Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2008

Понятие "стресс", имея длительную историю, совсем недавно вошло в лексикон психиатрии. В середине 90-х годов концепция стрессовых расстройств заменила концепцию реактивных и психогенных психических заболеваний в международных классификациях болезней, что стимулировало интерес психиатров к концепции стресса как неспецифического синдрома.
Как известно, стресс определяют как неспецифическую реакцию организма на любое предъявляемое к нему требование, включая физические, ситуационные и другие внешние факторы. Г.Селье отмечал, что основой такой реакции является напряжение, которое можно выявить в различных системах организма, вовлеченных в процесс адаптации [1]. Экспериментальные психофизиологические исследования выделяют различные взаимосвязи воздействия стрессора и напряжения. Помимо непосредственной реакции, выделяют состояния аккумуляции, динамической аккумуляции, адаптации и отставленные реакции [2]. Эти исследования позволяют говорить о сложных, индивидуально обусловленных динамических взаимосвязях внешних воздействий и стрессовых реакций напряжения, склонных к фиксации.
Следует отметить некоторые психопатологические отличия напряжения и тревоги. Известно, что ощущение внутреннего напряжения сопровождается концентрацией направленности усилий на настоящее в отличие от тревоги, в большей степени характеризующейся наличием идеаторного содержания с направленностью переживаний в будущее. Термин "напряжение" далеко не всегда имеет негативный смысл, поскольку, как в ряде случаев и тревога в целом, напряжение связано с адаптационной концентрацией внимания и продуктивной деятельностью. В более узком значении ощущение внутреннего напряжения является одной из соматических характеристик тревоги.
В психиатрии применяется термин "психосоциальный стресс", рассматривающийся в плане нормальных или патологических реакций на психологические и социальные стрессовые факторы. В более выраженном виде психогенная реакция является психической травмой, которая определена в DSM-IV как состояние, развившееся в результате действия травмирующего фактора, несущего угрозу жизни или целостности организма, сопровождающееся состоянием страха, ужаса или беспомощности [3].
В физиологических исследованиях стресса нормальное реагирование – эустресс – противопоставляется патологическому – дистрессу, однако как экспериментальные и нейробиологические, так и клинико-психологические исследования не выявляют качественных отличий патологического (дезадаптивного) и нормального (адаптивного) реагирования. Как и в других разделах медицины, патологическими являются особая выраженность и затяжное течение расстройств, приводящие к психосоциальной дезадаптации. Поэтому напряжение и тревога могут рассматриваться как в качестве адаптационного стресса, так и дистресса. В целом дистресс условно сопоставим с широкой группой реактивных и психогенных патологических состояний, включая как собственно обусловленные стрессом острые реакции, так и провоцированные стрессом расстройства, к которым прежде всего относят расстройства аффективного спектра.
Длительный стресс приводит к истощению адаптационных ресурсов, а на психопатологическом уровне – к депрессии. Расстройства депрессивного спектра, включая тревожные, являются одной из наиболее распространенных групп заболеваний, связанных со стрессом. Экспериментальные исследования показывают, что длительный стресс умеренной выраженности провоцирует депрессию у большинства испытуемых [4]. Эти данные согласуются с концепцией депрессии, развивающейся по механизму привычной беспомощности [5]. К признакам привычной беспомощности отнесены: сниженная самомотивация (нежелание менять установки), когнитивное искажение – снижение направленности на успех в связи с повторными неудачами, а также собственно хроническая депрессия.
Реакция беспомощности, наряду со страхом и ужасом, вынесена в качестве одного из основных признаков психической травмы в клинической классификации DSM-IV, что является довольно редким примером перенесения данных психофизиологических и патопсихологических исследований в клиническую практику.
Кроме того, генетические исследования, наиболее заинтересованные в решении вопроса о соотношении внешних и внутренних факторов, в наибольшей степени способствовали уточнению роли факторов внешней среды в патогенезе расстройств, что отразилось, в частности, в модели многофакторных или полигенных заболеваний. Данная модель предусматривает наличие континуума депрессий с двумя крайними полюсами – с максимальным участием внутренних (эндогенных) и внешних (психогенных) факторов. Между полюсами располагается большинство депрессий, имеющих различные соотношения внешних и внутренних факторов в развитии и динамике расстройств [6, 7]. Модель многофакторных заболеваний применима к большинству хронических болезней, однако для психиатрии имеет особое значение в связи с исторически сложившейся и нередко доминирующей дуалистической концепцией эндогенно-психогенного противопоставления.
С позиций многофакторной модели можно рассматривать и динамику перехода острых стрессовых реакций в провоцированные стрессом депрессивные расстройства. Известно, что острые стрессовые реакции в большинстве случаев (до 80%) имеют благоприятный прогноз и не требуют особых терапевтических вмешательств. Проблема заключается в отсутствии надежных прогностических признаков перехода стрессовой реакции в различные варианты расстройств, провоцированных стрессом.
Следует отметить, что в настоящее время разработано несколько концепций, концентрирующихся на проблеме повышенной чувствительности и устойчивости к стрессовому реагированию, которые, однако, не всегда соотносятся с лексиконом и диагностическими подходами современной психиатрии. В частности, это относится к психологическим факторам индивидуальной пластичности [8].
Среди моделей, позволяющих рассмотреть проблему психогенеза аффективных расстройств в связи с индивидуальными факторами психобиологического предрасположения, особое место занимает концепция стрессового диатеза [9]. В своей основе эта концепция обобщает данные о генетической предрасположенности и негативных событиях в детстве в качестве значимых факторов формирования стрессового предрасположения к развитию депрессии. К негативным событиям, пережитым в детстве, относят потерю одного или обоих родителей в возрасте до 14 лет, сексуальное насилие и в более широком смысле – факторы, ведущие к депривации ребенка. Предрасположение заложено в особенностях функционирования многих систем организма, которые при воздействии психотравмирующих факторов реагируют патологически с формированием депрессии. Прежде всего эти связи были установлены в исследованиях, проводимых в нейронауках. В свою очередь характерные для депрессии нейроэндокринные, нейроиммунные, нейромедиаторные и психопатологические нарушения включены в порочный круг, фиксирующий депрессию. Остается открытым вопрос о том, какие признаки на психологическом уровне характерны для так называемого уязвимого фенотипа, предрасполагающего к различным вариантам депрессивного спектра. Всеобщий, т.е. независимый от каких-либо особых индивидуальных структур, характер расстройств, относимых к депрессивному спектру, позволяет предполагать наличие как общих, так и индивидуальных факторов предрасположения.
Одним из общих понятий является негативная аффективность – индивидуальная характеристика, отражающая стабильные и всепроникающие различия самоконцептуализации и проявлений угнетения [10]. Определение говорит о том, что угнетение носит универсальный характер, однако зависит от варианта аффективности.
Однако на практике это понятие отождествляется с неспецифичной эмоциональной реактивностью, противопоставляется позитивной аффективности (или экстраверсии) и по существу является синонимом тревожности (невротизма)1 [11]. При этом, если говорить о всеобщем характере депрессии, нивелируется широкий спектр предрасположения, находящийся вне акцентированной тревожности.
Тревога и стрессовое напряжение действительно является универсальной формой реагирования, проявляясь на уровне неспецифического возбуждения [12], что говорит о том, что характер предрасположения к отдельным вариантам депрессии определяется аффективной основой, которая не соответствует эмоционально-чувственному уровню реактивности и, в частности, акцентированной сенcитивности или тревожности.
Таким образом, проблема предрасположения к формированию депрессивных расстройств концентрируется вокруг определения понятия "аффект". Термин "аффект" в современной психологии и психиатрии является синонимом слову "эмоция" или "чувство". В последние годы термин "аффект" употребляют непоследовательно, вкладывая в него различные значения. В частности, сильная и кратковременная эмоция, противопоставляемая "настроению" как стабильному эмоциональному состоянию; для обозначения общего понятия, объединяющего эмоции, относящиеся к внешним реактивным образованиям с вегетативно-соматическими компонентами, и чувства, относящиеся к стабильной составляющей, отражающей индивидуальный опыт [13].
Однако "аффект" является более глубоким понятием, поскольку в самом слове заложено гораздо больше смысла, чем сегодня используется. Среди старых значений латинского слова "аффект" можно выделить такие, как "характер", "вчинение" и "расположение", что косвенно свидетельствует об изначально базовом значении слова [14].
В таком значении это слово нередко использовалось на протяжении долгой истории антропологии и феноменологии: Animi Adfectus – склонность или склад (души) у Цицерона [15], "аффект" как модус (бытия человека) у Спинозы [16] и в современных философских работах (Фуко, Делез). В частности, Делез писал о том, что аффект – это не чувство, а становление индивида в модусе существования [17].
В наших исследованиях такое значение "аффекта" было передано термином "ядерный аффект" [18]. В соответствии с аффективной моделью [19] выделены три его варианта (или модуса) – тревожный, тоскливый и апатический. Эти варианты условно соответствуют тревожному, тоскливому и апатическому аффектам, рассматриваемым в качестве характеристики депрессивных состояний [20]. Каждый из вариантов обладает структурными особенностями, несущими в себе качественную специфику трех модусов. Кроме того, были выделены некоторые психосоматические корреляции, специфичные для каждого из ядерных аффектов, а также особенности психотравмирующих факторов, провоцирующих развитие депрессии.
В истории психопатологии и клинической психологии можно выделить отдельные предпосылки к выделению признаков трех модусов, однако за редкими исключениями их рассмотрение ограничивается неспецифичной эмоциональностью и не выходит за рамки бинарных противопоставлений.
   1. Ядерный тревожный аффект. В клинической психологии тревожные черты характера традиционно рассматриваются в рамках невротизма, противопоставляемого стабильности [21]. Другие психологические определения, такие как открытость – склонность к внешнему реагированию, в противовес закрытости [10] и нестабильность, в противовес стабильности [21], находясь в системе противопоставления, отражают некоторые особенности тревожного аффекта. Для тревожности как черты характера специфична также хорошая переносимость монотонности при низком пороге болевой чувствительности и с подавлением поведенческих ответов, в частности жалоб на боль, что ведет к пассивному страданию [22]. Известно также, что независимость от сознания или автономность аффекта тревоги [23] связана с недостаточной рефлексией.
Конкретное восприятие, лишенное представлений и абстракций без определенной ориентации переживаний на прошлое или будущее, свойственное некоторым культурам, отмечал Sartorius [24], основываясь на работах К.Леви-Стросса [25].
Стабильная нестабильность – так можно определить основную характеристику тревожного модуса. Эта характеристика проявляется в структуре характера, а также биологических особенностей, в частности повышенной психобиологической реактивности. Восприятие психотравмирующих факторов практически лишено рефлексии и идеаторной переработки с фиксацией на настоящем, что в большей мере предрасполагает к гиперергическим непосредственным реакциям, чем к длительным депрессиям. Наиболее характерными являются психотравмирующие ситуации, несущие в себе потерю внешних регулирующих рамок.
   2. Тоскливый модус. Его признаки наиболее полно описаны в характеристиках меланхолического типа [26, 27]. По мнению Телленбаха, болезненное чувство вины и его избегание приводит к формированию других характерных признаков: правильности, пунктуальности, склонности к чистоте и порядку. К.Шнайдер [28] отмечал, что страдания меланхолика заключаются в "невозможности быть печальным", которые он называл "болезненной апатией". Чувство вины, характерное для тоскливой депрессии, является прорывом переживаний, свойственных меланхолическому типу. Можно сказать, что в депрессии происходит прорыв вытесняемой и избегаемой ранее вины в сверхценные идеи самообвинения. М.Шелер полагал, что чувство вины является следствием рациональной оценки, но оценки, основанной на чувстве, а не на мысли [29]. Чувственное восприятие в наибольшей степени связано с метафорическим мышлением. По мнению К.Леви-Стросса [25], именно метафорическое мышление обладает гармоничной целостностью, позволяющей осуществить связь непосредственного и рационального в восприятии и мышлении.
Тоскливая аффективность в меньшей степени связана с внешней, ситуационно опосредованной ориентацией личности в связи с рефлексией, отражающей развитую стабильность. Рефлексия же определяет этическую ориентацию личности в отличие от преимущественно эстетической (созерцательной) с непосредственным гедонизмом, характерной для тревожной аффективности. С этих же позиций воспринимаются психотравмирующие факторы, наиболее значимыми из которых является ситуация потери.
   3. Апатический модус. Термин "апатия" принадлежит аскетической традиции, вокруг него формируются принципы этики стоиков. Эпикурейство также выдвигает апатию своим требованием бесстрастия как совершенной формы счастья без страданий [30]. В психиатрии этот термин чаще трактуют как безразличие, заторможенность и пассивность, в этой связи рассматривая лишь крайние проявления апатии. Однако во многих других случаях апатия характеризуется стремлением к внешней гиперстимуляции – новизне, вниманию к себе и характерной (целенаправленной) общительностью на фоне психической анестезии. Строго говоря, помимо бесчувствия, апатии присуще и безразличие в методах достижения поставленной цели. Как писал Ясперс, "при усилении чувства пустоты влечение превращается в страсть" [31]. В психиатрии для обозначения бесчувствия – хронического чувства пустоты, чаще используется термин "болезненная психическая анестезия", в большей степени имеющий отношение к бесчувствию, наблюдаемому при тоскливых депрессиях [28]. Для апатии характерна стабильная и глобальная анестезия без признака ее болезненности.
Термин "апатия" имел различное содержание у разных ученых. Прежде всего этот термин рассматривался как "исчезновение чувств по отношению к внешнему миру и к себе" [32], или "утрата аффективного резонанса до полной эмоциональной тупости" (пассивной бесчувственности) [33]. В частности, Кречмер выделял три вида: холодность – чистая анестезия при сохранении способности к действию, эмоциональная тупость, сочетающаяся со снижением активности (пассивная бесчувственность), и безразличие – конечное состояние апатии. Кроме того, апатия связывалась с редукцией общего энергетического потенциала, снижением активности ЦНС и в этой связи снижением эмоциональной спонтанности [28].
В негативном смысле апатия связана с трактовкой термина как ущербность, между тем термин изначально носил духовный характер и применялся в значении свободы и независимости от чувственного восприятия. Независимость от ощущений и чувств расценивалась как приобретение и для древнего человека стала приближением к целостному восприятию. В этом понимании апатия – это скорее независимость от чувств, а не их отсутствие. В психиатрической же терминологии апатия звучит как утрата этой составляющей и тем самым как исчезновение целостности восприятия. Здесь ускользает именно аффективная ядерность, поскольку для позиции новейшего времени ни чувства, ни тем более ощущения не являются базовыми. Соответственно, и речь при апатии идет лишь об утрате возможностей имитации, или симулякра2. Таким образом, апатия как название аффекта правомерна, но не в смысле ущерба, а в смысле опоры восприятия не на чувства и ощущения, а преимущественно на идеаторные представления. То, что для древних греков было приобретением, для новейшего времени стало утратой.
Восприятие травмирующих ситуаций в апатическом модусе концентрируется на крушении намеченных планов и невозможности достижения поставленной цели. В этой связи фрустрация, в основе которой лежит независимость от внешних условий, является значимой психической травмой, провоцирующей психогенные расстройства.
Варианты ядерных аффектов или модусы предрасположения выявлены в исследовании ситуационных расстройств депрессивного спектра. Было показано, что проективные патопсихологические методы позволяют применить герменевтический подход [34] в диагностике вариантов предрасположения и типов депрессии. На основе распределения признаков в соответствии с выделенными критериями разработана шкала оценки аффективных особенностей, которая применяется в исследованиях, концентрирующихся на изучении связи предрасположения, стресса и типа депрессии.
Таким образом, ядерный аффект – это модус предрасположения, характеризующийся особенностями восприятия и реагирования. В этой связи аффективный спектр включает три модуса: с опорой восприятия на внешние впечатления (ощущения), рефлексию (чувства) или представления. Каждый модус имеет соответствующие варианты реактивности в виде стабильной нестабильности (зависимости), стабильности и гиперстабильности (независимости) в ответ на внешние влияния. Аффективная модель психогенеза депрессии лежит в русле адаптационной концепции стресса Г.Селье, поскольку носит всеобщий характер и не ограничивается рассмотрением отдельных акцентуаций характера, отражающих чувствительность или устойчивость к стрессу. При этом данная модель позволяет проследить динамику (психогенез) психической травмы с развитием вариантов депрессии и применять направленные терапевтические вмешательства в зависимости от модуса предрасположения или ядерного аффекта.