Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2008

Конец XX века охарактеризовался повышенным вниманием к депрессиям в связи с очевидным ростом распространенности этих расстройств. Состояние проблемы может быть проиллюстрировано конкретными эпидемиологическими данными. Депрессия является независимым фактором риска ишемической болезни сердца ИБС и должна объединяться с такими факторами риска, как дислипидемия, курение и артериальная гипертензия [1]. От 18 до 25% женщин и от 7 до 12% мужчин хотя бы раз в жизни перенесли отчетливый депрессивный эпизод; 6% женщин и 3% мужчин при этом нуждались в стационарном лечении. У 70% больных с депрессией наблюдаются рецидивы заболевания. Тяжелые депрессии в 15% случаев завершаются суицидом. Средняя длительность течения нелеченых депрессий составляет 6–8 мес.
Прогностическая значимость депрессии как предиктора коронарной смерти у больных ИБС в 2 раза выше, чем у лиц, не страдающих коронарной болезнью. Имеющиеся данные позволяют заключить, что по крайней мере у каждого пятого пожилого больного ИБС имеются клинически значимые признаки депрессии. Больные ИБС при наличии депрессии чаще жалуются на приступы стенокардии, имеют худшее качество жизни и меньше удовлетворены результатами лечения по сравнению с больными без депрессии. Коморбидная депрессия приносит страдания больному, отягощает течение сердечно-сосудистых заболеваний, и лечить ее необходимо с целью улучшения клинического состояния больного, повышения показателей качества жизни, а также приверженности к лечению и выполнению врачебных рекомендаций [2].
За рубежом, а в последние годы и в нашей стране депрессии легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных успешно лечат кардиологи и врачи общей практики. В исследовании 2004 г., обобщающем данные разных стран, только 37% лиц с расстройствами настроения за предшествующий исследованию год оказывалась какая-либо медицинская помощь, 35% из них получали помощь только врачей общей практики, 36% – только помощь узких специалистов, 31% – медицинскую помощь осуществляли с участием специалистов в области психического здоровья. В Финляндии недавний обзор (2004 г.) показал, что только в 27% случаев больные депрессией получили медицинское обслуживание с большей долей помощи специалистов в области психического здоровья (16%), чем в первичном звене (11%) [3]. В Нидерландах исследование NEMESIS (2000 г.)показало, что 64% лиц с расстройствами настроения получали какую-либо помощь, 54% из них (35% общего числа) в системе первичной помощи, 34% (18% общего числа) в системе амбулаторной психиатрической помощи. В Германии (2001 г.) 40% из тех, кто перенес единственный приступ большой депрессии, и 62% с коморбидными депрессии расстройствами получали какую-либо медицинскую помощь, приблизительно одинаково распределившуюся между психиатром, психотерапевтом и первичным звеном [3]. В Великобритании большую часть больных депрессиями терапевты лечат самостоятельно и только 15–20% из них консультируются психиатрами и другими специалистами службы психического здоровья. Среди больных, наблюдающихся в общемедицинской практике, антидепрессанты назначают приблизительно у 50% больных с большой депрессией. Такие состояния часто не распознаются (по данным европейских исследований [9, 10], они выявляются у 40–60% больных), поскольку имеют большее число соматических симптомов при менее выраженной и типичной аффективной симптоматике и обычно протекают хронически.
Несмотря на большой арсенал современных антидепрессантов, их эффективность у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями изучена недостаточно. Одним из наиболее широко применяемых в общемедицинской практике антидепрессантов является коаксил, который отличается высоким профилем безопасности. В то же время эталоном при проведении сравнительных исследований антидепрессантов до сих пор является амитриптилин. Применение антидепрессантов I поколения в кардиологической практике затруднено из-за их неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему, но эти утверждения относятся прежде всего к большим и средним терапевтическим дозам. В настоящее время при лечении психических заболеваний в позднем возрасте, в частности депрессий, принято руководствоваться принципами "щадящей терапии", заимствованными из опыта общей геронтологии [5].
Целью исследования явилось изучить влияние амитриптилина и коаксила на психоэмоциональный статус и качество жизни пожилых пациентов с ИБС и сопутствующими депрессивными расстройствами.

Материал и методы
Обследованы 44 пациентов (20 мужчин, 24 женщины) со стабильной стенокардией, средний возраст больных составил 76,5±3,5 года. Пациенты были разделены на 3 группы. Пациенты группы 1 (n=20) получали антиангинальную терапию нитратами (кардикет 40–60 мг/сут), группы 2 (n=12) – комбинированную терапию кардикетом в тех же дозах с трициклическим антидепрессантом амитриптилином в дозе 25 мг/сут; группы 3 (n=12) – наряду с кардикетом 40–60 мг/сут коаксил в дозе 25 мг/сут. Характеристика больных приведена в табл. 1.

Для первичного скринига депрессии и тревоги применена госпитальная шкала депрессии и тревоги (Hospital Anxiety аnd Depression Seale – HADS) [6]. Для верификации диагноза депрессии и наблюдения в динамике использовался опросник депрессии Бека (Bech Depression Inventory – BDI) [7]. Депрессию и тревогу диагностировали при суммарном балле HADS≥8, BDI≥19. Уровень тревоги исследовали по шкале личностной (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ) Спилберга–Ханина. Качество жизни оценивали при помощи Ноттингемского опросника Nottingham Health Profile (NHP). Всем пациентам проводили общий анализ крови, глюкозы, холестерина, креатинина, коагулограммы, ионограммы, ЭхоКГ, ЭКГ. Анкетирование пациентов осуществляли до начала терапии и на 21-е сутки от начала приема препаратов. Критериями исключения явились: острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, желудочковые и предсердные экстрасистолии, нарушения внутрисердечной проводимости, онкопатология, хроническая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, печеночная недостаточность, выраженная сердечная недостаточность, клапанные пороки сердца, гипотиреоз, тиреотоксикоз. Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы Microsoft Exel 2000. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Значения представлены как среднее ± стандартное отклонение.

Результаты и обсуждение
На этапе включения в исследование достоверных различий между группами пациентов по клиническим характеристикам выявлено не было (см. табл. 1).
В процессе лечения во всех группах отмечена значимая положительная клиническая динамика: среди пациентов всех групп зафиксировано достоверное снижение числа приступов стенокардии в неделю, а также количества принимаемого сублингвального нитроглицерина в неделю (табл. 2). Обращает на себя внимание достоверно более значимое снижение указанных показателей в группе 2 (комбинированная терапия кардикетом и амитриптилином), что можно объяснить известным дополнительным анальгетическим эффектом применявшегося антидепрессанта [2, 8].

На этапе включения пациентов в исследование не выявлено достоверных различий между группами по показателям депрессии и тревоги. В группе 1 после проведенной антиангинальной терапии отмечено снижение показателей депрессии по HADS и BDI в среднем на 10%, средний суммарный балл тревоги по HADS снизился в среднем на 8%, но полученные данные были недостоверны (табл. 3).

В группах 2 и 3, в которых назначали амитриптилин или коаксил соответственно, лечение сопровождалось существенным улучшением психического состояния. Так, значения среднего суммарного балла депрессии по HADS на момент окончания лечения снизилось в группах 2 и 3 в среднем на 34 и 28% соответственно (р<0,002). Значения среднего суммарного балла по BDI снизился в группах 2 и 3 на тот же период на 41 и 41,5% соответственно (р<0,002), что можно расценить как умеренный антидепрессивный эффект применяемых препаратов. Показатели тревоги по HADS достоверно снизились только в группе коаксила на 24% (р<0,01). Снижение таких показателей, как СТ и ЛТ, по Спилбергу–Ханину во всех группах было недостоверно.
Одна из важнейших задач лекарственной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях – улучшение прогноза жизни больного. Однако при сочетании этих заболеваний с депрессий не только снижается продолжительность жизни пациента, но и ухудшается ее качество. Особенно актуальной проблемой улучшение качества жизни становится у пожилых пациентов с ИБС, поскольку проведение оперативных вмешательств в данной возрастной группе, как правило, не проводится. Оценка качества жизни имеет большое научное значение, так как не всегда подобранная врачами терапия приводит к субъективному улучшению общего состояния пациентов, а иногда даже сопровождается снижением их качества жизни.
На этапе включения в исследование суммарный показатель качества жизни между группами не обнаруживал достоверных различий (табл. 4).

К окончанию курса лечения установлено улучшение качества жизни во всех группах. При этом в группе 1 достоверно снизилось значение показателей по подшкалам: "Боль" и "Физическая активность" в среднем на 37 и 26% соответственно, что явилось отражением эффективности проведенной антиангинальной терапии. В группах с применением антидепрессантов произошло достоверно более значимое снижение общей суммы баллов в среднем на 47% во группе и 2 на 59% в группе 3 (р<0,005). Достоверное улучшение показателей отмечено по подшкалам: "Боль" в среднем на 58,6% в группе 2 и на 46% в группе 3 (р<0,005); "Физическая активность" в среднем на 45,5% в группах 2 и 3 (р<0,005), а также "Энергичность" на 39% в группе 2 и в среднем на 63% в группе 3 (р<0,005); "Эмоциональные реакции" на 57,5% в группе 2 и на 72% в группе 3 (р<0,005). Более оптимистический настрой больных способствовал уменьшению негативного восприятия, измеренного подшкалой "Социальная изоляция", в среднем на 48% (р<0,005) в группе 2 (получавшие амитриптилин); в группе 3 (получавшие коаксил) в среднем на 64% (р<0,005). Данные динамики показателей качества жизни в исследуемых группах на фоне лечения приведены в табл. 4. Статистически значимых отклонений по результатам ионограммы, биохимического анализа крови, липидограммы в группах не выявлено. Однако следует отметить достоверно низкую частоту побочных эффектов на фоне применения коаксила сравнительно с амитриптилином. Так, на фоне терапии коаксилом только у 1 пациента развилась головная боль, в то время как 6 пациентов, принимавших амитриптилин, жаловались на сухость во рту, 2 – на эпизодически возникающее головокружение (р<0,005). Обращают на себя внимание результаты, полученные при исследовании дисперсии интервала QT корригированного. На фоне терапии коаксилом данный показатель статистически значимо улучшился (табл. 5), что еще раз подтверждает высокую безопасность препарата в отсутствие проаритмогенного эффекта.

Таким образом, включение антидепрессантов в традиционные схемы антиангинальной терапии у больных пожилого возраста со стабильной стенокардией и сопутствующими депрессивными расстройствами приводит к достоверному улучшению показателей психического состояния, что способствует улучшению качества жизни пожилых пациентов.
По результатам проведенного исследования можно сделать вывод о сопоставимой антидепрессивной активности классического трициклического антидепрессанта амитриптилина и современного – коаксила.
Коаксил обладает достоверным анксиолитическим эффектом, что позволяет оптимизировать психоэмоциональное состояние пожилых пациентов при сочетанных тревожно-депрессивных расстройствах.
Современный антидепрессант коаксил отличается высоким профилем безопасности, что нельзя не учитывать при назначении препарата пожилым пациентам.