Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2008

Введение
Актуальность изучения депрессивных расстройств послеродового периода обусловлена их высокой распространенностью, влиянием депрессии матери на развитие ребенка, возможностью суицидальных действий у родильниц. Депрессии непсихотического уровня наблюдаются у родильниц с частотой 10–15% [1–3]. Во многих исследованиях выявлены нарушения психического развития, расстройства социальной адаптации у детей, чьи матери страдали депрессией в послеродовом периоде [4–7].
Несмотря на высокую распространенность депрессивных расстройств у родильниц, в большинстве случаев послеродовые депрессии остаются нераспознанными и женщины не получают необходимой помощи [3, 8]. Недовыявление послеродовых депрессий связано с атипичностью клинической картины депрессивных расстройств, а также с нежеланием родильниц обращаться за помощью. Матери, страдающие депрессией в послеродовом периоде, избегают контакта со специалистами в связи с глубоким чувством вины, связанным с нарушением формирования привязанности к ребенку [3].

Материалы и методы
Всего были обследованы сплошным методом 882 родильницы. Из них 104 (11,8%) женщины, у которых были выявлены признаки послеродовой депрессии, составили основную группу. Средний возраст пациенток, страдавших послеродовыми депрессивными расстройствами, составил 25,1±5,1 года. В контрольную группу включены 64 родильницы без признаков депрессии. Средний возраст родильниц контрольной группы составил 26,9±4,2 года.
Основным в изучении депрессивных расстройств послеродового периода являлся клинико-психопатологический метод. Для скринингового выявления депрессивных расстройств использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). С целью стандартизированной и объективной оценки уровня депрессии применяли шкалу Монтгомери–Асберг (MADRS). Уровень реактивной и личностной тревоги оценивали с помощью шкалы Спилбергера (STAI). Для исследования личностных особенностей женщин использовали Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI) в модификации Л.Н.Собчик (1990 г.). В процессе диагностики учитывали данные акушерско-гинекологического исследования, консультативные заключения терапевтов, неврологов и других специалистов, результаты лабораторных исследований.

Результаты и обсуждение
Особенности психопатологических проявлений депрессии у родильниц позволили выделить следующие синдромальные типы депрессивных расстройств: тревожно-депрессивный, истеродепрессивный, астенодепрессивный и меланхолический.
На тревожно-депрессивный тип приходится большинство (51,9%) наблюдений. У женщин с тревожно-депрессивным синдромом имели место проявления анксиозной симптоматики и болезненно пониженного настроения. Тревога проявлялась в виде “неясного чувства опасности”, “внутреннего напряжения”, “ожидания чего-то неприятного, плохого”. Тревожные расстройства имели “генеративную” фабулу: в переживаниях больных отражались беспокойство за здоровье ребенка, опасения, связанные с началом кормления, сомнения в возможности справиться с материнскими обязанностями. Отношение к ребенку у матерей с тревожными расстройствами характеризовалось повышенным беспокойством о физическом здоровье младенца, гиперопекой ребенка, постоянными и необоснованными волнениями по поводу состояния его здоровья.
Вторым по частоте оказался истеродепрессивный тип расстройств – 18,3% наблюдений. В структуре болезненных расстройств у женщин этой группы наряду с депрессивной имела место истерическая симптоматика. Родильницы с истеродепрессивными расстройствами стремились быть в центре внимания окружающих, активно демонстрировали, как они страдают, как им тяжело. В поведении и высказываниях больных проявлялась театральность, драматизация своего состояния, склонность к преувеличению выраженности имеющихся болезненных нарушений. Характерными оказались конверсионные расстройства в виде ощущения комка в горле, сдавления в груди, онемения в ногах. Отношение к ребенку у родильниц с истеродепрессивными расстройствами характеризовалось частыми проявлениями раздражительности, сменявшимися слезами, чувством собственного бессилия, жалобами на неспособность справиться с ролью матери. Больные зачастую уделяли ребенку недостаточно внимания, были озабочены своим состоянием в ущерб уходу за новорожденным.
Астенодепрессивный тип послеродовых расстройств наблюдали у 17,3% больных. Данный тип нарушений характеризовался подавленным настроением, снижением физической активности, а также жалобами на слабость, повышенную утомляемость, чувство понижения жизненного тонуса. У родильниц выявляли снижение толерантности к повседневным нагрузкам, истощаемость. Типичными были когнитивные затруднения, проявлявшиеся в субъективных переживаниях трудностей сосредоточения, периодических ощущениях “пустоты в голове”, увеличении времени выполнения психологических тестов. Характерными оказались проявления психической гиперестезии. Женщины жаловались, что звуки кажутся слишком громкими, свет режет глаза, раздражает прикосновение одежды, мешает присутствие соседок по палате. Отношение к ребенку у родильниц с астенодепрессивным типом расстройств отличалось малой эмоциональной вовлеченностью. Женщины выполняли материнские обязанности, но при этом утверждали, что “не способны испытать материнских чувств, положительных эмоций от общения с ребенком”.
Реже всего (в 12,5% случаев) наблюдали меланхолический тип послеродовых депрессий, характеризовавшийся относительной равномерностью и “чистотой” депрессивной триады. Клиническая картина определялась беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью, явлениями идеаторной и моторной заторможенности. Характерными для меланхолического типа послеродовых депрессивных расстройств оказались нарушения сна в виде раннего окончательного пробуждения. В отношении к ребенку так же, как и при астеническом типе депрессии, наблюдали формальность, “механистичность”, отсутствие достаточного эмоционального реагирования. Родильницы отмечали, что “отсутствует чувство радости” от общения с ребенком, “не возникает привязанности к новорожденному”.
Глубина послеродовых депрессивных расстройств в послеродовом периоде соответствовала легкому депрессивному эпизоду (F32.0 по МКБ-10) в 62,5% случаев, умеренному депрессивному эпизоду (F32.1 по МКБ-10) в 37,5% случаев. Манифестация депрессивных расстройств отмечена преимущественно на 2–4-й день послеродового периода. Идеи самообвинения, достигавшие уровня сверхценных образований, выявлены в 15,4% наблюдений. Больные необоснованно обвиняли себя в том, что “не все сделали для рождения здорового ребенка”, высказывали мысли “о неспособности справиться с ролью матери”. Суицидальные мысли отмечены в 8,7% случаев. Больные указывали на эпизодическое возникновение мыслей о нежелании жить, на ощущение “усталости от жизни”. При этом родильницы относились к суицидальным мыслям с достаточной критикой, суицидальных действий не было.
Депрессивные расстройства в послеродовом периоде оказалось возможным разделить на три нозологические группы: психогенные, соматогенные и эндогенные депрессии.
Наиболее часто в послеродовом периоде наблюдали психогенные депрессии – у 74 (71,1%) больных. У всех родильниц этой группы перед развитием депрессивных расстройств имели место психические травмы, так или иначе связанные с генеративным процессом. В 48,6% наблюдений дистресс был связан со страхом перед предстоящими родами или самим процессом родов. В 28,4% случаев родильницы отмечали опасения за новорожденных: рождение недоношенного ребенка, ребенка с врожденной патологией, с родовой травмой, а в 10,8% – изначально негативное отношение к нежелательной беременности и рождению ребенка. В 12,2% наблюдений психическими травмами оказались актуальные семейные конфликты, развод с отцом ребенка, материальные затруднения в связи с рождением ребенка1.
Выявлены следующие факторы риска развития психогенных послеродовых депрессий (в порядке убывания значимости): психические травмы в период беременности2, родов и послеродового периода; акцентуации личности (астенический, истерический и тревожный типы); первые роды; рождение ребенка вне брака; патология беременности и родов; депрессивные эпизоды в анамнезе. По синдромальной структуре среди психогенных депрессий преобладали тревожно-депрессивные (60,8% наблюдений) и истеродепрессивные (25,7% наблюдений) расстройства.
Соматогенные депрессии выявлены у 24 (23,1%) родильниц. У всех больных имела место выраженная соматическая патология, связанная с генеративным процессом. К факторам риска соматогенных послеродовых депрессий отнесены (в порядке убывания значимости): патология послеродового периода; оперативное родоразрешение; патология беременности; осложнения родов. Типичным для соматогенных депрессий оказался астенодепрессивный тип расстройств (58,3% наблюдений). Тревожные расстройства при соматогенных депрессиях имели место в 33,3% случаев. Тревога имела ипохондрическую направленность: беспокойство за состояние своего здоровья, исход заболевания, осложнившего послеродовый период. Выявлена зависимость между тяжестью соматической патологии и выраженностью депрессии в виде углубления депрессии при ухудшении соматического состояния, а также редукции психопатологических расстройств в процессе излечения основного заболевания.
Эндогенные депрессивные расстройства непсихотического уровня в послеродовом периоде наблюдались редко – у 6 (5,8%) больных. Выявлены следующие факторы риска эндогенных послеродовых депрессий: психические заболевания в семье; акцентуации личности циклоидного типа; депрессивные эпизоды в анамнезе. У всех родильниц с эндогенными депрессиями в послеродовом периоде отмечен меланхолический тип депрессии с типичным суточным ритмом.
Результаты катамнестического исследования позволили уточнить продолжительность послеродовых депрессий. Средняя продолжительность послеродовых депрессивных расстройств составила 5,7±2,5 мес. Отмечена зависимость продолжительности депрессивных расстройств от степени тяжести депрессии. Средняя продолжительность депрессивных расстройств, соответствующих легкому депрессивному эпизоду (F32.0 по МКБ-10), составила 3,4±1,2 мес. При депрессии, соответствовавшей умеренному депрессивному эпизоду (F32.1 по МКБ-10), средняя продолжительность болезненных расстройств была 6,7±2,3 мес. К концу года (11–12 мес после родов) признаки депрессивных расстройств сохранялись в 7,1% случаев. Тенденцией к затяжному течению отличались эндогенные депрессии, а также психогенные депрессивные расстройства в тех случаях, когда не было возможности для разрешения психотравмирующей ситуации.
С учетом непсихотического уровня послеродовых депрессий, а также преобладания психогенных депрессивных расстройств комплекс лечебных мероприятий обязательно должен включать психотерапию. Наиболее эффективной методикой, используемой в работе с женщинами, страдающими послеродовыми депрессиями, является системная семейная психотерапия. Семейный подход позволяет решить проблемы межличностных отношений, помогает сформировать высокий уровень эмпатийной поддержки внутри семьи, нормализовать нарушенные взаимоотношения в диаде мать–новорожденный.
Широко распространенная в нашей стране личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия также эффективна при лечении послеродовых депрессий. Данный метод психотерапии следует рассматривать как ведущий, если семейный подход по каким-то причинам невозможен. Реконструктивная психотерапия должна быть направлена на осознание больной причинно-следственной связи между особенностями ее системы взаимоотношений и заболеванием, поиск путей разрешения психотравмирующей ситуации, коррекцию отношений и форм поведения больной. Суггестивные методы терапии, а также методики психической релаксации целесообразно применять в комплексе лечебных воздействий с целью уменьшения выраженности эмоционального напряжения, коррекции тревожных расстройств. Кроме того, суггестивные методики эффективны при лечении истерических симптомов, если таковые присутствуют в клинической картине.
Рассматривая вопрос медикаментозного лечения послеродовых депрессий, необходимо учесть то обстоятельство, что большинство женщин с послеродовыми депрессиями осуществляют естественное вскармливание новорожденных. Антидепрессанты способны проникать в грудное молоко и оказывать отрицательное влияние на ребенка [1, 9]. Медикаментозную терапию можно применять, если у родильницы по каким-либо причинам лактация отсутствует. Показаниями для медикаментозного прерывания лактации могут служить: наличие суицидальных тенденций, затяжной характер депрессии, неэффективность психотерапии. Вопрос о прерывании лактации всегда должен решаться совместно с акушером-гинекологом и ставится лишь в тех случаях, когда потенциальный эффект от применения психотропных препаратов превышает возможные негативные последствия искусственного вскармливания. Также стоит учитывать, что прекращение лактации является дополнительной психической травмой и может привести к усугублению депрессивных расстройств. Таким образом, психотропная терапия в послеродовом периоде должна назначаться строго индивидуально, с учетом клинической картины заболевания, нозологической формы расстройств и возможных негативных эффектов.
При назначении антидепрессантов необходимо подобрать такой препарат, который обладает достаточной антидепрессивной активностью при расстройствах непсихотического уровня и вызывает минимальное количество побочных эффектов. Кроме того, используемый антидепрессант не должен обладать выраженным седативным эффектом, чтобы не нарушать контакт матери с новорожденным. Таким условиям в наибольшей степени отвечает Коаксил [10–12]. Коаксил показал высокую эффективность при лечении легких и умеренно выраженных депрессий. Благоприятный профиль переносимости, минимальное количество побочных эффектов делают Коаксил препаратом выбора для лечения непсихотических депрессивных состояний у больных соматического профиля [10–13]. При терапии послеродовых депрессий Коаксил рекомендуется в стандартной суточной дозе 37,5 мг (12,5 мг в 3 приема)3.
Наряду с антидепрессивной активностью Коаксил обнаруживает и отчетливое противотревожное действие, сопоставимое с действием транквилизаторов [11, 13]. Данный эффект препарата целесообразно использовать при лечении послеродовых депрессий, так как тревожные расстройства наблюдаются у большинства женщин с депрессивными состояниями в послеродовом периоде. Кроме того, Коаксил вызывает улучшение когнитивных процессов. Препарат оказывает рединамизирующее действие: улучшает функции внимания, памяти, редуцирует астенические нарушения [11, 14]. Положительный эффект Коаксила в отношении когнитивных процессов и астении – еще одно преимущество данного препарата, которое может использоваться при лечении родильниц с астенодепрессивным типом послеродовых расстройств.

Выводы
Распространенность депрессивных расстройств непсихотического уровня в послеродовом периоде составляет 11,8%. Феноменологически послеродовые депрессии проявляются (в порядке убывания) преимущественно тревожно-депрессивным синдромом – 51,9%, несколько реже истеродепрессивным – 18,3% и астенодепрессивным – 17,3%, наиболее редко меланхолическим синдромом – 12,5%. Послеродовые депрессивные расстройства непсихотического уровня представляют собой нозологически неоднородную группу. Большая их часть относится к психогениям – 71,1%, к соматогенным – 23,1%, минимальную нозологическую группу составляют эндогенные депрессии – 5,8%. Для лечения послеродовых депрессивных расстройств целесообразно применять психотерапевтические методики, а из медикаментозной терапии предпочтительно использование Коаксила.