Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2008

Введение
В отечественной и зарубежной литературе высказывается мнение о правомерности выделения особого варианта депрессии с патологическими телесными сенсациями (ПТС) вне рамок шизофрении [1, 8, 12, 15, 16, 18, 19, 21, 24, 34, 36, 37]. Это сенестопатический вариант в рамках циркулярной депрессии [15]; атипичный вариант депрессии с затяжным течением заболевания и выявлением алгических либо сенестопатических сенсаций [24]. При этом ПТС возникают на начальных этапах формирования депрессии либо их наличие констатируется на этапе развернутого проявления заболевания, но в обоих случаях преимущественно в структуре тревожной депрессии [24]. Возможность физикального оттенка подавленности, тоскливости в виде термических и даже дискретных сенестопатий отмечена в клинике соматизированной (катестетическая) дистимии [12]. В перечне возможных клинических вариантов депрессии упоминается об ипохондрической депрессии с наличием сенестоалгических ощущений [16].
Наличие сенестопатий отмечено в клинике маскированных депрессий [1, 18, 34, 36,]. Маскированную депрессию большинство авторов, особенно немецкоязычных стран, относили к эндогенной [8]; согласно обзору зарубежной и отечественной литературы маскированная депрессия, в клинической картине которой на первый план выступают соматовегетативные симптомы, рассматривается в качестве проявлений эндогенной аффективной патологии [29].

Материалы и методы
Изучена клиническая структура депрессии в рамках аффективного психоза с относительно поздним по возрасту манифестом в интервале 35–55 лет с наличием ПТС. Число пациентов составило 111 человек, подавляющее большинство – женщины. Базой исследования служили отделения пограничных состояний, дневной стационар Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1 (главный врач – канд. мед. наук А.Д.Линчук), областной психоневрологический диспансер (главный врач В.И.Москалев), территориальные поликлиники Иркутска.
Из исследования исключали пациентов с ипохондрической шизофренией в форме сверхценного, навязчивого (невротический) и сенестопатического ее вариантов; пациенты с депрессией и сопутствующими деперсонализационным (за исключением психической анестезии) либо обсессивно-компульсивным расстройствами, так как оценивали краткосрочную моно- или комбинированную антидепрессивную терапию.
Детальное изучение этого контингента, включающего больных общесоматической практики, имеет большое значение для решения задач своевременного распознавания и адекватной терапии депрессий вне специализированной сети.
С учетом типа и степени генерализации ПТС выделены 3 клинические группы: депрессия с генерализованным алгическим синдромом – 46 человек (40 женщин, 6 мужчин; средний возраст 47,2±0,9 года; единичный эпизод – 63%, рекуррентное течение – 37%); депрессия с монолокальными (проекция на один орган или систему) сенестоалгиями, алготермиями либо их сочетанием – 39 человек (29 женщин, 10 мужчин; средний возраст 42,7±1,7 года; единичный эпизод – 33,7%, рекуррентное течение – 66,3%); депрессия с би- и полилокальными ПТС (проекция на 2 органа или системы и более) в виде сенестоалгий либо сочетание сенестоалгий с алготермиями – 26 человек (20 женщин, 6 мужчин; средний возраст 42,3±2,4 года; единичный эпизод – 46,2%; рекуррентное течение – 53,8%). Все клинические группы к моменту исследования были сопоставимы по полу и возрасту.
Основанием для отнесения изученной группы пациентов к аффективной патологии послужила констатация типичных проявлений гипотимического и биологического регистров депрессии по А.Б.Смулевичу и соавт. (1997 г.). В наших наблюдениях к ним отнесены: угнетенность, тоска, утрата интересов, ангедония, вялость; наличие суточного (циркадианного) ритма выраженности симптоматики; расстройство сна, снижение/утрата аппетита, либидо, уменьшение массы тела; типичные или более сложные проявления витализации тоскливого аффекта (душевная боль за грудиной); такие содержательные комплексы депрессии, как сниженная самооценка, идеи самоуничижения; превалирование аутохтонного начала очередной фазы при рекуррентном течении; доминирование среди родственников первой степени родства аффективных расстройств, суицидальных попыток, в том числе завершенных, алкоголизма, соматоформных расстройств.
В определении типа депрессии наряду с констатацией сниженного настроения (в том числе с тоскливым оттенком) существенным являлось наличие/отсутствие клинически очерченной тревоги в виде генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Вводится понятие рангового места в субъективном восприятии пациента таких депрессивных симптомов, как сниженное настроение, утрата интересов и способности радоваться (апатия), повышенная утомляемость в ответ на незначительную нагрузку. При этом симптом утраты интересов, так же как и повышенная утомляемость (астения, адинамия, анергия), в качестве базовых проявлений эндогенной депрессии [17, 20] или девитализация (виталитет – жизненная сила) [30] не используется в оценке типа депрессии. В итоге тревожную депрессию диагностировали при наличии сниженного настроения (без тоскливого оттенка) и сопутствующего ГТР; тревожная – в случае представленности ГТР и отсутствии жалоб на сниженное настроение; тоскливо-тревожная – сниженное настроение с тоскливым оттенком и сопутствующим ГТР [4, 5, 10, 11, 22, 23].

Результаты
Почти у половины пациентов (44%) с депрессией и генерализованным алгическим синдромом выявлена инициальная симптоматика, которая наиболее часто приходилась на возраст 20–35 лет. Срок от момента ее возникновения до манифестации заболевания варьировал от 3 до 19 лет. Отмечены два варианта инициальных расстройств: алгический (кратковременные болевые ощущения – чаще головные боли, боли в области сердца, спины) и психовегетативный (кратковременные периоды учащенного сердцебиения, потливость, приступы головокружения, одышка, тошнота, колебания артериального давления). Наряду с психовегетативной и алгической симптоматикой на инициальном этапе могли возникать кратковременные нарушения сна, аппетита, колебания настроения, повышенная утомляемость при физической нагрузке. Симптоматика инициального этапа возникала или усиливалась после психоэмоциональных и физических нагрузок, перемены погоды, перенесенных респираторных или обострения хронических соматических заболеваний, в ряде случаев – спонтанно. Для большей части пациентов перечисленная симптоматика не была поводом для обращения за медицинской помощью, другие обращались в медицинские учреждения общесоматической сети, где согласно данным амбулаторных карт наиболее часто наблюдались с диагнозом “вегетососудистая дистония” или “нейроциркуляторная дистония” и получали соматотропную терапию.
Средний возраст манифестного проявления депрессии составил 42,9±0,9 года, средняя длительность активного этапа заболевания к моменту настоящего исследования была равна 4,7±0,7 года. Наиболее часто первое ранговое место в субъективном восприятии болезненного состояния занимали жалобы на повышенную утомляемость. Повышенная утомляемость возникала в ответ на привычную профессиональную и бытовую нагрузку, а в ряде случаев носила парциальный характер – сохранение продуктивности и полного объема профессиональных обязанностей и ощутимое сокращение бытовой деятельности в вечерние часы из-за выраженной слабости. У большинства больных отмечены жалобы на сниженное настроение, утрату интересов к профессиональной деятельности, общению, просмотру телевизионных программ, чтению книг, собственной внешности и отсутствие удовольствия от ранее любимых увлечений. Отмечено, что констатация сниженного настроения возможна после начала антидепрессивной терапии по контрасту (“после начала лечения настроение стало совсем другим – улучшилось, смотрю на мир другими глазами”).
Расстройство сна выявлено у всех больных и включает раннюю, среднюю инсомнию, значительно реже – позднюю. Утром при пробуждении больные испытывают ощущение слабости, разбитости. Расстройство аппетита проявляется снижением потребности в пище (преимущественно в первой половине дня).
Более чем у половины больных имели место жалобы на снижение концентрации внимания, к примеру при чтении (“читаю, а думаю о другом”); выявляются нарушения кратковременной и оперативной памяти (“пошла и забыла куда”, “хотела, что-то сделать и тут же забыла”); феномен “потери нити в беседе”.
Сниженные самооценка и чувство уверенности в себе касались не свойственной им ранее неуверенности в выполнении привычных профессиональных обязанностей, решения бытовых вопросов.
Навязчивые тревожные опасения ипохондрического содержания свойственны большей части больных депрессией с генерализованным алгическим синдромом (“в голову лезут мысли о здоровье – почему болит?”). Последние усугублялись навязчивыми тревожными опасениями бытового содержания. В качестве своеобразного мировоззрения или денотата депрессии выступали переживания потери смысла жизни, нежелание жить (“лучше бы умереть, надоело болеть”); мрачное и пессимистическое видение будущего, значительно реже идеи виновности и самоуничижения из-за невозможности (в силу болезненного состояния) уделять внимание близким в прежнем объеме.
Значительно усугубляла состояние больных депрессией с генерализованным алгическим синдромом повышенная раздражительность, нередко в сопровождении повышенной гиперестезии, что существенно осложняло внутрисемейные отношения, могло быть причиной конфликтов при выполнении профессиональных обязанностей. Возникала и не свойственная больным ранее плаксивость, которая могла сопровождаться чувством обиды, жалости к себе.
С учетом критериев МКБ-10 по тяжести депрессивного эпизода [14] больные на активном этапе течения заболевания распределились следующим образом: легкий депрессивный эпизод – 39,1%, умеренный – 45,7%, тяжелый без психотических симптомов – 15,2%. В клинике депрессии с генерализованным алгическим синдромом существенное место занимала перманентная тревога (ГТР) со значительной представленностью соматической (вегетативная) тревоги. Тревожная депрессия выявлена в 85,7%, тоскливо-тревожная – в 14,3% случаев. Среди сопутствующей депрессии с генерализованным алгическим синдромом коморбидной симптоматики диагностированы паническое расстройство (ПР) без/с агорафобией – 23,9%, агорафобия – 10,9% случаев.
В понятие “генерализованный алгический синдром” включены ПТС с локализацией от 4 до 7 в различных органах или частях тела; в порядке убывающей частоты: голова – 97,8%, грудная клетка – 89,1%, конечности – 67,4%, брюшная полость – 71,7%, спина – 67,4%, суставы – 60,9%, шея – 30,4%; значительно реже алгопатии проецировались на прямую кишку – 6,5%, ротовую полость – 6,5%, область малого таза, копчик, носоглотку – по 4,3% соответственно, возникали при мочеиспускании в 4,3% случаях, в единичных наблюдениях при менструации – 2,2%. Наиболее часто ПТС были представлены алгиями с различным оттенком (“ноет”, “давит”, “сжимает”, “тянет”, “распирает”, “токает”, “стучит”, “стреляет”, “ломит”, “прокалывает”). ПТС после соответствующего обследования нельзя было отнести к какому-либо соматическому заболеванию; данные лабораторного и инструментального обследования не могли объяснить происхождение этих ощущений.
Патологические ощущения в области одного органа или части тела могли иметь различные оттенки и интенсивность. В отличие от болей при стенокардии болевые ощущения в грудной клетке отличались нетипичностью локализации и иррадиации, длительностью до нескольких дней, купировались приемом седативных средств. Головные боли имели различный оттенок, усиливались при перемене погоды и физическом напряжении. Боли в брюшной полости не имели связи с приемом пищи, варьировали от ощущения легкого дискомфорта до “нестерпимого” спазма. Алгии в верхних и нижних конечностях в большинстве случаев носили мигрирующий характер, возникали в период затрудненного засыпания с вечера, в ночное время; усиливались при движении, перемене положения тела, после физического или психоэмоционального напряжения.
У большей половины (61,5%) больных депрессией с сенестоалгическим/алготермическим синдромом также отмечено наличие инициального этапа. Средний возраст к началу инициального этапа составил 33,5±8,7 года, средняя длительность – около 4 лет. Клиническая картина инициального этапа характеризовалась значительным индивидуальным разнообразием симптоматики (к примеру, цефалгия, кардиалгия, тахикардия, абдоминальный дистресс, эпизодическое расстройство сна в виде ранней или средней инсомнии, феномен утраты интересов). В ряде случаев инициальный этап характеризовался проявлениями субсиндромальной депрессивной симптоматики, наличием сенестоалгий или алготермий. У 25 (38,5%) человек начало депрессии было острым, иными словами, отсутствовал инициальный этап формирования депрессивной фазы, что соответствует данным литературы [13].
Средний возраст манифестного проявления депрессии составил 38,5±9,7 года. На этом этапе происходила трансформация алгий инициального этапа в сенестоалгии, при наличии сенестоалгий – их “переход” в алготермические ощущения; возможно изначальное возникновение ПТС либо сохранение их синдромальной структуры по отношению к инициальному этапу. Ретроспективно можно было судить о формировании очерченной депрессии на манифестном этапе у 60,0% пациентов (преимущественно тревожный тип депрессии, значительно реже – тоскливо-тревожный). Длительность активного этапа течения заболевания от его манифестации у большинства пациентов составила 6,7±2,1 года. Формирование на активном этапе болезни выраженных проявлений ПТС в виде сенестоалгий, алготермий и их сочетание, как правило, соответствовало нарастанию тяжести депрессии.
Первое ранговое место в субъективном восприятии базовых проявлений эндогенной депрессии вне зависимости от степени генерализации ПТС занимает повышенная утомляемость; второе – утрата интересов и способности получать удовольствие. Жалобы на сниженное настроение предъявляли от 58,9 до 76,9% в соответствии с моно- или би- и полилокальной генерализацией ПТС. У большей половины пациентов отмечена повышенная утомляемость даже после незначительной нагрузки, у одной трети – в ответ на обычные профессиональные и бытовые обязанности; в единичных случаях имело место отсутствие физических сил в покое. Утрата интересов могла носить парциальный характер, к примеру, с акцентом на каком-либо отдельном виде деятельности (профессиональное общение, ранее любимые увлечения и занятия) либо захватывала многие виды предметной деятельности (генерализованный вариант утраты интересов), в ряде случаев с отчетливым анестетическим оттенком (утрата эмоциональной вовлеченности в события ближайшего семейного окружения).
Расстройства сна выявляются у подавляющего большинства больных, при этом у большей половины имеют сочетанный характер (ранняя и средняя инсомния, ранняя и поздняя инсомния либо все ее варианты). Расстройства аппетита могли ограничиваться снижением потребности в пище, значительно реже выявлялась анорексия с отвращением к запаху и виду пищи. Расстройства концентрации внимания у пациентов с депрессией и сенестоалгическим/алготермическим синдромом возникали при чтении из-за “параллельных мыслей”, содержащих навязчивые тревожные опасения ипохондрического, смешанного или преимущественно бытового содержания; в ином случае в большей степени определялась идеаторная заторможенность; значительно реже – в условиях воздействия посторонних раздражителей. Мрачное и пессимистическое видение будущего “реализуется” неуверенностью в положительном эффекте лечения по прошлому опыту, возможности продолжения профессиональной деятельности в связи со сменой руководства; прочности своей социальной позиции.
Среди пациентов с депрессией и наличием сенестоалгий, алготермий или их комбинации выявлен феномен “нежелание жить” или “желательность смерти” без суицидальных мыслей и действий как желание избавиться от физически мучительных ПТС, в том числе витализацией вербализованного/невербализованного тоскливого аффекта с термическим оттенком. Идеи виновности, скорее уничижения, содержали самоупреки в недостаточном внимании к родственникам, невозможности выполнения прежнего объема бытовых обязанностей; могли усугубляться эмоционально адекватными переживаниями феномена депрессивной анестезии. Сниженная самооценка и неуверенность в себе проявлялись сомнениями в способности к привычной профессиональной деятельности, колебаниях в принятии решений. Типичный суточный ритм с улучшением настроения к вечеру, уменьшением выраженности ПТС и вегетативной (соматической) тревоги в зависимости от степени генерализации ПТС выявлен в 38,5 и 27,7% случаев соответственно. Отмечена возможность нетипичного суточного ритма с нарастанием интенсивности ПТС и тревожных опасений к вечеру; близким к нему по частоте оказались наблюдения с отсутствием суточного ритма. Значительно реже выявлялся “седловидный” суточный ритм с некоторым улучшением состояния в дневные часы.
У 47 (72,3%) пациентов на этапе активного течения заболевания диагностирована депрессия тяжелой или промежуточной (преимущественно между умеренной или тяжелой) степени тяжести, у 18 (27,7%) – легкой и умеренной. У пациентов с монолокальными ПТС тревожный тип депрессии диагностирован в 61,5%, тоскливо-тревожная депрессия – в 38,5% случаев. Среди пациентов с би- и полилокальными ПТС, напротив, у большей половины (61,5%) на активном этапе течения заболевания выявлена тоскливо-тревожная депрессия, тревожный тип депрессии диагностирован в 38,5% случаев. Коморбидные расстройства в виде пароксизмальной, значительно реже пароксизмальноподобной тревоги (в том числе с агорафобией) отмечены в 21,5% наблюдений.
Патологические телесные сенсации в виде сенестоалгий, алготермий или их сочетания имели следующую проекцию в порядке убывающей частоты: голова – 47,7%, грудная клетка (в том числе область сердца) – 43,1%, конечности – 30,8%, спина – 23,1%, брюшная полость – 13,8%, шея – 9,2%, лицевой скелет – 1,5%, ротовая полость – 1,5%. Выявлено три синдромальные структуры ПТС: в случае их локализации в одном органе или системе организма (монолокальные) – сенестоалгический, алготермический и сенестоалгически-алготермический синдром; в случае локализации ПТС в 2 органах или системах организма и более (би- и полилокальные) – сенестоалгический и сенестоалгически-алготермический синдромы.
К сенестоалгиям отнесены патологические сенсации, имеющие сходство с болевыми ощущениями соматической и неврологической природы, но при наличии особенно тягостного, физически непереносимого их оттенка [3]. Нами выделен простой и сложный вариант сенестоалгий. К простому варианту сенестоалгий отнесены ощущения типа “ноет”, “покалывает, “сжимает”, “давит”, “стягивает”, “токает”, “вытягивает”, “выламывает”, нередко до степени невыносимого физического страдания. Сложные сенестоалгии характеризует тот же характер ощущений, что и у простых, но с существенным дополнением в виде попытки передачи своих ощущений путем сравнений и аналогий. Известные проявления витализации тоскливого аффекта типа “будто камень на душе давит”, очевидно, могут быть отнесены ко второму типу сенестоалгий.
Сенестоалгиям свойственны различные оттенки в пределах одного органа или анатомо-физиологической системы. В случае церебральной локализации сенестоалгии у одного и того же пациента сводились к определениям: “ноет, покалывает”. Разнообразный оттенок присущ сенестоалгиям в грудной клетке (“колет, сжимает, давит”, “сжимает, ноет”). Сенестоалгии в области грудной клетки могли быть представлены как элементарными (“прокалывает, простреливает в области сердца”, “сжимает, давит в груди”), так и с тенденцией к образным сравнениям (“тянет”; “как будто кол стоит в грудной клетке”; “не дает расправить плечи”; казалось, если вырвать его, то на сердце станет легко, свободно”). Патологические ощущения возникают во время физической нагрузки и в состоянии покоя, в различное время суток, имеют длительность от нескольких минут до нескольких суток. Сенестоалгии в области спины носили оттенок “стягивания”, “разрывания”, появлялись без видимой причины и вне физической нагрузки. Болевые ощущения в области опорно-двигательного аппарата чаще локализовались в мышцах конечностей в виде ощущения “токания”, “вытягивания”; в суставах – “выламывание”, “выкручивание”. Эти ощущения носили мигрирующий характер, возникали и исчезали внезапно. Сенестоалгии в области желудочно-кишечного тракта локализовались в эпигастральной области, правом подреберье, брюшной полости, имели опоясывающий характер; усиливались при волнении, физическом напряжении или без видимой причины и вне связи с приемом пищи.
ПТС в виде ощущения “жжения”, “горения” в клинике депрессии в рамках аффективного психоза выявлены в 72,5% наблюдений. К ним отнесены термические или примитивные ощущения типа жжения [35] или алготермические патологические сенсации [27]. Алготермии церебральной локализации включали ощущения “пощипывания, зажигания, как бы ежик, но не брюшком”; в области грудной клетки – “печет, жжет, горит”, “жжение в груди, как будто вся грудная полость горит”, возможно в сочетании с предметными ПТС (“комок в груди давит”); в брюшной полости – “как будто волны горячего воздуха гуляют сверху вниз и обратно”. Алготермии в области опорно-двигательного аппарата были представлены вариантом “горят ступни ног, как иголками колет”; в позвоночнике – “как будто кипяток разливается”.
Сенестоалгически-алготермический синдром включает комбинированные проявления сенестоалгий и алготермий в одном органе или анатомо-физиологической системе. К примеру, сенестоалгии церебральной локализации (“боль в голове, как будто покалывание иголок”) сочетались с термическими алгопатиями (“печет в левой половине головы”). Сенестоалгически-алготермический синдром в области грудной клетки характеризовался ощущениями – “ноет, щемит” и в то же время “как будто что-то набухает”; в спине – “пощипывание, жжение сменяются тянущей болью”; в нижних конечностях – “шевеление” сочетается с “горит, печет, сверлит”.
В случае би- и полилокального сенестоалгически-алготермического синдрома сенестоалгии в одном органе сочетаются с алготермиями в другом. К примеру, сложные сенестоалгии в эпигастральной области (“спазм, как будто желудок сжимается; возникает боль, появляется и днем, и вечером”) выступают в комбинации с алготермиями в области грудной клетки (“жжение в области сердца, как будто вся грудная полость горит”). В ином случае “ощущение комка в груди, давление, как будто что-то мешает, как будто душа сжимается” выступает в комбинации “как будто крапивой обожгло кожу рук от плечевого сустава до кончиков пальцев”, либо это “ощущение затрудненного глотания, как будто комок в горле с тревожными опасениями поперхнуться, принимать твердую пищу – “и вдруг задохнусь” и у той же пациентки – “жжение, горит в голове; временами голова становится тяжелой, кажется, не в силах повернуть ее в сторону”.
Наряду с преимущественно термическим (алготермическим) оттенком ощущений нельзя исключить наличие в клинике депрессивной фазы аффективного психоза ПТС более сложной структуры. К ним относятся ПТС с психосенсорным оттенком (15%) [8] (“ощущение выкручивания в области коленных суставах”, “ощущение разбухания в эпигастральной области”); в 7,5% случаях ПТС ассоциировались с “сенсориальными”, по В.С.Собенникову, феноменами [26] типа “головная боль с ощущением шипения”, “шум в ушах, как прибой, надоедает, изматывает”; в единичных наблюдениях имели в своей субъективной характеристике пространственную конфигурацию либо могли включать в себя проявления соматопсихической деперсонализации, а также собственное словотворчество в их определении типа “нехорошесть” в груди.
Наиболее эффективной оказалась монотерапия депрессии с генерализованным алгическим синдромом современными антидепрессантами (тианептин, флувоксамин). Коаксил (тианептин) назначали в таблетках по 12,5 мг 3 раза в день. Допускали назначение бензодиазепинов (феназепам 0,05–0,1 мг/сут) в случае стойких инсомнических нарушений. Длительность терапии составила 28 дней. Выявлен эффект “второго дня” как предиктор эффективности краткосрочной монотерапии коаксилом [6]. С первых дней терапии заметно уменьшается интенсивность витализации тоскливого аффекта; редуцируются навязчивые тревожные опасения бытового содержания (когнитивная тревога); восстанавливается интерес к бытовым занятиям. В результате 4-недельной монотерапии коаксилом улучшается (нормализуется) настроение. Восстанавливается интерес и способность радоваться. В меньшей степени уменьшается повышенная утомляемость. Отсутствие положительной динамики этого симптома предпочтительно выявлялось у лиц с нетипичным суточным ритмом на этапе актуальной депрессивной фазы. Заметно уменьшается симптоматика вегетативной гиперактивности и напряжения моторики в структуре ГТР: нет одышки (возникала при незначительном физическом напряжении и в покое), исчезает учащенное сердцебиение, уменьшается потливость, нет сухости во рту, уменьшается интенсивность тошноты. Значительно реже становятся приливы жара, частота мочеиспускания возвращается к обычной. Исчезают ощущения затруднения при глотании. Отсутствуют напряжение и боль в мышцах.
Патологические ощущения под влиянием терапии коаксилом в клинике депрессии с генерализованным алгическим синдромом утрачивают сенсорный оттенок, распространенный и мигрирующий характер (могут ограничиваться одной локализацией). Возникают периоды, свободные от патологических ощущений, или боль становится “терпимой”. Навязчивые тревожные опасения наличия у себя серьезного соматического заболевания замещаются прямой аутосуггестией типа “меня давно бы не было в живых, если это был бы рак” или “поболит и пройдет”. Дезактуализируются ятрогенные последствия неопределенности врачебных оценок соматических жалоб на этапе допсихиатрического наблюдения. Формируется положительная презентация ближайшего будущего – “мысли о смерти не приходят в голову”.
Феварин (флувоксамин) назначали в начальной дозе 50 мг с постепенным повышением дозировки до 200 мг/сут в 1–2 приема. При наличии стойких инсомнических расстройств в единичных случаях присоединяли феназепам на ночь в дозе 0,5–1 мг. Со 2-й недели терапии феварином отмечена положительная динамика состояния в виде уменьшения интенсивности тревожных опасений ипохондрического и бытового содержания. Однако сохраняются жалобы на слабость, повышенную утомляемость. С 3-й недели терапии уменьшались/редуцировались проявления соматической (вегетативной) тревоги в структуре ГТР. К концу 4-й недели терапии улучшался сон, расширялся круг интересов и занятости (“начала читать газеты, журналы, художественную литературу, смотреть телевизор”); исчезала повышенная раздражительность и плаксивость.
При лечении депрессии с генерализованным алгическим синдромом на материале наших наблюдений терапия трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, мелипрамин) была менее эффективной1.
Терапия депрессии с сенестоалгическим/алготермическим синдромом в клинике аффективных расстройств потребовала проведения комбинированной тимоанксиолитической терапии либо присоединения к этой терапии небольших доз нейролептиков (в том числе из группы атипичных антипсихотиков). Одним из критериев эффективности тимоанксиолитической терапии является степень выраженности соматической (вегетативной) тревоги в структуре генерализованного тревожного расстройства как одного из компонентов аффективного звена депрессии. Проявления когнитивной тревоги в виде тревожных опасений по поводу 2 жизненных обстоятельств и более были присущи всем пациентам; большей половине – различные варианты беспокойства по поводу своего соматического/психического состояния (психологически понятная озабоченность, тревожные опасения с конкретной фабулой соматического заболевания, значительно реже – овладевающие представления о безуспешности ранее проводимого лечения).
В случае представленности преимущественно вегетативных (соматических) проявлений тревоги в клинике тревожной или тоскливо-тревожной депрессии с монолокальным сенестоалгическим синдромом достаточным оказывается использование комбинации из 2 препаратов (антидепрессант и анксиолитик), что приводит к гармоничной (одновременной) редукции депрессивных, тревожных и сенестоалгических проявлений либо к несколько отставленной редукции ПТС к 3–4-й неделе от момента начала терапии. Использование такой комбинации в терапии депрессии с монолокальным сенестоалгически-алготермическим синдромом имеет следствием редукцию вегетативных проявлений тревоги на 1-й неделе терапии; в последующем отмечается улучшение настроения, восстановление интереса к собственной внешности, возможное продолжение профессиональной деятельности; на 3–4-й неделе редуцируются сенестоалгии при сохранении алготермий, но с изменением их оттенка и уменьшения площади.
Комбинированная тимоанксиолитическая терапия в случае преобладания соматических (вегетативных) проявлений тревоги в структуре депрессии с би- и полилокальным сенестоалгически-алготермическим синдромом приводит к нормализации настроения, редукции вегетативных проявлений тревоги и поэтапному, но не полному обратному развитию ПТС. Например, первыми из ПТС редуцируются патологические ощущения в области грудной клетки, затем в нижних конечностях либо, напротив, имеет место быстрая редукция сенестоалгий церебральной локализации; алготермии в области грудной клетки трансформируются в сенестоалгии, исчезает фиксация внимания на них у пациента.
Наиболее эффективным в терапии депрессии с сенестоалгическим, алготермическим синдромами и различной степенью их генерализации является использование комплексной терапии с включением современных антидепрессантов (феварин 100–150 мг/сут, сертралин-стимулотон до 200 мг/сут, пароксетин-рексетин 30 мг/сут), анксиолитиков (алпразолам 1 мг/сут, феназепам до 1,5 мг/сут, клоназепам до 2 мг/сут, сибазон 10 мг/сут), в ряде случаев требуется сочетание с небольшими и средними дозами преимущественно нейролептиков, обладающих сбалансированным действием (сонапакс 35,5 мг/сут, хлорпротиксен 15 мг/сут, флюанксол 3–5 мг/сут) либо атипичных антипсихотиков (сероквель 50–250 мг/сут). Известно, что существующие ограничения для антидепрессантов включают отсроченный терапевтический ответ и недостаточную эффективность. Клиническая очевидность свидетельствует в пользу использования атипичных антипсихотиков у пациентов со слабым ответом на применение антидепрессантов [38]. Будущие медикаменты, сочетающие ключевые черты антидепрессантов и атипичных антипсихотиков, могут стать обещающими для пациентов, в том числе с ГТР и депрессией [38], мы бы добавили, и с наличием ПТС в структуре депрессии в клинике аффективного психоза.

Обсуждение
Депрессия с генерализованным алгическим синдромом, преимущественно с легкой (реже умеренной) тяжестью депрессии, как правило, тревожным ее типом и наличием у большей части пациентов соматической (вегетативной) тревоги, в наших наблюдениях во многом, если не полностью, повторяет особенности поликлинического варианта маскированной депрессии в описании отечественных авторов в 70–80-х годах XX века [21, 28]. Отличительной особенностью этого варианта депрессии является длительный этап допсихиатрического наблюдения; соматовегетативные расстройства, маскирующие собственно аффективную патологию и тесно спаянные с личностными переживаниями; преимущественно алгические сенсации; отрицание расстройств настроения, диссимуляция неблагополучия и психотравмирующей ситуации в микросреде; первичная негативная реакция на предложение психиатрической помощи2.
Депрессия с более тяжелым регистром патологических телесных ощущений (моно-, би- и полилокальный сенестоалгический/алготермический синдром), преимущественно тоскливо-тревожным типом депрессии и большей ее тяжестью имеет тождественное содержание с выделенным отечественными авторами вариантом маскированной депрессии среди преимущественно стационарного контингента [21, 28]. Этому варианту маскированной депрессии согласно описанию упомянутых авторов свойствен более тяжелый регистр ПТС с локализацией в неврологической (центральная и периферическая), кардиальных областях, ЛОР-органах, зубах, суставах, а также достаточная выраженность депрессивного аффекта, в том числе тревожного или тоскливого. Подтверждается точка зрения о выделении в структуре маскированной депрессии функциональных соматовегетативных расстройств, соматопсихических патологических ощущений и собственно аффективных и аффективно-идеаторных образований [2].
В современных классификациях психических и поведенческих расстройств аналогом депрессии с генерализованным алгическим синдромом может оказаться алгический вариант соматизированного расстройства; для депрессии с сенестоалгиями, алготермиями или их сочетанием – соматоформная вегетативная дисфункция с наличием вегетативных расстройств и идиосинкратическими субъективными ощущениями.

Заключение
В случае подтверждения в последующих научных исследованиях интегративной (единой) диагностической квалификации депрессивного, тревожного (ГТР) и части соматоформного расстройства с выраженными ПТС [7] следует признать целесообразным расширение клинической номенклатуры депрессивного расстройства за счет включения диагностической категории “Депрессия с патологическими телесными сенсациями”.