Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2013
Некоторые психотропные и соматотропные эффекты сертралина (Золофта) при лечении депрессий у больных общей медицинской практики №03 2013
Номера страниц в выпуске:53-57
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) сертралин (Золофт) в течение нескольких десятилетий успешно применяют для лечения депрессий у больных общей медицинской практики. Выбор антидепрессанта для лечения депрессий при соматических заболеваниях обусловлен психопатологической структурой психических расстройств с существенной представленностью сопутствующей генерализованной тревоги, дисфории, панического и стрессового синдрома.
Резюме. Статья является обзором современных исследований, направленных на изучение эффективности и безопасности селективного ингибитора серотонина сертралина (Золофта) при коморбидных с депрессией соматических заболеваниях. Учитывая наличие некоторых патогенетических связей хронических соматических заболеваний и депрессии обосновывается положительный эффект сертралина не только на психическое состояние больных, но и на клинические проявления и прогноз соматических заболеваний. Особый акцент делается на лечении депрессии при сердечно-сосудистых и иммуновоспалительных ревматических заболеваниях.
Ключевые слова: депрессия, хронические соматические заболевания, психофармакотерапия, сертралин, воспаление.
Some psychotropic and somatotropic effects of Sertraline (Zoloft)
in treatment of depression in general practice patients
D.Yu.Veltishchev
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Moscow Research Institute of Psychiatry MoH RF
Summary. The article is a review of recent research aimed at studying the efficacy and safety of selective serotonin reuptake inhibitor sertraline (Zoloft) for depression with comorbid somatic diseases. Given the presence of some pathogenetic links of the chronic somatic diseases and depression proves the positive effect of sertraline is not only on the mental condition of the patients, but on the clinical manifestations and prognosis of systemic diseases. Particular emphasis is placed on the treatment of depression in cardiovascular and immuno-inflammatory rheumatic diseases.
Key words: depression, chronic somatic illness, psychopharmacotherapy, sertraline, inflammation.
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) сертралин (Золофт) в течение нескольких десятилетий успешно применяют для лечения депрессий у больных общей медицинской практики. Выбор антидепрессанта для лечения депрессий при соматических заболеваниях обусловлен психопатологической структурой психических расстройств с существенной представленностью сопутствующей генерализованной тревоги, дисфории, панического и стрессового синдрома.
Кроме того, на эффективность лечения влияет наличие общих с соматическими заболеваниями симптомов, таких как усталость, боль и когнитивные нарушения.
В связи с разнообразными положительными эффектами, направленными как на регуляцию нейромедиаторного обмена, так и на некоторые общие патогенетические механизмы депрессии и соматических заболеваний, помимо улучшения психического состояния больных могут решаться сопутствующие, но не менее актуальные задачи. В частности, адекватное применение антидепрессантов в комплексном лечении депрессии у больных соматическими заболеваниями приводит не только к повышению качества жизни больных, но и к улучшению соматического здоровья и прогноза заболеваний [2, 5, 12, 34]. Этот эффект обусловлен как повышением комплаентности и приверженности лечению, улучшением восприятия и мотивации больных в связи с редукцией депрессии, так и положительным действием антидепрессантов на нейроиммунную, нейроэндокринную и нейромедиаторные системы, вовлеченные в патогенез хронических соматических заболеваний.
Сертралин обладает несомненными преимуществами над другими представителями группы СИОЗС при лечении депрессии у соматически больных. Прежде всего препарат эффективен не только при терапии депрессивных, но и тревожных расстройств, способствует редукции усталости, боли, улучшает когнитивные функции. Кроме того, сертралин обладает минимальными побочными эффектами и лекарственными взаимодействиями.
За сравнительно длительный (начиная с 1990 г.) период изучения сертралина проведено большое количество сравнительных исследований эффективности препарата с другими антидепрессантами. Показана сходная эффективность препарата с антидепрессантами разных групп. При этом при лечении меланхолической депрессии (с соматическим синдромом) препарат превосходит флуоксетин, пароксетин и миансерин и сходен по эффективности с трициклическими антидепрессантами – амитриптилином и кломипрамином. При поддерживающем лечении (24 нед) большой депрессии сертралин доказал свою эффективность в профилактике обострений [18, 22].
Кроме того, сертралин эффективен при лечении дистимии и атипичной депрессии, сопровождающейся дисфорией. Сертралин используют в лечении тревожных расстройств, включая обсессивно-компульсивное, социальную фобию, паническое и посттравматическое стрессовое расстройство, а также при расстройствах, относимых к обсессивно-компульсивному спектру: трихотилломании, парафилии, булимии, а также при синдроме Туретта с дефицитом внимания и гиперактивностью [9, 10, 14, 18, 22].
Период полувыведения сертралина, составляющий около 26 ч, позволяет назначать препарат однократно в сутки, при этом отсутствуют накопление препарата в плазме и связанные с ним негативные эффекты. Достаточно быстрая аккумуляция сертралина до стабильной концентрации в плазме (около 1 нед при ежедневном приеме) отражается в быстром начале терапевтического действия. Концентрация сертралина в плазме пропорциональна назначенной дозе, что свидетельствует о линейном фармакодинамическом профиле. В этой связи подбор и титрация суточной дозы осуществляются значительно легче, чем, например, при назначении флуоксетина или пароксетина [14]. При этом, в условиях коморбидности депрессии с соматическим заболеванием дозы редко превышают 50 мг, а в психиатрической практике могут доходить до 200 мг. Прием сертралина с пищей существенно повышает биодоступность сертралина примерно на треть, поэтому рекомендуют принимать его во время еды. Благоприятный фармакокинетический и фармакодинамический профиль сертралина обеспечивает препарату преимущества при применении в общей медицинской практике, и в этой связи он заслуженно отнесен к группе препаратов первого выбора.
Сертралин способен подавлять обратный захват серотонина в 2–10 раз активнее, чем флувоксамин, флуоксетин и кломипрамин [16, 22]. Препарат имеет непрямой подавляющий эффект на постсинаптические b-рецепторы, а также невыраженное действие на обратный захват норадреналина и дофамина. Действие на обратный захват серотонина в 60 раз сильнее его эффекта на обратный захват норадреналина и дофамина.
Между тем по своему действию на дофаминовую регуляцию сертралин более активен, чем многие другие антидепрессанты (венлафаксин, пароксетин, дезипрамин и др.), что проявляется в его клиническом действии, в частности в улучшении когнитивных функций и психомоторных процессов, редукции ангедонии, апатии и дисфории [18, 21, 22]. Кроме того, сертралин не обладает выраженным аффинитетом к адренергическим, холинергическим, гистаминным, мускариновым, дофаминергическим, серотониновым-1 и серотониновым-2 рецепторам, что проявляется минимальным числом негативных эффектов [9, 10, 14].
В экспериментальных исследованиях выявлен высокий аффинитет сертралина к центральным s1- и низкий – к s2-рецепторам. При этом, обладая умеренным действием на s1-рецепторы, сертралин уступает по этой характеристике только флувоксамину. Некоторые положительные эффекты сертралина, в частности на когнитивные функции, связывают с влиянием s-рецепторов на другие нейромедиаторы, а также на глютаматную нейротрансмиссию [18, 22, 31]. Высокая частота встречаемости когнитивных нарушений у больных с депрессией в общей практике во многом определяет назначение сертралина, действующего как на регуляцию дофамина, так и s1-рецепторов.
Сертралин и его метаболит дезметилсертралин имеет незначительное воздействие на ферменты системы цитохрома P-450. В связи с минимальным эффектом антидепрессант не обладает значимыми лекарственными взаимодействиями с препаратами, влияющими на систему ферментов цитохрома Р-450, в частности с варфарином. Этот антикоагулянт многие годы используется для профилактики и лечения тромбоэмболий (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, профилактика тромбоза коронарной артерии в постинфарктном периоде и профилактика инсульта).
При назначении с трициклическими антидепрессантами сертралин может повышать концентрацию в плазме имипрамина, дезипрамина, и нортриптилина. Препарат не влияет на концентрацию лития и галоперидола, алпразолама, клоназепама, диазепама и карбамазепина, однако в 2 раза повышает концентрацию клозапина в плазме, что, несомненно, сказывается на динамике психического расстройства при одновременном назначении этих препаратов [13, 14, 18, 22].
При назначении сертралина с препаратами, повышающими концентрацию серотонина в центральной нервной системе (ЦНС), возможно развитие серотонинового синдрома (повышение возбудимости, тремор, вегетативные реакции, спутанность сознания). Это серьезное осложнение возникает при одновременном назначении сертралина с антидепрессантами – ингибиторами моноаминоксидазы, и также возможно при сопутствующей терапии трамадолом амантадином, леводопой/карбидопой, повышающими концентрацию серотонина в ЦНС [4, 8, 22].
У больных пожилого возраста возможно развитие гипонатриемии, обусловленной гиперсекрецией антидиуретического гормона на фоне приема сертралина. Эти нарушения клинически проявляются физической слабостью, тошнотой, потерей аппетита, дезориентировкой и судорожными явлениями. При развитии синдрома гипонатриемии необходима отмена сертралина и коррекция электролитного баланса [18, 22]. Следует отметить, что тошнота, как и диарея, являются наиболее распространенными побочными эффектами, наблюдаемыми в первые дни лечения. К другим побочным эффектам можно отнести тремор, акатизию, дистонию. Кроме того, в начале лечения, как правило, при изначально выраженной тревоге наблюдаются нарушения сна, тревога и возбуждение. К типичным для СИОЗС относят также эректильную дисфункцию и аноргазмию. Большинство из перечисленных негативных эффектов, как правило, редуцируются спустя 2–4 нед лечения [18, 22].
В связи с тем что депрессия является значимым фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особое внимание уделяют эффектам антидепрессантов, и в частности сертралина, у больных кардиологической практики [5, 24, 25, 34]. Отсутствие негативных и побочных эффектов препарата, влияющих на сердечно-сосудистую систему, определяет безопасность сертралина в терапии депрессии при кардиальной патологии, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС) и в постинфарктном периоде.
Кроме того, сертралин способствует повышению защитных механизмов, снижая риск развития сердечно-сосудистой патологии [24, 35]. Исследования показывают, что Сертралин способствует снижению агрегации тромбоцитов через подавление их функции. В частности, установлено, что тромбоцитарные и эндотелиальные биомаркеры негативно коррелируют с уровнем сертралина в плазме. При этом позитивное влияние сертралина на реактивность тромбоцитов проявляется вне зависимости от лечения ацетилсалициловой кислотой. В недавнем исследовании сообщается, что концентрация в плазме сертралина и N-дезметилсертралина имеет отрицательную корреляционную связь с высвобождением биомаркеров тромбоцитов и эндотелия. Эти результаты свидетельствуют о наличии противотромбоцитарного и эндотелий-протективного эффекта препарата [29, 35].
Кроме того, приводятся данные об эффективности сертралина при различных неврологических заболеваниях, таких как болезнь Паркинсона [15], Гентингтона [26], постинсультной депрессии [7], рассеянном склерозе [28] и нарушении развития у детей и подростков [23]. Показана высокая эффективность антидепрессанта при лечении депрессии у больных диабетом, ревматоидным артритом, эндометриозом и СПИД [11, 13, 20, 22, 30]. Однако следует отметить, что при лечении депрессии сертралином у больных с гипотиреозом необходим контроль концентрации гормонов в плазме, поскольку возможно подавление тиреоидной функции [22].
Исследования последних лет в области нейроиммунологии депрессии позволили выявить значимые изменения иммунной функции при большой депрессии.
В частности, установлено повышение таких иммунных медиаторов в плазме, как провоспалительные интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-6R, ИЛ-2, ИЛ-2R, ИЛ-1Ra, INF-g. Эти изменения свидетельствуют о нарушении баланса про- и противовоспалительных цитокинов при большой депрессии. Считается, что повышение концентрации цитокинов проявляется в таких распространенных симптомах депрессии, как потеря аппетита, нарушения сна и концентрации внимания [32].
Вовлеченность иммунной системы в патогенез депрессии предполагает возможность ее нормализации при успешном лечении депрессии антидепрессантами. Сегодня имеются подтверждения, что антидепрессанты снижают соотношение про- и противовоспалительных цитокинов при лечении депрессии. В частности, установлено, что сертралин может снижать продукцию провоспалительных цитокинов ИЛ-2, ИЛ-12 и фактора некроза опухоли a (ФНО-a) и повышать концентрацию противовоспалительных цитокинов [6, 17, 33, 35]. Кроме того, показано, что при лечении депрессии у больных с ИБС происходит нормализация концентрации таких маркеров воспаления, как С-реактивный белок (СРБ) и ИЛ-6, и FMD при сравнении с контрольной группой больных, получавших плацебо.
Следует отметить, что наибольшие повышения концентрации наблюдаются при наличии депрессии, при этом эффективность лечения сертралином не зависит от базовой концентрации маркеров воспаления – СРБ, ИЛ-6 и ФНО-a [5]. При этом динамика концентрации маркеров воспаления у больных с ИБС не имеет прямой корреляционной связи с улучшением психического состояния. При снижении концентрации провоспалительных цитокинов редуцируется так называемый цитокиновый синдром, свойственный больным многими соматическими заболеваниями и проявляющийся симптомами астении и субдепрессии: угнетением настроения, усталостью, ангедонией, сонливостью, когнитивными нарушениями. При незначительной выраженности цитокиновый синдром может иметь положительное значение, вызывая охранительное торможение и сдерживая нежелательную активность соматически больных. Однако, с другой стороны, цитокиновый синдром может предварять выраженную депрессию, требующую психофармакотерапию. При этом необходимо отметить, что лечение депрессии не всегда сопровождается снижением концентрации провоспалительных цитокинов [32].
Эти результаты свидетельствуют о наличии двусторонней взаимосвязи патогенеза депрессии с воспалительными процессами, наблюдаемыми при многих хронических соматических заболеваниях. Депрессия может провоцировать соматическое заболевание, так же как хроническое воспаление может способствовать развитию депрессии. При этом активно изучаемый в настоящее время противовоспалительный эффект антидепрессантов имеет особую значимость при лечении депрессии в общей медицинской практике, в частности при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях. Применение Сертралина обусловлено значительной представленностью тревоги, апатии, астении и когнитивных нарушений в структуре депрессии у больных иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Бехчета, болезнь Шегрена, системная склеродермия) [1–3]. Исследование двусторонних патогенетических связей депрессии и ревматических заболеваний подтверждает принципиальную значимость выбора адекватной психофармакотерапии депрессии у больных ревматологической практики для оптимизации прогноза.
Применение антидепрессантов (и прежде всего – сертралина) в комплексном лечении больных является немаловажным фактором, определяющим эффективность лечения ревматических заболеваний с сопутствующей депрессией. В недавнем проспективном исследовании показано, что поддерживающее лечение антидепрессантами в небольших суточных дозах в течение 3 лет приводит к статистически значимому (p<0,05) снижению числа обострений ревматических заболеваний (ревматоидный артрит и системная красная волчанка) сравнительно с пациентами с депрессивными расстройствами, не получавшими психофармакотерапию [19].
Таким образом, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о широком спектре применения препарата как в психиатрии, так и в общей медицине, а разнообразные психотропные и соматотропные эффекты сертралина могут способствовать улучшению не только психического состояния больных, но и клинических проявлений и прогноза хронического соматического заболевания.
Сведения об авторе
Вельтищев Дмитрий Юрьевич – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России; ФГБУ Московский НИИ психиатрии Минздрава России. E-mail: dveltishchev@gmail.com
Ключевые слова: депрессия, хронические соматические заболевания, психофармакотерапия, сертралин, воспаление.
Some psychotropic and somatotropic effects of Sertraline (Zoloft)
in treatment of depression in general practice patients
D.Yu.Veltishchev
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Moscow Research Institute of Psychiatry MoH RF
Summary. The article is a review of recent research aimed at studying the efficacy and safety of selective serotonin reuptake inhibitor sertraline (Zoloft) for depression with comorbid somatic diseases. Given the presence of some pathogenetic links of the chronic somatic diseases and depression proves the positive effect of sertraline is not only on the mental condition of the patients, but on the clinical manifestations and prognosis of systemic diseases. Particular emphasis is placed on the treatment of depression in cardiovascular and immuno-inflammatory rheumatic diseases.
Key words: depression, chronic somatic illness, psychopharmacotherapy, sertraline, inflammation.
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) сертралин (Золофт) в течение нескольких десятилетий успешно применяют для лечения депрессий у больных общей медицинской практики. Выбор антидепрессанта для лечения депрессий при соматических заболеваниях обусловлен психопатологической структурой психических расстройств с существенной представленностью сопутствующей генерализованной тревоги, дисфории, панического и стрессового синдрома.
Кроме того, на эффективность лечения влияет наличие общих с соматическими заболеваниями симптомов, таких как усталость, боль и когнитивные нарушения.
В связи с разнообразными положительными эффектами, направленными как на регуляцию нейромедиаторного обмена, так и на некоторые общие патогенетические механизмы депрессии и соматических заболеваний, помимо улучшения психического состояния больных могут решаться сопутствующие, но не менее актуальные задачи. В частности, адекватное применение антидепрессантов в комплексном лечении депрессии у больных соматическими заболеваниями приводит не только к повышению качества жизни больных, но и к улучшению соматического здоровья и прогноза заболеваний [2, 5, 12, 34]. Этот эффект обусловлен как повышением комплаентности и приверженности лечению, улучшением восприятия и мотивации больных в связи с редукцией депрессии, так и положительным действием антидепрессантов на нейроиммунную, нейроэндокринную и нейромедиаторные системы, вовлеченные в патогенез хронических соматических заболеваний.
Сертралин обладает несомненными преимуществами над другими представителями группы СИОЗС при лечении депрессии у соматически больных. Прежде всего препарат эффективен не только при терапии депрессивных, но и тревожных расстройств, способствует редукции усталости, боли, улучшает когнитивные функции. Кроме того, сертралин обладает минимальными побочными эффектами и лекарственными взаимодействиями.
За сравнительно длительный (начиная с 1990 г.) период изучения сертралина проведено большое количество сравнительных исследований эффективности препарата с другими антидепрессантами. Показана сходная эффективность препарата с антидепрессантами разных групп. При этом при лечении меланхолической депрессии (с соматическим синдромом) препарат превосходит флуоксетин, пароксетин и миансерин и сходен по эффективности с трициклическими антидепрессантами – амитриптилином и кломипрамином. При поддерживающем лечении (24 нед) большой депрессии сертралин доказал свою эффективность в профилактике обострений [18, 22].
Кроме того, сертралин эффективен при лечении дистимии и атипичной депрессии, сопровождающейся дисфорией. Сертралин используют в лечении тревожных расстройств, включая обсессивно-компульсивное, социальную фобию, паническое и посттравматическое стрессовое расстройство, а также при расстройствах, относимых к обсессивно-компульсивному спектру: трихотилломании, парафилии, булимии, а также при синдроме Туретта с дефицитом внимания и гиперактивностью [9, 10, 14, 18, 22].
Период полувыведения сертралина, составляющий около 26 ч, позволяет назначать препарат однократно в сутки, при этом отсутствуют накопление препарата в плазме и связанные с ним негативные эффекты. Достаточно быстрая аккумуляция сертралина до стабильной концентрации в плазме (около 1 нед при ежедневном приеме) отражается в быстром начале терапевтического действия. Концентрация сертралина в плазме пропорциональна назначенной дозе, что свидетельствует о линейном фармакодинамическом профиле. В этой связи подбор и титрация суточной дозы осуществляются значительно легче, чем, например, при назначении флуоксетина или пароксетина [14]. При этом, в условиях коморбидности депрессии с соматическим заболеванием дозы редко превышают 50 мг, а в психиатрической практике могут доходить до 200 мг. Прием сертралина с пищей существенно повышает биодоступность сертралина примерно на треть, поэтому рекомендуют принимать его во время еды. Благоприятный фармакокинетический и фармакодинамический профиль сертралина обеспечивает препарату преимущества при применении в общей медицинской практике, и в этой связи он заслуженно отнесен к группе препаратов первого выбора.
Сертралин способен подавлять обратный захват серотонина в 2–10 раз активнее, чем флувоксамин, флуоксетин и кломипрамин [16, 22]. Препарат имеет непрямой подавляющий эффект на постсинаптические b-рецепторы, а также невыраженное действие на обратный захват норадреналина и дофамина. Действие на обратный захват серотонина в 60 раз сильнее его эффекта на обратный захват норадреналина и дофамина.
Между тем по своему действию на дофаминовую регуляцию сертралин более активен, чем многие другие антидепрессанты (венлафаксин, пароксетин, дезипрамин и др.), что проявляется в его клиническом действии, в частности в улучшении когнитивных функций и психомоторных процессов, редукции ангедонии, апатии и дисфории [18, 21, 22]. Кроме того, сертралин не обладает выраженным аффинитетом к адренергическим, холинергическим, гистаминным, мускариновым, дофаминергическим, серотониновым-1 и серотониновым-2 рецепторам, что проявляется минимальным числом негативных эффектов [9, 10, 14].
В экспериментальных исследованиях выявлен высокий аффинитет сертралина к центральным s1- и низкий – к s2-рецепторам. При этом, обладая умеренным действием на s1-рецепторы, сертралин уступает по этой характеристике только флувоксамину. Некоторые положительные эффекты сертралина, в частности на когнитивные функции, связывают с влиянием s-рецепторов на другие нейромедиаторы, а также на глютаматную нейротрансмиссию [18, 22, 31]. Высокая частота встречаемости когнитивных нарушений у больных с депрессией в общей практике во многом определяет назначение сертралина, действующего как на регуляцию дофамина, так и s1-рецепторов.
Сертралин и его метаболит дезметилсертралин имеет незначительное воздействие на ферменты системы цитохрома P-450. В связи с минимальным эффектом антидепрессант не обладает значимыми лекарственными взаимодействиями с препаратами, влияющими на систему ферментов цитохрома Р-450, в частности с варфарином. Этот антикоагулянт многие годы используется для профилактики и лечения тромбоэмболий (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, профилактика тромбоза коронарной артерии в постинфарктном периоде и профилактика инсульта).
При назначении с трициклическими антидепрессантами сертралин может повышать концентрацию в плазме имипрамина, дезипрамина, и нортриптилина. Препарат не влияет на концентрацию лития и галоперидола, алпразолама, клоназепама, диазепама и карбамазепина, однако в 2 раза повышает концентрацию клозапина в плазме, что, несомненно, сказывается на динамике психического расстройства при одновременном назначении этих препаратов [13, 14, 18, 22].
При назначении сертралина с препаратами, повышающими концентрацию серотонина в центральной нервной системе (ЦНС), возможно развитие серотонинового синдрома (повышение возбудимости, тремор, вегетативные реакции, спутанность сознания). Это серьезное осложнение возникает при одновременном назначении сертралина с антидепрессантами – ингибиторами моноаминоксидазы, и также возможно при сопутствующей терапии трамадолом амантадином, леводопой/карбидопой, повышающими концентрацию серотонина в ЦНС [4, 8, 22].
У больных пожилого возраста возможно развитие гипонатриемии, обусловленной гиперсекрецией антидиуретического гормона на фоне приема сертралина. Эти нарушения клинически проявляются физической слабостью, тошнотой, потерей аппетита, дезориентировкой и судорожными явлениями. При развитии синдрома гипонатриемии необходима отмена сертралина и коррекция электролитного баланса [18, 22]. Следует отметить, что тошнота, как и диарея, являются наиболее распространенными побочными эффектами, наблюдаемыми в первые дни лечения. К другим побочным эффектам можно отнести тремор, акатизию, дистонию. Кроме того, в начале лечения, как правило, при изначально выраженной тревоге наблюдаются нарушения сна, тревога и возбуждение. К типичным для СИОЗС относят также эректильную дисфункцию и аноргазмию. Большинство из перечисленных негативных эффектов, как правило, редуцируются спустя 2–4 нед лечения [18, 22].
В связи с тем что депрессия является значимым фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особое внимание уделяют эффектам антидепрессантов, и в частности сертралина, у больных кардиологической практики [5, 24, 25, 34]. Отсутствие негативных и побочных эффектов препарата, влияющих на сердечно-сосудистую систему, определяет безопасность сертралина в терапии депрессии при кардиальной патологии, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС) и в постинфарктном периоде.
Кроме того, сертралин способствует повышению защитных механизмов, снижая риск развития сердечно-сосудистой патологии [24, 35]. Исследования показывают, что Сертралин способствует снижению агрегации тромбоцитов через подавление их функции. В частности, установлено, что тромбоцитарные и эндотелиальные биомаркеры негативно коррелируют с уровнем сертралина в плазме. При этом позитивное влияние сертралина на реактивность тромбоцитов проявляется вне зависимости от лечения ацетилсалициловой кислотой. В недавнем исследовании сообщается, что концентрация в плазме сертралина и N-дезметилсертралина имеет отрицательную корреляционную связь с высвобождением биомаркеров тромбоцитов и эндотелия. Эти результаты свидетельствуют о наличии противотромбоцитарного и эндотелий-протективного эффекта препарата [29, 35].
Кроме того, приводятся данные об эффективности сертралина при различных неврологических заболеваниях, таких как болезнь Паркинсона [15], Гентингтона [26], постинсультной депрессии [7], рассеянном склерозе [28] и нарушении развития у детей и подростков [23]. Показана высокая эффективность антидепрессанта при лечении депрессии у больных диабетом, ревматоидным артритом, эндометриозом и СПИД [11, 13, 20, 22, 30]. Однако следует отметить, что при лечении депрессии сертралином у больных с гипотиреозом необходим контроль концентрации гормонов в плазме, поскольку возможно подавление тиреоидной функции [22].
Исследования последних лет в области нейроиммунологии депрессии позволили выявить значимые изменения иммунной функции при большой депрессии.
В частности, установлено повышение таких иммунных медиаторов в плазме, как провоспалительные интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-6R, ИЛ-2, ИЛ-2R, ИЛ-1Ra, INF-g. Эти изменения свидетельствуют о нарушении баланса про- и противовоспалительных цитокинов при большой депрессии. Считается, что повышение концентрации цитокинов проявляется в таких распространенных симптомах депрессии, как потеря аппетита, нарушения сна и концентрации внимания [32].
Вовлеченность иммунной системы в патогенез депрессии предполагает возможность ее нормализации при успешном лечении депрессии антидепрессантами. Сегодня имеются подтверждения, что антидепрессанты снижают соотношение про- и противовоспалительных цитокинов при лечении депрессии. В частности, установлено, что сертралин может снижать продукцию провоспалительных цитокинов ИЛ-2, ИЛ-12 и фактора некроза опухоли a (ФНО-a) и повышать концентрацию противовоспалительных цитокинов [6, 17, 33, 35]. Кроме того, показано, что при лечении депрессии у больных с ИБС происходит нормализация концентрации таких маркеров воспаления, как С-реактивный белок (СРБ) и ИЛ-6, и FMD при сравнении с контрольной группой больных, получавших плацебо.
Следует отметить, что наибольшие повышения концентрации наблюдаются при наличии депрессии, при этом эффективность лечения сертралином не зависит от базовой концентрации маркеров воспаления – СРБ, ИЛ-6 и ФНО-a [5]. При этом динамика концентрации маркеров воспаления у больных с ИБС не имеет прямой корреляционной связи с улучшением психического состояния. При снижении концентрации провоспалительных цитокинов редуцируется так называемый цитокиновый синдром, свойственный больным многими соматическими заболеваниями и проявляющийся симптомами астении и субдепрессии: угнетением настроения, усталостью, ангедонией, сонливостью, когнитивными нарушениями. При незначительной выраженности цитокиновый синдром может иметь положительное значение, вызывая охранительное торможение и сдерживая нежелательную активность соматически больных. Однако, с другой стороны, цитокиновый синдром может предварять выраженную депрессию, требующую психофармакотерапию. При этом необходимо отметить, что лечение депрессии не всегда сопровождается снижением концентрации провоспалительных цитокинов [32].
Эти результаты свидетельствуют о наличии двусторонней взаимосвязи патогенеза депрессии с воспалительными процессами, наблюдаемыми при многих хронических соматических заболеваниях. Депрессия может провоцировать соматическое заболевание, так же как хроническое воспаление может способствовать развитию депрессии. При этом активно изучаемый в настоящее время противовоспалительный эффект антидепрессантов имеет особую значимость при лечении депрессии в общей медицинской практике, в частности при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях. Применение Сертралина обусловлено значительной представленностью тревоги, апатии, астении и когнитивных нарушений в структуре депрессии у больных иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Бехчета, болезнь Шегрена, системная склеродермия) [1–3]. Исследование двусторонних патогенетических связей депрессии и ревматических заболеваний подтверждает принципиальную значимость выбора адекватной психофармакотерапии депрессии у больных ревматологической практики для оптимизации прогноза.
Применение антидепрессантов (и прежде всего – сертралина) в комплексном лечении больных является немаловажным фактором, определяющим эффективность лечения ревматических заболеваний с сопутствующей депрессией. В недавнем проспективном исследовании показано, что поддерживающее лечение антидепрессантами в небольших суточных дозах в течение 3 лет приводит к статистически значимому (p<0,05) снижению числа обострений ревматических заболеваний (ревматоидный артрит и системная красная волчанка) сравнительно с пациентами с депрессивными расстройствами, не получавшими психофармакотерапию [19].
Таким образом, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о широком спектре применения препарата как в психиатрии, так и в общей медицине, а разнообразные психотропные и соматотропные эффекты сертралина могут способствовать улучшению не только психического состояния больных, но и клинических проявлений и прогноза хронического соматического заболевания.
Сведения об авторе
Вельтищев Дмитрий Юрьевич – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России; ФГБУ Московский НИИ психиатрии Минздрава России. E-mail: dveltishchev@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список1. Лисицына Т.А., Зелтынь А.Е., Вельтищев Д.Ю. и др. Расстройства тревожно-депрессивного спектра и когнитивные нарушения у больных ревматоидным артритом. Неврол. и психиатр. 2012; 112 (11): 96–104.
2. Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю., Насонов Е.Л. Стрессовые факторы и депрессивные расстройства при ревматических заболеваниях. Научно-практич. ревматология. 2013; 2: 98–103.
3. Марченко А.С., Серавина О.Ф., Ковалевская О.Б. и др. Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое внедрение в ревматологической практике. Психиатр. и психофармакотер. 2009; 5: 17–21.
4. Мосолов С.Н. Фармакотерапия психических расстройств. В кн.: Психиатрия. Под ред. А.Г.Гофмана. М.: Медпресс, 2006; с. 377–438.
5. Bot M, Carney RM, Freedland KE et al. Inflammation and treatment response to sertraline in patients with coronary heart disease and comorbid major depression. J Psychosom Res 2011; 71 (1): 13–7.
6. Brunoni AR, Machado-Vieira R, Zarate C, Valiengo L. Cytokines plasma levels during antidepressant treatment with sertraline and transcranial direct current stimulation: results from a factorial, randomized controlled trial. Psychopharmacol 2013; 1.
7. Burns A, Russel E, Stratton-Powell H. Sertraline in stroke-assocatedlability of mood. Int J Geriat Psychiat 1999; 14: 681–6.
8. Dike GL. Triphasic waves in serotonin syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiat 1997; 62: 200.
9. Doogan DP, Caillard V. Sertraline: a new antidepressant. J Clin Psychiat 1988; 49 (Suppl.): 46–51.
10. Doogan DP. Toleration and safety of sertraline: experience worldwide. Int Clin Psychopharm 1991; 6 (Suppl.): 2: 47–56.
11. Ferrando SJ, Goldman JD, Charness WE. Selective serotonin reuptake inhibitor treatment of derpression in symptomatic HIV infection and AIDS. Improvement of affective and somatic symptoms. Gen Hosp Psychiat 1997; 19: 89–97.
12. Goldberg D. Prescribing antidepressants in primary care and hospital practice. WPA Bull on Depression 2003; 7 (26): 3–6.
13. Goodnick PJ, Kumar A, Henry JH. Sertraline in coexisting major depression and diabetes mellitus. Psychopharmacol Bull 1997; 33: 261–4.
14. Goodnik PJ, Goldstein BJ. Selective serotonine reuptake inhibitors in affective disorders. J Basic Pharmacol 1998; 12: 5–20.
15. Hauser RA. Zesievicz TA. Sertraline for the treatment of depression in Parkinson’s disease. Mov Dis 1997; 12: 756–9.
16. Hyttel J. Comparative pharmacological studies of selective serotonine reuptake inhibitors (SSRIs). Nord J Psychiat 1993; 47 (Suppl.) 30: 5–20.
17. Janssen В, Caniato RN, Verster JC, Baune BT. A psychoneuroimmunological review on cytokines involved in antidepressant treatment response. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2010; 25: 201–15.
18. Khouzam HR, Emes R, Gill T, Raroque R. The antidepressant sertraline: a review of its uses in a range of psychiatric and medical conditions. Compr Ther 2003; 29 (1): 47–53.
19. Lisitsyna TA, Veltishchev D, Seravina O et al. Depression recovery improves the efficacy of rheumatoid arthritis treatment. Ann Rheumat Dis 2013; 72 (Suppl. 3): 610. SAT0090.
20. Lustman PJ, Clouse R, Nix B, Freedland K., Rubin E., McGill J., Williams M. Sertraline for prevention of depression recurrence in diabetes mellitus. Arch Gen Psychiat 2006; 63: 521–9.
21. Malhi GS, Berk M. Does dopamine dysfunction drive depression? Acta Psychiat Scand 2007; 115 (Suppl. 433): 116–24.
22. MaqQueen G, Born L, Steiner L. The selective reuptake inhibitor sertraline: its profile and use in psychiatric disorders. CNS Drug Rev 2001; 1: 1–24.
23. McDougle CJ, Brodkin ES, Naylor ST. Sertraline in adults with pervasive developmental disorders: a prospective open-label investigation. J Clin Psychopharmacol 1998; 18: 62–6.
24. Parissis J, Fountoulaki K, Paraskevaidis I, Kremastinos D. Sertraline for the treatment of depression in coronary disease and heart failure. Exp Opin Pharmacother 2007; 8 (10): 1529–37.
25. Pizzi C, Mancini S, Angeloni L et al. Effects of selective serotonine reuptake inhibitor therapy on endothelial function and inflammatory markers in patients with coronary heart disease. Clin Pharmacol Ther 2009; 86 (5): 527–32.
26. Ramen NG, Lipsey JR, Treisman G, Ross CA. Sertraline in the treatment of severe aggression in Huntington’s disease. J Neuropsychiat Clin Neurosciense 1996; 8: 338–40.
27. Sansone R, Sansone L. Warfarin and antidepressants. Psychiat 2009; 6 (7): 24–9.
28. Scott TF, Nussbaum P, McConnell H, Brill P. Measurement of treatment response to sertraline in depressed multiple sclerosis patients using the Carroll scale. Neurol Res 1995; 17: 421–2.
29. Serebruany VL, Suckow RF, Cooper TB et al: Relationship Between Release of Platelet/Endothelial Biomarkers and Plasma Levels of Sertraline and N-Desmethylsertraline in Acute Coronary Syndrome Patients Receiving SSRI Treatment for Depression. Am J Psychiat 2005; 162: 1165–70.
30. Slaughter JR, Parker JC, Martens MP et al. Clinical Outcomes Following a Trial of Sertraline in Rheumatoid Arthritis. Psychosomatics 2002; 43: 36–41.
31. Stahl SM. The sigma-enigma: can sigma receptors provide a novel target for disorders of mood and cognition? J Clin Psychiat 2008; 69 (11): 1673–4.
32. Sutcigil L, Oktenly C, Musabak U, Bozkurt A. Pro- and anti-inflammatory cytokine balance in major depression: effect of sertraline therapy. Clin Develop Immunol 2007; 4: 50–61.
33. Taler M, Gil-Ad I, Lomnitski L et al. Immunomodulatory effect of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) on human T lymphocyte function and gene expression. Eur Neuropsychopharmacol 2007; 17 (12): 774–80.
34. Taylor CB, Youngblood M, Catellier D, Veith R et al. Effacts of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiat 2005; 62: 792–8.
35. Wozniak G, Toska A, Saridi M, Mouzas O. Serotonin reuptake inhibitor antidepressants (SSRIs) against atherosclerosis. Med Sci Monit 2011; 17 (9): 205–14.