Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2008

В настоящее время не представляет сомнения тот факт, что люди, страдающие психическими расстройствами, в частности шизофренией, подвержены многим тяжелым соматическим заболеваниям, что выражается в повышенных сравнительно с популяционными показателях смертности от естественных причин. Показатели смертности этих больных от кардиологических заболеваний, несмотря на прогресс в области понимании их причин и терапии, не снижаются. Кроме того, больные шизофренией имеют ограниченный доступ к качественной специализированной помощи, оказываемой психически здоровым зачастую в большем объеме. При оказании помощи этой категории больных мы не можем игнорировать тот факт, что соматическое здоровье является краеугольным камнем качества жизни и доступ к качественной и своевременной помощи так же важен для страдающих шизофренией, как и для психически здоровых пациентов.
Почему психически больные чаще страдают от соматических заболеваний, еще только предстоит выяснить. Часть ответов на этот вопрос может быть связана с тем, что больные шизофренией чаще игнорируют проблемы телесного здоровья, не соблюдают элементарных правил гигиены или профилактики заболеваний. Тот факт, что такие пациенты нередко живут в нищете, подвергаются насилию со стороны окружающих, также объясняет их повышенную заболеваемость и смертность от соматических заболеваний. Злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, широко распространенное среди психически больных, – еще один негативный фактор, повышающий смертность, причем он может быть косвенно связан с приемом препаратов (например, лекарственные гепатиты). Однако часть причин смертности от соматических заболеваний до сих пор остается необъясненной. Авторы предполагают, что существуют факторы риска повышенной смертности, свойственные только психически больным. В частности, изменения в иммунной системе, гормональный дисбаланс может рассматриваться как один из таких факторов, но совершенно очевидно, что необходимы дополнительные исследования, которые позволят разгадать загадку повышенной частоты соматических заболеваний у больных, страдающих тяжелыми психическими расстройствами.
В ранее проведенных обзорных исследованиях было показано, что средняя продолжительность жизни у больных шизофренией на 15 лет меньше, чем в населении. Однако неестественные причины смертности (суициды, несчастные случаи) ответственны примерно за 40% повышенной смертности, остальные же 60% приходятся на последствия соматических заболеваний. Достоверных обзорных данных о коморбидных расстройствах у больных шизофренией до последнего времени не публиковалось, несмотря на то что ранее уже был подтвержден факт повышенной смертности больных шизофренией (B.Allebeck, 1989; Brown, 1997; Harris, Barraclough, 1998). Получение подобной информации полезно, поскольку обзор литературы, посвященной повышенной частоте коморбидных соматических расстройств при шизофрении, гораздо в большей степени, чем работы, предметом которых является смертность, позволяет оценить проблему на той стадии, когда еще возможны терапевтические вмешательства.
Целью рецензируемой монографии S.Leucht и соавт. является заполнение этого незанятого пространства при помощи анализа эпидемиологической литературы, касающейся связи между шизофренией и коморбидными соматическими заболеваниями.
Основным методом исследования послужил анализ источников, доступных в базе Medline с 1966 по 2006 г. Чтобы включить в исследование все возможные связи наряду с поиском по термину “Шизофрения” базы MeSH (список медицинских диагнозов), проводился поиск по 23 терминам MeSH, относящимся к соматическим заболеваниям: бактериальные инфекции и микозы, вирусные и паразитарные заболевания, новообразования, заболевания опорно-двигательного аппарата, пищеварительной системы, жевательного аппарата, болезни системы дыхания, заболевания ЛОР-органов, нервной системы, офтальмологические, урологические, гинекологические, сердечно-сосудистые, болезни системы крови, врожденные заболевания, болезни кожи и соединительной ткани, метаболические, эндокринные, иммунные, расстройства средового генеза, болезни животных, а также патологические признаки и симптомы.
Если бы поиск проводился по отдельным заболеваниям, большую часть связей можно было бы не обнаружить. Авторы просматривали абстракты найденных работ и отбирали наиболее релевантные статьи, которые также анализировали на предмет перекрестных ссылок. Преамбула к каждой главе включает указание на использованные источники.
Поиск в базе данных Medline выявил 44 567 совпадений по всем исследуемым сочетаниям. Анализ работ, выявленных после детального рассмотрения каждого абстракта, позволил прийти к некоторым выводам. Получены достоверные свидетельства повышенной частоты сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и связанных с ним проблем (диабет и метаболический синдром), осложнений после родов и при ВИЧ-инфекции. Несмотря на менее показательные различия, распространенность туберкулеза, гепатитов В и С и иных проблем (например, связанных с вызванной приемом антипсихотиков гиперпролактинемией), полидипсии и сексуальной дисфункции у больных шизофренией также значительно выше, чем в населении. Ранее не принимавшие антипсихотиков больные шизофренией предъявляют жалобы на нарушение моторных функций, которые являются проявлением типичных побочных эффектов антипсихотиков, у них также подтверждены нарушения болевой чувствительности.
Авторы систематизировали и иные медицинские особенности больных шизофренией. Проанализировав данные большого числа популяционных (хотя и не свободных от некоторых потенциальных проблем) исследований, они пришли к выводу, что больные шизофренией значимо реже страдают онкологическими заболеваниями и ревматоидным артритом.
Анализируя факторы, оказывающие влияние на повышенную частоту соматических заболеваний у больных шизофренией, авторы указывают на наличие как минимум двух групп: первой, в которой соматические заболевания связаны с эндогенным процессом, и второй, где они возникают независимо. Наличие позитивных и негативных расстройств с формированием когнитивного дефицита приводит к самоповреждениям и нарушениям комплаентности. Больные шизофренией чаще курят и злоупотребляют запрещенными препаратами. Свою лепту вносит и нарушение болевой чувствительности. К усилению соматических нарушений приводят также последствия приема антипсихотиков: экстрапирамидные нарушения, гиперпролактинемия и повышение массы тела. Множество больных шизофренией недополучают адекватную медицинскую помощь, их лечение в большинстве случаев не покрывается медицинской страховкой. В терминологии системных факторов авторы доказывают, что больные шизофренией имеют недостаточный доступ к оказанию качественной помощи по ряду соматических заболеваний и высказывают предположение, что частично это может быть обусловлено стигмами психических расстройств. Наконец, сами психиатры могут игнорировать свои знания и умения в деле выявления и лечения соматических заболеваний.
При выполнении работы авторы столкнулись с рядом сложностей: дефицит публикаций, освещающих отдельные аспекты коморбидности соматических заболеваний и шизофрении, несоответствие качества проведенных исследований, гетерогенность включаемых в анализ исследований с различным дизайном (например, популяционные и случай-контроль), что исключало проведение метаанализа. Основным же ограничением является то, что более 90% из проанализированных печатных работ выполнены в так называемых развитых индустриальных странах, в то время как в развивающихся странах объем оказываемой больным шизофренией помощи, наверняка, значительно меньше, что должно найти свое отражение в повышенной частоте определенных соматических заболеваний (например, инфекционных), а частота ожирения или метаболических нарушений должна быть ниже. Соответственно, авторы признают, что сделанные ими выводы не могут безоговорочно распространяться на развивающиеся страны.
Приводимая в работе подробная диаграмма распределения научных статей по различным странам позволяет до известной степени прояснить вопрос, относятся ли данные о повышенной распространенности к какой-то определенной популяции больных шизофренией или же представленные данные можно распространить на всех таких больных. В заключение авторы еще раз подчеркивают важность улучшения соматического здоровья больных шизофренией, для чего, по их мнению, необходимо прилагать усилия на различных уровнях организации медицинской помощи, а также более методично и детально прорабатывать будущие эпидемиологические исследования. Среди важных аспектов повышения качества выявления и лечения соматических заболеваний у психически больных наряду с необходимостью создания более безопасных и переносимых средств психофармакотерапии авторы выделяют усиление настороженности и повышение квалификации психиатров в диагностике и лечении соматических заболеваний. По их мнению, необходимо также предпринимать системные усилия по снижению стигматизации обществом больных шизофренией. Все эти действия в комплексе будут способны улучшить ситуацию с коморбидными соматическими заболеваниями у больных шизофренией.
Необходимо подчеркнуть, что рецензируемая монография является первой из серии работ, посвященных одной из наиболее важных проблем системы оказания психиатрической помощи, а именно быстрому и качественному выявлению соматических заболеваний у больных с тяжелыми психическими расстройствами, прежде всего с шизофренией. Авторы впервые систематизируют данные всех доступных на момент публикации книги исследований распространенности соматических заболеваний в группе больных шизофренией – болезни, которой страдает около 1% населения. Речь идет о той группе больных, в которой показатели смертности более чем в 2 раза превышают соответствующие показатели для психически здоровых. Приведенные в работе материалы призваны увеличить степень информированности врачей и улучшить качество оказания медицинской помощи больным шизофренией с коморбидными соматическими заболеваниями. Монография будет полезна психиатрам, работающим в общесоматической сети, специалистам, интересующимся проблемами психосоматики, организаторам здравоохранения, практическим врачам и может послужить основой для будущих исследований, посвященных улучшению соматического здоровья больных шизофренией.