Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2013
Тип личности D как маркер риска сердечно-сосудистой патологии среди населения: результаты Центра исследования здоровья Гуттенберга* (расширенный реферат) №03 2013
Номера страниц в выпуске:58-64
Тип личности D, характеризующийся такими чертами, как подверженность гипотимии, социальная угнетенность с избеганием конфликтов и явлениями социофобии, непереносимость стрессов, тревога, гнев, выделен J.Denollet и соавт. в качестве фактора риска заболеваемости и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией (ССП). Распространенность этого типа в населении колеблется в диапазоне 10–40%. Однако судить о реальной популяционной частоте расстройства сложно, поскольку большинство исследований проведены на малочисленных выборках (например, мужчины, работающие на заводе).
Type D personality as a cardiovascular risk marker in the general population: results from the Gutenberg health study
M.E.Beutel, J.Wiltink, Y.Till, P.S.Wild, T.Münzel, F.M.Ojeda, T.Zeller, R.B.Schnabel, K.Lackner, M.Blettner, I.Zwiener, M.Michal
Введение
Тип личности D, характеризующийся такими чертами, как подверженность гипотимии, социальная угнетенность с избеганием конфликтов и явлениями социофобии, непереносимость стрессов, тревога, гнев, выделен J.Denollet и соавт. [1–3] в качестве фактора риска заболеваемости и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией (ССП). Распространенность этого типа в населении колеблется в диапазоне 10–40%. Однако судить о реальной популяционной частоте расстройства сложно, поскольку большинство исследований проведены на малочисленных выборках (например, мужчины, работающие на заводе [4]).
В больших по объему когортах регистрируются сопоставимые показатели (21% обследованных бельгийцев в возрасте 14–35 лет и 19% в возрастной группе 40–70 лет соответствовали критериям типа личности D [1]). Сходные расчеты приводят немецкие авторы (когорта MONICA/КОРА, Аугсбург): у 23,4% мужчин и у 26,9% женщин возрастного диапазона от 35 до 74 лет выявлены черты личности типа D [4]. Респонденты с личностными чертами типа D были менее образованны и имели более низкий доход. Несколько более высокий показатель распространенности приводится для клинических групп. Так, среди пациентов с ССП в Германии он составил 24,8% (n=1196) [5], в Бельгии – 28% (n=358) [1]. Самое высокое значение этого показателя – 62,5% рассчитано для больных с психосоматической патологией, обследованных в Германии (n=335) [5].
Стабильность типа D отмечена в трех публикациях [6–8], но в недавнем исследовании показано, что исходная оценка принадлежности к этому типу в послеоперационном периоде изменяется почти в 60% случаев [9].
Что касается связи с заболеваемостью ССП, перекрестное исследование с участием 3813 респондентов показало, что тип личности D был связан с ишемической болезнью сердца – ИБС (отношение шансов – ОШ 2,14) и гипертонией (ОШ 5,50) с поправкой на возраст и пол [1]. Уже в 1996 г. J.Denollet и соавт. [3] в исследовании пациентов с ИБС показали, что тип личности D является важным предиктором смертности в долгосрочной перспективе и зависит от медико-биологических факторов риска. С тех пор авторами опубликована серия исследований, подтверждающих связь этого типа с угнетенностью, снижением субъективной оценки состояния здоровья, качества жизни и риском смертности [10–16]. Такого рода негативные последствия для здоровья могут быть вызваны: повышенным риском появления психических расстройств, в частности депрессии и тревоги, оцениваемых как факторы риска развития ИБС, а также низким уровнем приверженности лечению, нездоровым образом жизни и основными биологическими механизмами (воспаление или дисбаланс вегетативной регуляции) [12].
При анализе соотношения черт личности типа D с другими психическими расстройствами обнаружена непосредственная связь с депрессивными и тревожными расстройствами. Показана психометрически подтвержденная ассоциация этого типа с подавленным настроением и тревогой [4, 17], с истощением и депрессией, а также с нарушениями субъективной оценки здоровья [18]. Связь личности типа D с суицидальными мыслями в популяционном исследовании [19] оценена как независимая. Личностные черты типа D рассматриваются как предикторы депрессии после инфаркта миокарда (ИМ) [20], манифестации тревоги после установления диагноза сердечной недостаточности (СН) [14] или имплантации дефибриллятора [21]. Несмотря на наличие тесной связи с депрессией и тревогой, личность типа D представляет собой, согласно предварительным данным, отдельную конструкцию [22].
Хотя Spindler и соавт. [23] не обнаружили ассоциаций личностных черт типа D с курением и другими факторами риска у кардиальных больных, тем не менее при обследовании популяционной выборки [4] отмечено некоторое снижение уровня здорового питания и физической активности. Определен ряд потенциальных биологических факторов риска кардиальной патологии у личностей этого типа: повышение ответного выброса кортизола сразу после острого коронарного синдрома [26] и суточного выброса кортизола в течение
4 мес после ИМ [27]. Повышение уровня кислородного голодания у больных с застойной СН и личностными чертами типа D является, по мнению исследователей [28], предиктором дисбаланса про-/антивоспалительных факторов [29].
Цель и задачи исследования – оценка распространенности личности типа D в популяции, определение ее психосоциальных детерминант, определение связи с депрессивными и тревожными расстройствами и определение отношения к факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), функции эндотелия и биомаркеров воспаления, коагуляции и повреждения миокарда.
Методы
Работа представляет собой исследование одного из центров когортных исследований (регион Рейн-Майн, Германия), в котором на I этапе анализировали перекрестные данные первых 5 тыс. участников (апрель 2007 – октябрь 2008 гг.). Изученная выборка сформирована случайным образом из локального реестра населения г. Майнц (район Майнц-Бинген). Выборка стратифицирована 1:1 по полу и месту жительства и возрастным декадам.
Критерии включения: возраст 35–74 года и наличие письменного информированного согласия. Возрастной диапазон был определен с учетом основной цели исследования, т.е. определения частоты главных сердечно-сосудистых осложнений в дальнейшем.
Критерии исключения: регистрируемые посредством телефонного звонка, недостаточное знание немецкого языка, а также психическое и соматическое неблагополучие, не позволявшие принять участие в исследовании. Частота положительных ответов (определяется как процент эффективности, т.е. число пациентов, участвующих в основном тестировании, деленное на общее число приглашенных и отказавшихся) составила 60,3%. В связи с продолжением набора пациентов окончательный процент не может быть представлен.
Материалы и оценка
Пятичасовое базовое тестирование в учебном центре позволяло оценить традиционные факторы риска ССП и клинические показатели с использованием компьютерного тестирования, личного интервью, лабораторной оценки образцов венозной крови, артериального давления (АД) и антропометрических измерений. Все исследования были проведены в соответствии со стандартами квалифицированным медицинским персоналом.
Личностный тип Д оценивался с помощью немецкой версии DS14 (Диагностическая шкала 14 – ДШ-14)
(1, 5). ДШ-14 состоит из 2 надежных субшкал, содержащих по 7 пунктов для оценки негативной аффективности и социальной подавленности, подсчитанных по 5-балльной шкале Ликерта (0 – неправда, 4 – правда). Тип Д определяется, если по обеим шкалам набрано
10 и более баллов. Для подсчета субшкал заменили более 2 отсутствующих значений посредством соответствующей субшкалы (на основе оставшихся 6 или 5 пунктов). Депрессия была измерена с помощью опросника «Здоровье пациента» (PHQ-9). Выявленная патология оценивалась с помощью психометрического инструмента. Депрессивное расстройство определялось в случае набора 10 и более баллов по шкале, с чувствительностью 81% и специфичностью 82% для депрессивного расстройства [18].
Генерализованная тревога оценивалась при 3 и более баллах в 2-пунктовом варианте GAD-7 – шкала «Генерализованное тревожное расстройство»; чувствительность – 86%, специфичность – 83% [30]; социальная фобия – 6 и более баллов по 3-пунктовой шкале «Мини-спин» с чувствительностью 89% и специфичностью 90% [31]; паническое расстройство – как минимум 2 положительных ответа из 4 соответствующих вопросов PHQ (чувствительность – 91%, специфичность – 88% [32]). Составная переменная «любое тревожное расстройство» рассчитана, если у пациента выявлялся как минимум один вариант тревожного расстройства. Деперсонализация оценивалась при 3 и более баллах по 2-пунктовой версии Кембриджской шкалы деперсонализации с чувствительностью 78,9% и специфичностью 85,7% [33]. Этот синдром может изменять воздействие депрессии и тревоги на функцию и заболевания сердечно-сосудистой системы [34, 35].
Участники исследования отмечали утяжеление психических расстройств по 4-балльной шкале Ликерта – от «совсем несложно» (0) до «чрезвычайно сложно» (3). Исследование физической активности оценивалась с помощью «Краткого опросника для оценки полезной физической активности» (SQUASH [36]), позволяющего оценить различные виды физической нагрузки (передвижение на транспорте, досуг, домашнее хозяйство, работа, школьные занятия), а также бездействие (сон, лежание, сидение и стояние) [37]. Оценка физической активности была представлена в квартилях (1 квартиль для наименьшей и 4 квартиля для наивысшей активности).
При компьютеризированном персональном собеседовании участникам задавали следующие вопросы: ставился ли им когда-либо клинический диагноз «депрессивное расстройство» (любое депрессивное расстройство в анамнезе) или «тревожное расстройство» (любое тревожное расстройство в анамнезе); диагностировали ли стеноз коронарных сосудов? Субъективная оценка состояния психического и физического здоровья проводилась с помощью вопроса: «Как Вы можете описать состояние своего психического/физического здоровья?» (1 – очень хорошо, 2 – хорошо, 3 – посредственно, 4 – плохо).
Факторы риска ССП распределялись следующим образом: некурящие (никогда не курившие или бросившие курить), курящие (изредка, т.е. менее 1 сигареты в день; регулярно, т.е. более 1 сигареты в день); лишняя масса тела определялась как индекс массы тела (ИМТ)≥30; диабет – при наличии клинического диагноза либо при уровне глюкозы крови 126 мг/дл и более, при исходном исследовании после ночного голодания не менее 8 ч или уровень глюкозы в крови 200 мг/дл и более после периода голодания менее 8 ч. Дислипидемия определялась при наличии клинического диагноза или при соотношении: липопротеины низкой плотности (ЛПНП)/липопротеины высокой плотности (ЛПВП)>3,5; гипертензия – при приеме антигипертензивной терапии или при уровне систолического АД (САД) 140 мм рт. ст. и более (диастолическое АД (ДАД)≥90 мм рт. ст.) при 2 и 3-м стандартном измерении после 8 и 11 мин отдыха. Семейный анамнез острого инфаркта миокарда (ОИМ) учитывался, если у родственника женского пола первой степени родства до 65 лет или мужского до 60 лет был хотя бы один ОИМ. Социально-экономический статус определялся по Ламперту и Кроллу [38] от
3 (минимальный социально-экономический статус) до 27 (максимальный).
Лабораторные исследования
Уровень липидов в сыворотке (общий холестерол, триглицериды, ЛПВП), плазменный уровень С-реактивного белка, фибриноген, альбумин и число лейкоцитов измерялись непосредственно после отбора крови с помощью рутинных методов; ЛПНП были рассчитаны с помощью формулы Фридвальда. Все другие измерения были сделаны в сыворотке или плазме, сохраненной сразу после отбора крови и центрифугирования при 80°С до проведения анализа. Измерения были сделаны слепым методом в одной партии. Интерлейкин-1RA (ИЛ), ИЛ-18 определялись методом иммуноферментного анализа – ИФА-тестов (ИЛ-1RA: R&D Systems, USA; ИЛ-18: MBL International, Япония). Коэффициенты вариации в серии анализов и одного анализа составили 5,68 и 3,59% для ИЛ-1RA и 13 и 6,9% для ИЛ-18. Уровень тропонина I в сыворотке был измерен с использованием TnI-Ультра анализа на ADVIA Centaur системы XP (Siemens Healthcare Diagnostics, Германия). Уровень измерения 0,006–50 нг/мл, коэффициент вариации при 0,03 был 10%. NT-proBNP был определен электрохемилюминисцентным многослойным ИФА с помощью аппарата Elecsys 2010 (Roche Diagnostics, Германия) с коэффициентами вариации одного анализа и серии анализов 1,83 и 1,53% соответственно.
Определение функции эндотелия
Функция эндотелия была оценена как поток-опосредованная дилатация (FMD) по стандартному протоколу: после наложения манжеты на плечо в течение 5 мин диаметр плечевой артерии был измерен в спокойном состоянии и после возникновения местной реактивной гиперемии. Измерения проводились в темном кондиционируемом помещении после по крайней мере 5 мин отдыха и до забора крови опытными лаборантами. Двумерная высокого разрешения ультразвуковая визуализация правой плечевой артерии была выполнена на ультразвуковом аппарате Philips HD11XE CV (Philips, Best, Нидерланды) с использованием линейного широкополосного датчика, L12-5 (38 мм). Базовый цикл и циклы, записанные через 60 с после снятия манжеты, были сохранены в цифровом виде, и впоследствии диаметры артерий были проанализированы полуавтоматически 3 раза в офлайн-чтении станции (приложение «Медицинская визуализация», Айова-Сити, штат Айова, США). В связи с отказом или недостаточным качеством данных измерения поток-опосредованного расширения сосудов не были получены у 174 участников.
Статистический анализ
Показатели превалентности были подсчитаны отдельно для возрастных групп и пола. Для каждого пола был использован тест Cochran–Armitage для определения линейной тенденции личности типа Д на протяжении жизни. ОШ было подсчитано с помощью статистической регрессии. Различные варианты проверки были применены для исследования дифференциальных связей личности типа D с факторами риска ССП. Коэффициенты корреляции рассчитаны между субшкалой в DS14, шкалами депрессии и тревоги. Для определения различий в опросниках ротация варимакса и кайзеровская нормализация были применены на всех 28 пунктах. Факторы были отобраны на основе графика собственных значений более 1. Все полученные значения р соответствуют исследованиям и были признаны истинными на уровне 0,5. Проверка для множественных сравнений не была применена, так как статистические тесты были проведены для иллюстративных целей, а не с целью установления гипотезы. Статистический анализ проводили с использованием SAS для Windows 9.2 TS Уровень 1M0 (SAS Institute Inc.), Cary, NC.
Результаты исследования
Базовые характеристики личности типа Д
Данные табл. 1 показывают участников исследования с личностью типа Д (22,2%) и с другими личностями (77,8%). Не было установлено связи с полом для личности типа Д. Как женщины, так и мужчины с личностью типа Д были немного моложе, чем другие. Преобладание типа Д значительно сокращалось с увеличением возраста мужчин: 35–44 года (25,7%), 65–74 года (17,1%); р<0,0001. После распределения по полу и возрасту (в годах), личности типа Д имели более низкий социально-экономический и семейный статус. Тем не менее после дополнительного распределения на депрессию и «любое тревожное расстройство» брачный статус ассоциировался не с личностью типа Д (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,75–1,09; р=0,30), а с женским полом (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,59–0,80; р<0,0001) и депрессией (ОШ 0,54; 95% ДИ 0,40–0,71; p<0,0001). Что касается сопутствующих заболеваний, то тип Д был ассоциирован с ИБС (ОШ 1,54), но не с ОИМ, инсультом, хроническим бронхитом, леченной СН и раком.
Объединение и пересечение типа Д с симптомами распространенных психических расстройств
Как видно из табл. 2, тип Д ассоциировался со значительным ростом распространенности психических расстройств и повышенным риском при выявлении любого депрессивного или тревожного расстройства в анамнезе, алкогольной зависимости, как и нарушение физического или психического здоровья. В отношении перекрывания между типом Д и депрессией и тревогой большинство участников с клинически диагностированной депрессией (60%) или любым тревожным расстройством (54%) также удовлетворяют критериям личности типа Д. Тем не менее большинство участников с типом Д (63%) не попадают в диапазон клинически выраженной депрессии или тревоги. Более того, люди с коморбидной депрессией и любой тревогой также имели признаки патологии личности более часто (66%).
Разобщенность шкал была проверена с помощью анализа главных компонент на пунктах DS14 (14 пунктов), «Мини-спин» (3 пункта), GAD-2 (2 пункта) и PHQ-9 (9 пунктов). Эти объединенные 28 пунктов были подвергнуты факторному анализу, отдельно для участников без ИБС и с ИБС (онлайн добавочная табл. А; www.karger.com/doi/10.1159/000331776). В обоих примерах различия шкал были подтверждены.
Взаимосвязь типа Д с классическими факторами риска ССП, факторы образа жизни и поведения в отношении здоровья
Как видно из табл. 3, тип Д связан с дислипидемией. Тем не менее при анализе логистической регрессии с дислипидемией как зависимой переменной и мультифакторной поправкой достоверной связи с типом Д не найдено (тип Д: ОШ 1,16; 95% ДИ 0,99–1,36; р=0,070; депрессия: ОШ 1,36; 95% ДИ 1,05–1,78; р=0,02; любая тревога: ОШ 1,09; 95% ДИ 0,88–1,34; р=0,42). Не найдено связи с уровнями ЛПНП/ЛПВП, курением в настоящее время или в прошлом, семейным анамнезом ИМ, диабетом или гипертензией в анамнезе, САД и ДАД.
Тем не менее, несмотря на одинаковые показатели диагноза гипертензии, прием антигипертензивной терапии был более частым среди личностей с типом Д. Эта связь оставалась стабильной в анализе статистической регрессии с лечением гипертензии как в качестве зависимой переменной и мультифакторной поправкой (тип Д: ОШ 1,27; 95% ДИ 1,07–1,51; p=0,068; депрессия: ОШ 1,14; 95% ДИ 0,85–1,53; p=0,37; любая тревога: ОШ 1,15; 95% ДИ 0,92–1,44; p=0,23; возраст в годах, ОШ 1,09; 95% ДИ 1,09–1,10; p<0,0001; женский пол, ОШ 0,92; 95% ДИ 0,80–1,06; p=0,25). В отношении ИМТ и физической активности существенной разницы не выявлено.
При оценке обращений за медицинской помощью значимых различий по признаку «личность типа Д» и «без типа Д» не выявлено, показатели консультаций соматологов оказались сопоставимыми, но первые чаще обращались за помощью к психиатрам и психотерапевтам даже после многофакторной поправки (подробности см. онлайн – табл. В).
После распределения на классические факторы ССП тип Д оказывается независимо связанным с ИБС (табл. 4). После дополнительного распределения на депрессию и другие симптомы психических расстройств только депрессия и тип Д остаются связанными с ИБС (депрессия: ОШ 2,28; 95% ДИ 1,17–4,47; p=0,016); тип Д: ОР 1,54; 95% ДИ 1,01–2,35; p=0,044, но никакие другие расстройства (генерализованная тревога: ОШ 1,35; 95% ДИ 0,63–2,90; p=0,44; паническое расстройство: ОР 1,57; 95% ДИ 0,75–3,30; р=0,23), социофобия: ОР 0,90; 95% ДИ 0,41–2,194; р=0,78 и деперсонализация: ОР 0,71; 95% ДИ 0,13–3,80; р=0,69.
Относительно биомаркеров воспаления, коагуляции и повреждения миокарда не найдено никаких достоверных связей с типом Д (онлайн – табл. С). В сравнении с личностями «не типа Д» не было разницы в поток-опосредованном расширении сосудов (тип Д: расширение, %, 8,36±5,38 vs тип «не Д» расширение, %, 7,96±5,13) и базальным диаметром плечевой артерии (тип Д: 4,24±0,81 мм vs тип «не Д» 4,34±0,83 мм) после распределения по полу и возрасту и после дополнительного распределения по ИМТ, курению и дислипидемии.
Обсуждение
Основанная на представленной в работе репрезентативной когорте доля пациентов с типом Д (22%) находится в диапазоне других популяционных исследований [1, 4]. Как и в предыдущих исследованиях, мы не нашли различий по гендерному признаку в отношении типа Д, однако в отличие от исследований Hausteiner и соавт. [4] в изученной выборке участники с типом личности Д были моложе, чем без типа Д. Мы также нашли связь с более низким социоэкономическим статусом. Меньшее число имеющих стабильный брачный статус обследованных с типом Д, по-видимому, определялось наличием депрессии.
Как и ожидалось, тип личности Д был прочно связан с психическими расстройствами на основе самодиагностических отчетов с ОШ от 3,11 – для панического расстройства до 7,59 – для деперсонализации. Наиболее часто типу Д сопутствовали социофобия (20,3%) и депрессия (19,2%), потенциально отражая степень социальной изоляции и негативной аффективности. У 21,7% участников с психическими расстройствами было указание на депрессивное расстройство в анамнезе и у 10,6% – тревожное расстройство.
Кроме депрессии, тревоги и деперсонализации, тип Д был независимо связан с повышенным использованием ресурсов здравоохранения в области психических расстройств. Эта связь согласуется с предыдущими исследованиями, подтверждающими устойчивую ассоциацию изученного типа с психическими расстройствами [2, 19, 39–42]. Несмотря на такие связи, большинство участников с типом Д не отвечают определению депрессии, тревоги или деперсонализации. Анализ основных компонентов подтверждает психометрическое различие структуры типа Д от депрессии и тревоги, что соответствует последним результатам [11, 22]. Отсюда следует, что структура типа Д формирует общую склонность к опыту психических расстройств [2], которая не поддается подсчету по шкалам тревоги и депрессии.
Таким образом, мы предполагаем, что тип Д определяет дисфункциональные личностные паттерны.
Интересно, что в крупном эпидемиологическом исследовании были найдены специфические и независимые связи избегающего, шизоидного и обсессивно-компульсивного типов личности с ИБС помимо традиционных факторов риска, наркотической зависимости и расстройств настроения [43]. Таким образом, можно предположить, что структура типа Д соотносится с подпороговыми симптомами этих личностных расстройств. Это предположение может быть подтверждено прочной связью типа Д с клинически значимой деперсонализацией, симптомом, связанным с расстройствами личности и тяжестью заболевания [44]. Толкование типа Д как общего маркера страдания от многих подпороговых психических расстройств в последующем подтверждается его независимой связью с получаемым психотерапевтическим и психиатрическим лечением. Это толкование также согласуется с независимой связью типа Д с суицидальными мыслями [19] или необычно высокой частотой типа Д среди пациентов учреждений психиатрической помощи [5].
В отношении ССП найдена независимая связь с ИБС помимо депрессии. Тем не менее независимую связь с классическими факторами риска ССЗ (ЛПНП, ЛПВП, гипертензия, диабет, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез ОИМ, повышенного ИМТ или курения) выявить не удалось. Это делает маловероятным, что неблагоприятное влияние типа Д на развитие ИБС опосредовано воздействием этих факторов. Хотя тип Д является предиктором плохого прогноза для кардиологических пациентов, его значимость в развитии ИБС на здоровой популяции не изучена.
В отличие от предыдущих исследований, провозглашающих связь типа Д с отдельными биологическими факторами (оксидативный стресс [28] или воспаление [29]), мы не обнаружили связи с рядом показателей биологического риска – функцией эндотелия [45], биомаркерами воспаления, коагуляции и повреждения миокарда. Отсутствие какой-либо связи с биологическими факторами риска ИБС или их заменителями противоречит предположению о прямой связи типа Д и ИБС, опосредованной воспалением и нарушением функции эндотелия. Эта картина отличается от депрессии [46, 50], при которой связь с нарушением функции эндотелия [45], биомаркерами воспаления [51], коагуляции [52, 53] и миокардиального напряжения [54] были не раз описаны. В соответствии с этими результатами мы также нашли надежную связь депрессии и ИБС.
В отношении физической активности наши результаты отличаются как от датской статистики о положительной связи [23], так и от немецкой [4], сообщающей о небольшой отрицательной связи типа Д с недостаточной физической нагрузкой и нарушениями диеты. В отличие от предыдущих исследований среди пациентов с СН [2, 25] мы обнаружили более высокий уровень использования ресурсов здравоохранения среди пациентов с типом Д в области психического здоровья и лечения гипертензии, хотя распространенность гипертензии была одинаковой среди «типа Д» и «не Д». Хотя пациенты лучше осознают наличие у себя гипертензии, общая пропорция гипонозогнозии остается высокой. Этот вывод противоречит представлению о том, что личности типа Д неохотно обращаются за медицинской помощью.
Ограничения настоящего исследования относятся к кросс-секционной информации, которая не предполагает возможности причинно-следственных выводов. Диагноз ИБС основывался на самостоятельном сообщении о ранее установленном клиническом диагнозе, поэтому ИБС у некоторых участников могла быть не распознана. Риск пропуска также существовал и для психических расстройств, так как анамнез депрессивных или тревожных расстройств, оценка психического неблагополучия или психического и физического состояния здоровья также основывались на самоотчете. Расстройства личности также не подвергались оценке. Дополнительные ограничения включают репрезентативность изученной выборки за счет одноцентрового подхода и возрастного лимита, которые были обусловлены первичной целью Центра Гуттенберга, направленного на улучшение стратификации риска ССП. Преимуществами исследования являются большой размер выборки, широкий круг оценки психических расстройств, традиционных факторов риска ССП и включение биологических заменителей маркеров коронарного риска (воспаления, коагуляции, напряжения миокарда, функции эндотелия).
В итоге работа представляет собой самое крупное популяционное исследование личности типа Д. Установлено, что этот тип связан с увеличением бремени различных симптомов психических расстройств (депрессия, тревога и деперсонализация) и сниженными показателями состояния психического и физического здоровья. В отличие от предыдущих сообщений в настоящем исследовании участники с нарушениями были более склонны обращаться за психиатрической помощью и получать лечение гипертонии [2]. В соответствии с данными проспективных исследований пациентов с ССП [2] найдена независимая связь типа Д с ИБС, однако независимых связей с поведенческими, медицинскими или биологическими факторами риска ССП не выявлено.
Таким образом, обоснованным представляется вывод, что тип Д может влиять на исход ССЗ главным образом через общую склонность к психическим расстройствам. Другие соотношения – нездоровый образ жизни или прямые биологические пути – остаются под вопросом из-за недостатка независимых связей с факторами риска ССП. Основываясь на проспективном анализе этой информации, можно протестировать гипотезу о том, что тип Д является фактором риска ИБС сам по себе. Необходимы дальнейшие исследования для изучения соотношений типа Д с полным охватом психических расстройств и их различным влиянием на заболевания сердечно-сосудистой системы.
M.E.Beutel, J.Wiltink, Y.Till, P.S.Wild, T.Münzel, F.M.Ojeda, T.Zeller, R.B.Schnabel, K.Lackner, M.Blettner, I.Zwiener, M.Michal
Введение
Тип личности D, характеризующийся такими чертами, как подверженность гипотимии, социальная угнетенность с избеганием конфликтов и явлениями социофобии, непереносимость стрессов, тревога, гнев, выделен J.Denollet и соавт. [1–3] в качестве фактора риска заболеваемости и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией (ССП). Распространенность этого типа в населении колеблется в диапазоне 10–40%. Однако судить о реальной популяционной частоте расстройства сложно, поскольку большинство исследований проведены на малочисленных выборках (например, мужчины, работающие на заводе [4]).
В больших по объему когортах регистрируются сопоставимые показатели (21% обследованных бельгийцев в возрасте 14–35 лет и 19% в возрастной группе 40–70 лет соответствовали критериям типа личности D [1]). Сходные расчеты приводят немецкие авторы (когорта MONICA/КОРА, Аугсбург): у 23,4% мужчин и у 26,9% женщин возрастного диапазона от 35 до 74 лет выявлены черты личности типа D [4]. Респонденты с личностными чертами типа D были менее образованны и имели более низкий доход. Несколько более высокий показатель распространенности приводится для клинических групп. Так, среди пациентов с ССП в Германии он составил 24,8% (n=1196) [5], в Бельгии – 28% (n=358) [1]. Самое высокое значение этого показателя – 62,5% рассчитано для больных с психосоматической патологией, обследованных в Германии (n=335) [5].
Стабильность типа D отмечена в трех публикациях [6–8], но в недавнем исследовании показано, что исходная оценка принадлежности к этому типу в послеоперационном периоде изменяется почти в 60% случаев [9].
Что касается связи с заболеваемостью ССП, перекрестное исследование с участием 3813 респондентов показало, что тип личности D был связан с ишемической болезнью сердца – ИБС (отношение шансов – ОШ 2,14) и гипертонией (ОШ 5,50) с поправкой на возраст и пол [1]. Уже в 1996 г. J.Denollet и соавт. [3] в исследовании пациентов с ИБС показали, что тип личности D является важным предиктором смертности в долгосрочной перспективе и зависит от медико-биологических факторов риска. С тех пор авторами опубликована серия исследований, подтверждающих связь этого типа с угнетенностью, снижением субъективной оценки состояния здоровья, качества жизни и риском смертности [10–16]. Такого рода негативные последствия для здоровья могут быть вызваны: повышенным риском появления психических расстройств, в частности депрессии и тревоги, оцениваемых как факторы риска развития ИБС, а также низким уровнем приверженности лечению, нездоровым образом жизни и основными биологическими механизмами (воспаление или дисбаланс вегетативной регуляции) [12].
При анализе соотношения черт личности типа D с другими психическими расстройствами обнаружена непосредственная связь с депрессивными и тревожными расстройствами. Показана психометрически подтвержденная ассоциация этого типа с подавленным настроением и тревогой [4, 17], с истощением и депрессией, а также с нарушениями субъективной оценки здоровья [18]. Связь личности типа D с суицидальными мыслями в популяционном исследовании [19] оценена как независимая. Личностные черты типа D рассматриваются как предикторы депрессии после инфаркта миокарда (ИМ) [20], манифестации тревоги после установления диагноза сердечной недостаточности (СН) [14] или имплантации дефибриллятора [21]. Несмотря на наличие тесной связи с депрессией и тревогой, личность типа D представляет собой, согласно предварительным данным, отдельную конструкцию [22].
Хотя Spindler и соавт. [23] не обнаружили ассоциаций личностных черт типа D с курением и другими факторами риска у кардиальных больных, тем не менее при обследовании популяционной выборки [4] отмечено некоторое снижение уровня здорового питания и физической активности. Определен ряд потенциальных биологических факторов риска кардиальной патологии у личностей этого типа: повышение ответного выброса кортизола сразу после острого коронарного синдрома [26] и суточного выброса кортизола в течение
4 мес после ИМ [27]. Повышение уровня кислородного голодания у больных с застойной СН и личностными чертами типа D является, по мнению исследователей [28], предиктором дисбаланса про-/антивоспалительных факторов [29].
Цель и задачи исследования – оценка распространенности личности типа D в популяции, определение ее психосоциальных детерминант, определение связи с депрессивными и тревожными расстройствами и определение отношения к факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), функции эндотелия и биомаркеров воспаления, коагуляции и повреждения миокарда.
Методы
Работа представляет собой исследование одного из центров когортных исследований (регион Рейн-Майн, Германия), в котором на I этапе анализировали перекрестные данные первых 5 тыс. участников (апрель 2007 – октябрь 2008 гг.). Изученная выборка сформирована случайным образом из локального реестра населения г. Майнц (район Майнц-Бинген). Выборка стратифицирована 1:1 по полу и месту жительства и возрастным декадам.
Критерии включения: возраст 35–74 года и наличие письменного информированного согласия. Возрастной диапазон был определен с учетом основной цели исследования, т.е. определения частоты главных сердечно-сосудистых осложнений в дальнейшем.
Критерии исключения: регистрируемые посредством телефонного звонка, недостаточное знание немецкого языка, а также психическое и соматическое неблагополучие, не позволявшие принять участие в исследовании. Частота положительных ответов (определяется как процент эффективности, т.е. число пациентов, участвующих в основном тестировании, деленное на общее число приглашенных и отказавшихся) составила 60,3%. В связи с продолжением набора пациентов окончательный процент не может быть представлен.
Материалы и оценка
Пятичасовое базовое тестирование в учебном центре позволяло оценить традиционные факторы риска ССП и клинические показатели с использованием компьютерного тестирования, личного интервью, лабораторной оценки образцов венозной крови, артериального давления (АД) и антропометрических измерений. Все исследования были проведены в соответствии со стандартами квалифицированным медицинским персоналом.
Личностный тип Д оценивался с помощью немецкой версии DS14 (Диагностическая шкала 14 – ДШ-14)
(1, 5). ДШ-14 состоит из 2 надежных субшкал, содержащих по 7 пунктов для оценки негативной аффективности и социальной подавленности, подсчитанных по 5-балльной шкале Ликерта (0 – неправда, 4 – правда). Тип Д определяется, если по обеим шкалам набрано
10 и более баллов. Для подсчета субшкал заменили более 2 отсутствующих значений посредством соответствующей субшкалы (на основе оставшихся 6 или 5 пунктов). Депрессия была измерена с помощью опросника «Здоровье пациента» (PHQ-9). Выявленная патология оценивалась с помощью психометрического инструмента. Депрессивное расстройство определялось в случае набора 10 и более баллов по шкале, с чувствительностью 81% и специфичностью 82% для депрессивного расстройства [18].
Генерализованная тревога оценивалась при 3 и более баллах в 2-пунктовом варианте GAD-7 – шкала «Генерализованное тревожное расстройство»; чувствительность – 86%, специфичность – 83% [30]; социальная фобия – 6 и более баллов по 3-пунктовой шкале «Мини-спин» с чувствительностью 89% и специфичностью 90% [31]; паническое расстройство – как минимум 2 положительных ответа из 4 соответствующих вопросов PHQ (чувствительность – 91%, специфичность – 88% [32]). Составная переменная «любое тревожное расстройство» рассчитана, если у пациента выявлялся как минимум один вариант тревожного расстройства. Деперсонализация оценивалась при 3 и более баллах по 2-пунктовой версии Кембриджской шкалы деперсонализации с чувствительностью 78,9% и специфичностью 85,7% [33]. Этот синдром может изменять воздействие депрессии и тревоги на функцию и заболевания сердечно-сосудистой системы [34, 35].
Участники исследования отмечали утяжеление психических расстройств по 4-балльной шкале Ликерта – от «совсем несложно» (0) до «чрезвычайно сложно» (3). Исследование физической активности оценивалась с помощью «Краткого опросника для оценки полезной физической активности» (SQUASH [36]), позволяющего оценить различные виды физической нагрузки (передвижение на транспорте, досуг, домашнее хозяйство, работа, школьные занятия), а также бездействие (сон, лежание, сидение и стояние) [37]. Оценка физической активности была представлена в квартилях (1 квартиль для наименьшей и 4 квартиля для наивысшей активности).
При компьютеризированном персональном собеседовании участникам задавали следующие вопросы: ставился ли им когда-либо клинический диагноз «депрессивное расстройство» (любое депрессивное расстройство в анамнезе) или «тревожное расстройство» (любое тревожное расстройство в анамнезе); диагностировали ли стеноз коронарных сосудов? Субъективная оценка состояния психического и физического здоровья проводилась с помощью вопроса: «Как Вы можете описать состояние своего психического/физического здоровья?» (1 – очень хорошо, 2 – хорошо, 3 – посредственно, 4 – плохо).
Факторы риска ССП распределялись следующим образом: некурящие (никогда не курившие или бросившие курить), курящие (изредка, т.е. менее 1 сигареты в день; регулярно, т.е. более 1 сигареты в день); лишняя масса тела определялась как индекс массы тела (ИМТ)≥30; диабет – при наличии клинического диагноза либо при уровне глюкозы крови 126 мг/дл и более, при исходном исследовании после ночного голодания не менее 8 ч или уровень глюкозы в крови 200 мг/дл и более после периода голодания менее 8 ч. Дислипидемия определялась при наличии клинического диагноза или при соотношении: липопротеины низкой плотности (ЛПНП)/липопротеины высокой плотности (ЛПВП)>3,5; гипертензия – при приеме антигипертензивной терапии или при уровне систолического АД (САД) 140 мм рт. ст. и более (диастолическое АД (ДАД)≥90 мм рт. ст.) при 2 и 3-м стандартном измерении после 8 и 11 мин отдыха. Семейный анамнез острого инфаркта миокарда (ОИМ) учитывался, если у родственника женского пола первой степени родства до 65 лет или мужского до 60 лет был хотя бы один ОИМ. Социально-экономический статус определялся по Ламперту и Кроллу [38] от
3 (минимальный социально-экономический статус) до 27 (максимальный).
Лабораторные исследования
Уровень липидов в сыворотке (общий холестерол, триглицериды, ЛПВП), плазменный уровень С-реактивного белка, фибриноген, альбумин и число лейкоцитов измерялись непосредственно после отбора крови с помощью рутинных методов; ЛПНП были рассчитаны с помощью формулы Фридвальда. Все другие измерения были сделаны в сыворотке или плазме, сохраненной сразу после отбора крови и центрифугирования при 80°С до проведения анализа. Измерения были сделаны слепым методом в одной партии. Интерлейкин-1RA (ИЛ), ИЛ-18 определялись методом иммуноферментного анализа – ИФА-тестов (ИЛ-1RA: R&D Systems, USA; ИЛ-18: MBL International, Япония). Коэффициенты вариации в серии анализов и одного анализа составили 5,68 и 3,59% для ИЛ-1RA и 13 и 6,9% для ИЛ-18. Уровень тропонина I в сыворотке был измерен с использованием TnI-Ультра анализа на ADVIA Centaur системы XP (Siemens Healthcare Diagnostics, Германия). Уровень измерения 0,006–50 нг/мл, коэффициент вариации при 0,03 был 10%. NT-proBNP был определен электрохемилюминисцентным многослойным ИФА с помощью аппарата Elecsys 2010 (Roche Diagnostics, Германия) с коэффициентами вариации одного анализа и серии анализов 1,83 и 1,53% соответственно.
Определение функции эндотелия
Функция эндотелия была оценена как поток-опосредованная дилатация (FMD) по стандартному протоколу: после наложения манжеты на плечо в течение 5 мин диаметр плечевой артерии был измерен в спокойном состоянии и после возникновения местной реактивной гиперемии. Измерения проводились в темном кондиционируемом помещении после по крайней мере 5 мин отдыха и до забора крови опытными лаборантами. Двумерная высокого разрешения ультразвуковая визуализация правой плечевой артерии была выполнена на ультразвуковом аппарате Philips HD11XE CV (Philips, Best, Нидерланды) с использованием линейного широкополосного датчика, L12-5 (38 мм). Базовый цикл и циклы, записанные через 60 с после снятия манжеты, были сохранены в цифровом виде, и впоследствии диаметры артерий были проанализированы полуавтоматически 3 раза в офлайн-чтении станции (приложение «Медицинская визуализация», Айова-Сити, штат Айова, США). В связи с отказом или недостаточным качеством данных измерения поток-опосредованного расширения сосудов не были получены у 174 участников.
Статистический анализ
Показатели превалентности были подсчитаны отдельно для возрастных групп и пола. Для каждого пола был использован тест Cochran–Armitage для определения линейной тенденции личности типа Д на протяжении жизни. ОШ было подсчитано с помощью статистической регрессии. Различные варианты проверки были применены для исследования дифференциальных связей личности типа D с факторами риска ССП. Коэффициенты корреляции рассчитаны между субшкалой в DS14, шкалами депрессии и тревоги. Для определения различий в опросниках ротация варимакса и кайзеровская нормализация были применены на всех 28 пунктах. Факторы были отобраны на основе графика собственных значений более 1. Все полученные значения р соответствуют исследованиям и были признаны истинными на уровне 0,5. Проверка для множественных сравнений не была применена, так как статистические тесты были проведены для иллюстративных целей, а не с целью установления гипотезы. Статистический анализ проводили с использованием SAS для Windows 9.2 TS Уровень 1M0 (SAS Institute Inc.), Cary, NC.
Результаты исследования
Базовые характеристики личности типа Д
Данные табл. 1 показывают участников исследования с личностью типа Д (22,2%) и с другими личностями (77,8%). Не было установлено связи с полом для личности типа Д. Как женщины, так и мужчины с личностью типа Д были немного моложе, чем другие. Преобладание типа Д значительно сокращалось с увеличением возраста мужчин: 35–44 года (25,7%), 65–74 года (17,1%); р<0,0001. После распределения по полу и возрасту (в годах), личности типа Д имели более низкий социально-экономический и семейный статус. Тем не менее после дополнительного распределения на депрессию и «любое тревожное расстройство» брачный статус ассоциировался не с личностью типа Д (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,75–1,09; р=0,30), а с женским полом (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,59–0,80; р<0,0001) и депрессией (ОШ 0,54; 95% ДИ 0,40–0,71; p<0,0001). Что касается сопутствующих заболеваний, то тип Д был ассоциирован с ИБС (ОШ 1,54), но не с ОИМ, инсультом, хроническим бронхитом, леченной СН и раком.
Объединение и пересечение типа Д с симптомами распространенных психических расстройств
Как видно из табл. 2, тип Д ассоциировался со значительным ростом распространенности психических расстройств и повышенным риском при выявлении любого депрессивного или тревожного расстройства в анамнезе, алкогольной зависимости, как и нарушение физического или психического здоровья. В отношении перекрывания между типом Д и депрессией и тревогой большинство участников с клинически диагностированной депрессией (60%) или любым тревожным расстройством (54%) также удовлетворяют критериям личности типа Д. Тем не менее большинство участников с типом Д (63%) не попадают в диапазон клинически выраженной депрессии или тревоги. Более того, люди с коморбидной депрессией и любой тревогой также имели признаки патологии личности более часто (66%).
Разобщенность шкал была проверена с помощью анализа главных компонент на пунктах DS14 (14 пунктов), «Мини-спин» (3 пункта), GAD-2 (2 пункта) и PHQ-9 (9 пунктов). Эти объединенные 28 пунктов были подвергнуты факторному анализу, отдельно для участников без ИБС и с ИБС (онлайн добавочная табл. А; www.karger.com/doi/10.1159/000331776). В обоих примерах различия шкал были подтверждены.
Взаимосвязь типа Д с классическими факторами риска ССП, факторы образа жизни и поведения в отношении здоровья
Как видно из табл. 3, тип Д связан с дислипидемией. Тем не менее при анализе логистической регрессии с дислипидемией как зависимой переменной и мультифакторной поправкой достоверной связи с типом Д не найдено (тип Д: ОШ 1,16; 95% ДИ 0,99–1,36; р=0,070; депрессия: ОШ 1,36; 95% ДИ 1,05–1,78; р=0,02; любая тревога: ОШ 1,09; 95% ДИ 0,88–1,34; р=0,42). Не найдено связи с уровнями ЛПНП/ЛПВП, курением в настоящее время или в прошлом, семейным анамнезом ИМ, диабетом или гипертензией в анамнезе, САД и ДАД.
Тем не менее, несмотря на одинаковые показатели диагноза гипертензии, прием антигипертензивной терапии был более частым среди личностей с типом Д. Эта связь оставалась стабильной в анализе статистической регрессии с лечением гипертензии как в качестве зависимой переменной и мультифакторной поправкой (тип Д: ОШ 1,27; 95% ДИ 1,07–1,51; p=0,068; депрессия: ОШ 1,14; 95% ДИ 0,85–1,53; p=0,37; любая тревога: ОШ 1,15; 95% ДИ 0,92–1,44; p=0,23; возраст в годах, ОШ 1,09; 95% ДИ 1,09–1,10; p<0,0001; женский пол, ОШ 0,92; 95% ДИ 0,80–1,06; p=0,25). В отношении ИМТ и физической активности существенной разницы не выявлено.
При оценке обращений за медицинской помощью значимых различий по признаку «личность типа Д» и «без типа Д» не выявлено, показатели консультаций соматологов оказались сопоставимыми, но первые чаще обращались за помощью к психиатрам и психотерапевтам даже после многофакторной поправки (подробности см. онлайн – табл. В).
После распределения на классические факторы ССП тип Д оказывается независимо связанным с ИБС (табл. 4). После дополнительного распределения на депрессию и другие симптомы психических расстройств только депрессия и тип Д остаются связанными с ИБС (депрессия: ОШ 2,28; 95% ДИ 1,17–4,47; p=0,016); тип Д: ОР 1,54; 95% ДИ 1,01–2,35; p=0,044, но никакие другие расстройства (генерализованная тревога: ОШ 1,35; 95% ДИ 0,63–2,90; p=0,44; паническое расстройство: ОР 1,57; 95% ДИ 0,75–3,30; р=0,23), социофобия: ОР 0,90; 95% ДИ 0,41–2,194; р=0,78 и деперсонализация: ОР 0,71; 95% ДИ 0,13–3,80; р=0,69.
Относительно биомаркеров воспаления, коагуляции и повреждения миокарда не найдено никаких достоверных связей с типом Д (онлайн – табл. С). В сравнении с личностями «не типа Д» не было разницы в поток-опосредованном расширении сосудов (тип Д: расширение, %, 8,36±5,38 vs тип «не Д» расширение, %, 7,96±5,13) и базальным диаметром плечевой артерии (тип Д: 4,24±0,81 мм vs тип «не Д» 4,34±0,83 мм) после распределения по полу и возрасту и после дополнительного распределения по ИМТ, курению и дислипидемии.
Обсуждение
Основанная на представленной в работе репрезентативной когорте доля пациентов с типом Д (22%) находится в диапазоне других популяционных исследований [1, 4]. Как и в предыдущих исследованиях, мы не нашли различий по гендерному признаку в отношении типа Д, однако в отличие от исследований Hausteiner и соавт. [4] в изученной выборке участники с типом личности Д были моложе, чем без типа Д. Мы также нашли связь с более низким социоэкономическим статусом. Меньшее число имеющих стабильный брачный статус обследованных с типом Д, по-видимому, определялось наличием депрессии.
Как и ожидалось, тип личности Д был прочно связан с психическими расстройствами на основе самодиагностических отчетов с ОШ от 3,11 – для панического расстройства до 7,59 – для деперсонализации. Наиболее часто типу Д сопутствовали социофобия (20,3%) и депрессия (19,2%), потенциально отражая степень социальной изоляции и негативной аффективности. У 21,7% участников с психическими расстройствами было указание на депрессивное расстройство в анамнезе и у 10,6% – тревожное расстройство.
Кроме депрессии, тревоги и деперсонализации, тип Д был независимо связан с повышенным использованием ресурсов здравоохранения в области психических расстройств. Эта связь согласуется с предыдущими исследованиями, подтверждающими устойчивую ассоциацию изученного типа с психическими расстройствами [2, 19, 39–42]. Несмотря на такие связи, большинство участников с типом Д не отвечают определению депрессии, тревоги или деперсонализации. Анализ основных компонентов подтверждает психометрическое различие структуры типа Д от депрессии и тревоги, что соответствует последним результатам [11, 22]. Отсюда следует, что структура типа Д формирует общую склонность к опыту психических расстройств [2], которая не поддается подсчету по шкалам тревоги и депрессии.
Таким образом, мы предполагаем, что тип Д определяет дисфункциональные личностные паттерны.
Интересно, что в крупном эпидемиологическом исследовании были найдены специфические и независимые связи избегающего, шизоидного и обсессивно-компульсивного типов личности с ИБС помимо традиционных факторов риска, наркотической зависимости и расстройств настроения [43]. Таким образом, можно предположить, что структура типа Д соотносится с подпороговыми симптомами этих личностных расстройств. Это предположение может быть подтверждено прочной связью типа Д с клинически значимой деперсонализацией, симптомом, связанным с расстройствами личности и тяжестью заболевания [44]. Толкование типа Д как общего маркера страдания от многих подпороговых психических расстройств в последующем подтверждается его независимой связью с получаемым психотерапевтическим и психиатрическим лечением. Это толкование также согласуется с независимой связью типа Д с суицидальными мыслями [19] или необычно высокой частотой типа Д среди пациентов учреждений психиатрической помощи [5].
В отношении ССП найдена независимая связь с ИБС помимо депрессии. Тем не менее независимую связь с классическими факторами риска ССЗ (ЛПНП, ЛПВП, гипертензия, диабет, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез ОИМ, повышенного ИМТ или курения) выявить не удалось. Это делает маловероятным, что неблагоприятное влияние типа Д на развитие ИБС опосредовано воздействием этих факторов. Хотя тип Д является предиктором плохого прогноза для кардиологических пациентов, его значимость в развитии ИБС на здоровой популяции не изучена.
В отличие от предыдущих исследований, провозглашающих связь типа Д с отдельными биологическими факторами (оксидативный стресс [28] или воспаление [29]), мы не обнаружили связи с рядом показателей биологического риска – функцией эндотелия [45], биомаркерами воспаления, коагуляции и повреждения миокарда. Отсутствие какой-либо связи с биологическими факторами риска ИБС или их заменителями противоречит предположению о прямой связи типа Д и ИБС, опосредованной воспалением и нарушением функции эндотелия. Эта картина отличается от депрессии [46, 50], при которой связь с нарушением функции эндотелия [45], биомаркерами воспаления [51], коагуляции [52, 53] и миокардиального напряжения [54] были не раз описаны. В соответствии с этими результатами мы также нашли надежную связь депрессии и ИБС.
В отношении физической активности наши результаты отличаются как от датской статистики о положительной связи [23], так и от немецкой [4], сообщающей о небольшой отрицательной связи типа Д с недостаточной физической нагрузкой и нарушениями диеты. В отличие от предыдущих исследований среди пациентов с СН [2, 25] мы обнаружили более высокий уровень использования ресурсов здравоохранения среди пациентов с типом Д в области психического здоровья и лечения гипертензии, хотя распространенность гипертензии была одинаковой среди «типа Д» и «не Д». Хотя пациенты лучше осознают наличие у себя гипертензии, общая пропорция гипонозогнозии остается высокой. Этот вывод противоречит представлению о том, что личности типа Д неохотно обращаются за медицинской помощью.
Ограничения настоящего исследования относятся к кросс-секционной информации, которая не предполагает возможности причинно-следственных выводов. Диагноз ИБС основывался на самостоятельном сообщении о ранее установленном клиническом диагнозе, поэтому ИБС у некоторых участников могла быть не распознана. Риск пропуска также существовал и для психических расстройств, так как анамнез депрессивных или тревожных расстройств, оценка психического неблагополучия или психического и физического состояния здоровья также основывались на самоотчете. Расстройства личности также не подвергались оценке. Дополнительные ограничения включают репрезентативность изученной выборки за счет одноцентрового подхода и возрастного лимита, которые были обусловлены первичной целью Центра Гуттенберга, направленного на улучшение стратификации риска ССП. Преимуществами исследования являются большой размер выборки, широкий круг оценки психических расстройств, традиционных факторов риска ССП и включение биологических заменителей маркеров коронарного риска (воспаления, коагуляции, напряжения миокарда, функции эндотелия).
В итоге работа представляет собой самое крупное популяционное исследование личности типа Д. Установлено, что этот тип связан с увеличением бремени различных симптомов психических расстройств (депрессия, тревога и деперсонализация) и сниженными показателями состояния психического и физического здоровья. В отличие от предыдущих сообщений в настоящем исследовании участники с нарушениями были более склонны обращаться за психиатрической помощью и получать лечение гипертонии [2]. В соответствии с данными проспективных исследований пациентов с ССП [2] найдена независимая связь типа Д с ИБС, однако независимых связей с поведенческими, медицинскими или биологическими факторами риска ССП не выявлено.
Таким образом, обоснованным представляется вывод, что тип Д может влиять на исход ССЗ главным образом через общую склонность к психическим расстройствам. Другие соотношения – нездоровый образ жизни или прямые биологические пути – остаются под вопросом из-за недостатка независимых связей с факторами риска ССП. Основываясь на проспективном анализе этой информации, можно протестировать гипотезу о том, что тип Д является фактором риска ИБС сам по себе. Необходимы дальнейшие исследования для изучения соотношений типа Д с полным охватом психических расстройств и их различным влиянием на заболевания сердечно-сосудистой системы.
Список исп. литературыСкрыть список1. Denollet J. DS14: standard assessment of negative affectivity, social inhibition, and type D personality. Psychosom Med 2005; 67: 89–97.
2. Denollet J, Schiffer AA, Spek V. A general propensity to psychological distress affects cardiovascular outcomes: evidence from research on the Type D (distressed) personality profile. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3: 546–57.
3. Denollet J, Sys SU, Stroobant N et al. Personality as independent predictor of long-term mortality in patients with coronary heart disease. Lancet 1996; 347: 417–21.
4. Hausteiner C, Klupsch D, Emeny R et al. Clustering of negative affectivity and social inhibition in the community: prevalence of type D personality as a cardiovascular risk marker. Psychosom Med 2010; 2: 163–71.
5. Grande G, Jordan J, Kmmel M et al. Evaluation der deutschen Typ D-Skala (DS14) und Prevalenz der Typ D-Personlichkeit bei cardiologischen und psychosomatischen Patienten sowie Gesunden. Psychother Psychosom Med Psychol 2004; 54: 413–22.
6. Martens EJ, Kupper N, Pedersen SS et al. Type-D personality is a stable taxonomy in post-MI patients over an 18-month period. J Psychosom Res 2007; 63: 545–50.
7. Pelle AJ, Erdman RA, van Domburg RT et al. Type D patients report poorer health status prior to and after cardiac rehabilitation compared to non-type D patients. Ann Behav Med 2008; 36: 167–75.
8. Kupper N, Boomsma DI, de Geus EJ et al. Nine-year stability of Type D personality: contributions of genes and environment. Psychosom Med 2011; 73: 75–82.
9. Dannemann S, Matschke K, Einsle F et al. Is type-D a stable construct? An examination of type-D personality in patients before and after cardiac surgery. J Psychosom Res 2010; 69: 101–9.
10. Denollet J, Vaes J, Brutsaert DL. Inadequate response to treatment in coronary heart disease: adverse effects of type D personality and younger age on 5-year prognosis and quality of life. Circulation 2000; 102: 630–5.
11. Martens EJ, Mols F, Burg MM, Denollet J. Type D personality predicts clinical events after myocardial infarction, above and beyond disease severity and depression. J Clin Psychiat 2010; 71: 778–83.
12. Reich J, Schatzberg A. Personality traits and medical outcome of cardiac illness. J Psychiat Res 2010; 44: 1017–20.
13. Schiffer AA, Pedersen SS, Widdershoven JW, Denollet J. Type D personality and depressive symptoms are independent predictors of impaired health status in chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2008; 10: 922–30.
14. Schiffer AA, Pedersen SS, Broers H et al. Type-D personality but not depression predicts severity of anxiety in heart failure patients at
1-year follow-up. J Affect Dis 2008; 106: 73–81.
15. Schiffer AA, Smith OR, Pedersen SS et al. Type D personality and cardiac mortality in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 2010; 142: 230–5.
16. Schiffer AA, Pedersen SS, Widdershoven JW et al. The distressed (Type D) personality is independently associated with impaired health status and increased depressive symptoms in chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005; 12: 341–6.
17. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiat Scand 1983; 67: 361–70.
18. Lowe B, Spitzer RL, Grafe K et al. Comparative validity of three screening questionnaires for DSM-IV depressive disorders and physicians’ diagnoses. J Affect Dis 2004; 78: 131–40.
19. Michal M, Wiltink J, Till Y et al. Type-D personality and depersonalization are associated with suicidal ideation in the German general population aged 35–74: results from the Gutenberg Heart Study. J Affect Dis 2010; 125: 227–33.
20. Martens EJ, Smith OR, Winter J et al. Cardiac history, prior depression and personality predict course of depressive symptoms after myocardial infarction. Psychol Med 2008; 38: 257–64.
21. Pedersen SS, van Domburg RT, Theuns DA et al. Type D personality is associated with increased anxiety and depressive symptoms in patients with an implantable cardioverter defibrillator and their partners. Psychosom Med 2004; 66: 714–9.
22. Pelle AJ, Denollet J, Zwisler AD, Pedersen SS. Overlap and distinctiveness of psychological risk factors in patients with ischemic heart disease and chronic heart failure: are we there yet? J Affect Dis 2009; 113: 150–6.
23. Spindler H, Kruse C, Zwisler AD, Pedersen SS. Increased anxiety and depression in Danish cardiac patients with a type D personality: cross-validation of the Type D Scale (DS14). Int J Behav Med 2009; 16: 98–107.
24. Schiffer AA, Denollet J, Widdershoven JW et al. Failure to consult for symptoms of heart failure in patients with a type-D personality. Heart 2007; 93: 814–8.
25. Pelle AJ, Schiffer AA, Smith OR et al. Inadequate consultation behavior modulates the relationship between type D personality and impaired health status in chronic heart failure. Int J Cardiol 2010; 142: 65–71.
26. Whitehead DL, Perkins-Porras L, Strike PC et al. Cortisol awakening response is elevated in acute coronary syndrome patients with type-D personality. J Psychosom Res 2007; 62: 419–25.
27. Molloy GJ, Perkins-Porras L, Strike PC, Steptoe A. Type-D personality and cortisol in survivors of acute coronary syndrome. Psychosom Med 2008; 70: 863–8.
28. Kupper N, Gidron Y, Winter J, Denollet J. Association between type D personality, depression, and oxidative stress in patients with chronic heart failure. Psychosom Med 2009; 71: 973–80.
29. Denollet J, Schiffer AA, Kwaijtaal M et al. Usefulness of Type D personality and kidney dysfunction as predictors of interpatient variability in inflammatory activation in chronic heart failure. Am J Cardiol 2009; 103: 399–404.
30. Skapinakis P. The 2-item Generalized Anxiety Disorder scale had high sensitivity and specificity for detecting GAD in primary care. Evid Based Med 2007; 12: 149.
31. Connor KM, Kobak KA, Churchill LE et al. Mini-SPIN: a brief screening assessment for generalized social anxiety disorder. Depress Anxiety 2001; 14: 137–40.
32. Lowe B, Grfe K, Zipfel S et al. Detecting panic disorder in medical and psychosomatic outpatients: comparative validation of the hospital anxiety and depression scale, the patient health questionnaire, a screening question, and physicians’ diagnosis. J Psychosom Res 2003; 55: 515–9.
33. Michal M, Zwerenz R, Tschan R et al. Screening for depersonalization-derealization with two items of the Cambridge Depersonalization Scale. Psychother Psychosom Med Psychol 2010; 60: 175–9.
34. Michal M, Wiltink J, Subic-Wrana C et al. Prevalence, correlates, and predictors of depersonalization experiences in the German general population. J Nerv Ment Dis 2009; 197: 499–506.
35. Kelly DH, Walter CJ. The relationship between clinical diagnosis and anxiety, assessed by forearm blood flow and other measurements. Br J Psychiat 1968; 114: 611–26.
36. Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Saris WH et al. Reproducibility and relative validity of the short questionnaire to assess health-enhancing physical activity. J Clin Epidemiol 2003; 56: 1163–9.
37. Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS et al. Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc 1993; 25: 71–80.
38. Lampert T, Kroll LE. Die Messung des so ziokonomischen Status in sozialepidemiologischen Studien. In: M.Richter, K.Hurrelmann (eds): Gesundheitliche Ungleichheit. Wiesbaden, VS Verlag fr Sozialwissenschaften 2009; pp. 309–34.
39. Broek KC, Smolderen KG, Pedersen SS, Denollet J. Type D personality mediates the relationship between remembered parenting and perceived health. Psychosomatics 2010; 51: 216–24.
40. Mols F, Denollet J. Type D personality among noncardiovascular patient populations: a systematic review. Gen Hosp Psychiat 2010; 32: 66–72.
41. Mols F, Denollet J. Type D personality in the general population: a systematic review of health status, mechanisms of disease, and work-related problems. Health Qual Life Outcomes 2010; 8: 9.
42. Yu DS, Thompson DR, Yu CM et al. Validating the type D personality construct in Chinese patients with coronary heart disease. J Psychosom Res 2010; 69: 111–8.
43. Pietrzak RH, Wagner JA, Petry NM. DSMIV personality disorders and coronary heart disease in older adults: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2007; 62: 295–9.
44. Michal M, Wiltink J, Till Y et al. Distinctiveness and overlap of depersonalization with anxiety and depression in a community sample: results from the Gutenberg Heart Study. Psychiat Res 2011; 188: 264–8.
45. Pizzi C, Manzoli L, Mancini S, Costa GM. Analysis of potential predictors of depression among coronary heart disease risk factors including heart rate variability, markers of inflammation, and endothelial function. Eur Heart J 2008; 29: 1110–7.
46. Ali S, Garg SK, Cohen BE et al. Association between omega-3 fatty acids and depressive symptoms among patients with established coronary artery disease: data from the heart and soul study. Psychother Psychosom 2009; 78: 125–7.
47. Rapp MA, Rieckmann N, Lessman DA et al. Persistent depressive symptoms after acute coronary syndrome are associated with compromised white matter integrity in the anterior cingulate: a pilot study. Psychother Psychosom 2010; 79: 149–55.
48. Yoon SJ, Kim TS, Seung KB et al. Role of depressive symptoms in coronary artery spasm. Psychother Psychosom 2009; 79: 191–3.
49. Bui E, Cailhol L, Puel J et al. Effects of depressive symptoms, anxiety and alexithymia on physical functioning 6 months after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Psychother Psychosom 2009; 79: 59–60.
50. Zuidersma M, Thombs BD, de Jonge P. Onset and recurrence of depression as predictors of cardiovascular prognosis in depressed acute coronary syndrome patients: a systematic review. Psychother Psychosom 2011; 80: 227–37.
51. Bankier B, Barajas J, Martinez-Rumayor A, Januzzi JL. Association between major depressive disorder and C-reactive protein levels in stable coronary heart disease patients. J Psychosom Res 2009; 66: 189–94.
52. Konel RV, Bellingrath S, Kudielka BM. Association between longitudinal changes in depressive symptoms and plasma fibrinogen levels in school teachers. Psychophysiol 2009; 46: 473–80.
53. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C et al. Inflammation, coagulation, and depressive symptomatology in cardiovascular disease-free people; the Attica Study. Eur Heart J 2004; 25: 492–9.
54. Politi P, Minoretti P, Piaggi N et al. Elevated plasma N-terminal Pro BNP levels in unmedicated patients with major depressive disorder. Neurosci Lett 2007; 417: 322–5.