Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2008

Введение
Психогении военного времени – мощный фактор формирования непсихотических психических расстройств (НПР) среди населения. Вместе с тем в Чеченской Республике существуют определенные трудности оказания помощи больным с НПР в связи с недостаточной обращаемостью в психиатрическую службу и низким уровнем организации самой службы. Так, по данным 2005 г., в структуре заболеваемости психическими расстройствами доля больных с НПР составляла по Южному Федеральному округу 49%, по Чеченской Республике 20%, хотя патогенных факторов, способствующих развитию НПР, в Чечне было значительно больше [1]. Наше предыдущее исследование с использованием опросника SCL-90 показало значительную выраженность психопатологической симптоматики у пациентов территориальных поликлиник, что дало основание предполагать, что значительная доля больных с НПР обращаются за помощью в первичную медицинскую сеть [2].
Большинство российских и зарубежных исследователей сходятся во мнении, что наиболее частой психической патологией, встречаемой на уровне первичного медицинского звена, являются депрессивные, соматоформные и тревожные расстройства [3–6]. Длительная чрезвычайная ситуация приводит к увеличению числа стресс-обусловленных психических расстройств и их хронификации, внося изменения в частоту и структуру НПР, встречающихся на уровне первичного медицинского звена [7–9].
В связи с этим целью настоящего исследования является изучение частоты и структуры НПР, наиболее часто встречающихся у пациентов кабинета психотерапии территориальной поликлиники, длительное время находившихся в условиях чрезвычайной ситуации.
Сразу же подчеркнем, что анализ полученных данных показал значительный полиморфизм психических расстройств, ставших причиной обращения в кабинет психотерапии при территориальной поликлинике. В кабинет психотерапии обращались не только больные с НПР, но и с психотическими состояниями, наркологическими расстройствами, психологическими проблемами и различными эмоциональными и вегетососудистыми нарушениями, часто сопровождавшими соматические заболевания. В связи с этим врачу-психотерапевту приходилось выполнять не только собственно лечебно-диагностические функции, но и распределительные, занимаясь сортировкой больных и направлением их к профильным специалистам.

Материал и методы
Объектом исследования стали группа пациентов кабинета психотерапии территориальной поликлиники №7 Грозного. Кабинет был организован в конце 2003 г. на основе модели оказания помощи больным с депрессивными расстройствами в условиях первичной медицинской сети [10] и ставил своей задачей оказание психотерапевтической помощи широкому кругу пациентов поликлиники, имеющих НПР в результате стрессовых факторов военного времени. Больных в кабинет направляли врачи поликлиники, психиатр и психологи из других учреждений; некоторые больные обращались по собственной инициативе. В кабинете психотерапии проводили углубленную клинико-диагностическую оценку состояния пациентов, в том числе с использованием психометрических методов. Если в результате обследования подтверждалось наличие НПР, больному предлагалось лечение с последующим динамическим наблюдением.
Проведен анализ работы кабинета за 2004–2007 гг. За этот период в кабинет обратились 877 человек, из которых у 112 (12,8%) не обнаружено расстройств психического здоровья, остальные случаи распределились следующим образом: 18 (2,1%) человек злоупотребляли психоактивными веществами и были направлены в наркологический диспансер; 41 (4,7%) больной имел различные расстройства психотического характера и был направлен на консультацию и лечение в кабинет психиатра; у 706 (80,5%) выявлены НПР клинического и субклинического уровня выраженности, из которых 317 (44,9%) согласились пройти курс лечения, однако катамнез удалось проследить только у 275 из них. Таким образом, анализируемая выборка включала 275 пациентов, которым было проведено лечение в кабинете психотерапии и прослежен катамнез после окончания терапии. При решении вопроса о приеме на лечение применяли ограничения к лицам, не достигшим 18 и старше 50 лет, а также к больным, страдающим выраженной соматической патологией.
Для оценки психического состояния больных использовали исследовательские диагностические критерии МКБ-10, уровень депрессии оценивали по шкале Гамильтона (HDRS-17), уровень тревоги – при помощи шкалы оценки тревоги Гамильтона (HARS). Для изучения преморбидных особенностей обследуемых использован раздел “преморбид” из карты клинико-эпидемиологического исследования, разработанной в Институте психиатрии АМН СССР (1971 г.), данные непосредственных бесед с обследуемыми, а также (если это было возможно) с их родственниками.
При проведении статистического анализа использовали показатели описательной статистики, критерий c2, коэффициент корреляции Спирмена (rs). Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета статистических программ SPSS 11.0 for Windows.

Результаты и обсуждение
Приводим основные социально-демографической показатели, характеризующие изученную выборку. По полу: женщины – 58,2%, мужчины – 41,8%; по возрасту: 18–30 лет – 29,8%, 31–40 лет – 30,2%, 41–50 лет – 31,3%, >50 лет – 8,7%; по образованию: начальное – 9,1%, среднее – 31,6%, среднеспециальное – 21,5%, незаконченное высшее – 8%, высшее – 29,8%; по занятости: 30,6% имели постоянную работу, 14,8% – случайные заработки, 45,5% не работали, 4,4% – учащиеся, 4,7% – инвалиды; по семейному положению: женаты/замужем – 51,6%, холосты – 26,2%, разведены – 14,9%, вдовы – 7,3%.
Значительная часть обследованных (около 2/3) пережили различные психотравмирующие события, которые, несомненно, оказали влияние на состояние их психического здоровья. В связи с тем что большинство обследованных за годы военного конфликта подвергались воздействию множественных психотравмирующих ситуаций, при оценке этого признака им предлагали обозначить событие, которое являлось для них наиболее актуальным на момент обследования (табл. 1).

По сроку давности психотравмирующие события распределились следующим образом: 3 года и более назад – 52%, 1–3 года назад – 3,3%, до 1 года – 3,6%, до 6 мес – 10,9%, не было событий – 30,2%.
Несмотря на имеющиеся проблемы психического здоровья, большинство пациентов не считали необходимым воспользоваться помощью специалиста и только совет окружающих подтолкнул их к обращению к психотерапевту. По рекомендации лечащего врача обратились 53,1% больных, по рекомендации других специалистов в области психического здоровья (психиатра, психолога) – 17,8%, по рекомендации других пациентов, уже пролечившихся в этом кабинете, – 20%, по собственной инициативе – 9,1%.
По частоте и структуре выявленных НПР выборка разделилась на следующие подгруппы (табл. 2).

Можно видеть, что в структуре выявленной психической патологии доминировали невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства – 60,4%, затем шли аффективные расстройства – 29,8%, хроническое изменение личности после переживания катастрофы – 3,3% и различные психологические проблемы – 6,5%.
Для лучшего понимания особенностей формирования и течения выявленных расстройств потребовался детальный анализ каждой подгруппы с учетом социальных, биологических и личностных особенностей больных, входящих в эти подгруппы.

   1. Депрессивные расстройства – F32–F34 (n=82; 29,8%)
В структуре депрессивных расстройств преобладали депрессивные эпизоды (F32) – 34 (41,5%) больных, затем следовали дистимия (F34.1) – 27 (32,9%) и рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – 21 пациент (25,6%). Среднее значение суммы баллов по шкале депрессии Гамильтона для всей группы – m=23,3±3,25.
Среди больных этой группы преобладали женщины (82,9%). Длительность депрессивного расстройства составляла: до 6 мес – 34,1% больных, до 1 года –19,5%, до 2 лет – 9,8%, более 2 лет – 36,4% больных. У 68,3% пациентов в анамнезе были выявлены значимые психотравмирующие события. Наряду с типичными депрессивными симптомами выявлялись и различные соматические жалобы, которые часто оказывались основанием для обращения в поликлинику. Жалобы на нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы предъявляли 30,5% больных, желудочно-кишечного тракта – 17,1%, дыхательной системы – 2,4%, со стороны нервной системы – 9,8%. Больные с дистимией и рекуррентным депрессивным расстройством значительно чаще предъявляли жалобы соматического характера (r=0,528; p<0,01). До обращения в кабинет психотерапии 35% больных лечились у врачей общей практики, 40% обращались к специалистам в области психического здоровья, а 48% больных прежде обращались за помощью к знахарям или религиозным целителям.

    2. Соматоформные расстройства – F45 (n=54; 19,6%)
Больные распределены следующим образом: недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) – 17 (31,5%); соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3) – 15 (27,8%); соматизированное расстройство (F45.0) – 13 (24,1%); ипохондрическое расстройство (F45.2) – 9 (16,7%) человек.
Большинство больных с соматоформным расстройством составили мужчины (79,6%). Длительность расстройства составляла более 2 лет; 70,4% больных из этой группы ранее пережили значимые психотравмирующие события. У 28% больных отмечены сверхценные идеи мести, связанные с пережитыми стрессогенными событиями.
Все больные из этой группы предъявляли множественные соматические жалобы (1 имел инвалидность III группы), которые относились к сердечно-сосудистой системе в 44% случаев, желудочно-кишечному тракту в 41%, дыхательной системе в 15%. У 62,9% больных зарегистрирован повышенный уровень тревоги по HARS (m=15,58±5,63).
У 58% больных отмечены различные формы диссоциального поведения: 35% – частые конфликты внутри семьи, 16% – в микросоциальном окружении, а 7% – проявляли агрессию и в общественных местах. У 14% больных выявлено злоупотребление алкоголем, но без признаков зависимости.
До обращения в кабинет психотерапии 48% больных неоднократно лечились у врачей общей практики, 17% – у психиатра и получали психофармакотерапию, а 12% из них использовали и методы психотерапии. Не обращались за медицинской помощью ранее 35% больных, считая, что их состояние не поддается лечению обычными медицинскими средствами, 49% больных ранее обращались к народным целителям.

   3. Тревожные расстройства –F40–F42 (n=33; 12%)
По структуре тревожные расстройства были распределены следующим образом: тревожно-фобическое расстройство (F40) – 9 (27,3%) человек; паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) (F41.0) – 12 (36,4%) человек; генерализованное тревожное расстройство (F41.1) – 8 (24,2%) человек; обсессивно-компульсивное расстройство (F42) – 4 (12,1%) человека. Уровень выраженности тревоги (HARS) – m=25,20±7,49.
Среди больных этими расстройствами женщины составили 61%, мужчины – 39%. Длительность заболевания на момент обращения в кабинет составила: у 8% до 6 мес, у 25% до 1 года, у 14% до 2 лет, у 53% более 2 лет. Психотравмирующие события в анамнезе отмечены у 42,4% больных
Половина больных с тревожными расстройствами предъявляли соматические жалобы в отношении сердечно-сосудистой системы (32%), дыхательной системы (24%), желудочно-кишечного тракта (4%). Длительность этих жалоб составляла: у 8% – до 6 мес, у 11% – до 1 года, а у 39% – более 2 лет.
У 35% больных отмечены частые конфликты внутри семьи, а еще 16% устраивали конфликты и вне семьи. До обращения в кабинет психотерапии 82% больных обращались за помощью к специалистам в области психического здоровья, из которых 60% принимали психофармакотерапию, а для 25% проводили и психотерапию; 47% больных ранее обращались за помощью к народным целителям.

  4. Посттравматическое стрессовое расстройство: F43.1 (n=45; 16,4%)
В группе больных с посттравматическим стрессовым расстройством мужчины составили 57,8%, женщины – 42,2%. Длительность симптомов составила: до 6 мес – 13,3%, до 1 года – 4,1%, до 2 лет – 4,8%, более 2 лет – 77,8%. Соматические жалобы были представлены: нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы – 26,7%, желудочно-кишечного тракта – 15,6%, дыхательной системы – 6,7%, опорно-двигательного аппарата – 2,2%. Длительность этих жалоб составляла до 2 лет у 22% больных, более 2 лет у 35,6%.
Частое употребление алкоголя без признаков зависимости отмечено в 26,7% случаев, а 3 (6,7%) человека изредка курили анашу (производное конопли). В 42,2% случаев была выявлена идея мести после пережитой психотравмирующей ситуации. У 51,1% больных из этой группы наблюдали высокий уровень раздражительности и агрессивности, что приводило к частым внутрисемейным конфликтам, а в 20% случаев частые конфликты происходили и вне семьи.
Ранее лечились у врачей общей практики 26,7% больных, у специалистов в области психического здоровья (психиатр, психолог) – 71,1%, при этом 60% получали только психофармакотерапию, 35% – психотерапию, 49% больных обращались за помощью к народным целителям.

     5. Расстройства адаптации – F43.2 (n=30; 10,9%)
Расстройства адаптации проявлялись различными симптомами эмоционального расстройства: гипотимными реакциями в 73,3% случаев, ситуационной тревогой в 46,7%, дистимическими симптомами в 60%, эмоциональной неустойчивостью в 53,3%, а также снижением побуждений к деятельности у 73,1%. Уровень депрессии по HDRS-17 составил m=17,67±5,08, уровень тревоги по HARS – m=16,13±3,78. В совокупности эта симптоматика соответствовала расстройству адаптации с явлениями дистресса и нарушением социального функционирования.
В этой группе больных 80% составили женщины и 20% мужчины. Большинство больных (66,7%) пережили одно или несколько психотравмирующих событий, однако только у 30% психическая травма была связана с прямой угрозой для жизни в период военных действий. Для 40% развитие расстройств адаптации было связано с разводом, а у 30% больных не было определенного психотравмирующего события, а причинами, предположительно вызвавшими расстройство с последующей дезадаптацией, явились общая неблагоприятная ситуация, материальные проблемы, отсутствие жилья, потеря имущества, профессиональная неустроенность.
Длительность симптомов расстройств адаптации составила: до 3 мес – 60%, до 6 мес – 20%, до 1 года – 10%, более 1 года – 10%. Соматические жалобы относились к сердечно-сосудистой системе в 43,3%, дыхательной – в 5,2%, нервной – в 3% случаев. В 53,3% случаев отмечены частые внутрисемейные конфликты, а 13,3% пациентов часто конфликтовали и за пределами семьи. Лечились у врачей общей практики 18 (60%) человек, 55% обращались за помощью к представителям народной медицины. Из этой группы 70% пациентов по назначению врача или по собственной инициативе принимали успокаивающие и снотворные препараты.

    6. Хроническое изменение личности после переживания катастрофы – F62.0 (n=9; 3,3%)
Критериям данного расстройства отвечало состояние 9 (3,3%) человек, все – мужчины в возрастной группе 41–50 лет, из них 3 имели семью, 4 были в разводе, а 2 были вдовые. Только 3 имели работу. По преморбидному складу отмечено только три типа: возбудимый – 5 (56%) человек, ипохондрический – 3 (33%) человека, гипертимный – 1 (11%) человек. Все больные из этой группы пережили тяжелый стресс (у 6 выявлены события, связанные с физическим воздействием и пытками).
Значимые психические травмы, особенности личностного преморбида и отсутствие адекватной медико-психологической и социальной поддержки в ближайший период после пережитого события привели к личностным изменениям в виде огрубения, озлобления и ожесточения, по выражению больных, “к злости на весь мир”. Появились черствость к чувствам и страданиям других – “я и худшее пережил”, потребность в повышенном внимании к себе и неудовлетворенность оказываемой помощью. Две трети больных из этой группы не имели семьи, что свидетельствует о наличии социальной дезадаптации, так как мужчины такого возраста должны иметь семью в традиционном чеченском культуральном аспекте, а 6 человек из этой группы злоупотребляли алкоголем. Отмечены частые агрессивные вспышки с быстрым истощением и сожалением о происшедшем. О всех больных из этой группы родственники говорили, что они стали “другими людьми”. У 5 человек из этой группы имелась выраженная идея мести в связи с пережитым психотравмирующим событием, еще у 2 она была слабо выражена.
У 1 пациента регистрировали жалобы на нарушения сердечно-сосудистой системы, у 3 (33%) – дыхательной, остальные предъявляли жалобы неопределенной модальности, связанные с общим плохим самочувствием, эпизодическими эмоциональными нарушениями, нарушениями сна, сложностями в межличностных отношениях. Злоупотребляли алкоголем 6 человек, что вызвало частые конфликты в семье и во внесемейном окружении, 5 имели выраженную идею мести в связи с пережитым психотравмирующим событием, а еще у 2 она была слабо выражена. Лечились у врачей общей практики 3 пациента, 6 – у специалистов психического здоровья, каждый из них (в разные периоды) принимал транквилизаторы для купирования состояний повышенной раздражительности и нормализации сна.

   7. Диссоциативные расстройства – F44 (n=4; 1,5%)
В связи с малочисленностью этой группы, ограничимся ее кратким описанием. В эту группу входили женщины в возрасте 18–30 лет, незамужние, учащиеся техникума (1 случай) и вуза (2 случая). Одна пациентка пережила смерть близкого родственника, остальные пациентки – кризис личных отношений. Диссоциативные расстройства были представлены состояниями овладения “джиннами” и расстройствами движений и ощущений. Длительность расстройств составляла от 2 до 3 мес. До обращения в кабинет психотерапии все они получали помощь у народных целителей.

   8. Психологические проблемы (n=18; 6,5%)
В эту группу вошли пациенты, в основном женщины (80%), предъявлявшие различные жалобы психоэмоционального характера: нарушение сна, раздражительность, снижение инициативы в деятельности, которые вызывали чувство дискомфорта и неудовлетворенности, однако ни по длительности, ни по интенсивности этих жалоб их состояние не укладывалось в рамки какого-либо расстройства и не вызывало нарушении функционирования. Только 33% пациентов из этой группы пережили психотравмирующие события. Большинство пациентов имели нерешенные личные проблемы, сложности в семейных или профессиональных отношениях и хотели бы, чтобы психотерапевт помог им разрешить эти проблемы. Они активно взаимодействовали с врачом, выполняли все врачебные рекомендации и охотно посещали врача.
В заключение следует еще раз отметить, что у половины обследованных пациентов (52%) НПР развивались под влиянием психотравмирующих событий, происшедших 3 года назад и более, и это относилось не только к собственно стрессовым расстройствам, когда психотравмирующее событие является обязательным условием, но и ко всем другим видам непсихотической психической патологии – депрессивным, соматоформным, реакциям адаптации и патологическим развитиям, обозначаемым в современных систематиках как «хроническое изменение личности после переживания катастрофы». При этом при тревожном, диссоциативном расстройствах и психологических проблемах (хотя и здесь более чем в трети случаев выявлялись стрессогенные факторы) влияние психотравмирующих событий на формирование психических расстройств не было столь очевидным и оценивалось как вероятное, а в 31% случаев больные отрицали наличие психической травмы. В случаях посттравматического стрессового расстройства и хронического изменения личности после пережитой катастрофы (т.е. патохарактерологического развития) большее значение имела тяжесть пережитой психической травмы. К этим двум подгруппам относятся все случаи ранений, пыток, физических воздействий, имитация казни. При депрессивных и соматоформных расстройствах психотравмирующие ситуации чаще носили затяжной характер: длительное пребывание в подвале, чтобы укрыться от обстрелов, тревога за своих близких или их утрата, тяжелые условия жизни в лагерях беженцев.
Другим важным фактором, влияющим на развитие психического расстройства, оказался преморбидный склад. В подгруппе с посттравматическим стрессовым расстройством влияние преморбида было не столь существенно – расстройства развивались при всех типах преморбида (даже при гармоническом, доля которого составила 35,6%). В других подгруппах влияние преморбидного склада было более значительно. В подгруппе с депрессивным расстройством преобладали три типа преморбида: гипотимный – 32,9%, сенситивный – 22%, гармонический – 17,1%. В подгруппе с соматоформным расстройством: возбудимый – 44%, сенситивный – 24,1%, ипохондрический1 – 13%. В подгруппе тревожного расстройства: тревожно-мнительный – 60,6%, сенситивный – 18,2%. В подгруппе хронического изменения личности: возбудимый – 55,6%, ипохондрический – 33%, гипертимный – 11,4%.
Анализ гендерных различий показал, что в случаях депрессивных расстройств, расстройств адаптации, диссоциативных расстройств и психологических проблем значительно больше доля женщин, а при соматоформных расстройствах и хроническом изменении личности больше доля мужчин (c2=85,28; p<0,001). В случаях посттравматического стрессового расстройства и тревожного расстройства статистически достоверных различий по полу не установлено.
У части больных с посттравматическим стрессовым расстройством, соматоформными расстройствами и патохарактерологическими развитиями выявлен “синдром сверхценной идеи мести”. Как правило, этот синдром развивается у лиц, переживших физическое воздействие, пытки, насильственную гибель близких, и отвечает следующим критериям: высокая аффективная насыщенность, стойкий, фиксированный характер, неспособность отказаться от идеи, приобретающей смысл жизни. У больных с этим синдромом, как правило, отсутствовал реальный объект для реализации мести, что приводило к фантазированию по поводу отмщения и формированию позиции «жертвы» – пациент снимает с себя ответственности за то, что с ним происходит сейчас, и наделяет этой ответственностью окружающих. Даже слабо выраженная идея мести значительно снижала возможности больных к адаптации, что требовало проведения специальных психотерапевтических мероприятий для дезактуализации существующих болезненных идей.
Существенным моментом в диагностике НПР явилось вовлечение в эту работу врачей поликлиники, они направили 53,1% больных. Хотя на начальном этапе организации кабинета у врачей поликлиники и были определенные трудности взаимодействия, осознания важности ранней диагностики НПР, необходимости их своевременной терапии, в процессе работы эти барьеры постепенно преодолевались. С врачами проводили занятия в виде семинаров, врачебных совещаний, клинических разборов, главной задачей которых было повышение их информированности о клинических проявлениях и диагностических критериях НПР, наиболее часто встречающихся в первичной медицинской сети. Это было тем более важно, что большинство этих больных не собирались обращаться к специалистам в области психического здоровья и решающей для них стала рекомендация лечащего врача-интерниста. Только 10,5% больных обратились за помощью впервые, 37,6% ранее уже лечились у терапевтов или неврологов, 22,6% лечились у психиатра (получали психофармакотерапию), 30,1% лечились у психологов в различных неправительственных организациях.
Другой важной особенностью изучаемой выборки была высокая доля (44%) обращения больных к народным целителям и религиозным авторитетам как до обращения к врачам, так и в процессе лечения. Столь высокую заинтересованность больных с НПР в нетрадиционных методах лечения можно объяснить несколькими составляющими: высоким уровнем религиозности населения и суеверными представлениями, отсутствием навыков обращения к специалистам психического здоровья, если нет тяжелого психического заболевания, отсутствием необходимого числа специалистов. Организация взаимодействия специалистов различных профилей способна значительно сгладить эти проблемы и повысить качество лечебно-диагностической помощи больным с НПР.

Выводы
    1. Комплекс патогенных факторов военного времени приводит к увеличению числа НПР за счет роста затяжной стресс-обусловленной психической патологии.
    2. После окончания чрезвычайной ситуации значительно возрастает число больных с НПР, обращающихся в учреждения первичного медицинского звена, при этом ведущими становятся жалобы не психического, а соматического характера.
    3. Интеграция психолого-психиатрической помощи в структуру первичного медицинского звена существенно повышает уровень лечебно-диагностической помощи, оказываемой больным с непсихотической психической патологией.