Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2008

В своей каждодневной профессиональной деятельности врач общесоматической практики периодически наблюдает пациентов с “необъяснимыми” симптомами, которые плохо отвечают на терапию и представляют диагностические трудности.
Приведем типичный клинический пример пациентки, страдающего паническими атаками.
Недавно разведенная 30-летняя женщина страдает от ежедневных эпизодов боли в грудной клетке, учащенного дыхания, пульсации во всем теле, потливости. В период развития приступов она чувствует чрезвычайную тревогу и беспокоится, что ее болезненное состояние вызвано патологией сердца. Пациентка сообщает, что ей тяжело выполнять привычные обязанности, она плохо спит, постоянно чувствует усталость, у нее часто в течение дня наблюдается плохое настроение. Она никогда длительно не применяла каких-либо медикаментов, не имеет лекарственной и алкогольной зависимости. Обследование пациентки не обнаружило каких-либо патологических находок.

Представленный клинический случай типичен для панического расстройства. Это чрезвычайно распространенное заболевание, выявляющееся у 8–10% всех пациентов общеполиклинического приема [1]. Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины. Паническое расстройство манифестирует в молодом, социально активном возрасте, “пик” начала заболевания приходится на возраст около 30 лет. Паническое расстройство обычно характеризуется рецидивирующе-ремиттирующим течением, но приблизительно у 20% пациентов приобретает хроническое течение.
Основным проявлением панического расстройства являются повторяющиеся пароксизмы тревоги (панические атаки). Паническая атака представляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами. Диагностика панической атаки основывается на достаточно строгих критериях.
Паническая атака характеризуется пароксизмальным страхом (часто с чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 симптомами или более из списка паникоассоциированных. Ужас при панических приступах может быть таким сильным, что возникают дезориентация, деперсонализация. Больные боятся задохнуться, сойти с ума, умереть. Часто развиваются вторичные изменения поведения по типу реакций бегства. Длительность атаки 10–30 мин.

Список паникоассоцированных симптомов
    1.  Пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс.
    2.  Потливость.
    3.  Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
    4.  Ощущение нехватки воздуха, одышка.
    5.  Затруднение дыхания, удушье.
    6.  Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
    7.  Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
    8.  Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние.
    9.  Явления дереализации, деперсонализации.
    10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
    11. Страх смерти.
    12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.
    13. Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.
Панические атаки не являются нозологически специфичным феноменом. Однократно возникшая паническая атака не может рассматриваться с позиций болезни. Существует представление, что множество людей при определенных обстоятельствах переживают этот драматический феномен хотя бы 1 раз в своей жизни. При учете одиночных атак в эпидемиологических исследованиях оказывается, что панику хотя бы раз в жизни испытали 35,9–46% населения [2]. Паническая атака симптоматически идентична проявлениям активации симпатоадреналовой системы у здорового индивидуума в реальной стрессовой ситуации. Одиночные панические приступы в большинстве своем представляют психофизиологический ответ на стресс. Панические атаки могут встречаться при соматических, а также при психических заболеваниях, особенно при депрессивных расстройствах, но чаще всего панические приступы диагностируются в рамках панического расстройства.
Диагностические критерии МКБ-10 для панического расстройства содержат следующие пункты:
   1. Повторное возникновение панических атак.
   2. Панические атаки в течение месяца или более сопровождаются следующими симптомами:
       • постоянной озабоченностью по поводу повторения приступов;
       • беспокойством по поводу осложнений приступов или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология);
       • значительными изменениями поведения, связанными с атаками.
   3. Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями (аритмия, тиреотоксикоз, гипертонический криз, ишемическая болезнь сердца и т.д.).
Паническое расстройство имеет особый стереотип становления и развития симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома “тревоги ожидания” – приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т.д.) способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития панических атак мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется как агорафобия. Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты оказываются неспособными покинуть дом или оставаться в одиночестве. Агорафобия часто служит механизмом защиты при паническом расстройстве: оставаясь дома или покидая его только с сопровождающими, больные тем самым избегают стресса, снижая вероятность приступа.
По мере развития панического расстройства заболевание может осложниться появлением симптомов депрессии. Хотя у трети пациентов отчетливая депрессивная симптоматика выявляется до манифестации панических атак, частота коморбидной депрессии прогрессивно нарастает с давностью заболевания паническим расстройством.
Паническое расстройство как отдельное заболевание начинает обсуждаться с середины 60-х годов XX столетия и уже около 30 лет рассматривается как самостоятельная диагностическая категория в классификации психических заболеваний. За это время накоплено множество фактов, указывающих на жесткую связь между стрессовыми ситуациями и развитием панического расстройства.

Стрессовые события и первая паническая атака
В развитии панических атак в равной мере имеют значение биологические и внешние социальные факторы (психосоциальный стресс). Для большинства пациентов первая паническая атака разворачивается как “гром среди ясного неба”, без видимой причины, но около 20% пациентов уверенно указывают на стрессовое событие, которое привело к паническому приступу. Спонтанность панических приступов признается не всеми исследователями: тщательный расспрос нередко помогает выявить скрытые провоцирующие факторы. Сама по себе первая паническая атака становится для пациента чрезвычайным стрессором, особенно если пациент не находит непосредственной причины атаки. Прогноз панического расстройства во многом зависит от оценки пациентом первой панической атаки. Чем более катастрофически оценивается первая паническая атака пациентом (инфаркт миокарда, удушье, “мозговая” катастрофа и т.д.), тем тяжелее течет заболевание и быстрее присоединяются коморбидные состояния, особенно агорафобия. Еще более осложняется прогноз при подкреплении катастрофической оценки панической атаки пациентом со стороны медицинских работников. Многие пациенты, впервые испытав ужасающие симптомы паники, прибегают к услугам скорой медицинской помощи. Госпитализация такого пациента службой скорой помощи подкрепляет его катастрофическую оценку атаки и убеждает в “серьезности” его заболевания. Если же первая атака не оценивается как событие, угрожающее жизни, например как обоснованная реакция на стресс, нервное перенапряжение, то заболевание протекает относительно доброкачественно. Пациенты, которые связывают развитие первой атаки со стрессовым событием, менее катастрофично оценивают панику по сравнению с пациентами со спонтанной паникой. Возможно, что одиночные панические атаки не повторяются в дальнейшем отчасти благодаря тому, что в большинстве своем возникают в стрессогенной ситуации, понятны индивидууму и адекватно им оцениваются.
В противоположность острому стрессу, ассоциированному с первой панической атакой, связь между дебютом панического расстройства и стрессовыми жизненными событиями, предшествующими дебюту заболевания, более значима. Приблизительно у 60% пациентов за 6 мес до дебюта заболевания выявляются жизненные события, требующие напряжения адаптационных возможностей. Среди них пациенты чаще всего отмечают угрозу разрыва или разлуку с объектом привязанности и психотравмирующие ситуации, связанные с профессиональной деятельностью. Тяжелые утраты (смерть близких людей, развод) чаще выявляются в анамнезе у больных паническим расстройством, чем у больных с монополярной депрессией, однако четкой специфичности стрессорных событий у больных паническим расстройством не выявлено. В то же время повышение уровня стрессовых жизненных событий хорошо документировано у больных паническим расстройством в период 6–12 мес до развития первой панической атаки. Наши исследования показали, что уровень психосоциального стресса в течение года до дебюта панических приступов повышен более чем в 2 раза по сравнению со здоровыми испытуемыми [3].
Кроме стрессогенных событий, непосредственно предшествующих развитию первой панической атаки, было показано, что в последующем развитии панических расстройств могут играть роль психогении детского возраста.

Стрессоустойчивость больных паническим расстройством
Изучение стратегий преодоления стресса у больных паническим расстройством показало предпочтительное использование ими пассивных стратегий по сравнению с активными [4]. Больные паническим расстройством переоценивают неприятные события, предпринимают больше попыток контроля собственных реакций, а не реальной ситуации. Они не склонны прибегать к самоутверждению, чтобы в стрессовых ситуациях повысить осознание собственной значимости и самооценку, практически не используют ободряющие внутренние диалоги и самовнушение. Предпочитают избегать неприятные ситуации, и если все же в них попадают, то не предпринимают попыток активного преодоления. Часто испытывают беспомощность, чувствуют себя подавленными, при этом жалеют себя и склонны к долгому пассивному переживанию. Имея практически только опыт применения различных стратегий избегания, “паникеры” жестко планируют, подстраховывают свое будущее, чтобы свести к минимуму возможность возникновения стрессового события. Жесткость жизненной позиции и выраженное стремление к независимости усиливают их уязвимость (стрессодоступность). Значительную роль в формировании низкого порога толерантности к стрессу, по-видимому, играет тревожность – черта личности, наблюдаемая у больных паническим расстройством с детства.
Таким образом, больной паническим расстройством чаще подвергается стрессу и характеризуется низким порогом толерантности к нему. Но описанные внешнесредовые факторы (стрессоры) не являются высокоспецифичными для паники, поэтому могут рассматриваться лишь как неспецифическое звено патогенеза панического расстройства.
Собственно вегетативные симптомы в момент панической атаки похожи на реакцию “защиты” в ответ на эмоциональный стресс. Ключевой элемент реакции защиты – перераспределение кровотока, достигаемое за счет симпатоадреналовой активации, которая подавляет нормальный барорефлекторный контроль. Вегетативный ответ на стресс может явиться триггером соматического заболевания (психосоматические болезни). Например, кардиоваскулярный ответ на стресс повышает потребление миокардом кислорода и может вызвать стенокардию у лиц с коронарной болезнью. Эпидемиологические исследования показывают повышенный риск инфаркта миокарда и внезапной смерти у пациентов с паническими атаками [5]. Причина этого не совсем ясна, но предположительно рассматривается возможность, что активация симпатических волокон сердца предрасполагает к нарушениям кардиального ритма и, возможно, к спазму коронарных артерий. Исследования показывают, что среди пациентов с паническими атаками существует небольшая группа с типичными ангинальными болями в грудной клетке во время атаки. В период атаки у таких пациентов фиксируются различные кардиальные аритмии. Ангиография во время атаки может показать спазм коронарных артерий. Большинство экспертов считают, что кардиальный риск обусловлен высвобождением адреналина из симпатических кардиальных нервов во время панических атак. Действительно, у больных, страдающих паническим расстройством, норадреналин, выделяемый кардиальными симпатическими волокнами, является значимой частью циркулирующего в плазме крови адреналина. Во время панической атаки секреция адреналина повышается в 2–6 раз. По-видимому, также имеет значение нарушение инактивации адреналина за счет механизма нейронального обратного захвата, возможно, генетически обусловленного. Избыток адреналина и выделяемый симпатическими волокнами нейропептид Y являются наиболее вероятной причиной спазма коронарных артерий у пациентов с паническими атаками.
Результаты позитронной эмиссионной томографии свидетельствуют, что для больных с паническим расстройством характерны нарушения в области парагиппокампальной извилины головного мозга и снижение метаболизма в правом амигдалогиппокампальном регионе [6]. При исследовании нейробиологических нарушений у больных с паническим расстройством наиболее информативными оказываются результаты фармакологических проб. Инфузия раствора лактата натрия увеличивает у них частоту приступов паники на 50–70%. Возникающие при этом панические эпизоды феноменологически неотличимы от обычных приступов. С другой стороны, приступы паники при проведении этой пробы наблюдаются менее чем у 10% здоровых лиц, больных другими типами тревожных расстройств (социофобия, обсессивно-компульсивное расстройство). Наконец, эффективная медикаментозная терапия как антидепрессантами, так и препаратами бензодиазепинового ряда полностью предотвращает возникновение панических приступов на фоне инфузии лактата натрия. Механизм возникновения панических приступов на фоне инфузии лактата остается неясным. Есть мнение, что лактат натрия, распадаясь в организме сначала до бикарбоната, а затем до СО2, который проникает через гематоэнцефалический барьер, стимулирует хеморецепторы продолговатого мозга. Ингаляция 5% СО2 больным с паническим расстройством вызывает у них приступ паники. У здоровых лиц и больных другими тревожными расстройствами такой эффект отсутствует. Приступы паники у больных с паническим расстройством могут вызывать и другие соединения, причем некоторые из них оказывают анксиогенное действие у здоровых людей. К ним относятся антагонист a2-адренорецепторов йохимбин, агонист серотонина метилхлорфенилпиперазин, антагонисты бензодиазепина и кофеин. Панический приступ, провоцируемый этими соединениями, отличается от типичных клинических приступов (или приступов, вызываемых инфузией лактата или ингаляцией СО2) тем, что в крови больных увеличивается содержание кортизола. Таким образом, указанные нейробиологические маркеры высокоспецифичны для панического расстройства.
Известно, что во время проведения фармакологических проб активируются три взаимосвязанные нейромедиаторные системы головного мозга: хеморецепторы продолговатого мозга, норадренергическая система голубого пятна и серотонинергическая система ядер шва. Не исключено, что нарушения в функционировании этих систем можно рассматривать как биологический маркер панического расстройства. Можно также предполагать, что в развитии панического расстройства важную роль играют системы, непосредственно не участвующие в общих стрессовых реакциях организма, но “откликающиеся” на эти реакции.

Генетические исследования панического расстройства
Клинико-генеалогические исследования показали бесспорно высокую семейную представленность паники. Частота встречаемости панического расстройства в семьях пробандов, по данным различных авторов, колеблется от 7,7 до 20,5%, что достоверно превышает таковую в здоровых семьях, в которых этот показатель составляет 0,8–1,5%. Близнецовые исследования также подтверждают генетическую основу панического расстройства. Семейные и близнецовые исследования демонстрируют различие панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства. Наиболее устоявшийся взгляд: паническое расстройство имеет биологическую генетическую основу, а генерализованное тревожное расстройство жестко связано с внешними стрессорными факторами. Генетические исследования, проведенные на основе статистических моделей, демонстрируют как доказательства вертикальной передачи панического расстройства от родителей к потомству, так и равным образом доказательства участия внешнесредовых факторов [7]. Большинство исследователей склонны считать, что паническое расстройство – мультифакторное заболевание, обусловленное полигенной генетической компонентой и средовыми воздействиями.