Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2008

Актуальность проблемы
Разделяемая большинством современных исследователей многофакторная модель алкоголизма позволяет выделить клинически обособленные его формы, учитывающие характер алкоголь-обусловленных расстройств и варианты их взаимодействия с ассоциированной органной патологией неалкогольного генеза. Возможность систематизации гетерогенной биологической почвы, которая определяет клиническую манифестацию и варианты проявлений висцеральных токсикогенных эффектов этанола, до настоящего времени широко дискутируется [1, 2]. Системные соматоневрологические проявления токсикогенных эффектов хронической алкогольной персистенции оказывают патопластическое влияние на клиническую картину ассоциированных с ним терапевтических заболеваний, являющихся предметом пристального интернационального внимания интернистов и невропатологов [3–7]. Наиболее часто в качестве патогенного фактора, определяющего клиническую гетерогенность больных алкоголизмом, принимается во внимание наличие коморбидной церебральной патологии с выделением ассоциированных форм заболевания [8]. Рассмотрение сопутствующей висцеральной патологии у больных алкоголизмом ограничено признанием значимости ее в качестве фактора, приводящего к утяжелению и усложнению алкоголизма, по степени выраженности органных нарушений судят о прогредиентности последнего [9].
Большинство проводимых в настоящее время наркологических исследований основывается на клиническом изучении больных, проходящих лечение в наркологических стационарах диспансеров, наркологических психотерапевтических центрах. Таким образом, в поле зрения авторов научных работ попадают, как правило, пациенты с выраженной социальной дезадаптацией и психоорганическим снижением личности. Эти пациенты реже обращаются в общесоматическую сеть, где в большей степени за фасадом терапевтической органопатологии идентифицируются коморбидные аффективные нарушения у относительно сохранных аддиктов [10, 11]. Работы по изучению особенностей ассоциированных форм алкоголизма в условиях общесоматической сети (т.е. у лиц с достаточной социальной адаптацией) при обращении по поводу коморбидной терапевтической патологии немногочисленны [12, 13], посвящены аспектам скринингового выявления алкоголизма на амбулаторном и стационарном этапах и вопросам психологической коррекции алкоголизма у лиц с системной алкогольной соматической патологией, но без изучения всего спектра висцеральных расстройств неалкогольного генеза. По нашему мнению, клинически очевидное предположение о том, что коморбидная соматическая патология обусловливает клиническую гетерогенность больных алкоголизмом с возможностью конфронтации типологически разнородных групп, дифференцированных по характеру висцерального поражения, делает дальнейшую разработку данного направления исследований актуальным, поскольку позволяет расширить возможности диагностики, выявления, лечения и профилактики алкоголизма, в первую очередь в условиях общемедицинской амбулаторной сети.
Цель настоящего исследования – установление основных клинико-патокинетических закономерностей, факторов риска и принципов профилактики алкоголизма, ассоциированного с терапевтическими заболеваниями. Задачи исследования: 1. Определение клинических особенностей алкоголизма, ассоциированного с коморбидными остропротекающими и хроническими терапевтическими заболеваниями. 2. Выявление вариантов клинической динамики ассоциированных форм алкоголизма в зависимости от характера и тяжести хронической коморбидной терапевтической патологии.

Материалы и методы
Проведено комплексное обследование клинической выборки из 359 больных второй стадии алкоголизма (А), ассоциированного с коморбидной хронической терапевтической патологией: гипертонической болезнью (ГБ; группа А+ГБ, n=123), бронхиальной астмой (БА; группа А+БА, n=75), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ; группа А+ЯБ, n=73), хроническим панкреатитом (ПК; группа А+ПК, n=61), хроническим пиелонефритом (ПН; группа А+ПН, n=27), которые находились на диспансерном учете не менее 3 лет и динамически наблюдались по поводу соматического заболевания в городской поликлинике, обслуживающей 68 тыс. населения. В качестве контроля обследованы 405 больных алкоголизмом, у которых не было диагностировано клинически актуальных форм хронических терапевтических болезней. Всего обследованы 764 больных алкоголизмом. Статистическая стандартизация испытуемых проведена по полу и возрасту (все пациенты – мужчины в возрасте от 30 до 54 лет), образованию, времени обследования и месту проживания.
Под ассоциированными формами алкоголизма мы понимаем клинические актуальные варианты его сочетания с коморбидным поражением внутренних органов и/или центральной нервной системы, оказывающим влияние на клинико-патодинамические закономерности основного заболевания. Выбор нозологических форм коморбидной терапевтической патологии, ассоциированной с алкоголизмом, был обусловлен тем, что практический и научный интерес представляет изучение сочетания алкоголизма с патологией различных систем организма (сердечно-сосудистой, бронхолегочной и др.), причем не только с теми заболеваниями, которые достаточно широко обсуждаются в связи с их, в большой мере, алкоголь-обусловленностью (например хронический ПК), но и с болезнями, редко анализируемыми во взаимосвязи с алкоголизмом (БА).
Клинический диагноз алкоголизма устанавливали на основании МКБ-10 с учетом его развернутой классификации, предложенной Н.Н.Иванцом и А.Л.Игониным (1983 г.). Клиническая диагностика болезней внутренних органов основана на клинических критериях классификаций ВОЗ и международных терапевтических консенсусов в соответствии с указаниями руководств по кардиологии (под ред. Е.И.Чазова, 1992), пульмонологии (под ред. Н.Р.Палеева, 1990), гастроэнтерологии (под ред. Ф.И.Комарова, 1995), нефрологии (под ред. И.Е.Тареевой, 1995).
Методы исследования: клинический, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, статистический (описание выборки, определение частоты признаков, группировка данных с оценкой достоверности различий при помощи t-критерия Стьюдента, корреляционный и другие методы статистического анализа). В качестве дополнительных использовались физикальное, рентгенологическое, электрокардиографическое, эндоскопическое, ультразвуковое, офтальмологическое, клинико-лабораторное и другие исследования.

Результаты
Анализ клинических особенностей алкоголизма без хронической коморбидной терапевтической патологии у 405 больных, обращавшихся в территориальную поликлинику по поводу острых соматических заболеваний (ангина, острые респираторные вирусные инфекции – ОРВИ, грипп и др.) или для профилактического осмотра, показал, что в возрасте 20–24 лет (средний возраст 21,48±2,34 года) у больных развивается первая стадия алкоголизма, в последующем выявляются два варианта течения алкоголизма.
У 204 человек (группа АМ) алкоголизм отличался малопрогредиентным течением – на протяжении 10 лет и более клинические проявления соответствуют первой – началу второй стадии: отмечается преобладание ситуационно обусловленного первичного патологического влечения к алкоголю (61,8%) или спонтанного с борьбой мотивов (38,2%), только снижение количественного контроля в опьянении (81,9%). У большинства нарастает толерантность, преобладают алкогольные эксцессы “конца недели”, у 12,3% больных к возрасту 29,8±2,43 года наблюдаются вегетативно-астенические проявления алкогольного абстинентного синдрома (ААС), у 16% обследуемых выявляется астенический тип изменения личности, как следствие не отмечается нарушений социальной адаптации.
У 201 больного (группа АВ) выявлена высокопрогредиентная динамика алкоголизма: преобладает первичное патологическое влечение с борьбой мотивов (90%), у 7% – патологическое влечение без борьбы мотивов или неодолимое, для 91% характерна утрата количественного контроля; толерантность достигает плато у 56,2%, и у 9,5% больных она начинает снижаться; уже в возрасте 26,3±1,1 года у этих пациентов формируется ААС, который у 66,2% больных через 2–3 года приобретает характер развернутого, а у 11,9% протекает с преобладанием в его структуре психических расстройств; у всех развивается заострение преморбидных личностных особенностей (синтонный тип – 32,8%, эксплозивный – 27,9%, истерический – 17,4%, дистимический – 15,9%, астенический – 6,0%), имеют место нарушения социального функционирования (частые семейные конфликты, разводы, смена места работы – 31,8% и увольнение с работы – 20,9% в связи с алкоголизацией, совершение правонарушений в состоянии алкогольного опьянения), однако только 15% больных данной группы состоят на учете у нарколога и 42% хотя бы 1 раз прибегали к анонимному наркологическому лечению.
Изучение случаев острых заболеваний у 405 испытуемых за время нашего трехгодичного наблюдения с четкой дифференциальной диагностикой между соматовегетативными и неврологическими проявлениями ААС и острыми терапевтическими заболеваниями (табл. 1) показало, что при отсутствии достоверных отличий числа случаев болезни, количество дней нетрудоспособности у больных с прогредиентным алкоголизмом превышает таковое у лиц с доброкачественным его течением.

Таким образом, наличие быстро прогрессирующего алкоголизма способствует затяжному, с осложнениями, течению острой коморбидной соматической патологии.
Исследование клинических особенностей алкоголизма, ассоциированного с хроническими болезнями внутренних органов, представляет несомненно больший интерес, так как именно выраженность висцеральных поражений определяет трудовой прогноз; кроме того, коморбидная отягощенность хронической соматической патологией у больных алкоголизмом, не попадающих в поле зрения нарколога, составляет около 47%.
Изучение 359 больных с ассоциированными формами алкоголизма не выявило отличий становления у испытуемых начальных признаков алкоголизма: у всех в возрасте 20–25 лет (средний возраст 23,28±2,63 года; в контроле 21,48±2,34 года; р>0,05) можно диагностировать первую стадию алкоголизма; прогрессирование заболевания также достаточно типичное (пьянство “конца недели” в последующем трансформируется в псевдозапои, появляются лакунарные амнезии опьянения, формируется ААС). На таком фоне у больных в возрасте 26–49 лет (средний возраст 42,11±2,49 года) диагностируется присоединившаяся к алкоголизму хроническая коморбидная соматическая патология (ГБ, БА, ЯБ, хронический ПК, хронический ПН), которая модифицирует в дальнейшем течение основного заболевания, определяя соотношение и степень выраженности синдромов алкоголизма, измененных форм опьянения, токсикогенных эффектов этанола в структуре ААС, изменений личности, нарушений социальной адаптации больных в зависимости от нозологической разновидности и степени тяжести течения коморбидного терапевтического заболевания.
В условиях амбулаторной общемедицинской службы возможно выявить только особенности психопатологической трансформации опьянения (в отличие от клиники вегетососудистых и соматоневрологических расстройств осложненных форм острой алкогольной интоксикации), так как больные практически не попадают в поле зрения терапевта в состоянии острой алкогольной интоксикации. Необходимо отметить, что измененные формы опьянения не расцениваются большинством пациентов как болезненное отклонение, их проявления в определенной мере “поддерживаются” родственниками.
Изучение 123 больных алкоголизмом в сочетании с эссенциальной гипертонией (группа А+ГБ) выявило большую частоту эксплозивного варианта трансформации опьянения (56,9%); несколько чаще, чем в контроле (11,4 и 6,0% случаев соответственно; р<0,1), преимущественно у лиц с тяжелым течением ГБ встречается эпилептоидный вариант психопатологической трансформации с вязкостью дисфорического аффекта (однако у них нет других оснований для диагностики исходной стадии); истерическая форма измененного опьянения наблюдается достоверно реже, чем в контроле (9,8 и 23,4% соответственно), и это, возможно, является особенностью, обусловленной наличием коморбидной соматической патологии, при которой выраженность расстройств мозгового кровообращения не достигла уровня энцефалопатии; частота проявления депрессивных расстройств достоверно не отличается от контрольных данных (16,3 и 15,4% соответственно), только у 5,7% больных можно говорить о параноидной трансформации опьянения, причем среди них преобладают больные с легким течением коморбидной патологии.
Основным в клинических проявлениях токсикогенных (постинтоксикационных) эффектов этанола в структуре ААС у обследованных больных группы А+ГБ является наличие в 92% диффузной цефалгии (71,1% в контроле), которая в 2/3 случаев сопровождается кардиалгиями (редко носящими характер стенокардитических), в половине случаев – тошнотой, рвотой (44,7%), головокружением (40,7%) и координаторными нарушениями (48%) в виде преходящих нарушений равновесия и ходьбы; чаще, чем в контроле, отмечаются нарушения ритма сердца (табл. 2).

Четкое выделение клинических проявлений алкоголизма вне ААС и острой алкогольной интоксикации у больных с коморбидным поражением внутренних органов затруднительно, так как симптомы терапевтического заболевания могут “маскировать” соматовегетативные признаки алкоголизма. Однако пациентов с коморбидной ГБ достоверно отличает от лиц контрольной группы преобладание астенического типа психопатологических расстройств (86,2%; в контроле 59,6%) и эмоциональная лабильность (78,9%). Только у небольшой части больных (17,1%) отмечается депрессивный фон настроения (именно большинству этих пациентов присущи депрессивные формы трансформации опьянения).
В случаях развития коморбидной ЯБ (73 мужчины группы А+ЯБ) наиболее часто также выявляется эксплозивный вариант трансформации опьянения (46,6%); достоверно чаще, чем в контроле, встречаются депрессивные расстройства (28,8 и 15,4% соответственно); сопоставимо с контрольным число случаев истерической формы измененного опьянения (16,4%; в контроле 23,4%); не типичны эпилептоидные и параноидные формы.
Хотя у 68,5% (в контроле у 71,1%) больных в состоянии абстиненции имеются жалобы на головную боль, они никогда не становятся ведущими. На первый план в клинике ААС выходят диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты (65,8%), запоров, реже – поносов, на фоне выраженной мышечной слабости (49,3%) и миалгий (46,6%), причем такие расстройства достоверно превышают число аналогичных случаев в контрольной группе (см. табл. 2), а локализация язвы (желудок или двенадцатиперстная кишка) не влияет на их выраженность и характер. Несколько чаще, чем в контроле, у пациентов с ЯБ при легком ее течении развиваются диэнцефальные пароксизмы. Вне ААС и острой алкогольной интоксикации наиболее распространен астенический тип психопатологических расстройств (отмечается у 89% больных; в контроле 59,6%), который существенно меняет трудовую активность пациентов, и эмоциональная лабильность (68,5%), приводящая к преходящим конфликтам с лицами ближайшего окружения. К особенностям алкоголизма у пациентов этой группы относятся депрессивный фон настроения, выявляемый у 26% больных (в контроле 14,9%), и наличие у больных с легким течением ЯБ постоянного тремора, встречающегося достоверно чаще, чем в контроле (16,4 и 7% соответственно).
Необходимо отметить, что общей отличительной особенностью течения коморбидных ГБ и ЯБ (когда поражаются гладкомышечные органы) является отсутствие хронологической связи обострения соматической патологии с алкогольным эксцессом или абстиненцией. Несмотря на появление в такие периоды характерных жалоб, расстройства быстро редуцируются. Рецидивы терапевтических заболеваний в большинстве случаев обоснованнее связать с определенным сезоном (весна–осень), отсутствием у больных лекарств или отказом от их регулярного применения, что отражает малую значимость для их развития собственно токсического влияния этанола.
Клинические проявления алкоголизма, ассоциированного с коморбидными хроническим ПК и ПH, имеют ряд отличий как от симптомокомплексов, выявляемых в группе контроля, так и от таковых при сочетании алкоголизма с ГБ, БА и ЯБ.
Развитие хронического ПК (61 испытуемый группы A+ПК) у больных алкоголизмом происходит, как правило, на фоне различной гастроинтестинальной патологии, поэтому выделить ведущий терапевтический диагноз зачастую не удается. В опьянении для таких больных характерно резкое сокращение периода эйфории. При преобладании эксплозивной (62,3%; в контроле 49,2%) трансформации в целом у 39,3% в состоянии опьянения выявляются дисфорические аффекты; в 8,2% случаев – эпилептоидные трансформации, реже, чем в контроле (11,5 и 23,4% соответственно), наблюдаются истериформные картины, причем в ряде случаев (при появлении депрессивных эпизодов у больных возбудимого типа) психические нарушения в опьянении не совпадают с основными личностными особенностями пациентов.
В клинической картине абстиненции (см. табл. 2) достоверно по сравнению с контролем преобладают тошнота и рвота (98,4%) на фоне усиления болевого (типичного для ПК) синдрома, двух-, трехкратного в сутки жидкого стула (83,4%), которые по сути отражают начало обострения ПК. Выражены у пациентов мышечная слабость (52,5%) и миалгии (46,9%). Отличия клинических проявлений алкоголизма вне ААС и острой алкогольной интоксикации у больных с данной ассоциированной формой касаются выраженности астенических проявлений, эмоциональной лабильности (82%), дисфорических эпизодов (26,2%) и значимого влияния их на трудовые возможности пациентов именно этой группы. Выявляемые достоверно чаще по отношению к контролю диэнцефальные нарушения (23 и 4% соответственно) отражают уже тяжесть собственно алкоголизма, так как такие расстройства не характерны для хронического ПК.
У больных с хроническим ПН (27 человек группы А+ПН) среди измененных форм опьянения преобладает эксплозивная (55,6%; в контроле – 49,2%) с дисфорическими аффектами (44,4%); достоверно чаще, чем в контроле, – эпилептоидная трансформация (14,8 и 6% соответственно); реже, чем в контроле (11,1 и 23,4% соответственно), наблюдаются истериформные картины опьянения.
Клиника абстиненции у данных больных напоминает таковую при ГБ (см. табл. 2): цефалгия (96,3%) сопровождается тошнотой и рвотой (37%), головокружением (40,7%), кардиалгиями (44,4%), координаторными нарушениями (29,6%), поскольку в этот период у пациентов резко повышается артериальное давление и длительно остается на высоких цифрах, причем отмечается систолодиастолическая гипертензия, свидетельствующая о значении в генезе данного симптома двух причин: собственно поражения почечной паренхимы и проявлений алкогольобусловленного адренергического дисбаланса. Проявления алкоголизма вне ААС и острой алкогольной интоксикации характеризует наличие на фоне астенизации (74,1%) и эмоциональной лабильности (77,8%) практически постоянной цефалгии (63,0%) и нарушений сна с затруднением засыпания и поздним пробуждением (51,9%).
В отличие от случаев коморбидного поражения гладкомышечных органов большинство обострений хронического ПК и ПН (патология железисто-паренхиматозных органов) хронологически четко связаны с длительными алкогольными эксцессами, что свидетельствует о значимости в их генезе токсического влияния этанола и позволяет эти болезни отнести к собственно алкоголь-обусловленным.
Модифицирующая роль коморбидной соматической патологии в фенотипическом оформлении алкоголизма не исчерпывается взаимовлиянием наркологического и терапевтического заболеваний, что подтверждается результатами нашего трехлетнего наблюдения за динамикой алкоголизма в зависимости от характера висцерального поражения (гладкомышечные или паренхиматозные органы) и тяжести течения коморбидной терапевтической болезни.
В случаях поражения железисто-паренхиматозных органов (почки, поджелудочная железа) выявляется взаимное утяжеление алкоголизма и соматического заболевания. Легкого течения ПК и ПН при их сочетании с алкоголизмом не наблюдается, отмечаются частые рецидивы и нарушение функции органов. В свою очередь алкоголизм также отличается ускоренным темпом прогрессирования. Хотя у больных алкоголизмом с ПК и ПН в основном преобладает первичное патологическое влечение с борьбой мотивов (75%), этот показатель достоверно ниже, чем в контрольной группе (90%), большему, чем в контроле, числу испытуемых присуще патологическое влечение без борьбы мотивов (13,6 и 4,5% соответственно), неодолимое (8 и 2,5%) и утрата ситуационного контроля в состоянии опьянения (21,6 и 8% соответственно). Только 17% обследованных с этой висцеральной патологией имеют плато суточной толерантности (в контроле такой уровень наблюдается у 56,2%), у подавляющего большинства отмечается значительный спад как разовой, так и суточной толерантности (89,8 и 83%). Такое ее изменение в определенной мере можно связать с изменением реактивности организма на экзогенный этанол под влиянием коморбидного тяжело протекающего соматического заболевания, однако доброкачественного (эксцессы “конца недели”) изменения характера алкоголизации не происходит.
У пациентов преобладает постоянное пьянство с низкой толерантностью (56,8%; в контроле 15,9%), перемежающаяся форма (29,5%) и у 20,5% – псевдозапои с выраженным аверсивным симптомокомплеком при сохранении патологического влечения. ААС носит характер развернутого (66,1%; в контроле 66,2%), только у этих больных в его структуре отмечается преобладание у 11,5% психических расстройств, что отличает обследованных данных групп от больных ГБ, БА и ЯБ, у которых не выявляется подобное превалирование расстройств психики. У большинства отмечается эксплозивный и дистимический типы изменений личности. Это обусловливает выраженные нарушения социального функционирования больных (табл. 3): достоверное преобладание “конфликтных” семей (71,6%), разводов (23,9%), смены места работы в связи с алкоголизацией (52,3%), именно в этой группе наибольший процент лиц, состоящих на учете у нарколога по настоянию родственников (48,9%).

В случаях присоединения к прогредиентному алкоголизму заболеваний гладкомышечных органов (ГБ, БА, ЯБ) динамика его определяется не нозологической принадлежностью соматической патологии, а тяжестью ее течения. У обследуемых с тяжелым течением таких коморбидных болезней достоверно чаще, чем у лиц с легким их течением, первичное патологическое влечение носит характер ситуационно обусловленного [28,8 и 4,6% соответственно; в группе контроля (АВ) – 3%], реже оно имеет характер спонтанного без борьбы мотивов (2,5 и 9,3%; р<0,1), и ни у кого не регистрируется неодолимое; у большинства отмечается только снижение количественного контроля (71,3%), достоверно реже – его утрата (26,3 и 83,7% соответственно). У пациентов обеих подгрупп преобладает спад как разовой, так и суточной толерантности, что мы связали с изменением реактивности организма на экзогенный этанол.
Для больных с тяжелым течением коморбидного поражения гладкомышечных органов характерны алкогольные эксцессы “конца недели” (72,1%) и достоверно преобладают изменения личности астенического типа (48,8%), в то время как у испытуемых с легким течением болезни, кроме псевдозапоев (44,2%), часто выявляется перемежающаяся форма злоупотребления алкоголем (38,6%), наблюдаются случаи постоянного пьянства на фоне высокой толерантности (16,3%); примерно с одинаковой частотой (достоверно большей по сравнению с другой подгруппой) встречаются синтонный (30,2%), эксплозивный (25,6%) и дистимический (23,3%) типы изменений личности. Это определяет различные уровни социальной адаптации больных (см. табл. 3).
Адекватная оценка своего состояния характерна практически только для больных с тяжелым течением соматической патологии, редко (достоверно отличаясь от подгруппы с легким течением) в их семьях отмечаются семейные конфликты, разводы; лишь 18,1% пациентов меняют место работы в связи с алкоголизацией и увольняются по этой причине (в другой подгруппе аналогичный показатель составляет 60%), достоверно реже они помещаются в медицинский вытрезвитель и совершают в состоянии алкогольного опьянения правонарушения; только 14% пациентов формально состоят на учете у нарколога (в другой подгруппе 38% активно ведутся наркологом, однако ремиссии не превышают 1–3 мес).
Сложившиеся на данный момент организационные формы работы наркологической службы обеспечивают первичную выявляемость больных алкоголизмом в большинстве случаев (55–60%) после их предшествующего лечения в стационаре по поводу острой алкогольной интоксикации, тяжело протекающей абстиненции, развившихся психотических расстройств, при самостоятельном обращении (как правило, по настоянию ближайших родственников), при выраженных нарушениях их социального функционирования (10% больных берется на учет по направлению РОВД, судебно-наркологических экспертных комиссий, районных военных комиссариатов).
В то же время равная или большая их часть в поле зрения нарколога не попадает, но регулярно наблюдается в общесоматической амбулаторной сети по поводу как острых, так и хронических терапевтических заболеваний, поскольку результаты сверки нашей выборки больных с картотекой наркологического диспансера показали, что на учете у нарколога состоит только 21% этих пациентов, причем в отдельных выделенных нами группах (А+ГБ; А+ПН) численность учтенных больных не превышает 3–5%. Действительно, контингент терапевтической амбулаторной сети отличается от такового в наркологической службе, где число неработающих пациентов достигает 60%, обслуживаются в 6,5% случаев лица без определенного места жительства.
Таким образом, клинико-психопатологический анализ выявил гетерогенность больных алкоголизмом в зависимости от вариантов коморбидной висцеральной патологии, дифференцированных по характеру течения (острое или хроническое), типу органного поражения (преимущественно железисто-паренхиматозного или гладкомышечного) и степени тяжести коморбидного терапевтического заболевания. Клинические особенности алкоголизма с острыми коморбидными терапевтическими заболеваниями характеризуются наличием следующих двух вариантов течения алкоголизма.
     I. Малопрогредиентный – с преобладанием в течение 10 лет и более проявлений I–II стадии алкоголизма (ситуационно обусловленное первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля в опьянении, симптом нарастающей толерантности, псевдозапойный характер алкоголизации, развитие у 12,3% больных вегетативно-астенических проявлений ААС к возрасту 29,0±2,4 года);
    II. Высокопрогредиентный – с ускоренным формированием второй стадии болезни (патологическое влечение как с борьбой, так и без борьбы мотивов, утрата количественного контроля, плато толерантности с началом ее снижения, злоупотребление по типу постоянного пьянства на фоне высокой толерантности или перемежающегося, формирование у 66,2% пациентов ААС с соматовегетативными и неврологическими проявлениями уже к возрасту 26,3±1,1 года).
Присоединяющаяся при II стадии алкоголизма коморбидная хроническая соматическая патология модифицирует в дальнейшем течение основного заболевания, определяя соотношение и степень выраженности синдромов алкоголизма, измененных форм опьянения, токсикогенных эффектов в структуре ААС, изменений личности в зависимости от варианта и тяжести течения коморбидного терапевтического заболевания. Коморбидная соматическая патология модифицирует проявления токсикогенных эффектов этанола в структуре ААС с привнесением в их клинику симптомов терапевтического заболевания. Вне ААС и острой алкогольной интоксикации на первый план выступают астенические расстройства (89%) и эмоциональная лабильность (82%), являясь одновременным клиническим проявлением как терапевтического, так и наркологического заболеваний.
Острая алкогольная интоксикация и(или) наличие ААС у больных с коморбидной терапевтической патологией являются индукторами ее рецидива или обострения только в случаях наличия коморбидного поражения железисто-паренхиматозных органов (хронический ПК, ПН); если преобладает поражение гладкомышечных структур (ГБ, БА, ЯБ), то хронологическая связь обострения коморбидной терапевтической болезни с острой алкогольной интоксикацией или абстиненцией не прослеживается. Присоединение коморбидного хронического поражения железисто-паренхиматозных органов определяет прогноз взаимного утяжеления заболеваний. Терапевтическая патология протекает с частыми рецидивами, нарушением функции органов и систем; в клинике алкоголизма преобладает наличие симптома патологического влечения без борьбы мотивов или неодолимого, резкое снижение как разовой, так и суточной толерантности, постоянное пьянство на фоне низкой толерантности, псевдозапои (с выраженными аверсивными проявлениями у больных хроническим ПК), нарушается существенно социальная адаптация пациентов.
В случаях развития коморбидного поражения гладкомышечных органов клиническая динамика алкоголизма в большей степени зависит от тяжести течения терапевтического заболевания. В случаях тяжелой коморбидной патологии преобладает малопрогредиентное течение алкоголизма: первичное патологическое влечение к алкоголю с борьбой мотивов, в 28,8% случаев – ситуационно обусловленное, злоупотребление алкоголем по типу эксцессов “конца недели” и астенический тип изменения личности, преходящее снижение толерантности к алкоголю, отражающее изменение реактивности организма на экзогенный этанол при развитии соматической патологии. В случаях легкого течения коморбидного поражения гладкомышечных структур алкоголизм быстро прогрессирует, приводя к выраженной социальной дезадаптации.
Среди основных научно-организационных принципов оказания медицинской помощи больным алкоголизмом с коморбидными терапевтическими заболеваниями в условиях амбулаторной общемедицинской службы целесообразно выделять этапы динамического наблюдения, лечения и превенции с введением в штат территориальных поликлиник должности терапевта-нарколога. Организационные формы первичной профилактической работы должны предусматривать последовательность этапов от с добрачного консультирования и применения первично-профилактически ориентированного лечения лиц из группы риска с генетической отягощенностью психосоматической патологией, до просветительских приемов с целью формирования культуры “здорового образа жизни”. Реализация программ вторичной и третичной профилактики ассоциированных с соматической патологией форм алкоголизма включает в условиях общемедицинской амбулаторной службы раннее выявление больных алкоголизмом без выраженных нарушений социальной адаптации, проведение комплексной терапии соматовегетативных расстройств при ААС, рецидивах хронического терапевтического заболевания или острой соматической патологии. Обеспечение оптимального сочетания наркологического лечения и терапии коморбидного висцерального поражения с учетом его характера и тяжести ведет к значимому улучшению соматического и социального благополучия больных с ассоциированными формами алкоголизма.