориентированные в одном случае на описание феноменологии развития, констатацию тех или иных изменений личности в ситуации болезни, и в другом – на поиск механизмов формирования этих изменений. В первом случае объектом исследовательского интереса становятся особенности, специфика, феноменология развития у больных.
Другой подход реализован исследованиями механизмов формирования того или иного развития в условиях соматической патологии. В этом случае исследовательской задачей является не описание конкретных вариантов реагирования на болезнь, а изучение, реконструирование общих закономерностей формирования провоцированного CЗ развития личности.
В настоящей работе предпринята попытка синтеза представленных теоретических подходов к проблеме, направленного на формирование целостного представления о развитии личности в условиях СЗ. На основе клинически верифицированной типологии ипохондрического развития, отражающей феноменологию развитий личности в условиях СЗ, проведено исследование психологических механизмов изменений личности. Анализ современного состояния проблемы развития в условиях хронической соматической патологии и эмпирическое исследование вопроса в работах сотрудников отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН А.С.Тиганов) позволяет выбрать теоретическую модель и переменные для эмпирического анализа, ориентированные на выявление внутренней структуры различных вариантов развития в условиях болезни. За исходную позицию при психологическом исследовании принята концепция приспособления как интегральной характеристики жизнедеятельности человека, а также аффективный компонент реакции на болезнь и репертуар психологических защитных механизмов как конкретные психологические феномены, принимающие участие в генезе развитий.
В настоящем исследовании для операционализации этих переменных использованы следующие экспериментально-психологические методы:
• для оценки отношения к болезни: Опросник реакции на болезнь – ОРБ (M.Prichard, 1975). Методика позволяет определять сложившийся паттерн отношения к самой болезни, ее лечению, врачам и медицинскому персоналу, а также к собственным витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит);При изучении особенностей отношения к болезни с использованием методики ОРБ в предшествующих исследованиях обнаружено, что переменные ОРБ описывают несколько общих паттернов реагирования. В связи с этим обстоятельством была проведена процедура факторного анализа, направленная на их выявление. Выделено 6 факторов, объясняющих 75% дисперсии и описывающих доминирование разных аффектов в отношении собственной болезни1.
• для анализа структуры защитного репертуара: опросник LIFE SIYLE INDEX – LSI (R.Plutchik, H.Kellerman, 1985), адаптированный и стандартизированный на российской выборке Е.С.Романовой и Л.Р.Гребенниковым (1996).
Экспериментальные данные были проанализированы по выделенным факторам, что позволило выявить структуру отношения к болезни в разных экспериментальных группах.
По итогам исследования проведена статистическая обработка данных. Результаты, полученные в ходе исследования, проанализированы при помощи статистических методов с помощью программных пакетов "Statistica 6.0" for Windows и SPSS 10.0 for Windows. Поскольку объемы выборок не позволили обеспечить достоверно несмещенные параметры распределения (в частности, среднее и дисперсию распределения), то для проверки гипотез о значимости различий использовался непараметрический U-тест Манна–Уитни (в качестве достоверного рассматривался уровень вероятности p<0,05).
В материал исследования включены больные с кардиологической (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, состояние после аортокоронарного шунтирования; 57 пациентов; 43 мужчины и 14 женщин, средний возраст 52,6±2,7 года) и онкологической (рак желудка, рак матки; 39 пациентов; 21 мужчина и 18 женщин, средний возраст 39,5±3,4 года) патологией, проходящие лечение на базах Клиники кардиологии ММА им. И.М.Сеченова (руководитель – проф. А.Л.Сыркин), РОНЦ им. Н.Н.Блохина (дир. – акад. РАН и РАМН М.А.Давыдов). Одним из критериев отбора в изученную выборку являлось наличие клинически верифицированных психопатологических феноменов в структуре ипохондрического развития (ИР)2. Выделенные в результате клинического анализа типы ИР исследованы с помощью экспериментально-психодиагностических методик с целью выявления психологической структуры отношения к болезни. Проведен совместный анализ двух клинических групп: больных с кардиологической и онкологической патологией, демонстрирующих 7 типов ИР.
Результаты
1. Паранойяльное ИР (n=12). В результате анализа показателей ОРБ в группе больных с паранойяльным ИР выявлены особенности структуры отношения к болезни при данном типе развития (рис. 1).
В группе больных с паранойяльным ИР отмечаются достоверно более высокие (сравнительно с исходным факторным значением – 1,5) показатели по факторам "раздражение", "борьба", что свидетельствует о превалирующих в поведении больного стенических стратегиях совладания с болезнью. Сравнительно низкие значения по фактору "страх" коррелируют со смещением фокуса внимания у таких больных с ипохондрической рефлексии на активный поиск средств борьбы с болезнью вплоть до действий, наносящих вред соматическому состоянию.
Высокая частота паранойяльного развития личности у больных с паранойяльным ИР свидетельствует о том, что значимым психотравмирующим фактором в ситуации болезни выступает ее неконтролируемый, плохо прогнозируемый характер в связи с потребностью в контроле ситуации (базовой для жизнедеятельности лиц с паранойяльным развитием личности).
Для таких пациентов болезнь приобретает значение "внешней неконтролируемой угрозы", и требует активного "включения" приспособительных механизмов, направленных на снижение значимости и нивелирование угрожающего характера болезни. Эта форма развития соответствует выраженному в данной группе фактору отношения к болезни: "болезнь – помеха для нормального функционирования", т.е. заболевание воспринимается как препятствие для привычного уровня функционирования и контроля. Исследование защитного репертуара у больных с паранойяльным ИР с использованием методики LSI позволило обнаружить, что среди защитных механизмов на первый план выступают "замещение", "интеллектуализация" и "гиперкомпенсация" (рис. 2).
Методики LSI позволяют описать внутреннюю структуру механизмов совладания у таких больных. Снижение значимости заболевания достигается посредством расщепления когнитивного и аффективного уровней осознания болезни. В данном случае, хотя на когнитивном уровне, угрожающий характер заболевания осознается пациентом, это понимание как бы изолируется от эмоциональной сферы, в связи с чем болезнь утрачивает свойство витальной угрозы и становится "проблемой, которую нужно решать", – такая активность механизма "замещение" позволяет пациенту создать иллюзию контроля, нивелировать катастрофический характер своих переживаний. Выраженность механизма "гиперкомпенсация" коррелирует с характерной для этих больных активной позицией борьбы с болезнью вплоть до несоблюдения врачебных рекомендаций и лечебно-охранительного режима. В других случаях тревога, связанная с состоянием собственного здоровья, трансформируется в агрессивные проявления, соответствующие эквитным или рентным установкам. Такие больные часто выказывают недовольство профессиональным уровнем врачей, тем, как с ними обращаются в лечебных учреждениях. Они могут регулярно менять место лечения, но тем не менее постоянно обращаются за медицинской помощью. Использование больным "интеллектуализации" выражается в поиске всей возможной информации по поводу своей болезни и лечения и разработки собственных парамедицинских методов лечения, что также обеспечивает иллюзию контроля болезни.
2. Развитие по типу аберрантной ипохондрии (n=7). По результатам экспериментально-психологического обследования в этой группе больных клинические феномены обнаруживают связь с определенным распределением выделенных 6 факторов ОРБ (рис. 3).
Обнаружены отрицательные значения по факторам, включающим тревожно-депрессивное аффективное сопровождение и восприятие болезни как угрожающей физическому и социальному благополучию субъекта. У больных с развитием по типу аберрантной ипохондрии выявляются феномены, в общем виде приобретающие формы отрицания высокой значимости заболевания, наличия тревожных опасений относительно своего здоровья. Наиболее высокие значения достигаются по фактору "азарт", описывающему когнитивно искаженное восприятие болезни, что реализуется отчетливыми изменениями поведения. Наиболее серьезными из поведенческих девиаций в контексте клинического прогноза являются нарушения комплаентности к терапии с отказом от определенных диагностических процедур и даже отдельных методов лечения. При этом пациенты мотивируют свое решение тем, что чувствуют себя лучше, когда не испытывают побочных эффектов лечения, не осознают, что тяжело больны, уверены в своем полном излечении (например, после хирургического вмешательства при онкологической патологии).
При исследовании защитного репертуара у больных с развитием по типу аберрантной ипохондрии (с использованием методики LSI) обнаружена высокая активность психологических защитных механизмов в целом (рис. 4). Репертуар защит в данном случае представлен такими механизмами, как "отрицание", "регрессия", гиперкомпенсация".
Активность обнаруженных психологических защит коррелирует с такими чертами картины поведения больных, как обесценивание значимости заболевания и лечебных процедур с приписыванием симптомов иным соматическим болезням, обоснованием обострений влиянием конкретно-ситуационных факторов. Деятельность механизмов регрессии и гиперкомпенсации обусловливает частоту проявлений некомплаентности у больных этой группы, отказов от лечения, нарушений лечебно-охранительного режима с обращениями к неадекватным видам активности, оказывающим негативное воздействие на состояние здоровья. За медицинской помощью эти больные часто обращаются вследствие давления ближайших родственников. Наблюдается необоснованно повышенное настроение с активным вытеснением мысли о болезни и возможных ее последствиях. При крайних проявлениях механизма "отрицание" выявляется игнорирование признаков манифестации и обострения заболевания вплоть до развития тяжелых соматических состояний. Низкая комплаентность таких больных может проявляться и в досрочном прерывании терапевтической программы. Особенностью их поведения в процессе лечения является стремление как можно скорее закончить терапию и вернуться к прежней активной жизни.
3. Развитие по типу сверхценной ипохондрии (n=11). Анализ психологической структуры отношения к болезни в этой группе с использованием выделенных факторов ОРБ выявил следующие результаты (рис. 5).
При развитии по типу сверхценной ипохондрии отмечаются значимо более высокие (по сравнению с исходным уровнем – 1,5) значения показателей по факторам "страх" и "борьба". В целом факторный профиль ОРБ сходен с таковым в группе "паранойяльное ИР", однако наблюдаются существенные различия: в отличие от больных с "паранойяльным ИР" здесь обнаружена выраженность фактора "страх" и сравнительно низкие значения по фактору "раздражение", что свидетельствует о катастрофическом образе болезни, преобладании тревоги и ипохондрической фиксации на состоянии здоровья в отличие от дисфорического аффекта, превалирующего у больных с паранойяльным ИР. Вместе с тем высокая активность фактора "борьба" (также обнаруженная в группе "паранойяльное ИР") коррелирует с позицией активного совладания с психотравмирующей ситуацией болезни.
В совокупности с отмечающейся в этой группе ипохондрической фиксацией стратегия активного совладения с болезнью, как правило, реализуется пунктуальным выполнением медицинских рекомендаций.
Исследование состава защитного репертуара больных с развитием по типу сверхценной ипохондрии с использованием методики LSI выявило в целом высокую активность психологических защитных механизмов с преобладанием "вытеснения", "рационализации", "гиперкомпенсации" (рис. 6).
Высокая активность отмеченных защитных механизмов проясняет поведенческую картину при развитии по типу сверхценной ипохондрии. "Вытеснение" соответствует расщеплению аффективного и когнитивного компонентов реакции на болезнь, коррелирующему с ригидной ипохондрической фиксацией. Выраженность "гиперкомпенсации" соотносится с активной позицией борьбы с болезнью в совокупности с механизмом "интеллектуализации", обеспечивает ригидное соблюдение медицинских рекомендаций или разработку собственных "рационализаторских" методов лечения.
4. Развитие по типу маскированной ипохондрии (n=10). Исследование этой группы больных выявило следующие особенности отношения к болезни в соответствии с факторной структурой методики ОРБ (рис. 7).
В обсуждаемой группе больных отмечаются значимо более низкие (по сравнению с другими группами) значения по всем факторам с незначительным повышением по факторам "борьба" и "азарт". По факторам, связанным с тревожно-депрессивным аффектом, получены отрицательные показатели. В целом факторный профиль отражает сравнительно низкую значимость болезни в этой группе, что соответствует психологической структуре развития по типу маскированной ипохондрии как варианта развития в ситуации адаптации к болезни.
Активность отмеченных защитных механизмов коррелирует с поведенческой картиной при развитии по типу маскированной ипохондрии. "Вытеснение" проявляется кажущимся отсутствием тревоги по поводу своего состояния, сочетающимся с соблюдением врачебных рекомендаций и выбором адекватных соматическому состоянию моделей поведения, характерным для "компенсации". При предельной выраженности расстройства может наблюдаться обесценивание не только эмоциональной значимости проявлений болезни, но и тяжести соматического заболевания, тем не менее даже в этом случае не отмечается игнорирования врачебных рекомендаций и лечебно-охранительного режима. Эмоциональная значимость болезни искусственно снижается, тревожные реакции проявляются преимущественно в ситуациях неуспеха лечения. Активность механизма "рационализация" реализуется в выдвижении личностно приемлемых обоснований, позволяющих обесценивать значимость болезни и ее симптомов. При этом пациент пытается не снижать жизненной активности и, как правило, не изменяет привычного образа жизни (в частности, после операции возвращается к профессиональной деятельности). Особенностью этого развития является нежелание иметь дополнительную информацию о болезни, склонность в повседневной жизни абстрагироваться от собственной болезни – пациенты стараются отвлечься, "уйти в работу".
5. Развитие по типу невротической ипохондрии (n=31). Экспериментально-психологическое исследование этих больных с использованием методики ОРБ выявило структуру их отношения к болезни (рис. 9).
Экспериментально выявленная структура отношения к болезни соответствует клинической картине развития по типу невротической ипохондрии: выраженная лабильность эмоционального фона с отчетливыми обострениями тревоги и фобических расстройств в связи с любыми предстоящими диагностическими обследованиями, тревожно-депрессивные переживания, капитуляция перед болезнью, неверие в возможное улучшение и тем более – в выздоровление даже при благоприятных объективных данных. Тревожная мнительность часто касается не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью.
Преобладающие факторы ОРБ: "страх", "стыд", "подавленность" (2 последних не достигают значимого уровня) – коррелируют с тревогой и гипотимией и отражают недостаточность активной позиции совладания с болезнью. При исследовании характеристик защитного репертуара этих больных с использованием методики LSI обнаружена более низкая активность защитных механизмов с максимальной выраженностью "вытеснения", "регрессии", "замещения" (рис. 10).
Преобладание в защитном репертуаре таких психологических защит обеспечивает снижение уровня тревоги и интенсивности депрессивных проявлений за счет переноса тревожных опасений на другие менее психотравмирующие объекты (например, распространение страхов на сферу социальных или профессиональных отношений). Деятельность механизма "регрессия" у таких больных реализуется преимущественно высокой частотой соматизированных симптомов, амплификацией (усилением) симптомов соматического заболевания.
6. Развитие по типу "новой жизни" (n=9). Исследование психологической структуры отношения к болезни в этой группе обнаружило ее следующие особенности (рис. 11).
У больных с развитием по типу "новой жизни" отмечается значительное повышение показателя только по фактору "страх", связанному с тревожным аффектом в отношении болезни. Образ болезни является катастрофическим и сопровождается выраженными проявлениями тревожно-ипохондрического спектра. Высокие значения по фактору "подавленность" (не достигающие, однако, статистически значимого уровня) описывают восприятие болезни как непобедимого врага. Такое отношение к болезни не предполагает активного совладания с ней, напротив, больной испытывает чувства бессилия, невозможности контролировать ситуацию, выступающие как дополнительные стрессогенные воздействия, и как средство совладания выбирает "уход" от борьбы с заболеванием, снижение уровня функционирования с резким сломом прошлых жизненных установок.
При исследовании характеристик защитного репертуара больных рассматриваемой группы с использованием методики LSI обнаружена высокая активность примитивных защит, что свидетельствует в пользу наличия связи между особенностями клинической картины и недостаточностью защитного репертуара (рис. 12).
Высокая активность наиболее примитивных защитных механизмов отличает эту группу больных от всех остальных. Защитный репертуар в целом "смещен" к полюсу низких примитивных защит. Выявлены значимые отличия (статистика Манна–Уитни, вероятность ошибки р<0,05) характеристик защитного репертуара по сравнению с остальными экспериментальными группами. В данном случае в качестве ведущих выступают такие примитивные защиты, как регрессия в совокупности с отрицанием, уходом от реальности, а остальные защитные механизмы малоактивны.
Чрезвычайно активный механизм регрессии реализуется у этих больных переходом к неоправданно более "низкому", "энергосберегающему" уровню жизнедеятельности и проявляется в отказе от профессиональной деятельности и даже незначительных физических и эмоциональных нагрузок. Исключительно высокая значимость соматической сферы при ИР по типу "новой жизни" и связанные с ней тревожные опасения приводят к актуализации механизма отрицания, ухода от реальности. В этом случае на фоне общего снижения уровня жизнедеятельности из-за ипохондрических опасений больной может периодически пренебрегать как лечебными рекомендациями, так и минимальными ограничениями нагрузок и активности.
7. Развитие по типу ипохондрической дистимии (n=15). Анализ психологической структуры отношения к болезни в этой группе выявил закономерные особенности факторной структуры по методике ОРБ (рис. 13).
Значимо высокие показатели по факторам "страх", "раздражение" и особенно "подавленность" отражают выраженность депрессивного аффекта в этой группе. Образ болезни-катастрофы связан с ощущением собственного бессилия, капитуляцией, отказом от борьбы, сопровождается витальным страхом и астеноипохондрическими проявлениями. Заболевание представляется всеобъемлющим и непреодолимым стрессором. Возможность совладания с болезнью реализуется лишь на когнитивном уровне и соответствует активности защитного механизма "интеллектуализация", обнаруженной при анализе групповых результатов по методике LSI.
При исследовании характеристик защитного репертуара больных с развитием по типу ипохондрической дистимии обнаружена в целом более низкая активность защитных механизмов, что свидетельствует в пользу связи между депрессивными проявлениями и недостаточностью защитного репертуара (рис. 14).
В группе больных с развитием по типу ипохондрической дистимии выявлены значимые отличия защитного репертуара (статистика Манна–Уитни, вероятность ошибки р<0,05) по сравнению с другими экспериментальными группами. Как уже отмечено, у этих больных обнаружена более низкая активность защитных механизмов. Тем не менее и в этой группе выявляются ведущие защитные механизмы: вытеснение, интеллектуализация, направленные, очевидно, на снижение уровня тревоги и интенсивности депрессивных проявлений. Совместная деятельность этих защитных механизмов позволяет больному объяснять стойкое ухудшение состояния конкретно-ситуационными факторами. Например, появление регулярной стенокардии объясняется тем, что "позавчера понервничал, вчера поднял тяжесть, сегодня очень быстро шел и т.п.", а негативная информация по поводу заболевания – случайными ошибками в анализах. Однако отмеченные защиты оказываются недостаточно активными и не обеспечивают стойкого преодоления тревожно-депрессивных компонентов реакции на болезнь.
Заключение
Клинико-психологическое исследование типологически разнородных ИР позволило выявить некоторые особенности психологической структуры изменений, происходящих с человеком в условиях болезни. Очевидно, что внутренние механизмы этих изменений не исчерпываются обнаруженными особенностями, однако превалирующие психологические защитные механизмы и характер восприятия болезни, включающий в том числе семантику диагноза, представления о прогнозе и последствиях заболевания являются важными аспектами психологической структуры развития. Хроническое СЗ ставит больного в условия кризиса, меняющего смысловые и мотивационные структуры личности и способствует развитию личности в новом, не свойственном преморбидно ракурсе, связанном с СЗ. Обнаруженные в исследовании особенности внутренней структуры разных типов ИР подтверждают выдвинутые предположения относительно общих адаптационных механизмов формирования развитий и позволяют выделить психологически значимые факторы, влияющие на развитие личности в условиях СЗ. Это прежде всего степень витальной угрозы, доступные больному внутренние и внешние средства совладания с болезнью, а также восприятие роли собственной активности в процессе выздоровления и ответственности за изменения соматического состояния. Представляется, что этими факторами обусловлено накопление определенных типов ИР при различных СЗ. Дальнейшее исследование психологической структуры ИР при других видах соматической патологии, безусловно, расширит представления о механизмах формирования и факторах, обусловливающих особенности ИР и поведение пациента в отношении собственного здоровья и болезни.
Список исп. литературыСкрыть список1. Баженова М.И. Приоритетные направления психологической работы с хроническими соматическими больными. Сб. Будущее клинической психологии. Пермь, 2007.
2. Бажин Е. Ф., Гнездилов А. В. О психогенных реакциях у онкологических больных. Журн. невропатол. и психиат. им. Корсакова. 1980; 8.
3. Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В. Психофармакологические и психокоррекционные аспекты реабилитации онкологических больных. Журн. клин. психоонкол. 2003; 3.
4. Баканова А.А. Отношение к жизни и смерти в критических жизненных ситуациях. Дис. … канд. психолог. наук. СПб., 2000.
5. Бергфельд А.Ю., Яркова М.В. Интроспективная составляющая внутренней картины болезни онкологических больных. Сб. Будущее клинической психологии. Пермь, 2007.
6. Болдова Е.Г. Онкологический больной как модель изучения резервов человеческой психики. Журн. клин. психоонкол. 2005; 2.
7. Дороженок И.С., Львов А.Н. Психические расстройства в дерматологической практике: учебное пособие, ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава. М., 2006.
8. Дудниченко А.С., Дышлев Л.Н., Дышлева А.Ю. О важности оценки психического состояния онкологических больных и членов их семей. Пробл. мед. науки и образов. 2003; 3.
9. Коблер-Росс. О смерти и умирании. Киев, 2001.
10. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987.
11. Смулевич А.Б. Нажитые, соматогенно обусловленные, ипохондрические психопатии (к систематике расстройств личности). Психиат. и психофармакотер. 2006; 1.
12. Смулевич А.Б. Расстройства личности и соматическая болезнь (к проблеме нажитых ипохондрических состояний). Психиатрия. 2005; 5: 13–21.
13. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология М., 2005.
14. Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М., 1995.
15. Сыркин А.Л., Копылов Ф.Ю., Дробижев М.Ю. и др. Клинические и психосоматические особенности течения гипертонической болезни в условиях хронического стресса. Клин. мед. 2008; 2: 23–6.
16. Тхостов А.Ш., Лактионова А.И. Психологические аспекты восстановительного лечения больных, оперированных по поводу рака желудка. Журн. клин. психоонкол. 2002; 3.
17. Тхостов А. Ш. Психологический анализ изменений личности у больных раком легкого и раком яичка. Журн. клин. психоонкол. 2003; 3.