Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2013

Резюме. Работа посвящена проблеме эндоформных депрессий – гипотимических состояний, занимающих промежуточное положение между реактивными и эндогенными депрессиями в психопатологическом континууме аффективной патологии. Представлены общая характеристика изученных состояний, их типология и особенности преморбидного склада.
Ключевые слова: аффективные расстройства, депрессия, эндоформная депрессия, психосоматика.

Endoformic depression in oncology

L.N.Anisimova1, S.V.Ivanov1,2
1First Moscow State Medical University I.M.Sechenov
2Psychiatric Health Scientific Center of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Summary. The article deals with the problem of endoformic depressions – hypothymic states between reactive and endogenous depressions in psychopathological continuum of affective pathology. Described a general characteristic of endoformic depressions’, a typology and premorbid personality patterns.
Key words: mood disorder, depression, endoformic depression, liaison psychiatry.

Введение
Проблема эндоформных депрессий как отдельной категории гипотимических состояний, занимающих в психопатологическом континууме аффективной патологии промежуточное положение между реактивными и эндогенными депрессиями, известна давно. Еще J.Lange (1926 г.) указывал на существование смешанных форм, включающих эндогенный и психогенный компонент.
Детальные описания аффективных симптомокомплексов, сочетающих в себе свойства реактивных и эндогенных депрессивных состояний, впервые представлены H.Weitbrecht (1952 г.). В монографии «К типологии депрессивных психозов» («Zur Typologie depressiver psychosen») автор выделяет два типа депрессий, не укладывающихся в определения ни психогений, ни эндогенных депрессий.
Первый тип – «эндореактивная дистимия», развивающаяся как затяжная психогенно обусловленная депрессия на фоне психического (длительные психотравмирующие ситуации) и/или физического (изнуряющие соматические болезни) истощения. Клиническая картина эндореактивной дистимии, в соответствии с формулировкой автора, «слишком тяжела и полна телесных проявлений» для обусловленных истощением реактивных состояний, но не в полной мере соответствует типичным эндогенным депрессиям при маниакально-депрессивном психозе. Основные отличия эндореактивной дистимии от эндогенной депрессии по H.Weitbrecht:
1) структура содержательного комплекса – отсутствие идей виновности и греховности; 2) характер динамики – не возникает перехода в манию; 3) склад преморбидной личности – крайне редко встречается характерный для маниакально-депрессивного психоза циклотимический темперамент; 4) анамнез жизни и семейный анамнез – не выявляется аутохтонных фаз (как депрессивных, так и маниакальных/гипоманиакальных).
Другой тип состояний, занимающих промежуточное положение между реактивными и эндогенными депрессиями, описанных H.Weitbrecht (1952 г.), – «витализированные депрессивные реакции». Этим термином автор обозначает депрессии, манифестирующие по механизму психогений, но с течением времени обнаруживающие значительные изменения клинической картины: формируются признаки витализации аффекта, сходные с проявлениями эндогенной депрессивной фазы при стойко сохраняющемся «психогенном» денотате в отсутствие тенденции к переходу в маниакальную фазу.
Сходные с эндореактивной дистимией состояния рассматриваются P.Kielholz в опубликованной в 1957 г. монографии «Диагностика и терапия депрессивных состояний». Обращаясь к проблеме депрессий истощения, автор подчеркивает особые условия (хронические эмоциональные нагрузки – профессиональные и семейные конфликты, изнуряющая физическая работа), в которых развиваются такого рода патологические состояния, представляющие собой «кульминацию длительно аномального психического развития в результате аффективного перенапряжения на протяжении многих месяцев или даже лет». На основании самого факта манифестации депрессии «на подготовленной почве» доказывается ее обособленность как от реактивной депрессии, так и от спровоцированной эндогенной фазы.
Собственно понятие «эндогеноморфная депрессия» вводится позднее D.Кlein (1974 г.) в одноименной монографии для обозначения особой группы депрессивных состояний: они обычно квалифицируются как «невротические» на основе неглубокой тяжести состояния – не требуют госпитализации в психиатрический стационар и соучастия психогенных факторов, но обнаруживают симптомокомплекс, типичный для эндогенных (нереактивных) депрессий. Опираясь на психодинамический подход, автор отводит ключевую роль в развитии эндогеноморфных депрессий снижению способности переживать удовольствие или аффективно реагировать в ожидании удовольствия (подавление «центра удовольствия») в противоположность реакциям разочарования, при которых способность испытывать удовольствие при воздействии соответствующего стимула сохраняется. Однако далее D.Кlein предлагает обозначать термином «эндогеноморфные депрессии» любые гипотимические состояния с преобладанием ангедонии. В результате такого расширения дефиниции оригинальный термин «эндогеноморфная депрессия» утрачивает связь с обозначением промежуточного положения между реактивными и эндогенными клинического типа аффективных расстройств и растворяется в понятии большого депрессивного эпизода. В свою очередь ключевая характеристика эндогеноморфного симптомокомплекса, обозначаемая термином «ангедония», включается в главные диагностические критерии большого депрессивного эпизода в современных классификациях психических расстройств (Международная классификация болезней 10-го пересмотра – МКБ-10; The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition – DSM-5) либо используется для выделения особого «ангедонического» (или «эндогеноморфного») подтипа большой депрессии (B.Carroll и соавт., 1980; J.Fawcett и соавт., 1983; P.Schuster и соавт., 1986; G.Loas и соавт., 1998; G.Glas, 2003).
Среди работ, посвященных эндогеноморфным депрессиям, опубликованных вслед за исследованием D.Klein, появляются лишь отдельные публикации, в которых сохраняется изначальная дефиниция понятия. Так, M.Kovacs и соавт., M.Thase и соавт. при разработке «Шкалы эндогеноморфности» пытаются формализовать это понятие. При этом вводится понятие индекса эндогеноморфности, включающего ряд параметров шкалы депрессии Гамильтона (пункты 5–9, 16, 18, 23: средняя бессонница, поздняя бессонница, нарушения работоспособности и активности, заторможенность, ажитация, снижение веса, суточный ритм, безнадежность), что нивелирует различия между указанными оценочными инструментами. Отсюда понятно, почему индекс эндогеноморфности и одноименная шкала, не позволяющие разграничить эндогенные и эндоформные депрессии, не получили распространения.
G.Loas (1996 г.) предложил биокогнитивную модель уязвимости к эндогеноморфной депрессии и привел профиль симптомов (ангедония, интроверсия, низкий поиск впечатлений, стремление к независимости, дисфункциональные убеждения, тенденция испытывать неудовлетворенность, обсессивно-компульсивные черты, пассивность и пессимизм), отражающий характеристики «малого хронического расстройства настроения», декомпенсация которого в результате стресса приводит к эндогеноморфной депрессии.
В отечественной литературе проблема эндоформных депрессий разрабатывалась более подробно и представлена в целом ряде работ (Б.В.Шостакович, 1997; А.В.Медведев, 1999; В.П.Коханов, З.И.Кекелидзе, 2001; О.В.Филиппова, 2001; О.В.Голубчикова и соавт, 2004; И.Л.Степанов, 2004; О.В.Голубчикова, 2010; А.С.Тиганов., Д.Д.Орловская, 2012). Описаны тяжелые (психотические) психогенные депрессии в судебно-психиатрической практике (Б.В.Шостакович, 1997), развивающиеся на патологической почве, с клинической картиной, близкой к эндогенной: тоскливые или тревожные депрессии и депрессивно-параноидные состояния, в фабуле которых звучат психотравмирующие события, связанные с арестом и следствием в отсутствие идей самообвинения, сочетающиеся с признаками витализации аффекта.
Сообщается о формировании эндоформных депрессий в ситуации вооруженного конфликта, выявляемых с частотой от 6,1 до 29,7% (В.П.Коханов, З.И.Кекелидзе, 2001). В подобных случаях формирование эндоформной депрессии происходит на фоне астенических и психовегетативных проявлений спустя 4–5 мес после локального вооруженного конфликта. По мере развития эндоформные депрессивные состояния утрачивают непосредственную связь с предшествующим астеническим фоном и внешними влияниями. На первый план выступают явления гипотимии (печаль, тоска), сопровождающиеся беспричинной тревогой, нарушениями сна, соматовегетативными расстройствами. Выявляются отчетливые суточные колебания симптоматики. При этом, как и в работах H.Weitbrecht, P.Kielholz и Б.В.Шостаковича, отмечается, что в большинстве случаев становление эндоформной депрессии связано с дополнительными вредностями (повторное психотравмирующее событие, переутомление, неблагоприятные условия жизни, в том числе и в палаточных лагерях, недоедание, соматические заболевания и др.).
Приводятся также данные о соматогенном формировании эндоформных депрессий вследствие интоксикации, в том числе алкогольной (А.С.Тиганов, Д.Д.Орловская, 2012; О.В.Филиппова, 2001); черепно-мозговой травмы (О.В.Голубчикова и соавт., 2004; О.В.Голубчикова, 2010); сосудистых поражений головного мозга (А.В.Медведев, 1999).
Возникновение эндоформных депрессий по механизму нозогении при наличии соматического заболевания освещается в ряде публикаций, выполненных сотрудниками отдела пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук под руководством А.Б.Смулевича (А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, 2010). Такие состояния описаны в кардиологии (А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, 2005; А.Б.Смулевич, 2007; Е.А.Cтепанова, 2011), при онкологических заболеваниях (Д.С.Скрябин, 2009; М.Р.Шафигуллин, 2009). При злокачественных опухолях органов женской репродуктивной системы выделен особый вариант биполярного расстройства – соматореактивная циклотимия (А.Б.Смулевич и соавт., 2012). При этом авторы подчеркивают, что в отличие от наблюдений H.Weitbrecht аффективная патология в случае соматореактивной циклотимии не ограничивается развитием только депрессивных фаз, но под влиянием благоприятной динамики соматического заболевания формируются также и гипоманиакальные фазы.
Таким образом, эндоформные депрессии занимают промежуточное положение между психогенными и эндогенными депрессивными фазами, встречаются как в условиях психиатрического стационара/диспансера, так и в общемедицинской практике. Настоящая работа посвящена изучению эндоформных депрессий на модели онкологических заболеваний.

Материалы и методы
Исследование проводилось сотрудниками отделения соматогенной психической патологии (руководитель – доктор медицинских наук, профессор С.В.Иванов) отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАМН, профессор А.Б.Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор – академик РАМН А.С.Тиганов) на базе ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН М.И.Давыдов).
В исследование включались пациенты с верифицированным онкологическим заболеванием: в большинстве случаев (18 из 20) – злокачественным, в 2 случаях – доброкачественным, от 18 до 80 лет с признаками стойкой гипотимии. Обязательным было получение информированного согласия на участие в исследовании.
Исключались пациенты, состояние которых не позволяло выполнить психопатологическое обследование в необходимом объеме: острый психоз (включая манифестные формы шизофрении); умственная отсталость; органическое поражение центральной нервной системы с явлениями деменции.
Выборка сформирована из 20 пациентов, страдающих онкологическим заболеванием: 13 (65%) женщин, 7 (35%) мужчин; средний возраст 33,8±13,5 года. Социально-демографические характеристики больных приведены в табл. 1.



Длительность онкологического заболевания на момент обследования была разной: от 1 мес до 8,3 года, в среднем 11,7±21,4 мес; медиана – 6 мес. Распределение по стадиям онкологического процесса: 4 (20%) наблюдения – IV стадия, 5 (25%) наблюдений – III стадия, 5 (25%) наблюдений – II стадия, 3 (15%) наблюдения – I стадия, 2 (15%) наблюдения – доброкачественная опухоль.
Онкологический процесс представлен разными локализациями: 5 наблюдений – рак поджелудочной железы, по 3 наблюдения – рак молочной железы и рак желчных протоков, 2 наблюдения – меланома, по 1 наблюдению – рак яичников, рак желудка и др.
На момент исследования по поводу онкозаболевания пациенты получали лечение: 13 (65%) наблюдений – оперативное, 7 (35%) наблюдений – химиотерапия.
Продолжительность депрессивного состояния на момент обследования: от 2 до 16 мес; медиана – 6,5 мес.
Исследование проводилось клиническим и экспериментально-психологическим методами в ходе непосредственного обследования пациентов с учетом анамнестических сведений (субъективных и объективных) и данных медицинской документации, по результатам которого группой экспертов под руководством академика РАМН А.Б.Смулевича выносилось диагностическое заключение. Квалификация изученных состояний в соответствии с критериями МКБ-10 приведена в табл. 2.



Результаты исследования
Общая характеристика эндоформных депрессий, провоцированных онкозаболеванием
В клинической картине эндоформных депрессий преобладают явления стойкой гипотимии, сопоставимые с психопатологическими признаками депрессивного эпизода по МКБ-10 (подавленное настроение, ангедония, утомляемость, способности к концентрации внимания, снижение самооценки, идеи самообвинения, пессимистическое видение будущего, суицидальные тенденции, нарушения психомоторной активности, сна и аппетита). Выявляется также психогенный комплекс, отражающий доминирование в сознании пациента ситуации онкологического заболевания, что также характерно для типичных нозогенных депрессий, выделяемых в литературе (Е.А.Cтепанова, 2011; Д.С.Скрябин, 2009; А.Б.Смулевич и соавт., 2007; М.Р.Шафигуллин, 2009 и др.). В то же время признаки реактивного образования (психогенного комплекса) в клинической картине сосуществуют с симптомами, свойственными циркулярной меланхолии: тоска с загрудинной проекцией, идеи виновности, патологический суточный ритм, нарушения психомоторной активности и признаки витализации аффекта, что оценивается в качестве главной отличительной черты этой группы.
Хотя на всем протяжении аффективного состояния сохраняется свойственная нозогенным (психогенным) депрессиям связь выраженности депрессивных и тревожных симптомов с обстоятельствами, рассматриваемые депрессии практически уже начиная с дебюта проявляют присущую эндогенной аффективной патологии ригидность аффекта. Эта особенность проявляется ангедонией, затруднениями при попытке переключиться с негативных переживаний, связанных с соматической болезнью, на повседневные проблемы или отдых, тенденцией к формированию руминативного мышления.
Четверть пациентов сообщали о суицидальных мыслях, которые отражали представления больных о бесперспективности лечения онкозаболевания и неминуемости телесных страданий. Однако суицидальные мысли носили транзиторный характер и редуцировались при получении информации о возможностях лечения или при улучшении физического самочувствия в процессе терапии основного заболевания.
При психопатологическом анализе эндоформных депрессий, провоцированных онкозаболеванием, выделено 3 синдромальных варианта: меланхолический, тревожный и апатический.
Основным проявлением меланхолических эндоформных депрессий является тоскливый аффект. Тоска, имея характер душевной боли с проекцией в области грудины, сходная с описанием «витальной тоски» К.Schneider, отличается редуцированным характером и предметной направленностью («по дому», «по близким»), возникает эпизодически, «на пике» негативных изменений в ситуации болезни. Отмечаются психомоторная заторможенность, патологический суточный ритм, признаки витализации аффекта в виде нарушений сна и снижения аппетита. Особенностью содержательного комплекса является при этом варианте восприятие болезни как заслуженного наказания, а себя как обузы для близких вследствие утраты активной роли в семье и в жизни в целом из-за онкозаболевания. Пациенты преувеличивают свою вину в том, что не придерживались принципов здорового образа жизни, не проходили регулярного обследования, не обратились своевременно за медицинской помощью и т.д.
В клинической картине тревожной эндоформной депрессии преобладают анксиозный аффект в виде чувства напряжения, постоянных опасений, генерализованной тревоги с элементами дисфории. Отмечаются психомоторное возбуждение вплоть до ажитации, патологический суточный ритм, признаки витализации аффекта. Денотат депрессии отражает представления пациентов о том, что причиной онкозаболевания является стресс и профилактика и контроль за здоровьем могли бы исключить развитие опухоли. Типичны были руминативные сомнения в правильности принятых решений, связанных с лечением, идеи профессиональной несостоятельности в связи с болезнью, опасения неде-еспособности и связанное с этим беспокойство за материальное благополучие близких.
В клинической картине апатической эндоформной депрессии на первый план выступает безучастность к окружающему миру (а на некоторых этапах и к своему положению) на фоне угнетенного настроения и чувства «скуки». Отмечаются психомоторная заторможенность и редуцированные проявления тревоги, которая носит соматизированный характер (амплификация телесных сенсаций, связанных с проявлениями онкозаболевания). Как и при других синдромальных вариантах, выявляются патологический суточный ритм, нарушения сна и снижение аппетита. Особенностью содержательного симптомокомплекса являются представления о бессмысленности дальнейших активных действий и пассивная позиция в отношении болезни с отстраненностью от текущей информации о ее динамике и отказом от принятия решений, связанных с лечением. Общим свойством депрессивных состояний, отнесенных к этому варианту, было то, что клиническая картина, складывающаяся с первых же дней развития депрессивного состояния, сохраняется на всем его протяжении.
При анализе анамнестических данных обнаружено, что у пациентов с изученными состояниями и ранее в прошлом (до начала опухолевого процесса) в ответ на психогенную провокацию развивались депрессивные состояния. Депрессивные эпизоды в анамнезе отмечались у 75% пациентов, а у 1/3 от их числа они имели эндоформную картину. В части (10%) случаев имелась информация о наличии психогенно провоцированных депрессивных эпизодов у ближайших родственников.
Анализ преморбидных особенностей пациентов показал их формирование на базе расстройств личности тревожного (ананкастное и избегающее расстройство личности по МКБ-10) – 7 (35%) наблюдений, аффективного круга (гипертимики и циклоиды в соответствии с отечественной классификацией) – 8 (40%) наблюдений и шизоидного расстройства личности – 4 (20%) наблюдения.
Выделенные синдромальные варианты эндоформных депрессий различались по особенностям преморбида. Так, при меланхолическом варианте преморбидный склад характеризовался преобладанием личностей аффективного круга: 8 из 10 (80%) пациентов имели гипертимную – 5 (50%) наблюдений – или циклоидную структуру личности – 3 (30%) наблюдения.
В преморбиде при тревожном варианте доминировали расстройства личности одноименного круга: ананкастное – 2 (28,6%) наблюдения и тревожное (избегающее, уклоняющееся) – 3 (42,9%) наблюдения, в сумме составившие 71,5%. Апатический вариант формировался на базе шизоидного расстройства личности
(3 наблюдения).

Обсуждение
Нозологическая квалификация эндоформных депрессий представляет собой предмет дискуссии, поскольку эти состояния по ряду клинических параметров занимают промежуточное положение между нозогениями и эндогенными депрессиями.
В 5 (20%) наблюдениях динамика аффективных фаз соответствует описанию соматореактивной циклотимии (А.Б.Смулевич, М.А.Самушия, С.В.Иванов, 2012), по формальным критериям МКБ-10 являющейся вариантом биполярного расстройства, обнаруживающей, однако, существенные особенности. При соматореактивной циклотимии авторы констатируют зависимость смены аффективных фаз от течения соматического состояния, что в наблюдаемых нами случаях реализовалось как развитие депрессивной фазы (средняя продолжительность – 4,3±2,8 мес) при рецидиве или обострении онкозаболевания и смена аффективной фазы на гипоманиакальную (средняя продолжительность – 1,7±1,7 мес; медиана – 1 мес) при формировании онкологической ремиссии.
В других 15 (80%) наблюдениях эндоформная депрессия представляет собой единственный эпизод, что в силу относительно небольшой длительности заболевания на момент обследования и отсутствия катамнестической информации не позволяет вынести окончательное диагностическое суждение.

Потенциальные предикторы развития депрессивного расстройства по выделенным группам
Учитывая относительно небольшое число наблюдений при широкой представленности разных локализаций онкологического процесса, говорить о каких-либо корреляциях затруднительно. Однако можно отметить, что среди изученных эндоформных депрессий наблюдается некоторое накопление рака поджелудочной железы – 5 (20%) наблюдений. Это соотносится с данными литературы, согласно которым рак поджелудочной железы рассматривается как одна из локализаций онкологического процесса, связанного с большей частотой депрессивных расстройств (до 50%) в целом и эндоформных депрессий в частности (Д.С.Скрябин, 2009).

Сведения об авторах
Анисимова Лидия Николаевна – ординатор второго года обучения каф. психиатрии и психосоматики ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России. E-mail: anisimova.l.n@yandex.ru
Иванов Станислав Викторович – д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния соматогенной психической патологии отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук, Москва; проф. каф. психиатрии и психосоматики фак. послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России