Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2013

Резюме. В открытом сравнительном многоцентровом исследовании проведен анализ эффективности и переносимости терапии неседативного анксиолитика Афобазол (fabomotizol) у взрослых пациентов с генерализированным тревожным расстройством, расстройством адаптации и неврастенией (МКБ-10) с сопутствующей психосоматической патологией. Группа контроля (n=60) получала психотерапевтические и физиотерапевтические методы лечения, основная группа (n=170) дополнительно получала Афобазол в средних дозах 30–40 мг/сут (мин – 15 мг, макс – 50 мг). Через 30 дней терапии отмечена достоверная разница (p<0,05) в редукции баллов по шкале тревоги Гамильтона – выраженный положительный эффект в 94% в основной группе и в 57% в группе контроля. При терапии Афобазолом не отмечено значимых побочных  явлений и формирования признаков лекарственной зависимости.
Ключевые слова: Афобазол, лечение тревоги, психосоматические расстройства.

Therapeutic efficiency and tolerability of new non-benzodiazepin anxiolytic Afobazol (fabomotizole) for anxiety and adjustment disorders co-morbid with psychosomatic disorders

A.K.Napreenko1, N.А.Maruta2, Н.Ю.Петрина1
1National medical University named after А.А.Bogomoleс’, Kyiv
2Institute Neurology, Psychiatry and Narcology of the AMS of Ukraine, Kharkiv

Summary: In the open comparative multicenter study were investigated efficacy and tolerability of nonsedative anxiolytic Afobazol (fabomatizole) for treatment of adult patients with generalized anxiety disorder, adjustment disorder and neurasthenia (ICD-10) with associated psychosomatic disorders. 60 patients in control groups were treated by psychotherapy and physiotherapy. 170 patients in the main group additionally were treated by Afobazol (fabomotizole) in average doses 30–40 mg a day (from 15 up to 50 mg). After 30 days it has been established significant difference between group in decreasing anxiety Hamilton score (p<0,05) favorable for Afobazole (fabomotizole) group. Significant positive effect were achieved in 94% (main group) and 57% (control group) of patients respectively. Afobazol (fabomotizol) therapy was well tolerated and not associated with severe side effects and any signs of drug dependence.
Key words: Afobazol, anxiety treatment, psychosomatic disorders.

В последнее десятилетие в мире отмечается рост распространенности непсихотических психических расстройств (НПР). Так, в Украине в настоящее время распространенность данной психопатологии составляет более 1200 случаев на 100 тыс. населения (для сравнения в 1994 г. – 1077 на 100 тыс. населения). То есть за последнее десятилетие она возросла в среднем на 15%. Отечественные и иностранные исследователи это явление объясняют тенденцией к обострению комплексного действия на психику человека неблагоприятных социально-психологических, экономических и экологических факторов. НПР предрасполагают к психосоматическим расстройствам (ПСР) или вторично развиваются на фоне соматических заболеваний (соматопсихические расстройства) [1]. Под ПСР подразумевают нарушение деятельности внутренних органов в тех случаях, когда среди причин их возникновения или обострения ведущую роль играют психологические факторы [2–4]. Увеличение распространенности невротических и других пограничных психических расстройств сопровождается их клиническим патоморфозом. Изменение клинической структуры НПР характеризуется многообразием симптоматики с преобладанием невротической тревоги и депрессии, соматовегетативных феноменов, ипохондрических, астеноипохондрических и других проявлений [1, 3–9].
Такие особенности современных НПР диктуют необходимость поиска новых подходов к диагностике, лечению и профилактике, особенно в случае их течения на неблагополучном экзогенно-органическом фоне, наличие которого также следует считать распространенным явлением. Лечебно-профилактический комплекс при рассматриваемых заболеваниях, помимо психотерапии и других немедикаментозных воздействий, должен включать психотропные лекарственные препараты, к которым современные специалисты
[2, 4–21] предъявляют следующие требования:
• широкий спектр психотропной активности (эффективное влияние на тревожно-депрессивные, ипохондрические и другие симптомы);
• минимальное неблагоприятное (побочное) действие на вегетовисцеральные функции;
• положительный соматотропный эффект (лечебное воздействие на соматоневрологическую сферу);
• минимальная поведенческая токсичность (малая выраженность или отсутствие влияния на сенсомоторные реакции, внимание и т.д.);
• хорошие показатели взаимодействия с соматотропными лекарственными средствами, благополучная переносимость пациентами с коморбидными соматическими и неврологическими заболеваниями;
• минимальная потребность в титровании дозы препарата при подборе эффективной дозы, а также при завершении терапии.
В связи с этими требованиями все большее значение для эффективного лечения НПР и ПСР, сопровождающихся тревогой, приобретают анксиолитики, не обладающие гипнотическим действием.
Нами сделано предположение, что этим требованиям в достаточной мере соответствует селективный небензодиазепиновый анксиолитик Афобазол производства ОАО «Фармстандарт-Лексредства» (Российская Федерация).
Результаты рандомизированных сравнительных с диазепамом клинических исследований эффективности и переносимости Афобазола в качестве анксиолитического средства у больных как с тяжелыми невротическими расстройствами (генерализованное тревожное расстройство), так и сравнительно легкими состояниями рассматриваемого психопатологического круга (расстройства адаптации), проведенных в ФГБУ Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук, ФГБУ Московский институт психиатрии Минздрава России, ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Минздрава России, ФГБУ Научно-исследовательский институт фармакологии им. В.В.Закусова Российской академии медицинских наук и ФГБУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Минздрава России, показали, что Афобазол является эффективным анксиолитиком и по результативности действия не отличается от диазепама. Вместе с тем в отличие от диазепама Афобазол характеризуется хорошей переносимостью, отсутствием гипноседативного действия и «синдрома отмены» при прекращении приема препарата [10–14, 22].
Целью нашего исследования явилась оценка терапевтической эффективности и переносимости препарата Афобазол в лечении неврастении, генерализованного тревожного расстройства и расстройств адаптации. При этом изучались влияние исследуемого препарата на течение заболевания; а также переносимость и возможные нежелательные эффекты исследуемого препарата; возможность формирования лекарственной зависимости и синдрома отмены при его использовании.
Данное клиническое исследование проводилось как открытое сравнительное, по сокращенной программе. Оно выполнялось в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2004 г.), закона Украины «О психиатрической помощи» (2000 г.) и Государственного фармакологического центра Минздрава Украины о клинических испытаниях лекарств (2006 г.) [15, 23, 24].
Клиническая апробация Афобазола на Украине проходила в 2 группах исследовательских центров с участием 300 пациентов. В 1-ю группу (ведущий исследователь – профессор А.К.Напреенко) вошли научные подразделения следующих городов: Донецк (профессор И.А.Бабюк), Луганск (профессор С.Е.Казакова), Винница (профессор Н.Г.Пшук), Полтава (профессор А.Н.Скрипников), Черновцы (доцент Т.И.Лазук), Киев (профессор А.К.Напреенко). Во 2-ю группу (ведущий исследователь – профессор Н.А.Марута) – Львов (доцент Н.И.Долишня), Симферополь (доцент В.А.Мельников), Днепропетровск (кандидат медицинских наук М.В.Данилова), Одесса (кандидат медицинских наук В.В.Мороз), Харьков (профессор Н.А.Марута).
В 6 исследовательских центрах 1-й группы были обследованы 230 больных, страдающих НПР с преобладанием тревоги: 170 пациентов, которым проводилось комплексное лечение с применением препарата Афобазол (основная группа); 60 пациентов, в лечении которых применяли только немедикаментозные методы терапии – психотерапию, физиотерапию, рефлексотерапию и др. (группа сравнения).
Исследование включало следующие этапы:

• 1-й (подготовительный) период – скрининг и клиническая верификация психопатологии, а также коморбидных соматических и неврологических заболеваний;
• 2-й период – активная терапия (30 дней).

Дизайн исследования включал: психиатрическое (клинико-психопатологическое), соматоневрологическое обследование больного, заполнение шкалы тревоги Гамильтона, шкалы общего клинического впечатления, анкеты динамики психического состояния, проведение общих анализов крови и мочи и биохимического исследования крови и итоговую оценку терапевтической эффективности и переносимости препарата.
Состояние больных оценивалось до начала терапии и на 7, 14 и 30-й дни лечения.
В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте 18 лет и старше; с диагнозами, установленными согласно описанию Международной классификации болезней 10-го пересмотра [3, 4, 16] – неврастения, генерализованное тревожное расстройство, расстройства адаптации; давшие информированное письменное согласие на участие в исследовании; комплаентные и способные к адекватному сотрудничеству в процессе исследования.
Лечение исследуемым препаратом проводилось в виде монотерапии, дополняемой дифференцированной психотерапией, физиотерапией и рефлексотерапией. Пациентам основной группы назначали таблетки Афобазол (10 мг) 3 раза в день – утром, днем и вечером после еды. Начальная суточная доза выбиралась лечащим врачом в зависимости от тяжести психических расстройств и составляла 15 или 30 мг. В дальнейшем доза могла быть увеличена до 60 мг/сут – максимально допустимой суточной дозы. Суточная доза корригировалась только во время очередного визита. Продолжительность терапии составляла 30 дней.
Если до включения в данное исследование больной принимал седативные, антидепрессивные или другие психотропные средства, их отменяли постепенно (в течение 1–2 нед). В случае предыдущего одновременного приема препаратов нескольких групп терапию антидепрессантами продолжали, так как при единовременном изменении режимов приема нескольких препаратов исследователю было бы затруднительно установить, какой из них ответственен за перемены в психическом состоянии пациента.
При наличии показаний пациенты получали препараты, обычно ими используемые для лечения сопутствующих соматических заболеваний, в установленных врачом-интернистом дозах. В случае выраженной инсомнии было возможно назначение гипнотиков короткого действия – золпидема или зопиклона до устранения расстройств сна.
Сравнительная оценка эффективности лечения в обеих группах больных, а также переносимости Афобазола проводилась по специально разработанным критериям. Общая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.
По диагнозам больные распределились следующим образом: 60% составили больные с неврастенией, 23% – с генерализованным тревожным расстройством, 17% – с расстройствами адаптации. Основные социологические параметры обследованных больных представлены на рис. 1–3.
Перечисленные выше социологические параметры в обеих группах больных существенно не отличались. Как видно из рис. 4, наиболее значимыми стрессогенными ситуациями при изучаемых НПР были конфликты в семье – у 57% обследованных, неудовлетворительное материальное положение и коммерческие неудачи – у 37%, проблемы на работе, потеря работы – у 20% больных.
Наиболее распространенными соматическими (неврологическими) сопутствующими заболеваниями (рис. 5) были синдром вегетативной дистонии – у 23,5% больных, остеохондроз позвоночника – у 17% и артериальная гипертензия – у 11% пациентов. Первое и третье из этих расстройств относятся к психосоматическим.
До включения в данное исследование 78% больных в течение последнего года лечились психотропными препаратами, перечисленными в табл. 2.



На рис. 6 представлена динамика суточных доз Афобазола, которые корригировались у больных основной группы на визитах 1–3.
Как показали результаты клинического наблюдения, наиболее удачными в плане соотношения терапевтической эффективности и риска нежелательных явлений оказались дозы Афобазола 30–40 мг/сут. По мере необходимости пациенты обеих групп продолжали фармакотерапию, которая им была назначена до начала данного исследования, в том числе врачами-интернистами (табл. 3).
Следует отметить, что к концу курсового лечения Афобазолом в подавляющем большинстве случаев необходимость в приеме снотворных и соматотропных лекарственных средств отпала. Данный факт указывает на высокую эффективность Афобазола в лечении указанных на рис. 5 психосоматических расстройств.
В процессе проводимой терапии наблюдалась следующая динамика психических расстройств, которая оценивалась с помощью заполняемой врачом шкалы общего клинического впечатления (рис. 7).
Большинство пациентов основной группы и группы сравнения (87 и 88% соответственно; p>0,05) на момент визита 1 имели среднюю степень тяжести или серьезную выраженность психопатологической симптоматики.
В конце курса лечения только у 8% больных, принимавших Афобазол, наблюдалось расстройство средней тяжести. В то же время в группе сравнения выраженная психическая патология на визите 4 сохранялась у 29% обследованных (p<0,05). Легкая степень тяжести по окончании 30-дневного курса терапии отмечена у 16% пациентов основной группы и 47% пациентов группы сравнения (p<0,05).
Выраженное улучшение состояния на фоне терапии Афобазолом подтверждает и самооценка больными динамики собственного психического состояния (рис. 8).
Наиболее выраженное улучшение самочувствия пациенты, получавшие только немедикаментозное лечение, отмечали на визите 2. В дальнейшем положительная динамика этого наиболее важного критерия успешности терапии почти прекращалась, особенно при генерализованном тревожном расстройстве. В то же время при комплексном лечении с применением Афобазола самочувствие больных продолжало улучшаться, и к визиту 4 соответствующий усредненный балл в основной группе снизился с 7,2 до 2,5, а в группе сравнения – с 7,1 только до 4,0 (p<0,05).
Сходные результаты были получены при сравнительном анализе динамики показателей тревожности больных обеих групп по шкале Гамильтона (рис. 9, 10).Согласно данным, полученным по шкале Гамильтона, улучшение психического состояния больных основной группы было относительно равномерным на всех визитах с незначительными отличиями (p>0,05). В группе сравнения между визитами 3 и 4 больные отмечали прекращение положительной динамики и рост показателей как психической, так и соматической тревоги. Сравнение этих данных с результатами клинико-психопатологических наблюдений показало, что в наибольшей степени такая особенность характерна для больных генерализованным тревожным расстройством.
На рис. 11 представлено, каким образом распределились в целом показатели эффективности терапии в основной группе и группе сравнения.
Из этих данных видно, что частота положительного терапевтического эффекта в основной группе была выше, чем в группе сравнения, на 37% (94 и 57% соответственно; p<0,05).
Переносимость лечения Афобазолом в основной группе в 70% случаев была оценена как хорошая, в 30% – как удовлетворительная. У 3 (1,8%) больных основной группы на визите 3 были обнаружены кожные аллергические реакции, которые устранились к визиту 4 после уменьшения суточной дозы Афобазола с 50 до 30 мг.
У ряда больных с неврастенией – у 7 (4,1%) человек – в ходе исследования наблюдалось возникновение головной боли. Однако связь данного нежелательного явления с приемом Афобазола у больных основной группы была расценена как сомнительная, поскольку цефалгия характерной локализации является одним из характерных проявлений неврастении. Наблюдавшаяся у некоторых пациентов сонливость – у 5 (2,9%) человек – была расценена как симптом гипостенической стадии неврастении, а не как гипнотический эффект Афобазола, поскольку это нарушение формулы сна у больных наблюдалось и до приема изучаемого препарата. Результаты лабораторных исследований не выявили значимых изменений показателей на фоне проводившейся терапии. В целом пациенты обеих групп перенесли терапию хорошо или вполне удовлетворительно. Случаев развития привыкания, зависимости и синдрома отмены не наблюдалось.
Доклады, представленные на Украинской научно-практической конференции с международным участием «Межові психічні та психосоматичні розлади» (Киев, 25.05.2007), показали, что аналогичные результаты изучения терапевтической эффективности и переносимости Афобазола были получены и во 2-й группе исследовательских центров Украины. Они также были подтверждены сообщением ведущего научного сотрудника ФГБУ Научно-исследовательский институт фармакологии им. В.В.Закусова Российской академии медицинских наук кандидата медицинских наук С.А.Сюнякова.
Обобщая полученные результаты, необходимо отметить следующее.
Препарат Афобазол, таблетки 10 мг, производства ОАО «Фармстандарт-Лексредства», (Российская Федерация) оказывает значительный самостоятельный анксиолитический эффект (превышающий терапевтический эффект немедикаментозной терапии в среднем на 37%), потенцирует действие психотерапии при разных формах неврастении, расстройствах адаптации и генерализованном тревожном расстройстве, а также при ПСР.
Начало обратного развития основных симптомов указанных НПР при комплексной терапии с применением данного лекарственного средства отмечается в течение 1-й недели терапии, а стойкое значительное улучшение – к 30-му дню терапии.
Целесообразна дифференцированная в зависимости от клинической формы и степени выраженности заболевания коррекция дозы Афобазола от 15 до 60 мг/сут. Наиболее целесообразными с точки зрения соотношения «эффективность/безопасность» являются суточные дозы 30–40 мг.
Афобазол потенцирует действие некоторых сомато-тропных и нейротропных лекарственных средств, что позволяет применять последние в меньших дозах, а также способствует более быстрому устранению ряда соматических и неврологических симптомов.
Препарат обладает благоприятным профилем безопасности у больных в возрасте от 18 лет и старше: не вызывает сонливости и ухудшения когнитивных функций, а также нежелательных изменений лабораторных показателей. Хорошо переносится больными из разных социальных слоев населения, в том числе с НПР, протекающими на фоне экзогенно-органических церебральных изменений и коморбидных соматических заболеваний. Имеет хорошие показатели взаимодействия с лекарственными препаратами, назначаемыми врачами-интернистами и невропатологами. Данное лекарственное средство не вызывает привыкания, зависимости и синдрома отмены, равно как и снижения продуктивной психической активности пациентов.
Афобазол рекомендуется к широкому медицинскому применению при НПР, а также при ПСР, сопровождающихся тревогой, как в стационарной, так и амбулаторной лечебной практике. Афобазол в качестве протектора с целью профилактики данных нарушений может быть рекомендован лицам, находящимся в стрессогенных ситуациях.

Примечания
 *Статья впервые была напечатана в издании: Український вісник психоневрології 54. 2007; 15 (3): 52.

Сведения об авторах
А.К.Напреенко – д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой психиатрии Национального медицинского Университета им. А.А.Богомольца, Киев, Украина тел.: +38(044)463-74-83
Н.А.Марута – д-р мед. наук, проф., зам. директора, Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, Харьков. E-mail: inpn@ukr.net