Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2008

Введение
Соматизированные расстройства, проявляющиеся множественными полиморфными жалобами, имитирующими соматическое страдание, относятся к числу распространенной и недостаточно изученной патологии, встречающейся в общесоматической и психиатрической практике [1–8]. Являясь самостоятельной диагностической категорией в рубрике F4 “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства” МКБ-10, они оказались нововведением для отечественных психиатров, традиционно рассматривающих указанные состояния в рамках истерического невроза, соматизированных депрессий, сенестопатического варианта ипохондрической шизофрении. Зарубежные исследователи чаще описывают соматизированные расстройства как проявления истерии или синдрома Брике [9, 10]. Диагностические указания, предваряющие сформулированные в этой классификации критерии соматизированных расстройств, представляются недостаточно четкими, вступающими в противоречие с DSM-III-R. L.Avila [11] описывает проблемы методологии и понимания симптомов соматизированного расстройства в МКБ-10 и DSM-IV. Б.В.Михайлов и соавт. [3], учитывая выраженный клинический патоморфоз соматизированных расстройств, отмечают сложности в их диагностике. Такое положение требует пересмотра и уточнения диагностических критериев, что создает предпосылки для разработки новых подходов к диагностике. Отсутствие описаний динамических закономерностей соматизированных расстройств диктует их анализ с позиций концепции неврозогенеза – от невротических реакций к невротическим состояниям и, наконец, к невротическим развитиям личности [12–14]. По мнению С.Ю.Циркина [15], в связи с переходом отечественной психиатрии на МКБ-10 с ее синдромальной направленностью особенно актуальным следует считать сохранение прежних концептуальных подходов, значимых для науки и практики. Механизмы формирования функциональных соматических симптомов при соматизированных расстройствах весьма разнородны. Автор концепции соматизации W.Stekel [16] в качестве ее основного механизма рассматривает “вытеснение”, посредством которого психический конфликт или подсознательное “тайное чувство вины” реализуется на уровне соматопсихической сферы. По мнению A.Barsky, G.Klerman [17], четкие представления о механизмах соматизации отсутствуют. В настоящее время наряду с конверсионным (психологический механизм соматизации) признано участие и иных механизмов симптомообразования [18]. Существует мнение о возникновении сложностей в процессе лечения соматизированных расстройств. Базисным направлением в лечении таких больных является использование широкого спектра современных форм и методов психотерапии [19–22]. Некоторые исследователи [23, 24] предлагают сочетать психотерапевтические методы с фармакологическими.
Отсутствие данных литературы, в полной мере отражающих клинические аспекты соматизированных расстройств, свидетельствует о необходимости изучения их клинико-психопатологических и клинико-динамических особенностей, проведения клинической систематизации заболевания для совершенствования критериев его диагностики и прогноза. Исследование механизмов формирования клиники соматизированных расстройств обусловлено потребностью в новых терапевтических подходах, основанных на комплексном применении фармако- и психотерапии.
Целью исследования являлось изучение клинико-психопатологических и клинико-динамических особенностей соматизированных расстройств с учетом механизмов их формирования и разработка на этой основе дополнительных критериев диагностики и прогноза, дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Материал и методы
В 2003–2006 гг. в психосоматическом отделении областной наркологической больницы и дневных стационарах клинического психоневрологического диспансера Курска были обследованы 110 больных с соматизированными расстройствами (случайная выборка). При проведении исследования экспериментально-психологическим методом использовали группу сравнения, которую составили 30 здоровых человек. Среди больных с соматизированными расстройствами преобладали жители сельской местности (60,91%), лица женского пола (70,91%). Распределение по возрасту выглядело следующим образом: от 25 до 30 лет – 22,73%, от 31 до 40 лет – 51,82%, от 41 до 50 лет – 25,45%. Наибольший удельный вес приходился на лиц со средним специальным образованием (52,73%), далее следовали среднее (29,09%) и высшее/незаконченное высшее (18,18%) образование. Преобладали лица, имеющие постоянную работу (42,73%). Имеющих непостоянную работу и безработных было 29,09 и 28,18% соответственно. В браке состояли 69,09% больных, доля разведенных составила 20,91%, холостых – 10,00%.
Для решения поставленных задач использовали следующие методы: клинико-психопатологический; клинико-динамический; клинико-катамнестический; экспериментально-психологический; статистический. Для более полной объективной оценки состояния больных проводили соматическое и неврологическое обследование с участием специалистов (терапевт, невролог, эндокринолог и др.).
Клинико-психопатологическую оценку соматизированных расстройств осуществляли в соответствии с диагностическими указаниями, содержащимися в МКБ-10 (F45.0) и DSM-III-R. При проведении клинико-динамической оценки соматизированных расстройств использовали общепризнанные в отечественной психиатрии концепцию неврозогенеза и понятия “невротические реакции”, “невротические состояния”, “невротические развития личности” [4, 25]. Случаи сочетания (коморбидности) соматизированных расстройств с другими психическими и поведенческими расстройствами (аффективные, тревожно-фобические расстройства, органические заболевания головного мозга и др.) в работу не включали.
Клинико-терапевтическое исследование, направленное на оценку эффективности сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии методом символдрамы при соматизированных расстройствах, проведено у 30 больных. Для сравнения использовали группу из 30 больных с соматизированными расстройствами, которые лечились только психофармакологическими препаратами. Продолжительность катамнестического наблюдения составила от 3 мес до 3 лет.
Анализ состояния эмоционально-личностной сферы проведен путем оценки личностной и реактивной тревожности (шкала Спилбергера–Ханина), уровня депрессии (шкала самооценки депрессии Цунга), самочувствия, активности и настроения (тест дифференцированной самооценки САН), а также особенностей личности (опросник СМИЛ).
Для статистического анализа цифровые результаты вводили в компьютерную базу данных в программу Statistica (версия 6.0) Stat Soft. Применяли следующие статистические технологии: 1 – описательная статистика (определяли абсолютные и относительные показатели); 2 – t-статистика. Использовали метод сравнения средних или относительных величин, с помощью которого анализировали значимость разности показателей двух групп (t-критерий Стьюдента). Достоверными считали различия при p<0,05 (Е.В.Сидоренко, 2002). Полученные результаты сравнивали в различных клинических группах; 3 – U-критерий Манна–Уитни; 4 – Т-критерий Вилкоксона.

Результаты
Изучение клинических особенностей соматизированных расстройств показало, что последние в целом отвечали требованиям диагностических критериев соматизированного расстройства, предложенным DSM-III-R и МКБ-10. Ведущими проявлениями заболевания являлись предъявляемые больными на протяжении более 2 лет многочисленные рецидивирующие, часто видоизменяющиеся соматические жалобы. В результате медицинских обследований объективных признаков соматической болезни у них не выявлено. В большинстве случаев больные обнаруживали нарушения трудовой и социальной адаптации. В то же время установлены некоторые расхождения клинических проявлений и диагностических признаков соматизированных расстройств.
Клинико-психопатологическое исследование, проведенное путем анализа частотного распределения диагностических симптомов соматизированного расстройства (по DSM-III-R), продемонстрировало, что с наибольшей частотой регистрировались симптомы со стороны сердца и дыхательной системы (в среднем на 1 больного приходилось 3,51 симптома). Первое место по частоте среди симптомов со стороны сердца и дыхательной системы занимало головокружение (93,63%), далее следовали сердцебиение (90,90%) и поверхностное дыхание (86,36%). Наименее часто в анализируемой группе симптомов фиксировались боли в грудной клетке (80,90%).
По частоте группа желудочно-кишечных симптомов находилась на втором месте. В среднем на 1 больного приходилось 3,33 симптома. Наиболее часто среди желудочно-кишечных симптомов регистрировали тошноту (88,18%). Второе место занимали боли в животе (75,45%), третье – непереносимость или плохое самочувствие после некоторых видов пищи (50,00%). С равной частотой фиксировали понос и вздутие живота (газы) (по 47,27%). Наименее часто среди желудочно-кишечных симптомов наблюдали рвоту (25,45%).
Следом за желудочно-кишечными симптомами шла группа псевдоневрологических симптомов (в среднем на 1 больного 2,98 симптома). Из 12 симптомов этой группы, предлагаемых для диагностики соматизированного расстройства, 2 симптома у обследованных не встречались (амнезия и глухота). Ряд симптомов, таких как припадки или конвульсии, потеря голоса и слепота, фиксировали крайне редко (3,63, 7,27 и 9,09% соответственно). Отсутствие у больных с соматизированными расстройствами таких псевдоневрологических симптомов, как амнезия и глухота, низкая частота припадков или конвульсий, потеря голоса и слепота, связаны с патоморфозом истерии. Существует мнение, что грубые истерические нарушения (припадки, параличи, парезы) в последнее время являются социально ненормативными.
В анализируемой группе симптомов наиболее часто регистрировали нечеткость зрения (60,90%). Далее следовали паралич или мышечная слабость (50,90%). Пошатывание при ходьбе встречалось у 45,45%, двойственность зрительного образа – у 39,09% больных. Затем по частоте в порядке убывания среди псевдоневрологических симптомов шли обмороки или потеря сознания (36,36%), затрудненное глотание (31,81%) и задержка мочи или трудности мочеиспускания (13,63%).
В группе болевых симптомов (на 1 больного в среднем приходилось 2,88 симптома) с наибольшей частотой фиксировались боли в спине, они отмечены у 87,27% больных. Далее в частотном распределении следовали боли в конечностях (78,18%). В 65,45% случаев встречались боли в суставах. Другие боли (за исключением головных болей) были у 35,45% больных. С наименьшей частотой в группе болевых симптомов регистрировались боли при мочеиспускании (21,81%).
Среди женских репродуктивных симптомов (1,10 в расчете на 110 больных и 1,55 симптома в расчете на 78 женщин) отмечена наиболее высокая частота нерегулярных менструальных циклов. На них указывали 45 женщин (40,90% на 110 обследованных и 57,69% на 78 женщин). У 40 женщин наблюдались болезненные менструации (36,36 и 51,28% соответственно). Далее по частоте в группе женских репродуктивных симптомов шло обильное менструальное кровотечение (20,90 и 29,48%). С наименьшей частотой в анализируемой группе симптомов фиксировали рвоту во время беременности (11,81% на 110 обследованных и 16,66% на 78 женщин).
Сексуальные симптомы встречались редко (в среднем по 0,38 на 1 больного). На “сексуальное равнодушие” указывали 28,18% больных. С крайне низкой частотой наблюдали ощущения жжения в половых органах или прямой кишке, боли во время полового акта, импотенцию (4,54, 2,72 и 2,72% соответственно), что может быть связано с недостаточно искренними ответами больных на вопросы интимного характера. Всего у 110 больных с соматизированным расстройством выявлено 1562 диагностических симптома (в среднем 14,2 на 1 больного).
Изучение частотного распределения диагностических симптомов у больных с соматизированными расстройствами показало, что с наибольшей частотой регистрируется группа симптомов со стороны сердца и дыхательной системы. Указанный факт свидетельствует о необоснованности исключения в DSM-IV из числа симптомов соматизированного расстройства группы феноменов со стороны сердца и дыхательной системы (поверхностное дыхание, сердцебиение, головокружение). На втором месте группа желудочно-кишечных симптомов. Далее по частоте равномерно распределяются группы псевдоневрологических и болевых симптомов. С наименьшей частотой встречаются группы женских репродуктивных и сексуальных симптомов. Наиболее диагностически значимыми среди симптомов со стороны сердца и дыхательной системы являются головокружение (93,63%), сердцебиение (90,90%) и поверхностное дыхание (86,36%); среди желудочно-кишечных симптомов – тошнота (88,18%), боли в животе (75,45%), непереносимость или плохое самочувствие после некоторых видов пищи (50,00%). Среди псевдоневрологических симптомов – нечеткость зрения (60,90%), паралич или мышечная слабость (50,90%), пошатывание при ходьбе (45,45%); среди болевых – боли в спине (87,27%), боли в конечностях (78,18%), боли в суставах (65,45%).
Проведенное исследование позволило выделить по наличию у больного описанных выше диагностически значимых симптомов (должны выявляться все три симптома) одной из 4 групп следующие разновидности соматизированного расстройства: желудочно-кишечную, болевую, сердечно-дыхательную и псевдоневрологическую. Они рассматривались нами в рамках простого типа соматизированного расстройства. Случаи фиксации у больного трех диагностически значимых симптомов из 2 или 3 групп обозначены как сочетанный тип соматизированного расстройства. У 41 (37,27%) больного наблюдали простой тип соматизированного расстройства. Сочетанный тип зафиксирован у 69 (62,73%) больных. У 40 (36,36%) из них он состоял из двух простых разновидностей, у 29 (26,37%) больных – из 3 простых разновидностей соматизированного расстройства.
Для простого типа соматизированного расстройства наиболее характерна сердечно-дыхательная разновидность (63,41%). В 85,50% случаев ее наблюдали в рамках сочетанного типа соматизированного расстройства. Для болевого варианта предпочтительно сосуществование с другими разновидностями соматизированного расстройства, преимущественно с сердечно-дыхательной. Желудочно-кишечный вариант наблюдали чаще в сочетании с двумя другими разновидностями. Псевдоневрологическая разновидность соматизированного расстройства представлена в наименьшей доле.
Среди 110 обследованных установлена наибольшая доля больных с сердечно-дыхательной разновидностью простого типа – 23,63% (группа 1), с сердечно-дыхательной и болевой – 22,72% (группа 2), сердечно-дыхательной, болевой и желудочно-кишечной – 17,27% (группа 3) разновидностями сочетанного типа соматизированного расстройства. Для подтверждения обоснованности выделенных нами трех групп больных изучено частотное распределение диагностических симптомов соматизированного расстройства в зависимости от его разновидностей и типов. Анализ частоты 6 диагностических желудочно-кишечных симптомов показал, что 4 из них (рвота, боли в животе, понос, непереносимость или плохое самочувствие после некоторых видов пищи) фиксировались с наибольшей частотой у больных 3-й группы (с сердечно-дыхательной, болевой и желудочно-кишечной разновидностями сочетанного типа) по сравнению с больными 1 и 2-й групп. Частота тошноты в группе 3 соответствовала таковой в группе 1, вздутия живота (газы) – в группе 2. Различия по параметрам частоты болей в животе, тошноты, вздутия живота (газы), поноса, непереносимости или плохого самочувствия после некоторых видов пищи статистически достоверны (p<0,05).
Обозначенные нами как диагностически значимые болевые симптомы – боли в конечностях, боли в спине, боли в суставах – встречались у всех больных 2 и 3-й групп. Частота их была достоверно выше (p<0,05) по сравнению с таковой в группе 1. Значимых отличий (p>0,05) показателей частоты болей во время мочеиспускания и других болей (за исключением головных болей) в анализируемых группах не выявлено.
При изучении частоты распределения нарушений со стороны сердца и дыхательной системы установлено, что у всех больных в анализируемых группах (исключение – боли в грудной клетке в группе 2) регистрировались 4 диагностических симптома. Псевдоневрологические симптомы, не являющиеся группообразующими, зафиксированы реже, чем в целом у обследованных нами больных с соматизированными расстройствами. Из 10 “работающих” в исследовании псевдоневрологических симптомов в анализируемых группах не встречено еще 2 симптома (слепота, припадки или конвульсии). Частота затрудненного глотания была достоверно выше (p<0,05) в группе 1 по сравнению с группой 2, обмороков или потери сознания – в группе 3 по сравнению с группами 1 и 2, пошатывания при ходьбе – в группе 2 по сравнению с группой 1, паралича или мышечной слабости – в 1 по сравнению с 2 и 3-й группами. Два псевдоневрологических симптома встречались чаще в группе 1 (затрудненное глотание, паралич или мышечная слабость), по одному – во 2 и 3-й группах (пошатывание при ходьбе, обмороки или потеря сознания). Зафиксированная с высокой частотой во всех группах нечеткость зрения была представлена равномерно (p>0,05). Во всех анализируемых группах частота сердечно-дыхательных симптомов была одинаковой; во 2 и 3-й группах отмечена более высокая частота болевых симптомов по сравнению с группой 1; наибольшую частоту желудочно-кишечных симптомов наблюдали в группе 3 по сравнению с 1 и 2-й группами. Эти данные позволяют считать обозначенные группы больных наиболее типичными для соматизированных расстройств.
Результаты клинико-психопатологического исследования позволили выявить в клинической картине соматизированного расстройства ряд симптомов, не рассматриваемых в DSM-III-R в качестве диагностически значимых. Упомянутые симптомы (дополнительные) были распределены на 6 групп, 4 из которых соответствовали диагностическим группам, предлагаемым DSM-III-R. В одной из 2 других групп были объединены астенические симптомы (10 симптомов), которые встречались наиболее часто. С самой высокой частотой в этой группе симптомов зарегистрированы жалобы на слабость, снижение работоспособности, утомляемость, раздражительность, головные боли. На втором месте оказалась группа псевдоневрологических симптомов. С наибольшей частотой здесь регистрировали “ком” в горле, дрожь в верхних конечностях, дрожь в теле. Третье место занимала группа нарушений со стороны сердца и дыхательной системы. Речь шла только о двух дополнительных симптомах: учащенном дыхании и чувстве нехватки воздуха. Из 5 дополнительных желудочно-кишечных симптомов чаще всего больные жаловались на чувство дискомфорта в кишечнике и нарушение аппетита. Реже всего регистрировались дополнительные болевые симптомы. Представленный анализ свидетельствует о целесообразности более широкого рассмотрения диагностических симптомов соматизированного расстройства.
Клинико-динамический анализ 110 больных обследованной выборки позволил выделить два варианта течения соматизированного расстройства. У 81 (73,64%) пациенты отмечено чередование состояний, отвечающих признакам соматизированного расстройства, с периодами, свободными от симптомов заболевания, полной социальной и трудовой адаптацией. У остальных 29 (26,36%) пациентов соматизированное расстройство протекало непрерывно.
Изучение динамических особенностей соматизированного расстройства проведено с учетом общих закономерностей неврозогенеза, широко освещенных в отечественной психиатрической литературе. У 57 (51,81%) из 110 больных при анализе данных анамнеза заболевания выявлены проявления соматизированных (невротических) реакций. Они возникали у личностей с акцентуированными чертами характера в ответ на значимые для них психотравмирующие ситуации. Продолжительность соматизированных реакций колебалась от нескольких дней до 1–3 нед. Особенностью клинической картины соматизированных реакций являлись: 1) доминирование соматизированных симптомов; 2) наличие в клинической структуре отдельных астенических, дистимических, тревожно-фобических и ипохондрических расстройств; 3) небольшой набор симптомов (от 6 до 12); 4) усиление во время заболевания личностно-типологических черт.
У 28 (34,57%) из 81 больных с периодическим течением соматизированного расстройства (соматизированное состояние) в анамнезе зафиксированы соматизированные реакции, у остальных (53 больных – 65,43%) их выявить не удалось. Соматизированные невротические состояния формировались у акцентуированных личностей в условиях психической травмы. Их длительность варьировала от 1 мес до 2 лет. Продолжительность светлых промежутков заболевания колебалась от 1 года до 10 лет. К числу особенностей соматизированного невроза нами отнесены: 1) наличие клинически оформившегося состояния, включающего многочисленные соматизированные симптомы (желудочно-кишечные, болевые, сердечно-дыхательные, псевдоневрологические и др.), сочетающиеся с астеническими (общеневротические) проявлениями; 2) возможное видоизменение разновидностей и типов соматизированного расстройства в динамике от состояния к состоянию; 3) восстановление социальной и трудовой адаптации; 4) благоприятный прогноз.
У всех 29 (100%) больных с непрерывным течением соматизированного расстройства (обозначено нами как соматизированное развитие личности) при изучении анамнеза выявлялись соматизированные реакции. Продолжительность соматизированного развития личности в наших наблюдениях колебалась от 2 до 15 лет. Формированию рассматриваемого варианта динамики способствовали массивные личностно-значимые психические травмы семейного, производственного и иного характера. В ряде случаев спустя 5–7 лет после начала заболевания устранение психической травмы, упорядочение условий жизни не приводило к обратному развитию соматизированного расстройства. Полученные данные наглядно демонстрируют снижение роли психотравмирующих ситуаций у больных с соматизированными развитиями личности. На 1 больного с соматизированным невротическим состоянием перед поступлением в стационар в среднем приходилось по 1,53 психотравмирующей ситуации (у 43 больных регистрировалось по 2 психотравмирующие ситуации). У больных с соматизированными развитиями личности аналогичный показатель составил 1,03. Психотравмирующие ситуации производственного характера (неблагоприятный “психологический климат” на работе, финансовые лишения, административные взыскания, угроза увольнения и др.) по частоте значительно преобладали при соматизированных состояниях (56,79%) по сравнению с соматизированными развитиями личности (37,93%; p<0,05). Частота семейных психотравмирующих ситуаций (супружеская неверность, алкоголизация одного из супругов, тяжелая болезнь членов семьи, дисгармония семейных отношений и др.) также была выше у больных соматизированными состояниями (74,07%); этот показатель при соматизированных развитиях личности был достоверно ниже 48,27% (p<0,05). Прочие психотравмирующие ситуации (смерть, тяжелая болезнь близких, ятрогении и др.) в анализируемых группах больных достоверно не различались (соматизированные состояния – 22,22%; соматизированные развития личности – 17,24%; p>0,05).
В результате проведенного исследования установлено, что у больных с соматизированными развитиями личности частота регистрации значительного большинства диагностических симптомов ниже таковой больных с соматизированными состояниями. У последних среди желудочно-кишечных симптомов достоверно чаще (p<0,05) преобладали по частоте боли в животе, тошнота, понос. Из болевых симптомов у больных с соматизированными состояниями достоверно чаще (p<0,05) встречались боли в конечностях, спине, суставах. Все диагностические симптомы со стороны сердца и дыхательной системы фиксировали достоверно (p<0,05) чаще при соматизированных состояниях. Только 2 из 10 фиксируемых диагностических псевдоневрологических симптомов встречались достоверно чаще (p<0,05) при соматизированном состоянии: нечеткость зрения и обмороки или потеря сознания.
Одним из клинических проявлений соматизированного развития личности являлись препсихопатические состояния и патохарактерологические расстройства. В одних случаях они формировались в результате усугубления наблюдающихся до болезни акцентуированных черт характера (чаще истерических). В других случаях возникали новые, не свойственные ранее черты характера (предпочтительно эксплозивные).
Изучение соматизированного развития личности позволило выявить следующие его особенности: 1) в клинике заболевания ведущее место занимали соматизированные симптомы, сочетающиеся с патохарактерологическими расстройствами; 2) выявлены нарушения настроения гипотимического характера; 3) в клинической структуре заболевания уменьшалась частота соматизированных и астенических симптомов по сравнению с таковой при соматизированных невротических состояниях; 4) в динамике соматизированного развития личности снижалась роль психотравмирующих ситуаций; 5) для соматизированного развития личности характерен неблагоприятный прогноз.
Раcпознавание соматизированных расстройств необходимо проводить с учетом диагностических критериев из МКБ-10 и DSM-III-R, дополнительных симптомов, не рассматриваемых в указанных классификационных системах. Для правильного прогноза заболевания, дифференцированного подхода к лечению целесообразно осуществлять динамическую его оценку с выделением соматизированных реакций, соматизированных невротических состояний и соматизированных развитий личности. Существенными проявлениями соматизированных состояний, требующими внимания специалистов, являются астенические симптомы, соматизированных развитий – патохарактерологические расстройства. Результаты исследования позволяют расширить у врачей различных общемедицинских специальностей представления о соматизированных расстройствах и с учетом клинической дифференциации заболевания оптимизировать их отграничение от соматической патологии.
Проведенное исследование позволило описать состояние эмоционально-личностной сферы больных с соматизированными расстройствами, продемонстрировать ее роль в формировании клинических проявлений заболевания. Результаты экспериментально-психологического исследования эмоционально-личностной сферы (проведено у 50 больных) свидетельствуют о том, что среди пациентов, страдающих соматизированными расстройствами, преобладали лица с высоким уровнем личностной тревожности (80%). Изучение долевого распределения обследованных по уровню реактивной тревожности показало, что для больных с соматизированными расстройствами характерен ее высокий уровень (зафиксирован у 70% больных). Средние показатели личностной и реактивной тревожности у больных с соматизированными расстройствами превышали 46 баллов, что свидетельствовало о высоком ее уровне (соответственно 51,36 и 51,78 балла).
Данные долевого распределения больных с соматизированными расстройствами по уровню депрессии (шкала самооценки депрессии Цунга) свидетельствуют о том, что среди них преобладали лица с состоянием без депрессии (62%). Необходимо обратить внимание на тот факт, что у 36% больных зафиксирована легкая депрессия невротического уровня (у большинства из них диагностировано соматизированное развитие личности). Среднее значение выраженности депрессии у больных с соматизированными расстройствами составило 46,8 балла.
Распределение больных с соматизированными расстройствами по уровням самочувствия, активности и настроения показало, что среди них преобладали лица с уровнем самочувствия ниже среднего (88%). Зафиксирован наибольший удельный вес и уровень активности ниже среднего (84%). У больных с соматизированными расстройствами доминировали лица с настроением ниже среднего (78%). Балльная оценка уровней самочувствия, активности, настроения (средние значения) выявила у больных с соматизированными расстройствами показатели ниже нормы (3,37; 3,8 и 3,99 соответственно).
Итоги статистической обработки данных, полученных при изучении эмоциональной сферы у больных с соматизированными расстройствами с использованием U-критерия Манна–Уитни, выявили значимые различия (p<0,01) по параметрам личностной и реактивной тревожности, депрессии, самочувствия, активности, настроения.
Существует мнение, что особенностью тревоги является возможность ее замещения соматизированными симптомами. Для подтверждения роли личностной и реактивной тревожности в механизмах формирования соматизированных симптомов указанные параметры изучены у больных в наиболее типичных в нашем исследовании трех группах. Их выбор был связан с доминированием в клинической картине сердечно-дыхательных, болевых и желудочно-кишечных симптомов при низкой регистрации псевдоневрологических. Сравнительная оценка уровней личностной и реактивной тревожности в зависимости от полиморфности клинических проявлений соматизированных расстройств позволила установить, что наибольший удельный вес умеренного уровня личностной тревожности наблюдался у больных группы 1 (простой тип, сердечно-дыхательная разновидность). Далее следовали больные группы 2 (сочетанный тип, сердечно-дыхательная и болевая разновидности). Наименьший удельный вес умеренного уровня личностной тревожности зафиксирован у больных группы 3 (сочетанный тип, сердечно-дыхательная, болевая и желудочно-кишечная разновидности). Противоположная зависимость выявлена при анализе долевого распределения личностной тревожности высокого уровня (наибольшая доля зафиксирована в группе 3; затем – во 2-й и наименьшая – в 1-й группе).
Изучение долевого распределения больных по уровню реактивной тревожности в зависимости от разновидностей и типов соматизированных расстройств показало, что наибольший удельный вес ее высокого уровня отмечен у больных 3-й, наименьший – у больных 1-й группы. Доля умеренного уровня реактивной тревожности была выше у больных группы 1 по сравнению с группами 2 и 3. Для больных группы 3 характерны максимальные значения балльной оценки уровней личностной и реактивной тревожности (56,83 и 54,8 балла соответственно). У больных группы 1 эти показатели были наименьшими (43,17 и 39,44 балла соответственно). Результаты статистической обработки показателей личностной и реактивной тревожности продемонстрировали их достоверные различия в сравниваемых группах.
Изучение особенностей личности у больных соматизированными расстройствами методом СМИЛ (Л.Н.Собчик, 2003) проведено у 50 больных. Для подтверждения выявленных клинико-психопатологическим методом патохарактерологических расстройств у больных с соматизированными развитиями личности проведена сравнительная оценка результатов СМИЛ в двух группах: у больных с соматизированными состояниями и соматизированными развитиями личности.
Анализ результатов базисных шкал СМИЛ показал, что у больных соматизированными расстройствами с наибольшей частотой встречались “пики” по шкале ипохондрии (28%), далее следовала шкала эмоциональной лабильности (22%), затем – шкала психастении (20%). Результаты усредненных значений по шкалам опросника СМИЛ выявили наиболее высокие средние показатели Т-баллов по шкале ипохондрии (70,76), эмоциональной лабильности (66,44), импульсивности (65,56). По другим базисным шкалам средние значения варьировали от 50,78 до 63,74 Т-баллов.
Сравнительная оценка личностных особенностей у больных с соматизированным состоянием и соматизированным развитием личности проведена путем изучения частотного распределения повышений показателей по шкалам СМИЛ более 70 Т (“пиков”). При анализе базисных шкал установлено наибольшее количество результатов, превышающих 70 Т, по шкале ипохондрии (26,25%). Они достоверно преобладали у больных с соматизированными развитиями личности (52,17%; p<0,05). Частота повышений по шкале ипохондрии у больных с соматизированными состояниями составила 15,78%. На втором месте по частоте “пиков” оказалась шкала эмоциональной лабильности (истерии) – 21,25%. Доля результатов, превышающих 70 Т, было наибольшим при соматизированном развитии личности (43,47%; p<0,05). Третье место по числу “пиков” занимала шкала психастении (тревожности) – 17,50%. Частота “пиков” была достоверно выше в группе больных с соматизированными развитиями личности (39,13%; p<0,05). Частота “пиков” по шкале психопатии (импульсивность) была на четвертом месте (16,25%) и достоверно выше, чем у больных с соматизированными развитиями личности (30,43%; p<0,05). Примерно в равных долях встречались “пики” по шкале депрессии у больных с соматизированными состояниями и соматизированными развитиями личности (14,03 и 17,39% соответственно; p>0,05). Результаты, превышающие 70 Т по шкале ригидности (13,75%), достоверно выше при соматизированном развитии личности (30,43%; p<0,05). Приведенные результаты свидетельствуют о том, что личностный профиль больных с соматизированными развитиями личности значимо отличается от такового больных с соматизированными невротическими состояниями. Его особенностью являлись более выраженные изменения по шкалам “ипохондрии”, “истерии”, “тревожности”, “психопатии” и “ригидности”.
Терапевтическая программа для больных с соматизированными расстройствами носила комплексный характер и включала психофармакологические и психотерапевтические воздействия, в ряде случаев дополненные методами социальной реабилитации. При выборе психофармакологических препаратов мы руководствовались полученными результатами о роли тревоги в механизмах формирования симптомов соматизированных расстройств (речь идет о замещении тревоги соматизированными симптомами). Для воздействия на проявления тревоги использованы препараты психотропного действия с противотревожным эффектом: транквилизаторы, “мягкие” нейролептики, антидепрессанты с седативным и сбалансированным спектром клинического действия. Транквилизаторы в чистом виде и различных сочетаниях с другими психотропными препаратами получали 83 (75,45%) пациента, “мягкие” нейролептики – 37 (33,63%), антидепрессанты 94 (85,45%) пациента. Нейролептики – неулептил и хлорпротиксен в качестве корректоров поведения – принимали 29 больных (26,36%), что в части случаев (23 пациента – 20,9%) имело целью воздействие на патохарактерологические расстройства. Назначение нейрометаболиков (ноотропил, фенибут) преследовало цель воздействовать на астенические проявления, а также повысить результативность действия других психотропных средств (67 пациентов – 60,9%).
Психофармакотерапию соматизированных расстройств проводили с учетом клинических проявлений заболевания, характерных для того или иного этапа его течения – динамического варианта. Особенности психофармакотерапии соматизированных реакций определяются их небольшой продолжительностью. Для купирования острой клинической симптоматики целесообразно использовать парентеральное введение диазепама, которое можно сочетать с приемом антидепрессантов – азафена и коаксила. С учетом анксиолитического эффекта “мягкого” нейролептика сонапакса возможна замена им спустя 2–3 нед транквилизатора диазепама.
Продолжительное течение соматизированного состояния (от 1 мес до 2 лет) делает невозможным длительный прием транквилизаторов. Противотревожный эффект у этих больных достигался “мягкими” нейролептиками (сонапакс, эглонил) или антидепрессантами второго и последующих поколений, обладающих седативным и сбалансированным клиническим эффектом (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – пароксетин, циталопрам; селективный блокатор обратного захвата норадреналина – леривон).
Терапевтическая тактика соматизированного развития личности строилась с учетом формирования у больных на этом этапе заболевания патохарактерологических расстройств. Здесь акцент делался не только на воздействие на соматизированные симптомы (использовали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флувоксамин, сертралин), но и на коррекцию патохарактерологических расстройств. Эффективное влияние на сформировавшиеся у больных истерические, эксплозивные, тревожные черты оказывали нейролептики – хлорпротиксен и неулептил.
Психотерапевтические мероприятия носили поэтапный характер. На 1-м этапе они включали дидактические методы, рациональную психотерапию; на 2-м – индивидуальные (символдрама, психосинтез) и групповые (поведенческая и телесно-ориентированная психотерапия, психодрама) методы. На 3-м этапе применяли групповые методы – группы встреч, группы тренинга умений. При диагностике соматизированной реакции целесообразно применять обучающие методы, рациональную психотерапию. Больным с соматизированными состояниями в одних случаях назначали групповую психотерапию с использованием поведенческих подходов и элементов психодрамы, в других – индивидуальную психотерапию методом “символдрама”. Психотерапию соматизированного развития личности проводили в группах с использованием телесно-ориентированных подходов. Среди методов индивидуальной психотерапии наиболее оптимальным оказался психосинтез.
В рамках исследования проведена сравнительная оценка эффективности символдрамы в сочетании с психофармакотерапией и “чистой” психофармакотерапии при соматизированных расстройствах. Клиническая эффективность изучена путем анализа частотного распределения диагностических симптомов заболевания перед началом и после завершения лечения. Отмечена положительная динамика клинических проявлений соматизированных расстройств, свидетельствующая о большей эффективности сочетанного использования символдрамы и психофармакотерапии. При указанном подходе выявлено и снижение уровней депрессии, личностной и реактивной тревожности. Результаты исследования позволяют считать эффективным подходом к терапии соматизированных расстройств сочетание психотерапии методом “символдрама” с психофармакотерапией. Положительная динамика параметров, характеризующих эмоционально-личностную сферу, в процессе проводимых терапевтических мероприятий подтверждает их роль в механизмах симптомообразования при соматизированных расстройствах. Изложенное свидетельствует о целесообразности включения символдрамы в стандарты лечения соматизированных расстройств для использования в сочетании с психофармакотерапией. При соматизированном развитии личности упомянутые терапевтические подходы дополняли методами социальной реабилитации (психообразовательные программы, участие в работе групп по интересам и др.).

Заключение
Клинико-психопатологическое изучение соматизированных расстройств, проведенное путем анализа частотного распределения симптомов заболевания, показало неодинаковую их значимость для диагностики; выявило дополнительные симптомы, не рассматриваемые современными систематиками психических и поведенческих расстройств в качестве диагностически значимых. С наибольшей частотой фиксируются сердечно-дыхательные симптомы, второе место занимают желудочно-кишечные симптомы, далее равномерно распределяются псевдоневрологические и болевые симптомы. С наименьшей частотой встречаются женские репродуктивные и сексуальные симптомы.
Проведена систематизация соматизированных расстройств путем выделения их разновидностей, типов и вариантов динамики. Обозначены желудочно-кишечная, болевая, сердечно-дыхательная и псевдоневрологическая разновидности соматизированных расстройств, каждая из которых отнесена к “простому” типу заболевания (37,27%). Сочетание в клинической картине проявлений двух или трех разновидностей соматизированных расстройств рассматривается как “сочетанный” тип (62,73%). Среди обследованных наибольший удельный вес приходится на больных с сердечно-дыхательной разновидностью простого типа (23,63%), сердечно-дыхательной и болевой (22,72%), сердечно-дыхательной, болевой и желудочно-кишечной (17,27%) разновидностями сочетанного типа соматизированного расстройства.
Обозначены динамические варианты соматизированных расстройств: периодический и непрерывный. Периодический вариант (73,64%) характеризуется чередованием состояний, отвечающих критериям соматизированного расстройства, с периодами, свободными от симптомов заболевания. Его клинические проявления соответствуют существующим представлениям о невротическом состоянии (неврозе). Непрерывный вариант (26,36%), при котором соматизированные симптомы сочетаются с патохарактерологическими расстройствами, рассматривается в ряду расстройств личности в качестве самостоятельного варианта соматизированного развития личности.
Клинико-динамический анализ соматизированных расстройств позволяет считать, что на их формирование распространяются общие закономерности неврозогенеза: соматизированная реакция Æ соматизированное невротическое состояние Æ соматизированное развитие личности. Особенностями соматизированных реакций являются: продолжительность от нескольких дней до 1–3 нед; доминирование соматизированных симптомов, сочетающихся с отдельными астеническими, дистимическими, тревожно-фобическими и ипохондрическими включениями; небольшой набор симптомов (от 6 до 12). Своеобразие соматизированных состояний (неврозов) проявляется: продолжительностью от 1 мес до 2 лет; наличием клинически оформившегося состояния, включающего многочисленные соматизированные симптомы, сочетающиеся с астеническими проявлениями; видоизменением разновидностей и типов заболевания в динамике; восстановлением социальной и трудовой адаптации; благоприятным прогнозом. Соматизированное развитие личности характеризуется: сочетанием соматизированных симптомов с патохарактерологическими расстройствами; уменьшением в динамике заболевания частоты соматизированных и астенических симптомов; снижением роли психотравмирующих факторов в клинике заболевания; неблагоприятным прогнозом.
Проведенное исследование позволило описать состояние эмоционально-личностной сферы больных соматизированными расстройствами, показать ее роль в формировании клинической картины заболевания.
В качестве одного из механизмов симптомообразования при соматизированных расстройствах следует рассматривать представленность соматической тревоги (проекция тревоги в сферу соматопсихики).
Лечебные мероприятия при соматизированных расстройствах должны учитывать клинико-психопатологические и клинико-динамические характеристики заболевания, механизмы симптомообразования, индивидуальные личностные особенности больных. При соматизированной реакции ведущее место в комплексе лечебных воздействий занимает медикаментозное купирование острых клинических проявлений. Диагностика соматизированного невротического состояния обусловливает необходимость сочетанного использования психофармакотерапии и психотерапии. На этапе соматизированного развития личности сочетание психофармакотерапии и психотерапии дополняется методами социальной реабилитации (психообразовательные программы, участие в работе групп по интересам и др.).