Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2008

Наряду с психогениями (нозогениями) выявляемая в дерматологической клинике психическая патология представлена широким спектром нозологических категорий: невротические и соматоформные расстройства, аффективные заболевания, шизофрения и расстройства шизофренического спектра, функциональные психозы позднего возраста, органические заболевания центральной нервной системы (ЦНС).
Наиболее широко в литературе обсуждается проблема коморбидности аффективных и кожных заболеваний. Важное значение для нас имеет также приводимая в литературе информация (хотя она весьма ограничена) о коморбидности хронических дерматозов расстройствам шизофренического спектра. На этих аспектах проблемы психодерматологии необходимо кратко остановиться, несмотря на то обстоятельство, что основной задачей этой части обзора является анализ психических расстройств, проявления которых реализуются в сфере кожных покровов (невротические экскориации, экскориированные акне, дерматозойный бред, ограниченная ипохондрия).
Еще в монографии Ю.В.Каннабиха “Циклотимия” [11] указывается на то, что в целом ряде случаев аффективные заболевания формируют тесные, реализующиеся на симптоматологическом уровне, коморбидные связи с проявлениями кожной патологии. При этом кожные симптомы (гипергидроз и др.) могут выступать либо как составная часть вегетативного симптомокомплекса депрессии, либо как реакция кожи, развивающаяся в связи с выраженной и длительной гипотимией (трофические расстройства с феноменами “старения” кожных покровов, очаговые гиперхромии, изменения фактуры и цвета волос, помутнение и истончение ногтевых пластинок).
Кожные симптомы могут определять картину депрессивных эквивалентов в рамках соматизированной депрессии [1, 78], когда пациенты предъявляют в основном соматические жалобы (боль, жжение и другие кожные дизестезии), не имеющие морфологической основы.
Кожные проявления в свою очередь могут оказывать определенное влияние на течение депрессии. Обсуждая актуальные проблемы рецидивирования депрессии, а также неполных ремиссий, авторы считают, что хронические дерматозы увеличивают риск рецидива депрессии и ретенции депрессивной симптоматики по миновании аффективной фазы. В то же время коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссий у 40% пациентов с кожными заболеваниями [16].
В доступной литературе почти не встречается специальных работ, посвященных шизофрении и расстройствам шизофренического спектра, коморбидным хроническим дерматозам. Большинство исследований относятся к дерматозойному бреду, тактильному галлюцинозу, ограниченной (circumscripta) ипохондрии, т.е. к категории психических расстройств, не имеющих дерматологического обоснования. Этот аспект проблемы будет рассмотрен в соответствующих разделах настоящего обзора.
Наряду с психическими заболеваниями, реализующимися психопатологическими расстройствами аффективных и более тяжелых регистров, в дерматологической клинике встречается широкий спектр невротических и соматоформных расстройств (обсессивно-компульсивные, тревожно-фобические, ипохондрические, соматизированные, включая психогенный зуд) [60, 67]. Важной особенностью большинства этих хорошо известных психиатрам расстройств в дерматологии является наличие в их клинической картине различных форм самоповреждений кожных покровов. В дерматологической клинике эти формы традиционно относят к самодеструктивным дерматозам, нередко отождествляемым с патомимией1. Самоповреждающее поведение – характерная особенность расстройств, вынесенных в заглавие данного раздела, к анализу которых целесообразно перейти.

Психические расстройства, реализующиеся в сфере кожных покровов
Невротическим экскориациям посвящены многочисленные работы, в которых подчеркивается их высокая частота среди аутодеструктивных дерматозов. Невротические экскориации определяются дерматологами как нарушение целостности кожи путем расчесывания в результате аутодеструктивных повторных действий с формированием длительно не заживающих глубоких повреждений (экскориаций), постепенно эволюционирующих в рубцы [6].
Дерматологические проявления невротических экскориаций могут встречаться при всех формах самовызванных дерматозов [58, 93, 100, 125, 159]. При этом во многих работах указывается на принципиальное отличие невротических экскориаций от других аутодеструктивных дерматозов, в частности от патомимии: пациенты с невротическими экскориациями не только указывают на собственные действия как на причины повреждений, но и осознают патологический характер последних [15, 95, 148, 162].
Дискуссионным остается вопрос клинической квалификации невротических экскориаций и экскориированных угрей. Еще в 1915 г. H.Adamson под термином “невротические экскориации” объединил три различных заболевания: артефактный дерматит, экскориированные акне и акне urticata, в основе которых лежат психические расстройства [33].
Ряд авторов (преимущественно дерматологи) предлагают рассматривать экскориированные угри как самостоятельную нозологическую единицу (О.Braun-Falco и G.Plewig [48] и др.). Так, W.Harth и U.Gieler [83] обращают внимание на существенные трудности, возникающие при терапии фонового заболевания – вульгарных угрей – за счет присоединения экскориативного компонента. Исследователи считают, что экскориированные акне представляют собой одно из осложнений угревой болезни или атипичную ее форму, не связывая данное расстройство с невротическими экскориациями.
Однако большинство авторов относят к невротическим экскориациям и экскориированные акне, отмечая лишь, что в некоторых наблюдениях расчесы наносятся не на здоровую кожу, а на поврежденную уже имеющейся угревой болезнью [21, 30, 37, 80, 93, 99, 129, 147].
Анализ работ, посвященных клинике психических нарушений при невротических экскориациях, позволяет предположить, что речь идет о психопатологически неоднородных состояниях. Так, во многих исследованиях содержатся указания на ведущую роль в формировании изучаемого феномена обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) с реализацией самодеструкции по типу повторяющихся ритуалов, приносящих временное облегчение [80, 93, 148, 151]. М.Van Moffaert [158] сравнивает расчесы с “очистительным ритуалом”, при помощи которого происходит избавление от фоновых незначительных изменений на коже. Некоторые авторы [91, 150] указывают на наличие у больных с невротическими экскориациями продромального периода аффективного напряжения и состояния релаксации после реализации влечения к расчесыванию, что позволяет авторам отнести эту патологию к нарушениям контроля импульсов (“Расстройства привычек и влечений” в МКБ-10). Заболевания, относимые в официальных классификациях к этой самостоятельной категории (дромомания, дипсомания, клептомания, трихотилломания, пиромания), характеризуются стойким дезадаптивным поведением с признаками периодически возникающей неспособности противостоять влечению, что нередко встречается и у больных с невротическими экскориациями [37, 66].
В подтверждение принадлежности невротических экскориаций к расстройствам импульсивного спектра выполнены исследования, сопоставляющие данный феномен с явлениями трихотилломании [37, 141, 149]. Сравнивая пациентов, страдающих невротическими экскориациями и трихотилломанией, с группой больных ОКР, Y.FerrЛo и соавт. [66] обнаруживают, что больные с невротическими экскориациями и трихотилломанией совершают самоповреждения внезапно, без предшествующей борьбы мотивов, не испытывая вины и даже получая удовольствие, что также свидетельствует о взаимосвязи невротических экскориаций с импульсивными расстройствами. В ряде публикаций сообщается о наличии у больных с невротическими экскориациями как импульсивных, так и компульсивных симптомов [161]. Часть авторов [111, 144, 162] считают, что невротические экскориации могут быть представлены континуумом, на одном полюсе которого находятся ОКР, а на другом – расстройства импульс-контроля. Приводятся также указания на клиническое сродство невротических экскориаций с двигательными стереотипиями (повторные движения в виде многократных прикасаний, потираний кожи, постукивания, облизывания губ [148, 162]).
Иногда невротические экскориации рассматриваются в контексте дисморфофобии (Body Dysmorphic Disorder) [37, 102, 164]. Так, K.Phillips в статье “Дисморфофобия” [128], обсуждая данные своих предыдущих исследований, включающих около 250 пациентов, отмечает обсессивную природу большинства опасений и компульсивный характер поведения пациентов с небредовой дисморфофобией. Широко трактуя данный синдром, автор относит к последнему и невротические экскориации, указывая на их компульсивную природу.
В исследовании J.Tanquary и соавт. [154] отмечен тот факт, что навязчивые расчесы у пациентов возникали на фоне воображаемых или минимальных дефектов внешности, что, по мнению авторов, свидетельствуют о соответствии патологии, проявляющейся кожными расчесами, критериям “дисморфического расстройства” в той же степени, что и критериям ОКР.
Особого внимания заслуживают немногочисленные публикации, в которых невротические экскориации рассматриваются в рамках расстройств ипохондрического спектра [21, 28, 71, 163]. А.Б.Смулевич и соавт. [21], приводя классификацию психодерматозов, относят невротические экскориации к ипохондрии (истерической, невротической, сверхценной), сопровождающейся аутодеструктивными тенденциями.
В диссертационной работе М.А.Терентьевой [27], выполненной на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, возглавляемой акад. РАМН А.Б.Смулевичем, выделяется три типа невротических экскориаций, неотделимых от ипохондрических расстройств. При сенсоипохондрии невротические экскориации формируются на фоне патологических телесных сенсаций (истероалгии в форме зуда). Самоповреждение здоровой кожи реализуется по компульсивным механизмам. При сверхценной ипохондрии невротические экскориации приобретают характер особых, доминирующих в сознании психопатологических образований (“ипохондрии красоты”) на фоне актуального дерматологического заболевания (акне малой степени выраженности). Компульсивному самоповреждению подвергаются элементы угревой сыпи. Невротические экскориации в рамках импульсивных влечений сопряжены с одноименными психопатоподобными расстройствами. Импульсивному самоповреждению (совершаемому с целью разрядки дисфорического аффекта) подвергаются как неизмененные участки кожи, так и элементы сыпи (акне, фолликулиты и т.д.).
В ряде публикаций содержатся указания на сопутствующие невротическим экскориациям психопатологические феномены [52, 57, 58, 142, 162]. Результаты этих исследований позволяют хотя бы косвенно оценить круг психических расстройств, способствующих формированию невротических экскориаций.
Наиболее частыми психопатологическими проявлениями, перекрывающимися с невротическими экскориациями, являются депрессии (48–94%) и тревожные расстройства (16–65%), алкоголизм и наркомании (12–65%), ОКР (33–52%), а также шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (в среднем 7–19%) [37, 52, 57, 129, 162]. Значительно реже регистрируются расстройства пищевого поведения (5,6–25%) и трихотилломания (6–23%) [36, 52, 57, 162].
Расстройства личности при невротических экскориациях, по данным различных авторов, встречаются в 26–31,3% случаев [52, 57, 162]. Несмотря на достаточно высокую распространенность, спектр характерологических аномалий у этих больных к настоящему времени не определен, а сведения о личностной патологии, свойственной этому контингенту больных, противоречивы.
Большинство исследователей [57, 71, 162, 162] указывают на доминирование у этих больных патохарактерологических проявлений ОКР личности и выявляют такие черты, как педантизм, перфекционизм, тревожность.
Однако существуют указания на наличие и других расстройств личности: пограничного (авторы прослеживают связь между самоповреждающим поведением и такими аномальными свойствами, как импульсивность, агрессивные тенденции, сниженный контроль над эмоциями [36, 101]), а также нарциссического [76].
Некоторые исследователи, постулируя трудность однозначной оценки превалирующих расстройств личности, ограничиваются регистрацией отдельных патохарактерологических черт: сенситивность [71], инфантилизм, зависимость, склонность к манипулятивному поведению [49, 159]. В то же время большинство авторов подчеркивают, что именно расстройства личности являются важным фактором предрасположения к развитию невротических экскориаций.
Таким образом, анализ доступных публикаций позволяет предположить гетерогенность психопатологических расстройств, завершающихся формированием невротических экскориаций. Дальнейшее исследование этих расстройств, а также структуры преморбидной личности будет способствовать уточнению клинической природы невротических экскориаций и их типологии.

Ограниченная (circumscripta) ипохондрия
В современных систематиках психодерматологической патологии приводятся (под различными терминами) описания ограниченной ипохондрии, относящейся в дерматологических классификациях к категории самодеструктивных дерматозов (по большей части – артифициальному дерматиту) [6].
В первоначальной дефиниции [39, 137, 138] термин “circumscripta ипохондрия” фактически обозначает клиническую картину дерматозойного бреда – патологические телесные сенсации (зуд, ощущение ползания, укусов) сочетаются с убежденностью в наличии паразитарной инвазии. Состояние формируется на фоне депрессивной фазы, сменяющейся гипоманиакальным состоянием. На всем протяжении заболевания не происходит расширения бредовой системы, клиническая картина определятся бредовыми идеями заражения паразитами.
В работе H.Sattes “Die hypochondrische Depression” [133] в качестве ограниченной ипохондрии определяются манифестирующие в структуре депрессивной фазы патологические сенсации, имеющие проекцию на определенную область тела либо отдельный орган. Под “ограниченностью” в данном случае понимается “органная изолированность”, монотематичность ипохондрических идей. Сходные представления приводятся и в монографии G.Ladee “Ипохондрические синдромы” [104] (глава “Психогенный ипохондрический синдром и ипохондрическое развитие”), в которой хроническая психогенная боль рассматривается в качестве одного из депрессивных эквивалентов при минимальной выраженности витальных признаков депрессии. Однако автор весьма осторожно относится к однозначной трактовке данного феномена, обращая внимание на то, что болевое расстройство, как правило, носит хронический характер, в то время как депрессия – эпизодический; при этом во многих случаях алгические симптомы выявляются значительно раньше депрессивных и продолжают персистировать и по миновании аффективной фазы. В некоторых современных психодерматологических работах выделяется “персистирующее соматоформное болевое расстройство”, в патогенезе которого наряду с психическими существенная роль отводится нейроиммунологическим нарушениям, а также психосоциальному стрессу [44, 85, 134].
Г.А.Ротштейн [18] квалифицирует в качестве ограниченной ипохондрии локальные сенестопатии, сопровождающиеся формированием малосистематизированных бредовых идей и манифестирующие в структуре депрессивно-параноидного синдрома при ипохондрической шизофрении. Автор подробно останавливается на дифференциации указанного феномена и паранойяльной ипохондрии. В качестве дифференциально-диагностических признаков Г.А.Ротштейн выделяет “первичный” характер сенестопатий, не сопровождающихся паранойяльной активностью, а также тенденцией к “рассуждательству, толкованию”.
Автор приводит наблюдения, в которых по мере нарастания тяжести депрессии происходит трансформация ипохондрического синдрома, характеризующаяся формированием ипохондрического мегаломанического бреда Котара, и приходит к выводу, что “ограниченная ипохондрия” является “редуцированным” вариантом этого синдрома. Однако данная точка зрения противоречит как первичному пониманию критериев ограниченной ипохондрии H.Schwarz [138], отметившего отсутствие значительного расширения и утяжеления бреда, так и взглядам K.BonhЪeffer [46] и O.Hallen [81]. Согласно этим концепциям circumscripta ипохондрия включает наряду со стойкими патологическими телесными сенсациями охваченность последними на сверхценном, но не параноидном уровне. При этом развития нигилистического бреда не отмечается.
В работе J.Vacek “О так называемой ограниченной ипохондрии” [157] приводится описание возникновения у пациента убежденности в наличии инородного тела, попавшего в организм извне (кусок фаянса, отколовшийся, по убеждению больного, от тарелки и застрявший в горле), сопровождающейся стремлением к его удалению оперативным путем. J.Vacek указывает на сопоставимость клинической картины наблюдавшегося им случая, с одной стороны, с ограниченной ипохондрией O.Hallen, а с другой – с ипохондрическими расстройствами паранойяльного круга.
Отдельно следует остановиться на работах, в которых ограниченная ипохондрия выделяется в качестве самостоятельного симптомокомплекса.
В работах K.BonhЪeffer [46], O.Hallen [81], А.Б.Смулевича [20, 21] термином “circumscripta ипохондрия” обозначаются хронические алгии (сенестоалгии), проецирующиеся на строго ограниченную топографическую зону и доминирующие в клинической картине на протяжении нескольких лет. Видоизменение симптоматики сопровождается не свойственным ранее поведением, направленным на преодоление патологических сенсаций. К характерным особенностям такого поведения следует отнести стремление к оперативному вмешательству (Оperationssucht, “операционная зависимость”, по K.BonhЪeffer), определяемое как “основной признак психопатологической картины”. Выделяемый симптомокомплекс квалифицируется как сверхценная ипохондрия [20, 21, 24].
Сходную полихирургическую зависимость отмечает W.Harth [87], рассматривая “психодерматологические” противопоказания в эстетической хирургии и указывая на необходимость выявления пациентов, которые не будучи удовлетворены результатами операции на коже, настаивают на повторных хирургических вмешательствах, несмотря на отсутствие показаний.
Клинически значимым представляется анализ данного синдрома в контексте дифференциации двух типов алгических расстройств (психалгий и идиопатических алгий) в исследовании А.Б.Смулевича, А.О.Фильца, М.О.Лебедевой [23], обнаруживающих феноменологические различия на сомато- и аутопсихическом уровнях самосознания.
При синдроме психогенных болей на уровне расстройств соматопсихики наряду с собственно алгическими ощущениям значительный удельный вес приобретают многообразные конверсионные, а также психовегетативные нарушения. Проявления самих психалгий также близки к конверсионным – они изменчивы, полиморфны, недостаточно четко локализованы.
Нарушения аутопсихической сферы при этом синдроме представлены расстройствами тревожно-фобического ряда, определяемыми как “истерофобии” или фобии в рамках “тревожной истерии”. Это тревожные опасения, сочетающиеся с образными представлениями того или иного тяжелого заболевания.
При синдроме идиопатических алгий соматопсихические нарушения болевых ощущений представлены изолированными первичными телесными сенсациями, возникающими самопроизвольно и не сопровождающимися какими-либо иными соматоформными расстройствами.
С учетом специфики обсессивных нарушений для оценки алгопатического синдрома, обнаруживаемого в аутопсихической сфере, по аналогии с “овладевающими представлениями” авторами используется термин “овладевающие ощущения”. Последние доминируют над конкурирующими ощущениями и представлениями в силу свойственного им неотступного характера, противоречащего всему жизненному опыту пациентов. В этом же контексте рассматриваются и весьма травматичные самодеструктивные действия, направленные на элиминацию патологического болевого очага.
Описания психопатологических образований, соответствующих circumscripta ипохондрии, встречаются преимущественно в публикациях дерматологов, посвященных самодеструктивным дерматозам [75, 98, 99, 132, 159].
По данным M. Van Mofaert [159], в отличие от экскориаций обсессивно-компульсивной природы в основе случаев артефактного дерматита, проявляющегося патологическими изнуряющими телесными сенсациями (боль, жжение, распирание и др.) и стремлением к их элиминации, лежат более тяжелые психические расстройства: чаще ипохондрические психозы (когда пациенты считают, что у них под кожей находятся инородные тела: стекло, волосы, сахар – или что кожа издает неприятный запах), реже – умственная отсталость, эпилепсия, алкогольная и наркотическая интоксикация. Больные производят целенаправленные изощренные действия, приводящие к угрожающим жизни повреждениям здоровой кожи из-за возможного развития гангрены или сепсиса. Самоповреждения чаще располагаются в местах, до которых достает доминантная рука, отличаются линейностью или имеют неправильную геометрическую форму с ровными краями на непораженной коже. O.Obasi [124] приводит сходное наблюдение: пациент с жалобами на стойкие “невыносимые” болевые ощущения в медиальной части правой ноги и задней поверхности обеих ног наблюдался по поводу выраженных эрозивно-язвенных самоповреждений, вызвавших серьезные диагностические проблемы; С.С.Кряжева [14] – случай с длительно не заживающими язвенными поражениями кожного покрова в области лица.
I.Altunay, S.Mercan, M.Kesim (2007 г.) рассматривают случай вульводении – жжения и патологических алгий (соответствующих по клиническим характеристикам идиопатическим алгиям) в наружных женских половых органах с самодеструктивными действиями, приведшими к повторным местным кровотечениям. Авторы квалифицируют данное наблюдение в рамках моносимптомного ипохондрического психоза с коморбидной депрессией.
C.Koblenzer [99] при описании патомимии, соответствующей картине ограниченной ипохондрии с явлениями аутодеструкции при помощи хирургических инструментов, сообщает о связи пациента или члена его семьи с какой-либо областью медицины, чем объясняются его элементарные навыки и знания (это позволяет самостоятельно использовать скальпель и т.п.). Автор отмечает необходимость квалифицировать подобные случаи патомимии как артефактный дерматит и дифференцировать последний с синдромом Мюнхгаузена, более распространенным среди мужчин с диссоциальным расстройством личности. По его мнению, преморбид пациентов с артефактным дерматитом чаще определяется пограничным расстройством личности.
В литературе для обозначения состояний, по ряду признаков сходных с проявлениями ограниченной ипохондрии (самодеструкция кожных покровов в ответ на возникновение патологических телесных ощущений, стремление к госпитализации в разные дерматологические клиники с редкими, порой экзотическими диагнозами), используются термины “кожный тип синдрома Мюнхгаузена” или “абдоминальный тип синдрома Мюнхгаузена” [55, 103, 135]. Однако в отличие от circumscripta ипохондрии такие состояния характеризуются патологическими сенсациями круга конверсий, а стремление пациентов к оперативным вмешательствам носит черты установочного поведения.
А.Н.Львов в докторской диссертации “Дерматозы, коморбидные с психическими расстройствами” [15], рассматривая 37 случаев артифициального дерматита, приводит клинические описания локальных патологических телесных сенсаций (идиопатических алгий) с проекцией на кожный покров, приобретающих свойства овладевающих ощущений. Связанное со стремлением к элиминации болей аутоагрессивное поведение отмечается у всех больных. Деструктивные очаги, представленные в основном единичными язвенными и рубцовыми элементами, чаще на лице (81% наблюдений), в точности отражают проекцию алгий в ограниченной топографической зоне.
Данные, представленные в кандидатской диссертации В.И.Фроловой [29], выполненной на основе выдвинутой А.Б.Смулевичем концепции коэнестезиопатии, свидетельствуют о том, что психопатологические расстройства в рамках ограниченной ипохондрии являются оригинальным ипохондрическим симптомокомплексом, принимающим в процессе динамики форму паранойяльных расстройств особого типа (характеристики этого типа, обозначаемого автором термином “коэнестезиопатическая паранойя”, будут рассмотрены далее).

Дерматозойный бред
Первое описание дерматозойного бреда под термином “акарофобия” принадлежит G.Thibierge [155]. L.Perrin [126] определяет дерматозойный бред как “хроническое генерализованное расстройство, не сопровождающееся тревогой или другими изменениями аффекта”, выделяя в качестве ведущих симптомов тактильные галлюцинации, а также стойкую убежденность (по типу idea fixe) в присутствии насекомых в коже.
Исследования психопатологии дерматозойного бреда развивались в рамках двух основных направлений. Одно из них (доминировавшее в литературе вплоть до середины XX века) ведущую роль отводит патологическим телесным сенсациям и обманам восприятия в тактильной сфере (хронический тактильный галлюциноз); другое – бредовым идеям, тогда как тактильные нарушения интерпретируются в качестве вторичных феноменов.
В приводимых описаниях тактильного галлюциноза на первый план в дебюте заболевания выступают ощущения укусов, уколов, шевеления, ползания, движения по поверхности кожных покровов [40, 42, 113, 160]. Характеризуя тактильные феномены, авторы указывают на наличие облигатных для истинных обманов восприятия признаков (предметность, реальность). Усложнение клинической картины происходит за счет появления убежденности в наличии инвазии. Авторы подчеркивают психологическую “понятность” бредовых идей, идентичных по фабуле содержанию обманов восприятия и “объясняющих” их возникновение, и сообщают об отсутствии галлюцинаций других модальностей либо бредовых идей, не связанных с обманами восприятия (вторичный бред).
В диссертации Н.С.Ивановой “Клиника галлюцинаторных состояний в позднем возрасте” [8], на выборке из 90 больных, обследованных в Институте психиатрии АМН СССР (в настоящее время ГУ НЦПЗ РАМН), в отдельных разделах рассмотрены 3 группы: больные с вербальным (53 наблюдения), зрительным (17 наблюдений) и тактильным (20 наблюдений) галлюцинозом.
В случаях формирования тактильного галлюциноза в рамках психозов, обусловленных органической патологией ЦНС, указанный синдром возникает на фоне выраженного органического снижения уровня личности, протекает транзиторно (от 2 нед до 3 мес) и сочетается с аффективными (депрессивными) нарушениями. Дескриптивные характеристики обманов восприятия отличаются “простотой”, обыденностью содержания, бредовые идеи зачастую ограничиваются убежденностью в ползании насекомых на коже.
Автор описывает также манифестацию тактильного галлюциноза в структуре шизофренических психозов. Формирование психопатологических расстройств происходит поэтапно: на начальном этапе доминирует ощущение зуда, постепенно приобретающее неопределенный, диффузный характер, присущий сенестопатиям. На завершающем этапе ощущения становятся предметными, образными, конкретными, достигают уровня галлюцинаторных феноменов и сопровождаются манифестацией идей заражения паразитами. В дальнейшем по мере нарастания прогредиентности эндогенного процесса происходит усложнение клинической картины за счет присоединения слуховых и зрительных галлюцинаций, расширения ипохондрического бреда либо появления бредовых идей иного – не паразитарного – содержания (бред отношения, особого значения, инсценировки).
Сходные данные об этапности становления обманов восприятия в тактильной сфере встречаются и в работах других отечественных авторов [3, 12].
Так, в диссертационной работе Е.А.Брюн “Формы и динамика тактильного галлюциноза позднего возраста” [3] на выборке из 77 пациентов, госпитализированных в НИИ психиатрии МЗ РСФСР, а также в НИИ дерматологии и венерологии МЗ СССР, выделены три клинические формы указанных расстройств: тактильный сенестопатический галлюциноз, хронический тактильный галлюциноз, пресенильный дерматозойный бред. Картина двух последних форм наряду с обманами восприятия включает идеи заражения паразитами.
В группе, объединенной понятием “хронический тактильный галлюциноз”, идеи заражения нестойки, сопряжены с “наплывами” галлюцинаций; формирования бредовой системы не происходит. В отсутствие обманов восприятия критика к состоянию сохраняется. Описания сходных особенностей клинической картины встречаются в работах А.А.Каламкаряна и соавт. [9].
Некоторые авторы, отмечающие ведущую роль тактильных феноменов в формировании клинической картины дерматозойного бреда [68, 74, 82, 87], пишут о патологических телесных сенсациях (парестезии, зуд, алгии различной локализации), подвергающихся бредовой (“иллюзорной” по H.Schwarz [138], H.Harbauer [82]) переработке.
В качестве этиологических факторов, обусловливающих возникновение указанных сенсаций, фигурируют органические поражения ЦНС различного генеза (сосудистого, атрофического, опухолевого, интоксикационного, травматического генеза), соматические заболевания, а также депрессивные расстройства [138]. По данным отечественных исследований [3, 7, 8, 31], клинические проявления и динамика тактильного галлюциноза определяются закономерностями течения нозологически гетерогенных психических заболеваний.
В классической работе K.Ekbom [62], содержащей подробные описания семи клинических наблюдений с манифестацией расстройства в возрасте обратного развития, речь идет уже не о тактильных галлюцинациях, а о пресенильных парестезиях, которые служат почвой для бредообразования. Автор предлагает термин “пресенильный дерматозойный бред” (“Praesenile Dermatozoenwahn”) для обозначения психопатологических проявлений этого расстройства. Термин получил широкую известность и используется в немецкоязычной литературе до настоящего времени. Кроме того, во многих публикациях клиническая картина изучаемого феномена описывается как “синдром Экбома” [34, 41, 47, 53, 54, 61, 72, 112, 127, 143, 156].
В клинической картине состояний, объединенных Е.А.Брюн [3] в группу “пресенильный дерматозойный бред”, как следует из названия, доминируют бредовые идеи заражения паразитами. По данным автора, бред паранойяльной структуры превалирует над тактильными галлюцинациями и сопровождается формированием бредового поведения, направленного на поиск паразитов и разработку мер борьбы с ними. Заболевание протекает хронически, без тенденции к видоизменению психопатологической структуры синдрома.
В исследованиях, в которых интерпретативный бред выделяется в качестве ведущего симптома, способность пациентов “ощущать”, “видеть” паразитов на кожных покровах квалифицируются авторами в качестве проявлений бредового восприятия (delusional misperception) [22, 45, 88, 108, 116].
В работах французских исследователей [65, 106] дерматозойный бред относится к группе состояний, объединяемых термином “бред внутренней зоопатии”. Бредовые идеи включают представления о существовании внутри организма какого-либо животного (в наблюдениях H.Levy и H.Faure – птиц, крыс, червей). В отечественной литературе патологическая убежденность в наличии живого существа в организме описывается под названием “бреда одержимости”, “одержимости гадами” [2, 4, 13, 17]. Указания на общность некоторых психопатологических паттернов дерматозойного бреда и бреда одержимости встречается в работах Э.Эриксон [32], Н.С.Ивановой [8], А.И.Субботина [26].
Во многих публикациях дерматозойный бред рассматривается в рамках ипохондрических психозов [10, 19, 25, 77, 105, 126, 137, 138].
A.Munro в монографии “Паранойя” [116] (отдельная глава книги посвящена “соматическому подтипу” паранойи) рассматривает дерматозойный бред в группе состояний, в клинической картине которых доминирующим симптомом является бредовая убежденность в наличии определенного заболевания либо патологических изменений в организме. Главной чертой таких состояний является наличие постоянной бредовой системы ипохондрического содержания, возникающей при ясном сознании и не вызванной другими психическими и соматическими заболеваниями. Начало может быть внезапным или постепенным, с течением времени тяжесть состояния может меняться, но в большинстве случаев отмечается безремиссионное хроническое течение. Пациент убежден в соматической природе своих жалоб, излагает их с абсолютной убежденностью, проходит длинный путь в поисках лечения, которое он, а не врач, считает правильным. Даже если на первый взгляд жалобы могут показаться небезосновательными, с течением времени становится очевидным, что охваченность болезнью и требование ненужного лечения приобретают патологический характер, выглядят неуместными и вычурными. Отсутствие эффекта от лечения не останавливает пациента, лишь побуждают его прибегать к очередным диагностическим процедурам и лечению. Половина пациентов сообщают, что они “видят”, “чувствуют” паразитов, не поддаваясь разубеждению. В большинстве случаев патологические ощущения связаны с бредовым нарушением восприятия (delusional misperception).
Подчеркивая однонаправленность, изолированный характер бредовых идей, ограничивающихся фиксацией на состоянии здоровья или физиологических процессах в организме, A.Munro квалифицирует дерматозойный бред в качестве ипохондрического бреда паранойяльной структуры (“моносимптомный ипохондрический психоз”).
M.Musalek [117], отмечая широкую распространенность бредовых расстройств в дерматологии по сравнению с другими областями соматической медицины, выделяет среди них наряду с бредовой дисморфофобией и бредом неприятного запаха в качестве самостоятельной категории дерматозойный бред. Автор (1988, 1990, 1991, 1996, 2003 гг.) указывает на психопатологическую неоднородность дерматозойного бреда, что, по его мнению, делает невозможным отнесение к расстройствам ипохондрического спектра всех случаев бреда паразитарного содержания. M.Musalek выдвигает теоретическую конструкцию, искусственно вычленяя из целостной картины развернутого синдрома дерматозойного бреда отдельные составляющие и трактуя их как различные типы, которые при внимательном рассмотрении представляют собой скорее различные этапы формирования дерматозойного бреда.
Так, для первого типа, обозначенного автором как “ипохондрический дерматозойный бред”, характерно восприятие мнимой паразитарной инвазии как тяжелой болезни, что, как правило, свойственно манифестным проявлениям дерматозойного бреда. Отличительным признаком второго типа является убежденность в наличии паразитов вне организма (в квартире, на предметах обихода, одежде), на самом деле свидетельствующая о расширении симптоматики и становлении следующего этапа. На первый план в клинической картине выступает борьба против паразитов, в то время как идеи заражения организма, по автору, отсутствуют. Такая структура клинических проявлений дерматозойного бреда если и наблюдается, то крайне редко. Как свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения, борьба против паразитов, представляющая по существу закономерный этап развития бреда преследования (persecutОe persecuteur), чаще всего сочетается с идеями заражения.
Сочетание в структуре дерматозойного бреда психопатологических проявлений первого и второго из выделенного типов M.Musalek относит к третьему типу, определяемому как “ипохондрический бред заражения”, который в сущности представляет собой этап становления развернутой клинической картины ипохондрического психоза.
Наряду с неоднозначностью представлений о ведущем синдроме, определяющем картину дерматозойного бреда, его нозологическая принадлежность на современном уровне знаний также является предметом дискуссии.
Так, по данным некоторых авторов, дерматозойный бред выступает в рамках органических психозов различного генеза [42, 50, 69, 86, 87, 92, 108].
В других работах описывается манифестация дерматозойного бреда на фоне проявлений целого ряда соматических заболеваний: поражение ЦНС инфекционного либо опухолевого генеза, что позволяет отнести эти случаи к симптоматическим психозам [73, 153], острое нарушение мозгового кровообращения [123, 152], сахарный диабет [51, 107, 131], заболевания кроветворной системы [41, 145], хроническая почечная недостаточность [107, 146], недостаточность витаминов группы В [35, 110, 130].
Имеются данные о возможности развития дерматозойного бреда в рамках интоксикационных психозов, вызванных употреблением психоактивных веществ: алкоголя [32, 38, 118, 140], амфетамина [63, 109], первитина [59].
В некоторых публикациях описывается манифестация дерматозойного бреда в структуре аффективных психозов [34, 64, 68, 79, 82, 115, 137, 138].
В ряде исследований указывается на возможность формирования дерматозойного бреда при шизофрении, чаще речь идет о параноидной форме заболевания [43, 56, 88, 90, 96, 114, 117, 118, 122, 139, 160].
Таким образом, при анализе литературы становится очевидно, что дерматозойный бред может выступать как синдром, формирующийся на определенных этапах течения различных заболеваний, что подтверждается результатами исследований последнего времени о нозологической неспецифичности дерматозойного бреда [21, 43, 70, 122].
Наиболее спорными и сложными для определения нозологической принадлежности являются случаи “изолированного” дерматозойного бреда, представляющие как теоретический (в аспекте дискуссии, связанной с проблемами паранойи и вялотекущей шизофрении), так и практический интерес. Дело в том, что больные с манифестными формами эндогенных и соматогенных психозов, протекающими с клинической картиной дерматозойного бреда, попадают в поле зрения психиатров, тогда как пациенты с дерматозойным бредом паранойяльной структуры в силу особенностей психопатологических проявлений и динамики накапливаются в общемедицинской сети и в подавляющем числе случаев остаются вне поля зрения психиатрической службы. Данное обстоятельство объясняет тот факт, что значительная часть исследований, в той или иной степени затрагивающих вопросы дерматозойного бреда, выполнена дерматологами, а число наблюдений в большинстве публикаций ограничивается казуистическими случаями.
Обобщение репрезентативного материала (изученная автором выборка включает 43 наблюдения2, из которых 11 оценены в рамках ограниченной ипохондрии, а остальные 32 квалифицируются как дерматозойный бред), как это сделано в уже цитированной работе В.И.Фроловой [29], позволяет существенно расширить представление о дерматозойном бреде. Заболевание в большинстве случаев манифестирует у личностей паранойяльного круга с тенденцией к формированию алгопатических нарушений в рамках различных вариантов ипохондрической акцентуации. Психопатологическая структура коэнестезиопатических расстройств уже изначально обнаруживает черты “соматической” паранойяльности (локальность, интенсивность, персистирующий характер овладевающих телесных ощущений). Идеи одержимости кожными паразитами, реализующиеся в пределах коэнестезиопатического ряда, не обнаруживают тенденцию к трансформации в систематизированный бред преследования, свойственной “классическому” интерпретативному бреду.
Формирование дерматозойного бреда, отличающегося монотематичностью бредовых построений, конкретностью фабулы, простотой и однотипностью телесных сенсаций и хроническим течением при отсутствии тенденций к генерализации, может предварять синдром одержимости болями, свойственный ограниченной (circumscripta) ипохондрии. Этот синдром включает явления соматопсихической деперсонализации (ощущение “чуждости” локального участка алгопатий по отношению к “здоровому” телу), сочетающиеся с паранойяльной активностью (аутоагрессивное поведение со стремлением к повторным операциям), направленной на элиминацию источника боли.
Автор отмечает нозологическую неоднородность дерматозойного бреда и квалифицирует его проявления в рамках двух категорий: паранойи и шизофрении, при которой параноидальные построения характеризуются политематичностью и сложностью фабулы, тенденцией к расширению и дальнейшей генерализации (“распространение паразитов за пределы кожных покровов”, идеи отношения, явления транзитивизма), вычурностью бредового поведения и аутоагрессивных действий.
Подводя итоги представленным в обзоре данным отечественных и зарубежных исследований, посвященных психическим расстройствам и психосоматическим заболеваниям, наблюдающимся в клинике дерматологии, необходимо подчеркнуть следующее. Анализ литературы показывает, что проблема коморбидных связей между психической патологией и заболеваниями кожных покровов далека от окончательного решения. Эта область психосоматической медицины ставит ряд актуальных клинических, диагностических и лечебных вопросов, ответы на которые можно получить лишь в итоге дальнейших исследований.
Вместе с тем полученные на современном этапе развития психиатрии результаты позволяют прогнозировать успешное решение проблемы и прежде всего – в сфере востребованной практикой помощи этому контингенту больных. Уже сегодня можно утверждать, что лечение психодерматологических расстройств должно проводиться при взаимодействии дерматологов с психиатрами и носить комплексный характер (включать базисную дерматологическую терапию в сочетании с психотропными средствами) [5].
В частности, в рамках комплексной терапии расстройств круга коэнестезиопатической паранойи, а также невротических экскориаций сверхценно-ипохондрического типа предпочтительно присоединение атипичных антипсихотиков (рисперидон-сперидан, оланзапин-зипрекса и др.) – до 59% эффективных курсов; основное место в психофармакотерапии обсессивно-компульсивных проявлений невротических экскориаций принадлежит антидепрессантам последних поколений (циталопрам-опра, венлафаксин-эфевелон, сертралин-депрефолт) – до 83% эффективных курсов.