Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2008
Постаддиктивная ипохондрия как проявление динамики диссоциального расстройства личности №03 2008
Номера страниц в выпуске:4-11
Сведения о динамике расстройств личности (РЛ), реализующейся в форме затяжных фаз и развитий, служат важнейшим дополнением к оценке характерологического склада в статике, поскольку модус патологического реагирования аномальной личности непосредственно соотносится с ее структурой.
Сведения о динамике расстройств личности (РЛ), реализующейся в форме затяжных фаз и развитий [3, 7, 11, 53, 73], служат важнейшим дополнением к оценке характерологического склада в статике, поскольку модус патологического реагирования аномальной личности непосредственно соотносится с ее структурой. Соответственно аналогично другим типам РЛ [32] диссоциальный тип (в обозначении по МКБ-10)1 отличается рядом динамических сдвигов [43, 70, 91]2: периоды компенсации/декомпенсации психопатических свойств с послаблением/усилением возбудимости и импульсивности [4, 40, 44, 45], фазы (депрессивные эпизоды с агрессивными тенденциями и дисфорией [3, 79, 89]) и патологические развития личности (нажитая краевая возбудимая психопатия [7], развитие с формированием паранойяльных идей [25]). При этом данные о динамике диссоциального РЛ с выявлением коморбидных ипохондрических расстройств ограничиваются преимущественно клинико-эпидемиологическими характеристиками. Так, приводятся лишь отдельные указания на манифестацию одного из невротических синдромов ипохондрического спектра – соматизированного расстройства (F45.0 по МКБ-10) [74, 87], частота которого при диссоциальном РЛ, по данным ряда авторов, колеблется в пределах 8–32% [56, 78, 83, 85]. В то же время результаты метаанализа исследований РЛ, коморбидных соматизированному расстройству, показывают, что к антисоциальному типу относятся до четверти пациентов с соматоформной патологией [31]. При этом соматизированные проявления и антисоциальное поведение рассматриваются в ряде работ как рядоположенные синдромы, статистически достоверно коррелирующие по формальным характеристикам (сходный возраст манифестации, хроническое течение с частыми длительными экзацербациями, отягощенность анамнеза конфликтами, эпизодами насилия, злоупотреблением психоактивными веществами – ПАВ, резистентность к психо- и фармакотерапии [46, 54, 95]) не только на индивидуальном, но и на семейном/генетическом уровне [38, 42, 61, 87].
Таким образом, в клиническом аспекте проблема соотношения диссоциального РЛ3 с расстройствами круга небредовой ипохондрии представляется недостаточно разработанной и требует дальнейшего научного анализа.
Соответственно в настоящей публикации рассматривается особый вариант затяжных ипохондрических состояний, формирующихся при истеровозбудимом (диссоциальном) РЛ с импульсивностью и девиантным поведением. Исследование направлено на определение психопатологической структуры и динамики синдромов, ассоциированных с манифестацией ипохондрии.
Изученная выборка насчитывает 12 пациентов (мужчины в возрасте от 19 до 45 лет; средний возраст 27,5±7,3 года), госпитализированных или наблюдавшихся амбулаторно в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН А.С.Тиганов).
Переходя к обсуждению представленных в таблице социодемографических данных, отметим, что аномальный склад обследованных, представляющий собой “почву” для формирования затяжных ипохондрических состояний, оценен в рамках РЛ диссоциального (истеровозбудимого) круга. Как это показано в таблице, средний возраст на момент манифестации ипохондрического расстройства составляет 24,3±5,1 года.
Тот факт, что изученная выборка представлена исключительно пациентами мужского пола, согласуется с данными литературы о гендерных особенностях диссоциального РЛ, чаще выявляемого у мужчин [37, 86]. В большинстве случаев (10 наблюдений – 83,4%) манифестация ипохондрического расстройства приходится на третью декаду жизни (7 наблюдений) или на юношеский период – 16–20 лет (3 наблюдения), чем, по-видимому, объясняются особенности семейного и профессионального статуса обследованных на момент дебюта ипохондрии. С возрастным фактором можно связать как то обстоятельство, что более половины из них (8) еще не вступили в брак, так и то, что половина (6) продолжали обучение. При этом необходимо сразу же оговориться, что, несмотря на удовлетворительную в формальном выражении профессиональную адаптацию на момент начала заболевания (учились или работали все пациенты), этот показатель социальной адаптации не отражает реальную ситуацию. В действительности учеба в вузе (в большинстве случаев платные отделения негосударственных учебных заведений) или колледже (ПТУ) носила несистематический характер (регулярные пропуски, задолженности), а профессиональный стандарт у работающих ограничивался низкоквалифицированными специальностями. Эти социальные характеристики связаны с предшествовавшими становлению ипохондрии особенностями динамики конституциональных аномалий (обсуждаются далее).
Переходя к квалификации конституциональных аномалий у пациентов изученной выборки, необходимо указать на присущие им черты, свойственные кругу возбудимых психопатий: раздражительность, агрессивность с применением физической силы, конфликтность, импульсивность, склонность к эксплозивным реакциям, деструктивные/аутодеструктивные тенденции. Структура эмоций, отличающаяся дизруптивностью (скоротечностью, нестабильностью, противоречивостью), конфликтность, тенденция к импульсивным и антисоциальным поступкам сближает рассматриваемые случаи с описанным S.Arieti [29] вариантом социопатии.
Однако выраженность антисоциальных тенденций в изученных случаях не достигает степени тяжелой социопатии – “первичной/идиопатической психопатии” в терминологии S.Lilienfeld [62, 63]4. С учетом того факта, что склонность к антисоциальным поступкам (драки, мелкое хулиганство, нарушения общественного порядка) у обследованных не приводит к серьезным столкновениям с законом, определяющие их склад характерологические аномалии могут быть квалифицированы в рамках диссоциальной акцентуации личности [21] – “вторичной/симптоматической психопатии”, по B.Karpman [51, 55, 66]. По мнению S.Lilienfeld и T.Hess [63], именно “вторичная” психопатия представляет собой дименсию (т.е. измеряемый паттерн личности), ассоциированную с соматизацией, что подтверждается результатами факторного анализа [52].
К облигатным составляющим структуры РЛ, оцененным в настоящем исследовании в рамках аномалий диссоциального (истеровозбудимого) круга, относятся расстройства влечений с отчетливыми признаками аддиктивного поведения. При этом стадии формирования зависимостей (1 – поведенческая и 2 – преимущественно химическая) соотносятся с возрастными периодами становления РЛ.
В детстве, в возрасте 3–12 лет (стадия 1) аддиктивное поведение реализуется на базе конституционально обусловленной соматопсихической акцентуации (соматоперцептивная психопатия – LeibgefЯhlpsychopathie R.Lemke [59]) по типу соматотонии5 [81]. Пациенты обнаруживают потребность в регулярных занятиях спортом (различные виды борьбы, включая кикбоксинг, бокс, восточные единоборства; активные командные игры – футбол, баскетбол), позволяющих вновь и вновь испытать ощущение подъема, близкое к эйфории (спортивная аддикция [10], или аддикция упражнений [16]). Нередко конвенциональная спортивная аддикция сменяется/дополняется влечением к экстремальным видам спорта (агрессивный скейтинг, мото- и парашютный спорт, паркур).
Формированию зависимости способствует родство сопровождающих физическую активность аффектов с витальными гедонистическими ощущениями (удовольствие от мышечного напряжения, гибкости собственного тела, сопоставимое с чувствами насыщения, отдыха и т.д.). K.Schneider [80] полагает, что такие ощущения являются “одновременно и физическими влечениями, и витальными стремлениями”.
К расстройствам влечений относятся также жажда или поиск острых ощущений (“sensation seeking” [14, 96]). Если в младшем школьном возрасте (6–11 лет) пассивной формой такого аддиктивного поведения может становиться технологическая зависимость [49] – одержимость теле- и видеофильмами (дети становятся поклонниками триллеров и фильмов ужасов, отдают предпочтение сюжетам в жанре “хоррор”), то в подростковом периоде (12–16 лет) такая зависимость принимает активную форму – развивается увлечение компьютерными играми (виртуальное участие в кровавых сценах превращает пациентов в “заложников” экстремальных аффектов, утрачивающих способность самостоятельно оторваться от многочасовых сессий перед монитором).
В юношеском возрасте – 17–21 год (2-я стадия формирования зависимостей) – происходит расширение аддиктивного поведения путем присоединения к поведенческим химических аддикций. Наряду с социально приемлемыми аддикциями (например, трудоголизм) на первый план выступают социально неодобряемые формы – патологический гэмблинг (увлечение азартными играми, чаще игровыми автоматами) и зависимость от ПАВ (алкоголь, преимущественно “легкие” наркотики: марихуана, гашиш, психостимуляторы).
Трудоголизм (“жизнь в работе” с постоянной охваченностью производственными проблемами и сверхурочной деятельностью вплоть до выхода на службу в выходные и праздничные дни, оправдываемого необходимостью “все успеть”) как форма зависимого поведения [9, 67] (8 наблюдений) замещает большинство других видов деятельности. Поведенческий паттерн трудоголика подкрепляется такими эпилептоидными чертами, как ригидность, вязкость аффекта, аккуратность и педантизм.
Пристрастие к ПАВ (8 наблюдений – алкоголь, 4 наблюдения – наркотики) проявляется тягой к злоупотреблению, подъемом настроения при его предвкушении, чувством подавленности в его отсутствие, повышением толерантности и непреодолимостью влечения с формированием синдрома отмены.
Анализ ипохондрических расстройств, составивших предмет настоящего исследования, позволил выделить в их динамике два неравнозначных по продолжительности и клиническим проявлениям этапа. На первом психопатологические расстройства выступают в форме острого транзиторного ипохондрического приступа (продолжительность от 10–20 мин до 1–3 сут; в среднем 8 ч); на втором, принимая затяжное течение, эти расстройства определяются явлениями постаддиктивной ипохондрии.
Необходимо подчеркнуть тесную связь между манифестацией психопатологических образований круга небредовой ипохондрии (первый этап) и триггерными воздействиями (лишь в 3 наблюдениях такая связь не установлена). При этом в половине случаев (6 наблюдений) провоцирующим событием оказывается тяжелая интоксикация ПАВ6 (алкоголь – 4 наблюдения; наркотики: марихуана, экстази – 2 наблюдения); среди других факторов – соматогенные (интеркуррентная инфекция с высоким фебрилитетом), экзогенные (черепно-мозговая травма), психогенные (реакция тяжелой утраты) вредности (по 1 наблюдению соответственно). Вместе с тем симптоматика острого ипохондрического приступа (с учетом внезапности возникновения и преобладания тревожно-фобических расстройств круга атипичных панических атак с доминированием идеаторных феноменов [33]), несмотря на наличие триггерных механизмов, обусловлена отнюдь не экзогенными (интоксикационными) или психогенными, но витальными расстройствами, отражающими преимущественное нарушение в аутопсихической сфере.
Психопатологической структуре приступа адекватно определение транзиторного психоза с картиной экзистенциального криза [5], протекающего с флотирующей тревогой, ощущением угрозы существованию, катастрофы, “обрушившей” прежнюю душевную жизнь или соматическое благополучие. Анксиозные расстройства сопровождаются растерянностью, страхом потери самоконтроля, сумасшествия или наступающей смерти, а также сенсопатиями (психалгии, истералгии, телесные фантазии). В 11 из 12 наблюдений в картине криза преобладают псевдосоматические проявления, которые не только пациенты, но и врачи-соматологи относят поначалу к органической патологии со стороны внутренних органов. Лишь в единственном случае состояние определялось расстройствами самосознания в форме аллопсихической деперсонализации (дереализации) со страхом потери самоконтроля, диспсихофобией.
В публикациях психологического направления состояния, сопоставимые с транзиторным психозом, относятся к негативной эмоциональности7, рассматриваемой некоторыми современными авторами [63] в качестве одной из “дименсий-посредников” в структуре антисоциального РЛ и соответственно предиктора соматизации.
На втором этапе ипохондрия, дебютирующая острым экзистенциальным кризом, принимает затяжной характер и патологическую стойкость. Психопатологические особенности синдрома позволяют квалифицировать его как постаддиктивную ипохондрию (по МКБ-10 этот синдром может быть отнесен как к соматоформным расстройствам – F45, так и к расстройствам привычек и влечений – F63).
Определение “постаддиктивная ипохондрия” отражает принадлежность к континууму психопатологических расстройств, формирующихся на “почве” врожденной патологии влечений. При этом ипохондрия, манифестируя в формате антиномного сдвига, занимает в этом континууме полярное по отношению к доболезненным проявлениям аддикции положение. Соответственно симптокомплексы патологической зависимости в структуре ипохондрии (упорное, персистирующее, непреодолимое стремление к уточнению характера и природы соматоформных расстройств в ущерб социальной активности) имеют противоположную по отношению к предшествующим проявлениям аддикции направленность. Прежние, сопровождающиеся аутодеструкцией пристрастия по существу замещаются непреодолимой потребностью в самосохранении и самощажении.
Место аддиктивных влечений занимают симптомокомплексы ипохондрического круга. У лиц, преморбидно одержимых идеей своей физической неуязвимости, сознанием полного контроля над функциями организма, лишенных страха смерти, избирающих спортивную или профессиональную карьеру по принципу сопряженности с риском для жизни (экстремальные виды спорта, участие в боевых действиях, работа в пожарной охране), что в некоторых случаях граничит с аутодеструктивным поведением (тенденция к аутодеструкции становится очевидной при злоупотреблении ПАВ, причиняющем вред здоровью), манифестируют танатофобия, страх за свое здоровье, стойкая фиксация на соматовегетативных, конверсионных и деперсонализационных расстройствах. В клинической картине доминируют овладевающие представления, содержание которых фокусируется на нанесенном недугом ущербе психическому и/или соматическому благополучию с неспособностью избавиться от приобретающего черты обсессий постоянного анализа болезненных ощущений.
На первый план выдвигаются явления медицинской аддикции – стремление к обследованиям с привлечением широкого круга специалистов, многократным госпитализациям в лечебные учреждения различного профиля, обращению к новым диагностическим и лечебным методикам. В попытках установить “истинную причину” страдания пациентов не останавливают ни потери времени, что иногда приводит к увольнению с работы, ни финансовые затраты. Влечение к обследованиям нередко сочетается с тягой к публичному обсуждению проблем, связанных с болезнью, в некоторых случаях также принимающей форму зависимости (аддикция отношений [6] в виде поиска аудитории для дискуссии о возможных путях исцеления).
Продолжительность состояний, определяющихся явлениями постаддиктивной ипохондрии, варьирует в широких пределах (от 2–2,5 до 5–7 лет; средняя длительность 3,2±3 года). При этом динамика психопатологических расстройств реализуется как в форме фаз (6 наблюдений), так и развитий (6 наблюдений) ограниченной продолжительности – 1,8±0,2 года и 6,3±4,2 года соответственно.
Клинические проявления постаддиктивной ипохондрии либо на всем протяжении, либо в течение большей части заболевания выступают в рамках затяжной (длительностью до 2 лет) соматизированной фазы с разнообразными вегетативными проявлениями, психалгиями и телесными фантазиями [2, 82], протекающей с соучастием аффективных расстройств и, соответственно, принимающей форму тревожно-ипохондрической депрессии. Содержательный комплекс последней включает постоянное самонаблюдение с танато- и нозофобией. Страх последствий нераспознанного (чаще сосудистого или неврологического) заболевания провоцирует постоянное “перемещение” пациента от одного специалиста к другому (“медицинская одиссея” [76]).
Ремиссия (возврат к прежнему уровню функционирования при неизменности преморбидной структуры личности), наступающая по завершении фазы, либо сопровождается полной редукцией ипохондрических и сопутствующих гипотимических расстройств (6 наблюдений), либо включает остаточную ипохондрическую симптоматику (6 наблюдений), что формирует картину ипохондрического развития.
В последнем случае характерна персонификация позитивных психопатологических расстройств. При сохраняющейся резидуальной симптоматике (симптомокомплексы невротической и ригидной ипохондрии с регламентацией распорядка дня, поддержанием диеты, жалобами на тягостные телесные сенсации и астению) клинические проявления дублируют (хотя и в видоизмененной форме) преморбидные свойства. Речь идет о влечении к риску, опасности, пребыванию в условиях внештатной ситуации, сменяющемся присущей ипохондрии “борьбой” с болезнью, приобретающей формы, сопоставимые с прежними аддикциями (например, экстремальные виды спорта заменяют теперь оздоровительные купания в проруби, многокилометровые пробежки и пр.).
Приведенные данные позволяют предполагать, что постаддиктивная ипохондрия является клиническим проявлением реакций в пределах ресурсов личности8 (применительно к казуистике настоящего сообщения – истеровозбудимое РЛ с акцентуацией по диссоциальному типу). Речь идет о реакциях в форме соматизированных влечений – производных от конституциональных личностных свойств и преобразованных по механизму отщепления [19] в психопатологически завершенные ипохондрические расстройства.
О правомерности квалификации постаддиктивной ипохондрии в пределах конституционально обусловленной патологии свидетельствует относительная стабильность психопатологической структуры этого расстройства при отсутствии признаков негативных изменений9, социальной дезадаптации, а также расширения и усложнения позитивной симптоматики. Не противоречит высказанному выше диагностическому предположению и наличие в дебюте постаддиктивной ипохондрии транзиторного психоза. В этом плане необходимо подчеркнуть ограниченность манифестных проявлений тревожно-фобической симптоматики, соответствующей картине ипохондрического раптуса [17, 18, 22]. Острый транзиторный криз не включает такие “шизокарные”10 расстройства, как аутопсихическая деперсонализация (стертые дереализационные феномены в картине криза, как уже упоминалось, выявлены лишь в одном случае), сенестезии и сенестопатии. Возможность манифестации квазипсихотических эпизодов в рамках динамики родственного (в пределах драматического кластера А, по DSM-IV-TR) пограничного РЛ [30] неоднократно обсуждалась в литературе [19, 21, 34, 39, 41, 57, 68, 71, 94].
Хотя ассоциация между акцентуированными по диссоциальному типу РЛ и постаддиктивной ипохондрией является, с нашей точки зрения, клинически аргументированным фактом, вопрос о природе установленных коморбидных связей остается открытым. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на большое число клинико-эпидемиологических исследований [36, 37, 50, 60, 64, 77, 84, 95], генез коморбидности диссоциального РЛ с соматизированными расстройствами (к этой группе психопатологических симптомокомплексов относится и постаддиктивная ипохондрия ) представляется одной из наиболее “загадочных”, нерешенных проблем. Концепции, позволяющие интерпретировать рассматриваемую ассоциацию, ограничиваются предположениями о существовании личностного диатеза (его клиническая характеристика до сих пор не выяснена) [46, 61], лежащего в основе обоих расстройств и реализующегося, в частности, феноменами поведенческого дезингибирования [47, 48]11.
Анализ личностных свойств обследованных больных (несмотря на ограниченность их числа) позволяет привести некоторые соображения по поднятой проблеме, но не в целом, а применительно лишь к особому варианту ипохондрических расстройств, для обозначения которых в настоящем исследовании введен термин “постаддиктивная ипохондрия”.
В соответствии с полученными данными взаимосвязь постаддиктивной ипохондрии и патохарактерологического расстройства осуществляется в пространстве конституциональной аномалии, общей как для истеровозбудимого РЛ с диссоциальной акцентуацией, так и для ипохондрических расстройств, производных от врожденной патологии влечений.
Как свидетельствуют данные ряда исследований [6, 10, 16], склонность к аддикции является устойчивым личностным паттерном, реализующимся в рамках различных, нередко сменяющихся форм зависимости. Аддиктивная личность в этой связи сопоставима с множественной (multiple personality) – на передний план попеременно выступает то одна, то другая “ипостась” в виде пристрастия к очередному объекту, событию или веществу.
Соответственно, в рамках постаддиктивной ипохондрии явления химической и других (поведенческих) аддикций замещаются (по механизму антиномного сдвига) полярными в плане акцентуации на телесной сфере, но также отражающими конституциональные свойства влечениями (не поддающаяся рациональному контролю потребность в самосохранении, самощажении, одержимость методами самолечения, достигающая уровня лекомании).
В заключение необходимо подчеркнуть, что приведенные соображения, относящиеся к характеристике ипохондрических расстройств при истеровозбудимом (диссоциальном) РЛ, в связи с ограниченностью клинической казуистики носят характер рабочей гипотезы.
Тем не менее клинические наблюдения подтверждают данные ряда авторов [13, 90], свидетельствующие о более широком, не ограничивающемся регистром невротических – соматоформных расстройств, диапазоне небредовой ипохондрии. Ипохондрические расстройства и, в частности, выделенный в настоящем исследовании вариант постаддиктивной ипохондрии могут формироваться в пространстве личностной психопатологии.
При этом полученные данные не совпадают с традиционными представлениями о преимущественном формировании ипохондрических фаз и развитий при РЛ с явлениями проприоцептивного диатеза [75], проявления которого гомономны расстройствам телесной перцепции при ипохондрии.
Манифестация ипохондрических состояний при гетерономных в аспекте соматопсихической акцентуации РЛ чаще всего интерпретируется в плане проявлений эндогенно обусловленного сдвига “почвы” [17].
Однако квалификация всех ипохондрических состояний, реализующихся по механизму антиномного сдвига, в качестве дебюта шизофрении не соответствует клинической реальности. Формирование таких расстройств вне рамок конституциональной уязвимости к соматопсихическому реагированию возможно и при динамике психопатий. Рассмотренные наблюдения позволяют выдвинуть предположение о принципиальной вероятности динамики в форме ипохондрических фаз и развитий при особом варианте истеровозбудимого РЛ, в структуре которого конституциональный задаток в виде соматотонии с гипертрофированным сознанием телесного Я и толерантностью к высоким нагрузкам согласуется с расстройствами влечений и аутодеструктивными тенденциями, т.е. определяется по существу явлениями патохарактерологической “антиипохондрии” [58].
Интерпретация психических расстройств, полярных типологической (категориальной) характеристике РЛ в пределах динамики психопатий находится в соответствии с дименсиональной моделью конституциональных аномалий [65, 71]. Структура РЛ в свете этой модели неоднородна и включает ряд относительно независимых патопсихологических и психопатологических образований. Как об этом свидетельствуют данные старых [12, 15], и современных авторов [69], в психопатологическом пространстве РЛ перекрываются не только гомономные, но и антиномные доминирующей аномалии личности дименсии.
В связи с гетерогенностью элементов, образующих психопатологическое пространство РЛ, справедливо предположить, что реакции с формированием психических расстройств, неконгруэнтных основной, определяющей типологические характеристики структуре личности, но реализующиеся за счет антиномных, занимающих факультативное положение составляющих (дименсий) также могут квалифицироваться в качестве реакций в пределах ресурсов личности.
Таким образом, в клиническом аспекте проблема соотношения диссоциального РЛ3 с расстройствами круга небредовой ипохондрии представляется недостаточно разработанной и требует дальнейшего научного анализа.
Соответственно в настоящей публикации рассматривается особый вариант затяжных ипохондрических состояний, формирующихся при истеровозбудимом (диссоциальном) РЛ с импульсивностью и девиантным поведением. Исследование направлено на определение психопатологической структуры и динамики синдромов, ассоциированных с манифестацией ипохондрии.
Изученная выборка насчитывает 12 пациентов (мужчины в возрасте от 19 до 45 лет; средний возраст 27,5±7,3 года), госпитализированных или наблюдавшихся амбулаторно в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН А.С.Тиганов).
Переходя к обсуждению представленных в таблице социодемографических данных, отметим, что аномальный склад обследованных, представляющий собой “почву” для формирования затяжных ипохондрических состояний, оценен в рамках РЛ диссоциального (истеровозбудимого) круга. Как это показано в таблице, средний возраст на момент манифестации ипохондрического расстройства составляет 24,3±5,1 года.
Тот факт, что изученная выборка представлена исключительно пациентами мужского пола, согласуется с данными литературы о гендерных особенностях диссоциального РЛ, чаще выявляемого у мужчин [37, 86]. В большинстве случаев (10 наблюдений – 83,4%) манифестация ипохондрического расстройства приходится на третью декаду жизни (7 наблюдений) или на юношеский период – 16–20 лет (3 наблюдения), чем, по-видимому, объясняются особенности семейного и профессионального статуса обследованных на момент дебюта ипохондрии. С возрастным фактором можно связать как то обстоятельство, что более половины из них (8) еще не вступили в брак, так и то, что половина (6) продолжали обучение. При этом необходимо сразу же оговориться, что, несмотря на удовлетворительную в формальном выражении профессиональную адаптацию на момент начала заболевания (учились или работали все пациенты), этот показатель социальной адаптации не отражает реальную ситуацию. В действительности учеба в вузе (в большинстве случаев платные отделения негосударственных учебных заведений) или колледже (ПТУ) носила несистематический характер (регулярные пропуски, задолженности), а профессиональный стандарт у работающих ограничивался низкоквалифицированными специальностями. Эти социальные характеристики связаны с предшествовавшими становлению ипохондрии особенностями динамики конституциональных аномалий (обсуждаются далее).
Переходя к квалификации конституциональных аномалий у пациентов изученной выборки, необходимо указать на присущие им черты, свойственные кругу возбудимых психопатий: раздражительность, агрессивность с применением физической силы, конфликтность, импульсивность, склонность к эксплозивным реакциям, деструктивные/аутодеструктивные тенденции. Структура эмоций, отличающаяся дизруптивностью (скоротечностью, нестабильностью, противоречивостью), конфликтность, тенденция к импульсивным и антисоциальным поступкам сближает рассматриваемые случаи с описанным S.Arieti [29] вариантом социопатии.
Однако выраженность антисоциальных тенденций в изученных случаях не достигает степени тяжелой социопатии – “первичной/идиопатической психопатии” в терминологии S.Lilienfeld [62, 63]4. С учетом того факта, что склонность к антисоциальным поступкам (драки, мелкое хулиганство, нарушения общественного порядка) у обследованных не приводит к серьезным столкновениям с законом, определяющие их склад характерологические аномалии могут быть квалифицированы в рамках диссоциальной акцентуации личности [21] – “вторичной/симптоматической психопатии”, по B.Karpman [51, 55, 66]. По мнению S.Lilienfeld и T.Hess [63], именно “вторичная” психопатия представляет собой дименсию (т.е. измеряемый паттерн личности), ассоциированную с соматизацией, что подтверждается результатами факторного анализа [52].
К облигатным составляющим структуры РЛ, оцененным в настоящем исследовании в рамках аномалий диссоциального (истеровозбудимого) круга, относятся расстройства влечений с отчетливыми признаками аддиктивного поведения. При этом стадии формирования зависимостей (1 – поведенческая и 2 – преимущественно химическая) соотносятся с возрастными периодами становления РЛ.
В детстве, в возрасте 3–12 лет (стадия 1) аддиктивное поведение реализуется на базе конституционально обусловленной соматопсихической акцентуации (соматоперцептивная психопатия – LeibgefЯhlpsychopathie R.Lemke [59]) по типу соматотонии5 [81]. Пациенты обнаруживают потребность в регулярных занятиях спортом (различные виды борьбы, включая кикбоксинг, бокс, восточные единоборства; активные командные игры – футбол, баскетбол), позволяющих вновь и вновь испытать ощущение подъема, близкое к эйфории (спортивная аддикция [10], или аддикция упражнений [16]). Нередко конвенциональная спортивная аддикция сменяется/дополняется влечением к экстремальным видам спорта (агрессивный скейтинг, мото- и парашютный спорт, паркур).
Формированию зависимости способствует родство сопровождающих физическую активность аффектов с витальными гедонистическими ощущениями (удовольствие от мышечного напряжения, гибкости собственного тела, сопоставимое с чувствами насыщения, отдыха и т.д.). K.Schneider [80] полагает, что такие ощущения являются “одновременно и физическими влечениями, и витальными стремлениями”.
К расстройствам влечений относятся также жажда или поиск острых ощущений (“sensation seeking” [14, 96]). Если в младшем школьном возрасте (6–11 лет) пассивной формой такого аддиктивного поведения может становиться технологическая зависимость [49] – одержимость теле- и видеофильмами (дети становятся поклонниками триллеров и фильмов ужасов, отдают предпочтение сюжетам в жанре “хоррор”), то в подростковом периоде (12–16 лет) такая зависимость принимает активную форму – развивается увлечение компьютерными играми (виртуальное участие в кровавых сценах превращает пациентов в “заложников” экстремальных аффектов, утрачивающих способность самостоятельно оторваться от многочасовых сессий перед монитором).
В юношеском возрасте – 17–21 год (2-я стадия формирования зависимостей) – происходит расширение аддиктивного поведения путем присоединения к поведенческим химических аддикций. Наряду с социально приемлемыми аддикциями (например, трудоголизм) на первый план выступают социально неодобряемые формы – патологический гэмблинг (увлечение азартными играми, чаще игровыми автоматами) и зависимость от ПАВ (алкоголь, преимущественно “легкие” наркотики: марихуана, гашиш, психостимуляторы).
Трудоголизм (“жизнь в работе” с постоянной охваченностью производственными проблемами и сверхурочной деятельностью вплоть до выхода на службу в выходные и праздничные дни, оправдываемого необходимостью “все успеть”) как форма зависимого поведения [9, 67] (8 наблюдений) замещает большинство других видов деятельности. Поведенческий паттерн трудоголика подкрепляется такими эпилептоидными чертами, как ригидность, вязкость аффекта, аккуратность и педантизм.
Пристрастие к ПАВ (8 наблюдений – алкоголь, 4 наблюдения – наркотики) проявляется тягой к злоупотреблению, подъемом настроения при его предвкушении, чувством подавленности в его отсутствие, повышением толерантности и непреодолимостью влечения с формированием синдрома отмены.
Анализ ипохондрических расстройств, составивших предмет настоящего исследования, позволил выделить в их динамике два неравнозначных по продолжительности и клиническим проявлениям этапа. На первом психопатологические расстройства выступают в форме острого транзиторного ипохондрического приступа (продолжительность от 10–20 мин до 1–3 сут; в среднем 8 ч); на втором, принимая затяжное течение, эти расстройства определяются явлениями постаддиктивной ипохондрии.
Необходимо подчеркнуть тесную связь между манифестацией психопатологических образований круга небредовой ипохондрии (первый этап) и триггерными воздействиями (лишь в 3 наблюдениях такая связь не установлена). При этом в половине случаев (6 наблюдений) провоцирующим событием оказывается тяжелая интоксикация ПАВ6 (алкоголь – 4 наблюдения; наркотики: марихуана, экстази – 2 наблюдения); среди других факторов – соматогенные (интеркуррентная инфекция с высоким фебрилитетом), экзогенные (черепно-мозговая травма), психогенные (реакция тяжелой утраты) вредности (по 1 наблюдению соответственно). Вместе с тем симптоматика острого ипохондрического приступа (с учетом внезапности возникновения и преобладания тревожно-фобических расстройств круга атипичных панических атак с доминированием идеаторных феноменов [33]), несмотря на наличие триггерных механизмов, обусловлена отнюдь не экзогенными (интоксикационными) или психогенными, но витальными расстройствами, отражающими преимущественное нарушение в аутопсихической сфере.
Психопатологической структуре приступа адекватно определение транзиторного психоза с картиной экзистенциального криза [5], протекающего с флотирующей тревогой, ощущением угрозы существованию, катастрофы, “обрушившей” прежнюю душевную жизнь или соматическое благополучие. Анксиозные расстройства сопровождаются растерянностью, страхом потери самоконтроля, сумасшествия или наступающей смерти, а также сенсопатиями (психалгии, истералгии, телесные фантазии). В 11 из 12 наблюдений в картине криза преобладают псевдосоматические проявления, которые не только пациенты, но и врачи-соматологи относят поначалу к органической патологии со стороны внутренних органов. Лишь в единственном случае состояние определялось расстройствами самосознания в форме аллопсихической деперсонализации (дереализации) со страхом потери самоконтроля, диспсихофобией.
В публикациях психологического направления состояния, сопоставимые с транзиторным психозом, относятся к негативной эмоциональности7, рассматриваемой некоторыми современными авторами [63] в качестве одной из “дименсий-посредников” в структуре антисоциального РЛ и соответственно предиктора соматизации.
На втором этапе ипохондрия, дебютирующая острым экзистенциальным кризом, принимает затяжной характер и патологическую стойкость. Психопатологические особенности синдрома позволяют квалифицировать его как постаддиктивную ипохондрию (по МКБ-10 этот синдром может быть отнесен как к соматоформным расстройствам – F45, так и к расстройствам привычек и влечений – F63).
Определение “постаддиктивная ипохондрия” отражает принадлежность к континууму психопатологических расстройств, формирующихся на “почве” врожденной патологии влечений. При этом ипохондрия, манифестируя в формате антиномного сдвига, занимает в этом континууме полярное по отношению к доболезненным проявлениям аддикции положение. Соответственно симптокомплексы патологической зависимости в структуре ипохондрии (упорное, персистирующее, непреодолимое стремление к уточнению характера и природы соматоформных расстройств в ущерб социальной активности) имеют противоположную по отношению к предшествующим проявлениям аддикции направленность. Прежние, сопровождающиеся аутодеструкцией пристрастия по существу замещаются непреодолимой потребностью в самосохранении и самощажении.
Место аддиктивных влечений занимают симптомокомплексы ипохондрического круга. У лиц, преморбидно одержимых идеей своей физической неуязвимости, сознанием полного контроля над функциями организма, лишенных страха смерти, избирающих спортивную или профессиональную карьеру по принципу сопряженности с риском для жизни (экстремальные виды спорта, участие в боевых действиях, работа в пожарной охране), что в некоторых случаях граничит с аутодеструктивным поведением (тенденция к аутодеструкции становится очевидной при злоупотреблении ПАВ, причиняющем вред здоровью), манифестируют танатофобия, страх за свое здоровье, стойкая фиксация на соматовегетативных, конверсионных и деперсонализационных расстройствах. В клинической картине доминируют овладевающие представления, содержание которых фокусируется на нанесенном недугом ущербе психическому и/или соматическому благополучию с неспособностью избавиться от приобретающего черты обсессий постоянного анализа болезненных ощущений.
На первый план выдвигаются явления медицинской аддикции – стремление к обследованиям с привлечением широкого круга специалистов, многократным госпитализациям в лечебные учреждения различного профиля, обращению к новым диагностическим и лечебным методикам. В попытках установить “истинную причину” страдания пациентов не останавливают ни потери времени, что иногда приводит к увольнению с работы, ни финансовые затраты. Влечение к обследованиям нередко сочетается с тягой к публичному обсуждению проблем, связанных с болезнью, в некоторых случаях также принимающей форму зависимости (аддикция отношений [6] в виде поиска аудитории для дискуссии о возможных путях исцеления).
Продолжительность состояний, определяющихся явлениями постаддиктивной ипохондрии, варьирует в широких пределах (от 2–2,5 до 5–7 лет; средняя длительность 3,2±3 года). При этом динамика психопатологических расстройств реализуется как в форме фаз (6 наблюдений), так и развитий (6 наблюдений) ограниченной продолжительности – 1,8±0,2 года и 6,3±4,2 года соответственно.
Клинические проявления постаддиктивной ипохондрии либо на всем протяжении, либо в течение большей части заболевания выступают в рамках затяжной (длительностью до 2 лет) соматизированной фазы с разнообразными вегетативными проявлениями, психалгиями и телесными фантазиями [2, 82], протекающей с соучастием аффективных расстройств и, соответственно, принимающей форму тревожно-ипохондрической депрессии. Содержательный комплекс последней включает постоянное самонаблюдение с танато- и нозофобией. Страх последствий нераспознанного (чаще сосудистого или неврологического) заболевания провоцирует постоянное “перемещение” пациента от одного специалиста к другому (“медицинская одиссея” [76]).
Ремиссия (возврат к прежнему уровню функционирования при неизменности преморбидной структуры личности), наступающая по завершении фазы, либо сопровождается полной редукцией ипохондрических и сопутствующих гипотимических расстройств (6 наблюдений), либо включает остаточную ипохондрическую симптоматику (6 наблюдений), что формирует картину ипохондрического развития.
В последнем случае характерна персонификация позитивных психопатологических расстройств. При сохраняющейся резидуальной симптоматике (симптомокомплексы невротической и ригидной ипохондрии с регламентацией распорядка дня, поддержанием диеты, жалобами на тягостные телесные сенсации и астению) клинические проявления дублируют (хотя и в видоизмененной форме) преморбидные свойства. Речь идет о влечении к риску, опасности, пребыванию в условиях внештатной ситуации, сменяющемся присущей ипохондрии “борьбой” с болезнью, приобретающей формы, сопоставимые с прежними аддикциями (например, экстремальные виды спорта заменяют теперь оздоровительные купания в проруби, многокилометровые пробежки и пр.).
Приведенные данные позволяют предполагать, что постаддиктивная ипохондрия является клиническим проявлением реакций в пределах ресурсов личности8 (применительно к казуистике настоящего сообщения – истеровозбудимое РЛ с акцентуацией по диссоциальному типу). Речь идет о реакциях в форме соматизированных влечений – производных от конституциональных личностных свойств и преобразованных по механизму отщепления [19] в психопатологически завершенные ипохондрические расстройства.
О правомерности квалификации постаддиктивной ипохондрии в пределах конституционально обусловленной патологии свидетельствует относительная стабильность психопатологической структуры этого расстройства при отсутствии признаков негативных изменений9, социальной дезадаптации, а также расширения и усложнения позитивной симптоматики. Не противоречит высказанному выше диагностическому предположению и наличие в дебюте постаддиктивной ипохондрии транзиторного психоза. В этом плане необходимо подчеркнуть ограниченность манифестных проявлений тревожно-фобической симптоматики, соответствующей картине ипохондрического раптуса [17, 18, 22]. Острый транзиторный криз не включает такие “шизокарные”10 расстройства, как аутопсихическая деперсонализация (стертые дереализационные феномены в картине криза, как уже упоминалось, выявлены лишь в одном случае), сенестезии и сенестопатии. Возможность манифестации квазипсихотических эпизодов в рамках динамики родственного (в пределах драматического кластера А, по DSM-IV-TR) пограничного РЛ [30] неоднократно обсуждалась в литературе [19, 21, 34, 39, 41, 57, 68, 71, 94].
Хотя ассоциация между акцентуированными по диссоциальному типу РЛ и постаддиктивной ипохондрией является, с нашей точки зрения, клинически аргументированным фактом, вопрос о природе установленных коморбидных связей остается открытым. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на большое число клинико-эпидемиологических исследований [36, 37, 50, 60, 64, 77, 84, 95], генез коморбидности диссоциального РЛ с соматизированными расстройствами (к этой группе психопатологических симптомокомплексов относится и постаддиктивная ипохондрия ) представляется одной из наиболее “загадочных”, нерешенных проблем. Концепции, позволяющие интерпретировать рассматриваемую ассоциацию, ограничиваются предположениями о существовании личностного диатеза (его клиническая характеристика до сих пор не выяснена) [46, 61], лежащего в основе обоих расстройств и реализующегося, в частности, феноменами поведенческого дезингибирования [47, 48]11.
Анализ личностных свойств обследованных больных (несмотря на ограниченность их числа) позволяет привести некоторые соображения по поднятой проблеме, но не в целом, а применительно лишь к особому варианту ипохондрических расстройств, для обозначения которых в настоящем исследовании введен термин “постаддиктивная ипохондрия”.
В соответствии с полученными данными взаимосвязь постаддиктивной ипохондрии и патохарактерологического расстройства осуществляется в пространстве конституциональной аномалии, общей как для истеровозбудимого РЛ с диссоциальной акцентуацией, так и для ипохондрических расстройств, производных от врожденной патологии влечений.
Как свидетельствуют данные ряда исследований [6, 10, 16], склонность к аддикции является устойчивым личностным паттерном, реализующимся в рамках различных, нередко сменяющихся форм зависимости. Аддиктивная личность в этой связи сопоставима с множественной (multiple personality) – на передний план попеременно выступает то одна, то другая “ипостась” в виде пристрастия к очередному объекту, событию или веществу.
Соответственно, в рамках постаддиктивной ипохондрии явления химической и других (поведенческих) аддикций замещаются (по механизму антиномного сдвига) полярными в плане акцентуации на телесной сфере, но также отражающими конституциональные свойства влечениями (не поддающаяся рациональному контролю потребность в самосохранении, самощажении, одержимость методами самолечения, достигающая уровня лекомании).
В заключение необходимо подчеркнуть, что приведенные соображения, относящиеся к характеристике ипохондрических расстройств при истеровозбудимом (диссоциальном) РЛ, в связи с ограниченностью клинической казуистики носят характер рабочей гипотезы.
Тем не менее клинические наблюдения подтверждают данные ряда авторов [13, 90], свидетельствующие о более широком, не ограничивающемся регистром невротических – соматоформных расстройств, диапазоне небредовой ипохондрии. Ипохондрические расстройства и, в частности, выделенный в настоящем исследовании вариант постаддиктивной ипохондрии могут формироваться в пространстве личностной психопатологии.
При этом полученные данные не совпадают с традиционными представлениями о преимущественном формировании ипохондрических фаз и развитий при РЛ с явлениями проприоцептивного диатеза [75], проявления которого гомономны расстройствам телесной перцепции при ипохондрии.
Манифестация ипохондрических состояний при гетерономных в аспекте соматопсихической акцентуации РЛ чаще всего интерпретируется в плане проявлений эндогенно обусловленного сдвига “почвы” [17].
Однако квалификация всех ипохондрических состояний, реализующихся по механизму антиномного сдвига, в качестве дебюта шизофрении не соответствует клинической реальности. Формирование таких расстройств вне рамок конституциональной уязвимости к соматопсихическому реагированию возможно и при динамике психопатий. Рассмотренные наблюдения позволяют выдвинуть предположение о принципиальной вероятности динамики в форме ипохондрических фаз и развитий при особом варианте истеровозбудимого РЛ, в структуре которого конституциональный задаток в виде соматотонии с гипертрофированным сознанием телесного Я и толерантностью к высоким нагрузкам согласуется с расстройствами влечений и аутодеструктивными тенденциями, т.е. определяется по существу явлениями патохарактерологической “антиипохондрии” [58].
Интерпретация психических расстройств, полярных типологической (категориальной) характеристике РЛ в пределах динамики психопатий находится в соответствии с дименсиональной моделью конституциональных аномалий [65, 71]. Структура РЛ в свете этой модели неоднородна и включает ряд относительно независимых патопсихологических и психопатологических образований. Как об этом свидетельствуют данные старых [12, 15], и современных авторов [69], в психопатологическом пространстве РЛ перекрываются не только гомономные, но и антиномные доминирующей аномалии личности дименсии.
В связи с гетерогенностью элементов, образующих психопатологическое пространство РЛ, справедливо предположить, что реакции с формированием психических расстройств, неконгруэнтных основной, определяющей типологические характеристики структуре личности, но реализующиеся за счет антиномных, занимающих факультативное положение составляющих (дименсий) также могут квалифицироваться в качестве реакций в пределах ресурсов личности.
Список исп. литературыСкрыть список1. Боев И.В. Пограничная аномальная личность. Ставрополь: Изд-во СГУ, 2000.
2. Буренина Н.И. Патологические телесные сенсации в форме телесных фантазий (типология, клиника, терапия). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1997.
3. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. М., 1933.
4. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. М.: Медицина, 1980.
5. Дубницкая Э.Б., Романов Д.В. Транзиторные психозы с картиной экзистенциальных кризов. Психиатрия. 2007; 4 (28): 26–34.
6. Егоров А.Ю. К вопросу о новых теоретических аспектах аддиктологии. Наркология и аддиктология: Сб. научн. тр. Под ред. проф. В.Д.Менделевича. Казань, 2004.
7. Кербиков О.В., Коркина М.В., Наджаров Р.А., Снежневский А.В. Психиатрия. М., 1968.
8. Короленко Ц.П., Донских Т.А. Семь путей к катастрофе: деструктивное поведение в современном мире. Новосибирск, 1990.
9. Короленко Ц.П. Работоголизм – респектабельная форма аддиктивного поведения. Обозр. психиат. и мед. психол. 1993; 1: 17–29.
10. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психосоциальная аддиктология. Новосибирск, 2001.
11. Краснушкин Е.К. Проблема динамики и изменчивости психопатий. Избранные труды. М., 1960; 406–18.
12. Кречмер Э. Строение тела и характер. Пер. с нем. М.–П., 1924.
13. Лебедева М.О. Соматоформные расстройства (типология и аспекты конституционального предрасположения). Автореф. … дис. канд. мед. наук. М., 1992.
14. Петровский В.А. Психология неадаптивной активности. М.: ТОО “Горбунок”, 1992.
15. Рибо Т. Болезни личности. СПб., 1896.
16. Руководство по аддиктологии. Под ред. проф. В.Д.Менделевича. СПб., 2007.
17. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 1987.
18. Смулевич А.Б., Аведисова А.С., Гиндикин В.Я. К проблеме невропатий (соматопатий). В кн.: Актуальные вопросы психиатрии. Томск, 1983; 155–7.
19. Смулевич А.Б., Шостакович Б.В. Старые и новые проблемы расстройств личности. Журн. неврол. и психиатр. им. Корсакова. 2001; 101 (4): 4–9.
20. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Расстройства личности и соматическая болезнь. К проблеме ипохондрических развитий. Психиатрия. 2008 (в печати).
21. Смулевич А.Б. Расстройства личности. М., 2006.
22. Суворов А.К. Дифференциально-диагностические критерии раптоидных состояний в манифесте соматизированных депрессий. В сб. научн. трудов: Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике. М., 1984.
23. Судебная психиатрия: учебник для ВУЗов. Под редакцией проф. Б.В.Шостаковича. М.: Зерцало, 1997.
24. Фелинская Н.И. Современное учение о реактивных состояниях и узловые вопросы этой проблемы (критический обзор). Ж. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1980; 11: 1717–29.
25. Шостакович Б.В. Судебно-психиатрический аспект динамики психопатий. Дис. … д-ра. мед. наук. М., 1971.
26. Шостакович Б.В. Клинические варианты расстройств личности. Руководство по пограничной психиатрии. М., 2000; 190–217.
27. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. М., 2006; 72.
28. Amsel A. The role of frustrative nonreward in noncontinuous reward situations. Psycholog Bull 1958; 55: 102–19.
29. Arieti S. The intrapsychic self. New York, 1967.
30. Blackburn R. Personality disorder and antisocial deviance: comments on the debate on the structure of the psychopathy checklist-revised. J Personal Disord 2007; 21 (2): 142–59.
31. Bornstein RF, Gold SH. Comorbidity of personality disorders and somatization disorder: a meta-analytic review. J Psychopathol Behav Assess, Springerlink (online publication), 2007.
32. Brieger P, Sommer S, Bloink F, Marneros AA. The relationship between five-factor personality measurements and ICD-10 personality disorder dimensions: results from a sample of 229 subjects. J Personal Disord 2000; 14: 282–90.
33. Bystritsky A, Craske M, Maidenberg E et al. Autonomic reactivity of panic patients during a CO2 inhalation procedure. Depress Anxiety 2000; 11 (1): 15–26.
34. Chopra HD, Beatson JA. Psychotic symptoms in borderline personality disorder. Am J Psychiat 1986; 143: 1605–7.
35. Cleckley H. The Mask of Sanity. 4th ed, 1964.
36. Cloninger CR, Reich T, Guze SB. The Multifactorial Model of Disease Transmission: II. Sex Differences in the Familial Transmission of Sociopathy (Antisocial Personality). Br J Psychiat 1975; 127: 11–22.
37. Cloninger CR, Reich T, Guze SB. The multifactorial model of disease transmission: III. Familial relationship between sociopathy and hysteria (Briquet’s syndrome). Br J Psychiat 1975; 127: 23–32.
38. Cloninger CR, Christiansen KO, Reich T, Gottesman II. Implications of sex differences in the prevalences of antisocial personality, alcoholism, and criminality for familial transmission. Arch Gen Psychiat 1978; 35: 941–51.
39. Comtois KA, Russo J, Snowden M et al. Factors Associated With High Use of Public Mental Health Services by Persons With Borderline Personality Disorder. Psychiat Serv 2003; 54: 1149–54.
40. Compton WM, Conway KP, Stinson FS et al. Prevalence, correlates, and comorbidity of DSM-IV antisocial personality syndromes and alcohol and specific drug use disorders in the United States: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiat 2005; 66 (6): 677–85.
41. Dowson JH, Sussams P, Grounds AT, Taylor J. Associations of self-reported past “psychotic” phenomena with features of personality disorders. Compr Psychiat 2000; 41 (1): 42–8.
42. Frick PJ, Kuper K, Silverthorn P, Cotter M. Antisocial behavior, somatization, and sensation-seeking behavior in mothers of clinic-referred children. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1995; 34 (6): 805–12.
43. Gelhorn HL, Sakai JT, Price RK, Crowley TJ. DSM-IV conduct disorder criteria as predictors of antisocial personality disorder. Compr Psychiat 2007; 48 (6): 529–38.
44. Goldstein RB, Dawson DA, Saha TD et al. Antisocial behavioral syndromes and DSM-IV alcohol use disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Alcohol Clin Exp Res 2007; 31 (5): 814–28.
45. Goldstein RB, Compton WM, Pulay AJ et al. Antisocial behavioral syndromes and DSM-IV drug use disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Drug Alcohol Depend 2007; 90 (2–3): 145–58.
46. Goodwin DW, Guze SB. Psychiatric diagnosis. New-York: Oxford University Press. 1996.
47. Gorenstein EE, Newman JP. Disinhibitory psychopathology: A new perspective and a model for research. Psycholog Res 1980; 87: 301–15.
48. Gray JA. The Neuropsychology of anxiety: An enquiry into the functions of the septo-hippocampal system. Oxford, 1982.
49. Griffiths MD. Internet addiction – time to be taken seriously? Addiction Research 2000; 8: 413–8.
50. Guze SB, Woodruff RA, Clayton PJ. Hysteria and antisocial behavior: Further evidence of an association. Am J Psychiat 1971; 128: 957–60.
51. Hare RD, Hart SD, Harpur TJ. Psychopathy and the DSM-IV criteria for antisocial personality disorder. J Abnorm Psychol 1991; 100: 391–8.
52. Harpur TJ, Hare RD, Hakstian AR. Two-factor conceptualization of psychopathy: Construct validity and assessment implications. Psychological Assess 1989; 1: 6–17.
53. Jaspers K. Allgemeine Psychopatologie. Berlin, 1923
54. Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore, 1998; 594–603.
55. Karpman B. On the need of separating psychopathy into two distinct clinical types: Symptomatic and Idiopathic. J Criminol Psychopathol 1941; 3: 112–37.
56. Kirmayer LJ, Robbins JM, Paris J. Somatoform Disorders: Personality and the Social Matrix of Somatic Distress. J Abnorm Psychol 1994; 103 (1): 125–36.
57. Kolb JE, Gunderson JG. Diagnosing borderline patients with a semistructured interview. Arch Gen Psychiat 1980; 37: 37–41.
58. Ladee G. Hypochondrical syndromes. Amsterdam 1966; 434.
59. Lemke R. Жber die Bedeutung der Leibgef?hle in der psychiatrischen Diagnostik. Psychiat Neurol Med Psychol 1951; 3: 325–40.
60. Lilienfeld SO, VanValkenberg C, Larntz K, Akiskal HS. The relationship of histrionic personality disorder to antisocial personality and somatization disorders. Am J Psychiat 1986; 143: 718–21.
61. Lilienfeld SO. The association between antisocial personality and somatization disorders: A review and integration of theoretical models. Clinical Psychol Rev 1992; 12: 641–62.
62. Lilienfeld SO. Conceptual problems in the assessment of psychopathy. Clin Psychol Rev 1994; 14: 17–38.
63. Lilienfeld SO, Hess TH. Psychopathic Personality Traits and Somatization: Sex Differences and the Mediating Role of Negative Emotionality. J Psychopathol Behav Assess 2001; 23 (1): 11–24.
64. Liskow B, Othmer E, Penick EC et al. Is Briquet’s syndrome a heterogeneous disorder? Am J Psychiat 1986; 14: 626–9.
65. Loffler-Stastka H, Ponocny-Seliger E, Fischer-Kern M et al. Validation of the SWAP-200 for diagnosing psychostructural organization in personality disorders. Psychopathol 2007; 40: 35–46.
66. Lykken DT. The antisocial personalities. HillСРale, N-J: Erlbaum, 1995.
67. Mentzel G. Arbeit Addiction. Z Psychosom Med Psychoanal 1979; 25 (2): 115–27.
68. Miller FT, Abrams T, Dulit R, Fyer M. Psychotic Symptoms in Patients With Borderline Personality Disorder and Concurrent Axis I Disorder. Hosp Community Psychiat 1993; 44: 59–61.
69. Millon T. Disorders of personality DSM-IV and Beyond. New York, Toronto, Singapore, 1996.
70. Mueser KT, Crocker AG, Frisman LB et al. Conduct Disorder and Antisocial Personality Disorder in Persons With Severe Psychiatric and Substance Use Disorders. Schizophr Bull 2006; 32: 626–36.
71. Paris J. Borderline personality disorder. Can Med Assoc J 2005; 172: 1579–83.
72. Partridge GE. A Study of 50 cases of psychopathic personality. Am J Psychiat 1928; 84: 953–73.
73. Petrilowitsch N. Abnorme PersЪnlichkeiten. Basel – N-Y, 1960.
74. Pietrzak RH, Petry NM. Antisocial personality disorder is associated with increased severity of gambling, medical, drug and psychiatric problems among treatment-seeking pathological gamblers. Addiction 2005; 100: 1183–93.
75. Rado S. Dynamics and classification of disturbances of behavior. Am J Psych 1953; 110: 406–16.
76. Reckel K. Zur Psychodinamik asthenischer Entwicklungen bei unverheirateten Mannern in mittleren Lebensalter (sogenannte Juggesellen – Asthrnie). Psychother Med Psychol 1978; 28 (1): 1–10.
77. Robins LN. Deviant children grown up. Baltimore. 1966.
78. Rost KM, Akins RN, Brown FW, Smith GR. The comorbidity of DSM-III-R personality disorders in somatization disorder. Gen Hosp Psychiat 1992; 14 (5): 322–6.
79. Rowe R, Maughan B, Eley TC. Links between antisocial behavior and depressed mood: the role of life events and attributional style. J Abnorm Child Psychol 2006; 34 (3): 293–302.
80. Schneider K. Clinical Psychopathology. New-York, 1959.
81. Sheldon WH, Stevens SS. The Varieties of Temperament: A psychology of constitutional differences. New York, 1942.
82. Shontz F.C. Body image and its disorders. Intl J Psychiat Med 1974; 5 (4):461–72.
83. Smith GR, Golding JM, Kashner TM, Rost K. Antisocial personality disorder in primary care patients with somatization disorder. Compr Psychiat 1991; 32 (4): 367–72.
84. Spalt L. Hysteria and antisocial personality: A single disorder? J Nerv Ment Dis 1980; 168: 456–64.
85. Stern J, Murphy M, Bass C. Personality disorders in patients with somatisation disorder. A controlled study. Br J Psych 1993; 163: 785–9.
86. Stewart MA. Aggressive conduct disorder: A brief review, Aggress Behav 1985; 11: 323–31.
87. Taylor J, Carey G. Antisocial behavior, substance use and somatization in families of adolescent drug abusers and adolescent controls. Am J Drug Alc Abuse 1998; 24: 635–46.
88. Tellegen A, Waller NG. Exploring personality through test construction: Development of the Multidimensional Personality Questionnaire. In S.R.Briggs, J.C.Cheek (Eds.), Personality measures: Development Evaluat 1994; 1: 133–61.
89. Turkcapar H, Guriz O, Ozel A. Relationship between depression and anger in patients with antisocial personality disorder. Turk Psikiyat Derg 2004; 15 (2): 119–24.
90. Tyrer P, Fowler-Dixon R, Ferguson B, Kelemen A. A plea for the diagnosis of hypochondriacal personality disorder. J Psychosomatic Research 1990; 6: 637–42.
91. Vloet TD, Herpertz-Dahlmann B, Herpertz S. Predictors of antisocial behaviour. Peripheral psychophysiological findings in children and adults with conduct disorder. Nervenarzt 2006; 77: 782–90.
92. Volberg RA. The prevalence and demographics of pathological gamblers: implications for public health. Am J Public Health 1994; 84: 237–41.
93. Watson D, Clark LA. Negative affectivity: The disposition to experience aversive emotional affects. Psychol Bull 1984; 55: 465–90.
94. Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL. Discriminating borderline personality disorder from other axis II disorders. Am J Psychiat 1990; 147: 161–7.
95. Zoccolillo M, Cloninger CR. Somatization disorder: Psychological symptoms, social disability, and diagnosis. Comprehensive Psychiat 1986; 27: 65–73.
96. Zuckerman M. Sensation Seeking: Beyond the Optimal Level of Arousal New York, 1975.
97. Zuckerman M. Biological bases of sensation seeking, impulsivity, and anxiety. Hillsdale, NJ, 1983.
15 сентября 2008
Количество просмотров: 2093