Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2008

Увеличение числа больных с депрессивными состояниями в психиатрической и общемедицинской сети ставит перед врачами задачи по ранней диагностике, своевременности терапии и последующей реабилитации [1–3]. Подтверждением этому служит разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) “Концепция тяжести болезни”, в которой говорится о тех психических расстройствах, которые оказывают влияние на качество жизни пациентов. Неотъемлемой частью концепции, требующей тщательного надежного подтверждения, является оценка вклада стигматизации1 и дискриминации2 в качество жизни лиц с душевными заболеваниями. Об актуальности данного вопроса говорит и создание в 2000 г. Европейским департаментом ВОЗ специальной группы [4], которой поручено изучение стигматизации и дискриминации психически больных в различных европейских странах, в том числе и в Российской Федерации.
Проблема депрессий как наиболее распространенного психического расстройства продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей не только во второй половине XX, но и в начале XXI века, включая вопросы стигматизации и дискриминации, не менее актуальные при депрессивных состояниях [1–3, 5–9].
Современные аффективные нарушения плохо вписываются в традиционные классификационные схемы психиатрии и все еще плохо диагностируются [1, 3, 5, 6], а соответственно, и реабилитируются. К основным современным методам диагностики психических расстройств относят клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, патопсихологический, клинико-биохимический, электрофизиологический, клинико-генетический, а с развитием психосоциального лечебно-реабилитационного направления в психиатрии все шире применяется социально-психологический метод, включая исследование стигматизации и дискриминации психически больных [5, 8–11].
Проблема стигматизации и дискриминации в отечественной психиатрии считается особенно актуальной при хронических психических заболеваниях, преимущественно при шизофрении [7] и таких болезнях, как эпилепсия [10]. Что касается психических расстройств, протекающих с эпизодическим и рецидивирующим течением, в частности, аффективных нарушений, то исследования стигматизации и дискриминации при них практически отсутствуют.
Целью работы является изучение особенностей стигматизации больных депрессией респондентами групп “Врачи” и “Психологи”, играющих важную роль в их адаптации в социуме.

Материалы и методы
В работе использованы следующие методы исследования: метод интервью, клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, психологический и статистический. При использовании метода интервью за основу был взят опросник “Психическое нездоровье в общественном сознании”, разработанный профессором ГУ Научный центр психического здоровья РАМН В.С.Ястребовым и соавт. (2001 г.). Исходя из поставленных задач, опросник был адаптирован и дополнен необходимыми утверждениями, касающимися депрессивных состояний.
Опросник состоит из 180 утверждений с ответами “верно/неверно”.
В дальнейшем согласно цели и задачам исследования утверждения были разбиты на категории:
    1. Представление о происхождении, течении и прогнозе заболевания.
    2. Отношение респондентов к больным депрессией.
    3. Представление респондентов о социальном и правовом статусе больных депрессией.
    4. Отношение респондентов к терапии больных депрессией.
    5. Представление респондентов о психиатрии и враче-психиатре.
В исследование были включены 2 группы респондентов (всего 180 человек): 1. “Врачи” (две подгруппы: врачи-психиатры и врачи других специальностей) и 2. “Психологи”. Каждая группа (подгруппа) респондентов включала по 60 человек.
Первую группу составили врачи. Из них 60 – психиатры (1-я подгруппа), 60 (2-я подгруппа) – неврологи, акушеры-гинекологи и врачи общей практики. Распределение респондентов по полу и возрасту в 1-й (2-й) подгруппе: мужчин – 28 (20) и женщин – 32 (40), их них возрасте от 20 до 30 лет – 10 (9), от 31 до 40 лет – 12 (19), от 41 до 50 лет – 16 (10) и старше 50 лет – 16 (10 человек).
Вторую группу составили психологи, которые в настоящее время широко участвуют в первичной диагностике и реабилитации, включая адаптацию в обществе пациентов с депрессиями. В данной группе преобладали социальные и клинические психологи (42 человека), реже психологи-консультанты, педагогические психологи. По полу и возрасту респонденты разделились следующим образом: мужчин 12 и 48 женщин; возраст: от 20 до 30 лет – 17, от 31 до 40 лет – 28 и от 41 до 50 лет – 15 человек.

Результаты и обсуждение
Респонденты-врачи обеих подгрупп рассматривали депрессию как болезнь, “ничем не отличающуюся от других болезней” (соответственно 1-я подгруппа – 81,67%; 2-я – 76,67%), и не считали ее мифом (100%). Как полагали подавляющее большинство респондентов (91,67%), от риска заболеть депрессией не застрахован любой человек, причем небольшая их часть считали, что вероятность заболеть депрессией – во многом вопрос случайности (1 и 2-я подгруппа – 18,33 и 26,67% соответственно), другая часть связывали заболевание с особенностями характера (10 и 83,33%), личными переживаниями и стрессами (21,67 и 55%).
Незначительная часть врачей 2-й подгруппы считали депрессию не болезнью, а следствием слабого характера (18,33%), образа жизни (8,33%), одна треть респондентов полагали, что болезнь – результат пессимистического взгляда на мир (36,67%), а большая часть полагали, что депрессия – результат своеобразных черт характера (83,33%).
Следует отметить, что респонденты-врачи 1-й подгруппы в подавляющем большинстве случаев диагноз депрессии считали достоверным и полагали, что это заболевание не только вызывает страдание пациента (90%), но и ограничивает социальные и личные возможности человека (83,33%), снижает успешность в жизни (35%). Во 2-й подгруппе врачи считали диагноз достоверным только в 48,33% случаев соответственно, снижался и процент восприятия депрессии как тягостных переживаний и социальных возможностей пациента.
Респонденты группы “Врачи” придерживались мнения, что больные депрессией должны лечиться у специалистов, полагали, что установленный врачами диагноз достоверен, что при терапии депрессии следует использовать медикаментозные средства, считали, что современные антидепрессивные препараты эффективны, не приносят большого вреда пациентам и не вызывают зависимости. Подавляющее большинство респондентов оптимистически оценивали прогноз депрессии, хотя большая часть врачей считали, что данное заболевание лечится недостаточно эффективно. Расхождения между двумя подгруппами врачей по данным вопросам не превышали 15–25%. Однако врачи других специальностей в 4 раза чаще недооценивали социальной опасности суицидального поведения депрессивного пациента.
Респонденты группы “Психологи” придерживались мнения, что больные депрессией должны лечиться у врача-психиатра, полагали, что установленный врачами-психиатрами диагноз “депрессия”, хотя и субъективен, но достаточно достоверен. В происхождении депрессий психологи выдвигали психологические и личностные особенности пациентов, жизненные обстоятельства. При терапии депрессий психологи выдвигали на первое место не медикаментозные средства, а психотерапию. При этом они считали, что современные антидепрессивные препараты эффективны, не приносят большого вреда пациентам и не вызывают зависимости. Подавляющее большинство респондентов оптимистически оценивали прогноз депрессии, несмотря на то что большая часть респондентов считали, что данное заболевание лечится недостаточно эффективно, а в трети случаев депрессию можно не лечить, а просто следует “взять себя в руки”. Расхождения между группами “Врачи” и “Психологи” по перечисленным выше вопросам не превышали 10–15% в сторону уменьшения в группе “Психологи”.
Больше половины психологов были уверены, что самостоятельно могут распознать депрессию (65%), но эта уверенность значительно снижалась при диагностике психически больных людей вообще (36,67%).
Часть респондентов, в большем объеме врачи разных специальностей, придерживались архаических взглядов, в частности допускали, что больные депрессией могут получать помощь у экстрасенса (0% и 13,33%), астролога (6,67 и 36,67%), знахаря (15 и 40%), а само заболевание может возникать от ворожбы, приворота, порчи или быть наказанием за грехи (3,33 и 5,67%). При этом врачи разных специальностей рекомендовали лечиться у священника (36,67%) и обращаться за помощью в церковь или монастырь (6,67 и 10%).
Вместе с тем необходимо отметить, что и в наше время часть респондентов-психологов также придерживались архаических взглядов в отношении больных депрессией, приписывая им способность предвидения будущего (21,67%, что в 4 раза превышает частоту соответствующих ответов респондентов-психиатров), что это люди с неординарными взглядами (56,67%). Несколько меньшее число респондентов полагали, что депрессия может возникать от ворожбы, приворота, порчи (26,67%) и является “наказанием за грехи” и провинности (15%). Следует подчеркнуть, что большинство психологов считали душевнобольных “божьими людьми” (88,33%), относились к ним с сочувствием (90%) и соглашались с утверждением: “Не дай мне Бог сойти с ума, уж лучше посох и сума” (80%).
Подавляющее большинство респондентов группы “Врачи” оценивали характерологические особенности больных депрессией весьма противоречиво и неоднозначно. Так, 60% респондентов 2-й подгруппы “Врачи” считали, что с больными депрессией трудно общаться, однако они в основном тонкие, ранимые, поэтичные натуры (33,33 и 61,67%), “часто умные, интересные люди” (88,33 и 93,33%), не считали их опасными, хотя не исключали, что потенциально они могут быть очень опасны. Риск суицида больных депрессией врачи-респонденты оценивали правильно, включая необходимость госпитализации.
Подавляющее большинство врачей-респондентов считали, что внимательное отношение к больным депрессией является показателем здоровья общества (98,33 и 85%), “нельзя ограничивать права человека только по факту диагноза” (81,67 и 68,33%) и полагали, что обидеть больного депрессией грешно (81,67% в двух подгруппах). Несмотря на то что большинство респондентов группы “Врачи” дискриминацию больных считают недопустимой (90 и 70% в 1 и 2-й подгруппах соответственно), это не мешает 25% врачей-психиатров и 36,67% врачей других специальностей считать, что судьбу и лечение больного депрессией должно решать общество, ради которого можно пожертвовать свободой больных (61,67 и 83,33%) или “пожертвовать свободой отдельной личности” (65 и 55%). Так, 20% респондентов 2-й подгруппы полагали, что психически больных следует изолировать, так как они опасны для общества. При этом все респонденты-врачи распространяли представление о возможности принудительного лечения на больных депрессией, опасных для себя или окружающих (98,33 и 93,33% в 1 и 2-й подгруппах соответственно). Кроме того, 60 и 61,67% респондентов-врачей отказывали больному коллеге в праве работать с пациентами.
Более половины респондентов считали, что права больных депрессией часто ущемляются, что эти люди подвергаются унижениям (40 и 61,67%), а их дискриминации недопустима (90 и 70%) и отношение к ним в обществе во многом предвзятое, негуманное (78,33 и 45%).
Подавляющее большинство респондентов группы “Врачи” считало, что больные депрессией не являются обузой для семьи (50 и 46,67%), сослуживцев (91,67 и 86,67%), общества и коллектива (с утверждением “Больные депрессией – обуза для общества, поэтому их надо уничтожать” согласились 3,33 и 8,33% респондентов в 1 и 2-й подгруппах соответственно). Основная часть респондентов считали, что люди, страдающие депрессией, должны иметь все права гражданина, в том числе знать свой диагноз (93,33 и 63,33%; с данным утверждением соглашались преимущественно респонденты старшего возраста, r=0,31; p<0,05) и ограничение возможностей больных должно определяться в каждом случае индивидуально (98,33 и 93,33%).
Следует отметить, что ограничения прав пациентов с точки зрения врачей-респондентов 1-й подгруппы должны быть дифференцированы.
Так, подавляющее большинство респондентов считали, что больные депрессией могут учиться в вузах (96,67 и 98,33%), иметь семью (100 и 93,33%; были выявлены корреляционные связи между полом и утверждением “Больные депрессией не должны иметь семью”, данного мнения придерживались преимущественно респонденты мужского пола; r=0,31; p<0,05) и детей (90 и 100%) и в то же время считали, что семьи часто распадаются (76,67 и 81,67%). Вместе с тем 55 и 46,67% респондентов-врачей 1 и 2-й подгрупп соответственно считали, что больной депрессией не должен водить машину, служить в правоохранительных органах (81,567 и 63,33%), иметь оружие (65 и 93,33%), занимать руководящие посты (51,67 и 63,33%). Большинство респондентов считали также, что больной депрессией не должен работать в сфере воспитания (56,67 и 63,33%).
Как и следовало ожидать, врачи полагали, что в подавляющем большинстве случаев психиатр хочет и может помочь больным депрессией, что от лечения у психиатра больным депрессией гораздо больше пользы, чем возможного вреда, поскольку заключение психиатров и врачей других специальностей базируется на серьезных научных знаниях. Большинство респондентов также считали, что психиатр может предсказать поведение больного, распознать исходящую от него опасность, в частности опасность суицида.
Следует отметить, что респонденты подгруппы врачи-психиатры достаточно самокритичны, в частности, лишь 65% респондентов соглашались с утверждением, что “психиатры много знают”, и 93,33% – заключения “базируются на серьезных научных знаниях”. Врачи других специальностей оценили эти утверждения как 85 и 96,67% соответственно. Только 35% респондентов подгруппы психиатров и 53,33% врачей других специальностей полагали, что психиатры в своих выводах очень субъективны, но при этом уменьшался процент субъективности и недостоверности психиатрического диагноза (15 и 31,67% соответственно). Мнения, что представления о психически больных “устарело” и “связано с предрассудками”, разделяли 78,33 и 65% респондентов соответственно. Наряду с этим 15% респондентов-психиатров и 36,67% врачей других специальностей считали, что “опасно иметь дело с психиатром, так как есть риск, что даже здорового человека он может признать психически больным” и “им нравится властвовать над своими пациентами” (15 и 50%).
Одновременно с этим малая группа респондентов из числа врачей общемедицинских специальностей (3,33%) считали, что психиатры часто сознательно причиняют вред своим пациентам. Только 1,67 и 10% респондентов полагали, что “психиатр нередко считает психически здоровых больными и незаконно лишает их свободы”, так как “ради безопасности общества можно пожертвовать свободой отдельной личности” (65 и 55%)
Из числа врачей 1-й подгруппы 10% и 2-й – 28,33% допускали, что “психиатрия до сих пор используется для подавления инакомыслящих”, но практически отрицали использование психиатрии “для борьбы общества с несогласными” (1,67 и 3,33%). Представление о карательных функциях отечественной психиатрии сохранилось только у 10% врачей-психиатров.
Подавляющее большинство врачей-респондентов считали, что население неграмотно в вопросах психиатрии (96,67 и 100% 1 и 2-й групп соответственно) и в нашем обществе существует неверное, предвзятое отношение к психиатрам (95 и 86,67%), а также не соглашались с утверждением, что “настоящая цель психиатра – изоляция неугодных обществу”.
Следует особо подчеркнуть, что 23,33% респондентов 1-й подгруппы “Врачи” и 66,67% 2-й считали, что психиатры часто сами психически нездоровы, а половина респондентов соглашались с утверждением, что “общение с пациентами накладывает отпечаток на личность психиатра, нарушает их психическое здоровье” (55 и 96,67%). Половина врачей других специальностей допускали, что “психиатры заражаются психическими заболеваниями от своих пациентов”. Вместе с тем большинство респондентов не сочтут за оскорбление обращение к психиатру (95 и 91,67%) и не сочтут за крах своей жизни психиатрический диагноз (96,67 и 80%). Не хотят иметь дело с психиатрами и психически больными 10% врачей-психиатров и 45% врачей других специальностей. Проблемы психиатрии не интересуют 11,67% врачей других специальностей.
Важно отметить, что большинство респондентов группы “Врачи” источниками осведомленности о депрессии указывали “книги” (75 и 60%) и “сам сталкивался с больными” (100 и 15%). При этом среди книжной продукции преобладали учебные пособия (65 и 36,67%) и рекламы фармацевтических фирм о лечении депрессии (100 и 55%). Из числа врачей других специальностей 25% черпали сведения о депрессии и больных депрессией из средств массовой информации, в первую очередь в телевизионных передачах и газетах. Помимо этого, 20% респондентов отмечали, что депрессией страдает близкий человек, т.е. 1/5 часть респондентов были осведомлены не только в вопросах клиники и терапии, но и сталкивались с социальными проблемами, возникающими у больных депрессией.
Подавляющее большинство (91,67%) психологов считали дискриминацию больных депрессией в обществе недопустимой, но допускали ограничения прав человека по факту психиатрического диагноза (58,33%), что должно решаться в каждом случае индивидуально (100%).
Несмотря на то что большинство психологов дискриминацию больных считали недопустимой, это не мешало им в 75% случаев считать, что судьбу и лечение больного депрессией должно решать общество, ради которого можно пожертвовать свободой больных (93,33%), что выше, чем в группе респондентов “Врачи”. В то же время 31,67% респондентов-психологов полагали, что психически больных следует изолировать, так как они опасны для общества. Только 90% респондентов распространяли принудительное лечение на больных депрессией, представляющих опасность для себя или окружающих, в частности в отношении суицида. А 53,33% респондентов-психологов отказывали больному коллеге в работе с ними и считали, что врач, больной депрессией, не должен работать с пациентами (91,67%).
Более половины респондентов полагали, что права больных депрессией часто ущемляются, эти люди подвергаются унижениям и дискриминации (71,67%) и отношение к ним в обществе во многом предвзятое, негуманное (65%).
Психологи в отличие от врачей-психиатров только в 45% случаев считали возможным сообщать больному депрессией его диагноз, исходя из убеждения, что “нужно сообщать правду безнадежно больным” (45%). Только половина респондентов-психологов допускали, что больные депрессией могут учиться в вузах (50%) и работать на руководящих постах (50%), но не должны служить в правоохранительных органах (51,67%) и иметь доступ к оружию (91,67%).
Большая часть психологов (90%) не отказывали в возможности больным депрессией иметь семью и детей, но 25% респондентов считали, что депрессия является наследственным заболеванием, и потому иметь детей нежелательно,  по-видимому, в связи с этим психологи указывают на 75% случаев распада семей, в которых пациенты чувствуют себя одинокими и несчастными (95%). Большинство психологов утверждали, что больной депрессией не должен работать в сфере воспитания (56,67 и 63,33% опрошенных 1 и 2-й подгрупп соответственно).
Психологи-респонденты полагали, что в подавляющем большинстве случаев психиатр хочет и может помочь больным депрессией (95%), что от лечения у психиатра больным с депрессией гораздо больше пользы, чем возможного вреда (95%), поскольку заключение психиатров базируется на серьезных научных знаниях (88%). Помимо этого, большинство респондентов также считали, что психиатр может предсказать поведение больного, распознать исходящую от него опасность (95%), в частности опасность суицида (93,33%).
Мнение о знаниях врачей-психиатров у психологов-респондентов несколько иное и занимает промежуточное место (75%) между врачами-психиатрами (которые более самокритичны – 65%) и врачами других специальностей (85%). Эти же респонденты считали, что их знания “базируются на серьезных научных знаниях” (88,33%). Психиатрический диагноз 65% психологов хотя и считали субъективным, но достаточно достоверным и полагали, что выводы зависят от конкретного врача.
Большинство респондентов-психологов считают психиатрию наукой (96,67%) и не считают ее мифом (78,33%). При этом в 100% случаев респонденты считали, что население неграмотно в вопросах психиатрии, а в обществе существует предвзятое отношение к психиатрам (96,67%) и негуманное, предвзятое отношение к психически больным (65%). До сих пор среди психологов сохраняется мнение, что отечественная психиатрия осталась карательной (50%), а настоящая цель психиатрии – изоляция неугодных обществу (10%) и подавление инакомыслящих (33,33%). Мнение, что представления о психически больных “устарело” и “связано с предрассудками”, разделяли 71,67% респондентов.
Незначительная часть респондентов-психологов сохранили неприязненное отношение к психиатрам и психиатрии. Так, боятся и не доверяют психиатрам 10% психологов, 8,33% “не переступят порога кабинета психиатра”, а 73,33% респондентов посчитают психиатрический диагноз “крахом всей жизни”. Часть респондентов (21,67%) допускали, что даже здорового человека психиатр может признать психически больным и “им нравится властвовать над своими пациентами” (65%), манипулировать ими (15%). Среди респондентов-психологов 28,33% сочтут за оскорбление рекомендацию терапевта обратиться к психиатру и только 16,67% респондентов сами обратятся к психиатру, если отметят у себя стойкое снижение настроения. При этом 95% психологов интересуются проблемами психиатрии.
Одновременно с этим 11,67% психологов считали, что психиатры часто сознательно причиняют вред своим пациентам, а в 31,67% случаев полагали, что “психиатр нередко считает психически здоровых больными, поэтому незаконно лишает их свободы”, так как “ради безопасности общества можно пожертвовать свободой психически больного” (93,33%).
Следует особо подчеркнуть, что 45% респондентов-психологов считали, что психиатры часто сами психически нездоровы, а 80% респондентов соглашались с утверждением, что “общение с пациентами накладывает отпечаток на личность психиатра, нарушает их психическое здоровье”, а меньше половины психологов (41,67%) допускают, что “психиатры заражаются психическими заболеваниями от своих пациентов”.
Заслуживает уважение профессия психиатра у 100% респондентов-психологов, а 95% респондентов считали, что врачи-психиатры хотят помочь пациентам, внимательны (98,33%) и гуманны (35%).
Большинство респондентов группы “Психологи” источниками осведомленности о депрессии указывали “книги” (95%) и “сталкивался сам” (5%). Помимо этого, 20% респондентов отмечали, что депрессией страдает близкий человек, т.е. 1/5 часть респондентов были осведомлены не только в вопросах клиники и терапии, но и сталкивались с социальными проблемами, возникающими у больных депрессией. Остальные респонденты пользовались для оценки депрессий психологической литературой и сведениями из средств массовой информации.

Заключение
Вопреки ожиданиям, респонденты объединенной группы “Профессионалы” оказались несвободными от социальных мифов, стигматизирующих как общество в целом, так и пациентов.
Все респонденты объединенной группы “Профессионалы” придерживались мнения, что больные депрессией должны лечиться у специалистов, полагали, что установленный врачами диагноз достоверен, что при терапии депрессии следует преимущественно использовать медикаментозные средства (группа “Врачи”), считали, что современные антидепрессивные препараты эффективны, не приносят большого вреда пациентам и не вызывают зависимости. Подавляющее большинство респондентов оптимистически оценивали прогноз депрессии, несмотря на то что большая часть врачей считали, что данное заболевание лечится недостаточно эффективно. Расхождения между двумя подгруппами врачей по данным вопросам не превышали 15–25%. Однако респонденты подгруппы “Врачи других специальностей” в 4 раза чаще недооценивали социальной опасности суицидального поведения депрессивного пациента и ограничивали социальные роли пациентов.
К сожалению, часть объединенной группы респондентов “Профессионалы”, в большем объеме – врачи разных специальностей, придерживались архаических взглядов, в частности допускали, что больные депрессией могут получать помощь у экстрасенса (0, 13,33 и 15%), астролога (6,67, 36,67 и 25%), знахаря (15, 40 и 16,67%), а само заболевание может возникать от ворожбы, приворота, порчи или быть наказанием за грехи. При этом врачи разных специальностей рекомендовали лечиться у священника (36,67%) и обращаться за помощью в церковь или монастырь (6,67 и 10%).
Исследование показало размах социальных мифов респондентов групп профессионалов – от 5–10 до 40% (наибольший в подгруппе “Врачи других специальностей”, включая врачей общей практики; наименьший – в подгруппе “Врачи-психиатры”), которые влекут социальную и ятрогенную стигматизацию в отношении больных с депрессивными эпизодами, включая отдельные эпизоды дискриминации и нарушения прав пациентов. Социальным последствием стигматизирующего “давления” респондентов группы “Профессионалы” на возникновение ложных суждений, культурно-архаических заблуждений пациентов в отношении психических расстройств в целом (и в том числе депрессий) является позднее обращение больных к врачу-психиатру, а соответственно и “отставленное” лечение, отсутствие комплаенса, смена больным работы, прекращение долечивающего и поддерживающего лечения депрессивного эпизода.