Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2013

Резюме. Представлена типологическая дифференциация широко распространенных в онкологической практике депрессий. Последние ранжируются в соответствии с этапом онкологического процесса в рамках транснозологической ритмологической модели. На додиагностическом и диагностическом этапах соматической болезни, когда речь идет о продроме, психиатрической «маске» и острой тревожно-депрессивной (включая диссоциативные расстройства) нозогенных реакциях соответственно, депрессия заимствует ритм соматического страдания. На этапе развернутой болезни выделяются формы с конкурирующими с заимствованным ритмами (циркадианный, присущий меланхолии): соматореактивная дистимия, эндоформная депрессия, соматореактивная циклотимия.
Ключевые слова: депрессия, типологическая дифференциация, онкологическое заболевание.

Depression in oncology practice (clinic, typological differentiation)

A.B.Smulevich1,2
1Mental Health Research Center of RAMS, Moscow
2First Moscow State Medical University I.M.Sechenov

Summary. Presented typological differentiation of widespread depression in oncology practice. Recently ranked according to the stage of cancer process within transnozological rhythmological model. On prediagnostic and diagnostic stages of physical illness, when it comes to prodrome, psychiatric «mask» and acute anxiety-depressive (including dissociative disorders) nozogenic reactions, respectively, depression borrows the rhythm of somatic pain. At the stage of the disease unfolded allocated to competing forms borrowed rhythms (circadian inherent melancholy): somatoreactive dysthymia, endoformic depression, somatoreactive cyclothymia.
Key words: depression, typological differentiation of cancer.

Факт заболевания раком воспринимается в большинстве случаев как соматическая катастрофа, приобретающая характер экзистенциального криза, завершающегося формированием депрессий. В ряду связанных с онкологическими заболеваниями психических расстройств депрессия – одно из наиболее распространенных. Депрессии не только причина душевных страданий, они ассоциированы с целым рядом социодемографических, терапевтических и психологических проблем.
Формирование депрессий негативно сказывается на течении злокачественных новообразований, способствует прогрессированию рака (D.Spiegel, J.Giese-Davis, 2003). Депрессия у больных раком снижает качество жизни, сокращает ее продолжительность, усиливает боли и другие соматические симптомы, продлевает сроки госпитализации, ухудшает комплаентность и адгерентность (приверженность лечению), ложится тяжелым бременем на семью пациента. Выявление, диагностика и терапия депрессий в онкологии представляются весьма сложной и на современном уровне знаний пока еще далекой от разрешения проблемой.
В качестве серьезного барьера, препятствующего эффективному лечению депрессий, выступает весьма распространенное заблуждение, согласно которому для пациента, страдающего онкологическим заболеванием, грусть и тоска являются естественным, нормальным и, соответственно, не требующим лечения состоянием. Другое препятствие адекватному подходу к терапии депрессий – отрицание необходимости применения психофармакотерапии из-за ложных представлений о приоритетности психологического воздействия на аффективные расстройства у этого контингента (S.Passik, A.Lovery, 2011).
Данные о распространенности депрессий у больных раком варьируют в широком диапазоне (от 3 до 38%), что связано с различными представлениями о границах и клинических проявлениях депрессивного расстройства, отсутствием единых методических подходов к проводимым исследованиям, а также с неоднородностью изучаемых выборок.
Тем не менее можно с уверенностью утверждать, что распространенность депрессий у онкологических больных значимо выше, чем в общей популяции. По наблюдениям A.Bottomley (1998 г.), те или иные симптомы депрессии обнаруживаются у каждого четвертого больного раком. Особенно высока распространенность гипотимии на поздних этапах течения онкологического заболевания: в терминальной стадии рака депрессия выявляется у 1/3 пациентов (M.Hotopf, M.Henderson, 2007), а по данным M.Weckmann (2010 г.), у 75% от их общего числа.
Развитию депрессий подвержены пациенты с большинством онкологических заболеваний. Наиболее высокие показатели распространенности депрессии регистрируются при опухолях мозга (41–93%), головы и шеи (до 42%), поджелудочной – до 50% (Д.С.Скрябин, 2009) и молочной – 10–25% (J.Qiu и соавт., 2012) желез, легких – 15–44% (Y.Uchitomi и соавт., 2003), гинекологической сферы (23%). Значения соответствующих показателей снижаются при раке толстой кишки – 13% (I.Fras и соавт., 1967) и лимфомах – 8% (J.Devlen и соавт., 1987).
В качестве факторов риска манифестации депрессий, связанных со злокачественным новообразованием, рассматриваются тяжесть соматического состояния, инвалидность, наличие сильных болей, функциональные ограничения, молодой возраст (M.Potash, W.Breitbart, 2002), побочные эффекты химио- и лучевой терапии, лечение медикаментами, провоцирующими депрессивные расстройства. К числу значимых факторов риска относят также депрессии в анамнезе больного (D.Kissane и соавт., 1998; N.Kadan-Lottick и соавт., 2005; K.Miller, M.Massie, 2006).
Можно предполагать, что существенный вклад в формирование аффективных расстройств у больных злокачественными новообразованиями вносит конституциональное предрасположение. Так, по данным Д.Э.Выборных, С.В.Иванова и В.Г. Савченко (2011 г.), аффективные нозогенные реакции сопряжены с преморбидными характерологическими аномалиями, предпочтительно относящимися к расстройству личности (РЛ) тревожного и аффективного кластеров (тревожное – 17,7%; аффективное – гипертимное/циклоидное – 1,6 и 8,9% соответственно).
Опираясь на результаты исследования когорты больных с верифицированным раком поджелудочной железы, проведенного в нашей клинике (Д.С.Скрябин, 2009), попытаемся представить характерную особенность конституционального предрасположения больных со злокачественными новообразованиями этой локализации. В структуре диагностированных у обследованных пациентов РЛ (пограничное, шизотипическое, аффективное) выявляются дименсии аффективного спектра – признаки стойкой гипертимии. На протяжении жизни им свойственен повышенный фон настроения, уверенность в собственных силах, хорошая переносимость нагрузок при относительно сниженной потребности в отдыхе.
Депрессии наблюдаются на всех этапах течения онкологического заболевания, тем не менее их клинические проявления дифференцируются в соответствии со стадией болезни1.
Гипотимические состояния могут формироваться еще на додиагностическом этапе и интерпретироваться в качестве продрома, психиатрической «маски» основного страдания. В этом ряду рассматриваются депрессии в исследованиях, посвященных ранним симптомам рака поджелудочной железы.
Так, по данным C.Boyd и соавт. (2012 г.), основанным на обследовании 1868 больных раком этой локализации, у 7,9% пациентов обнаружена депрессия, за 3–27 мес предшествовавшая установлению диагноза злокачественного новообразования. Выживаемость пациентов с депрессией, выявляемой на додиагностическом этапе, с высокой степенью статистической достоверности (р<0,0001) отличается от шансов на выживание больных без депрессии (3,6% – медиана выживаемости 2,1 мес vs 5,8% – медиана выживаемости 3,1 мес).
Депрессия становится предиктором более позднего обращения за онкологической помощью и, соответственно, – меньшего объема лечебных воздействий (хирургических, химио- и радиотерапевтических).
В клинической картине выраженной депрессии гипотимия сосуществует с тревогой, предчувствиями приближающейся смерти (J.Fras и соавт., 1967; B.Klatchko, J.Gorzynski, 1982). Однако чаще всего аффективные расстройства протекают по типу легкой/субсиндромальной астеноапатической депрессии, проявляющейся плаксивостью, вялостью, снижением активности, потерей интереса и побуждений к деятельности. В более тяжелых случаях аффективные расстройства приобретают форму соматизированной депрессии. Гипотимия в этих случаях сопряжена с органоневротическими нарушениями (синдром раздраженной толстой кишки), инсомнией, анорексией, астеническими симптомокомплексами и выраженным болевым синдромом.
Развитие раннего болевого синдрома с иррадиацией в спину, связанное с периневральным характером роста протокового рака поджелудочной железы, нередко не позволяет своевременно установить правильный диагноз. При выраженном болевом синдроме изменения в поджелудочной железе могут быть минимальными и в некоторых случаях даже использование современных методов диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) не обеспечивает выявления опухолевого процесса этой зоны.
В отсутствие связи с циркадианными механизмами депрессия заимствует ритм соматической болезни (Н.А.Ильина и соавт., 2010).
При других онкологических заболеваниях на начальных стадиях наблюдаются астенодепрессивные, депрессивно-ипохондрические (В.Я.Семке, 1999), а также тревожно-депрессивные (А.Е.Коровин, 1999; С.Б.Марасанов, Р.Н.Виноградова, 2003) состояния.
В большинстве случаев депрессия манифестирует на этапе диагностики злокачественного новообразования, т.е. в непосредственной временной связи с констатацией онкологического заболевания.
Развитие депрессии происходит по механизму острой, длительностью от 7–10 дней до 2 нед, тревожно-депрессивной реакции на стресс (непосредственная витальная угроза существованию).
В клинической картине на первом плане – тревога, ажитация, плаксивость, подавленность, чувство безысходности и беспомощности. Подобные проявления, определяемые как феномен фатализма, свидетельствуют, по данным N.Alcalar (2012 г.), о тяжести аффективных расстройств и опасности суицида. Аффективные расстройства сопровождаются отчетливыми признаками соматизации с формированием общих с ведущей соматической патологией симптомов по типу амплификации клинических проявлений ракового заболевания, последствий хирургического вмешательства, побочных эффектов химио- и лучевой терапии.
Клиническая структура тревожно-депрессивной реакции дополняется инсомническими расстройствами (затрудненное засыпание с явлениями тревожного ментизма, наплывы опасений, связанных с онкопатологией, частые ночные пробуждения, тревожные и устрашающие сновидения), выявляемыми у 2/3 больных с данным типом нозогении (А.Б.Смулевич и соавт., 2007).
В содержательном симптомокомплексе депрессии доминируют мрачные представления неблагоприятного исхода заболевания, неизбежности смерти, пессимистическая оценка перспектив лечения и прогноза заболевания, мысли о фатальности разрушений внутренних органов, связанных с прогрессированием опухоли. Убежденности в неминуемой скорой кончине соответствуют и поведенческие паттерны депрессии (составление завещания, распоряжения о дальнейшем устройстве детей и т.д.).
Аффективные симптомокомплексы, выступающие в рамках тревожных депрессий, чаще всего перекрываются с диссоциативными расстройствами (явления растерянности, отстраненность, ощущение нереальности ситуации).
В последующем реакции с такого рода коморбидной симптоматикой могут принимать альтернирующее течение, сопряженное с динамикой онкологического заболевания и результатами диагностических и терапевтических процедур. В условиях относительно компенсированного соматического состояния и положительных эффектов химио- и лучевой терапии расстройства самосознания достигают максимальной выраженности, определяя клиническую картину. Депрессия и тревожные опасения выступают в этот период в рамках реакций «заднего фона» (K.Schneider, 1955), выявляясь лишь при тщательном психопатологическом анализе состояния.
Обострение проявлений злокачественного новообразования сопровождается изменением клинической картины: при минимизации диссоциативной симптоматики на первый план выступают тревожно-депрессивные расстройства с фиксацией на тех или иных функциональных расстройствах, опасениями несвоевременного, запоздалого выявления экзацербации злокачественного новообразования и, соответственно, катастрофически быстрого распространения опухоли (метастазирование, развитие осложнений) и скорого мучительного финала.
Клинические проявления аффективной реакции могут принимать характер дисфорической депрессии (чаще у лиц с преморбидным складом круга возбудимых – диссоциальное, пограничное, истерическое РЛ), спровоцированной необходимостью дополнительных обследований, повторных курсов химио- и лучевой терапии. На первом плане в клинической картине тоскливо-злобный аффект, угрюмое недовольство, раздражительность. Возможны вспышки гнева, сопровождающиеся либо актами агрессии в отношении родственников или медицинского персонала, либо разрешающиеся слезливостью и жалобами на соматическое неблагополучие.
Тревожно-депрессивные реакции (45,1–61%, по данным И.Е.Куприяновой и соавт., 2009; М.А.Самушии,  И.В.Зубовой, 2009), преобладающие в ряду других нозогений у женщин, страдающих эстроген-рецепторположительным раком молочной железы, формируются чаще после радикальной резекции молочной железы, чем после мастэктомии (И.В.Архипова, Н.П.Кокорина, 2009).
Сопряженные с формированием «посткастрационного синдрома»2 (полиморфные вегетососудистые пароксизмы – «приливы» жара к голове, груди, дермографизм, парестезии – ощущения онемения, ползания мурашек по коже), такие реакции перекрываются с фантомными болями в проекции удаленной части молочной железы (синдром фантомной груди – S.Poma, R.Varenna 1996; A.Spyropoulou, Papageorgiou и соавт., 2007) и изменениями образа тела. Связанные с перенесенной операцией рубцы, изменения фигуры и внешнего облика и, соответственно, меньшая женственность и привлекательность, а также сексуальные дисфункции, могут выступать в качестве основных проявлений содержательного комплекса депрессии (A.Begovic-Juhant и соавт., 2012).
Формирование депрессий у онкологических больных сопряжено с повышенным риском самоубийства.
Прорыв, достигнутый на современном уровне развития медицины, повлекший успехи в терапии многих видов рака, приводит к увеличению числа пациентов с удлиняющейся продолжительностью жизни (тем самым расширяется категория «выживших после рака», cancer survivors) и исключению ряда онкологических заболеваний из разряда фатальных в число потенциально курабельных, приобретающих статус хронических болезней.
Однако проведенные исследования свидетельствуют о существовании у этого все более обширного контингента раковых больных широкого спектра психических расстройств и РЛ, психопатологические проявления которых существенно отличаются от острых психогенных реакций, наблюдающихся на начальных (до- и диагностических) этапах онкологической патологии.
Предпринимаются попытки интерпретировать эти нарушения (и в их числе депрессии) в рамках посттравматического стрессового расстройства – ПТСР (Д.Э.Выборных и соавт., 2011; M.Stuber и соавт., 1994). При этом указывается на сопоставимость психогенных триггеров и травматических переживаний у лиц, подвергшихся воздействию экстремального стресса (военные действия, природные катастрофы и т.п.), традиционно рассматриваемых в качестве пусковых механизмов ПТСР (R.MacNally, 2009)3. Депрессии в рамках ПТСР формируются чаще всего на поздних стадиях онкологического процесса, а также в условиях длительных госпитализаций (K.Philbrick и соавт., 2012). Депрессивные расстройства отличает содержание психогенного комплекса – персистирующие (насильственные, многократно повторяющиеся), достигающие уровня галлюцинаций воображения, яркие образные воспоминания (flashback) о травмирующих событиях, связанных с процессом диагностики злокачественного новообразования, оперативными вмешательствами, реанимационными и терапевтическими процедурами.
Однако депрессиям в рамках ПТСР принадлежит лишь часть (и не самая значительная) расстройств аффективного (депрессивного) спектра, формирующихся в пространстве хронического текущего онкологического заболевания.
В пределах этого спектра гипотимий наряду с рассмотренными выше депрессивными реакциями на основе транснозологической ритмологической модели депрессий (А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, 2012) выделяются формы с конкурирующими ритмами (циркадианный, присущий меланхолии – заимствованный, синхронизированный с ритмом соматического заболевания): соматореактивная дистимия, эндоформная депрессия, соматореактивная циклотимия.
Соматореактивная дистимия4 на первых этапах может протекать по типу нозогенной депрессии, однако по мере хронификации и прогрессирования онкологического заболевания (метастазирование злокачественной опухоли), присоединения осложнений химио- и лучевой терапии депрессия пролонгируется и затягивается на сроки более 2 лет. Такая динамика может быть связана не только с характеристиками развития злокачественного новообразования, но и со структурой конституционального предрасположения (РЛ аффективного круга, тревожное РЛ – тревожно-мнительный характер и др.), социальными и другими факторами.
Течение дистимии обнаруживает отчетливый параллелизм с динамикой соматического статуса – по мере утяжеления проявлений основного заболевания усугубляются и аффективные расстройства. В структуре синдрома на первый план выступают стойкие персонифицированные проявления гипотимии – склонность к «хандре», пессимизм, ангедония; характерны жалобы на боли, усталость, бессилие, трудности концентрации, раздражительность. Центр усугубляющихся характерологических расстройств занимает хроническая дисфория (J.Steward, D.Klein, 1997) с «комплексом неудачника» (недовольство собственной судьбой и сложившимися обстоятельствами).
В ряде случаев аффективные расстройства, определяющие клиническую картину дистимии, перекрываются с явлениями соматизации (L.Grassi и соавт., 2007). При этом обнаруживается отчетливая тенденция к ипохондрической рефлексии (склонность к обостренному самонаблюдению, регистрации малейших признаков телесного неблагополучия).
Идеи физической неполноценности, утраты прежних профессиональных и социальных позиций, необходимости пожизненного лекарственного контроля функций внутренних органов определяют содержательный комплекс депрессий с картиной соматореактивной дистимии.

Эндоформные (эндогеноморфные) депрессии
Манифестные проявления эндоформных депрессий сопоставимы с дебютом нозогении, о чем в первую очередь свидетельствует характерный для нозогенных депрессий содержательный (денотативный) комплекс. Однако на протяжении 1–2 нед с момента дебюта в психопатологической структуре депрессии (в сопоставлении с тревожно-депрессивными нозогениями) происходят существенные изменения. На первый план при сохраняющемся психогенном содержании выступают витальные проявления, свойственные циркулярной меланхолии: ощущение тоски, чувство давления за грудиной, идеи малоценности.
Одновременно выявляется один из кардинальных признаков эндоформных депрессий, сопоставимый с принципиально значимой характеристикой циркулярной меланхолии – подчиненность клинических проявлений циркадианному ритму (нарушение цикла «сон–бодрствование»). Более чем в половине случаев пик плохого самочувствия приходится на утро, послабление симптоматики происходит к вечеру. Возможен инвертированный ритм с максимальной тяжестью депрессии в вечернее или дневное время.
Динамика содержательного комплекса депрессии может быть различной. В одних случаях, перекрываясь с витальными расстройствами, денотат сохраняется на всем протяжении депрессии, в других постепенно, но существенно видоизменяется – формируются идеи собственной виновности в разразившейся соматической катастрофе (не следил надлежащим образом за состоянием здоровья, поздно обратился за помощью).
К этим идеям могут присоединяться идеи виновности перед семьей и ближайшими родственниками (подвел, оставил без средств к существованию), а также не связанные с ситуацией соматического заболевания представления о будто бы совершенных в прошлом профессиональных ошибках и др.
Важная роль в формировании эндоформной депрессии принадлежит конституциональному предрасположению. При этом основной вклад в структуру подверженности вносят РЛ аффективного круга либо относящиеся к расстройствам аффективного спектра. Как показали исследования, проведенные в нашей клинике (Л.Н.Анисимова, 2013), в ряду РЛ, определяющих преморбид онкологических больных с эндоформными депрессиями, в 40% случаев выявляются аффективные аномалии личности (гипертимики, циклоиды), в 35% – РЛ тревожного и в 20% – шизоидного круга.
Однозначная клиническая характеристика эндогеноморфных депрессий пока не представляется возможной.
Учитывая вклад в клиническую картину симптомокомплексов, свойственных циркулярной меланхолии (тоска, идеи самообвинения, циркадианный ритм), а также структуру конституционального предрасположения, эндоформные депрессии могут быть отнесены к кругу эндогенных аффективных заболеваний.
Тем не менее в нозологическом плане указанная аффективная патология не может квалифицироваться в рамках соматогенно провоцированной фазы эндогенной депрессии, т.е. рассматриваться вне контекста онкологического заболевания, о чем свидетельствуют явления психосоматического параллелизма. Динамика эндогеноморфных депрессий лишена признаков аутохтонного развития, дебют и завершение депрессивного эпизода подчиняются ритму течения онкологического заболевания: манифестация аффективных расстройств приходится на активный период основной болезни (первичная опухоль, метастазирование), обратное развитие совпадает с ремиссией после оперативного вмешательства и/или химиотерапии. В анамнезе у этого контингента больных не обнаруживается также аффективных расстройств, манифестирующих аутохтонно.
Соматореактивная циклотимия может рассматриваться в качестве особого варианта перекрывания аффективного и соматического/онкологического заболеваний.
Аффективное расстройство манифестирует при воздействии сложного патогенного комплекса, включающего с фактором конституционального предрасположения (речь идет о РЛ различной категориальной структуры, при которых в качестве общей дименсии выступает акцентуация по аффективному, чаще гипертимическому типу) не только психогенные/нозогенные, но и соматогенные воздействия. Влияние соматической патологии (нозо-/соматогенное) реализуется в подобных случаях не только в дебюте, но и в динамике, определяя траекторию биполярных аффективных расстройств на всем протяжении.
Данные об ассоциации аффективной и соматической патологии, свидетельствующие о том, что соматические заболевания могут провоцировать манифестацию и экзацербацию, а также влиять на клиническую картину аффективных нарушений, встречаются уже в публикациях XIX – начала XX вв.
P.Berthier (1857 г.) описывает чередование мании, меланхолической депрессии и приступов подагры под именем «neurose diathesique». A.Hoche (1897 г.) в работе «О более легких формах периодического помешательства», поднимая вопрос о природе периодических аффективных фаз, объединяет аутохтонно и соматогенно провоцированные циркулярные расстройства пределами общей группы, обозначаемой как «периодическое душевное расстройство». Pierre-Kahn (1909 г.) в монографии «Циклотимия» («La Cyclothymie») выдвигает концепцию особого соматопатохарактерологического предрасположения. По мнению автора, соматическая патология (сахарный диабет, ревматоидный артрит, дерматозы, болезни печени и др.) может приводить к стойким изменениям в соматопсихической сфере, которые, интегрируясь с конституциональными психопатиями аффективного спектра, создают особый тип предрасположения – «соматический диатез», способствующий формированию биполярных аффективных фаз у пациентов с соматическими заболеваниями.
В исследовании Д.Д.Плетнева «К вопросу о соматической циклотимии» (1925 г.) на примере двух клинических наблюдений рассмотрены соматизированные биполярные фазы у пациенток с нейроэндокринными нарушениями при заболеваниях органов женской репродуктивной системы.
В современных публикациях (Д.С.Скрябин, 2009; А.Б.Смулевич и соавт., 2012; R.McIntyre и соавт., 2007), включающих и исследования, проведенные в нашей клинике, получены дополнительные доказательства значимого вклада соматической патологии в манифестацию/ экзацербацию биполярных аффективных расстройств.
Соматореактивная циклотимия дебютирует вслед за выявлением злокачественного новообразования эндоформной депрессией длительностью от 3 до 14 мес.
За манифестным депрессивным эпизодом обычно следует гипомания. В дальнейшем выявляются аутохтонные или возникающие синхронно с признаками неблагоприятного течения опухолевого процесса (рецидивы, прогрессирование) или формированием стойких ремиссий онкологического заболевания аффективные эпизоды – как депрессивные, так и гипоманиакальные.
Инверсия аффекта с развитием гипомании сопряжена с позитивными сдвигами в течении онкологического заболевания – достижение стойкой ремиссии, информация о благоприятном прогнозе (высокие шансы на выживание), редукция симптоматики (боли, астения) с улучшением общего самочувствия.
Клиническая картина эпизодов биполярного расстройства представлена комбинацией типичных психопатологических проявлений аффективной патологии эндогенного круга и психогенного (нозогенного) комплекса.
В ряду признаков, предпочтительных для эндогенной меланхолической депрессии в структуре депрессивного эпизода, регистрируются витальная тоска, тревога, апатия, ангедония, циркадианный ритм и другие феномены типичного соматического синдрома (депрессивная анорексия, аменорея, снижение либидо). В рамках гипоманиакального эпизода отмечается ускорение ассоциативных и психомоторных процессов с общим повышением витального тонуса и гиперактивностью. Наблюдается витализация аффекта с ощущением прилива сил, энергии, сокращением потребности во сне. В период гипомании в когнитивной сфере преобладают явления «анастрофического» (антоним «катастрофического») мышления: «переоценка» жизненных ценностей с фиксацией на положительных событиях, игнорированием бытовых неурядиц и проблем.
При этом в картине аффективных эпизодов, включая аутохтонные, сохраняется отчетливый нозогенный комплекс. В структуре депрессивных эпизодов персистирует тревожно-фобическая симптоматика (нозофобия, танатофобия), ассоциированная с онкологической патологией; типичны кратковременные эпизоды актуализации тревоги (по типу невроза ожидания) перед очередным визитом к врачу, обследованием и пр.; гипоманиакальная активность сосредоточена на профилактических мероприятиях и оздоровительных процедурах.
В плане коморбидности с соматической патологией могут быть рассмотрены и признаки атипии течения аффективного заболевания. У пациентов с явлениями соматореактивной циклотимии не наблюдается свойственных биполярному расстройству закономерностей динамики: учащения рецидивирования по мере увеличения длительности заболевания (т.е. тенденции к континуальному или быстроциклическому течению), а также ни сокращения длительности ремиссий, ни признаков утяжеления психопатологической симптоматики в структуре последующих депрессивных и гипоманиакальных эпизодов.

Примечания
1В то же время депрессии могут сопровождать онкологический процесс на всем его протяжении (например, при орофарингеальном раке), что связано с характеристиками как самого заболевания, так и методов его лечения, способствующих образованию увечий и нарушению жизненно важных функций – голосовых, приема пищи, дыхания (M.Haisfield-Wolfe
и соавт., 2009).
2Посткастрационный синдром связан с проведением различных методов кастрации (с применением антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы, прогестеронов, андрогенов и др.) у этого контингента больных.
3В DSM-IV в число триггеров, провоцирующих ПТСР, включены угрожающие жизни заболевания.
4Термин используется по аналогии с определением «эндореактивная дистимия» (H.Weitbrecht, 1952), имеющим целью подчеркнуть психогенный дебют аффективного расстройства. В рассматриваемых случаях в качестве триггера, провоцирующего формирование затяжной депрессии, выступает соматическое заболевание.

Сведения об авторе
Смулевич Анатолий Болеславович – д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, рук. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН, зав. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России