Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2013
Расстройства личности и хроническая обструктивная болезнь легких* №03 2013
Номера страниц в выпуске:72-74
Необходимость настоящей рецензии продиктована возрастающим в последнее время числом публикаций, посвященных изучению психопатологических, в первую очередь депрессивных, тревожных и астенических, расстройств при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Анализ доступной литературы свидетельствует о том, что представленность психических нарушений при ХОБЛ характеризуется большим разбросом значений – от 7 до 57%, что в значительной степени связано с методологией выполняемых исследований, в большинстве которых используются психометрические методики без опоры на клиническую оценку состояния пациента.
Personality disorders and chronic obstructive pulmonary disease
B.A.Volel
First Moscow State Medical Sechenov University, Russian Ministry of Health
Необходимость настоящей рецензии продиктована возрастающим в последнее время числом публикаций, посвященных изучению психопатологических, в первую очередь депрессивных, тревожных и астенических [1–3], расстройств при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Анализ доступной литературы свидетельствует о том, что представленность психических нарушений при ХОБЛ характеризуется большим разбросом значений – от 7 до 57% [4, 5], что в значительной степени связано с методологией выполняемых исследований, в большинстве которых используются психометрические методики без опоры на клиническую оценку состояния пациента [6].
Работа Н.В.Обухова и соавт. представляет собой выполненный на современном уровне знаний (с привлечением статических методов) клинический анализ синдромальной и нозологической структуры психических расстройств при ХОБЛ. В рамках исследования авторами произведена клинико-патогенетическая оценка 61 пациента с ХОБЛ на стационарном этапе лечения. Выделено 5 основных синдромов психической патологии у пациентов с ХОБЛ (в порядке убывания частоты встречаемости): астенический, тревожный, депрессивный, ипохондрический и психоорганический. В то время как данные о структуре каждого из синдромов психической патологии больных ХОБЛ представлены достаточно подробно, за рамками анализа авторов рецензируемого исследования оказалась целая категория психических нарушений – расстройства личности (РЛ). Последние, по данным современных отечественных публикаций [7, 8], существенно влияют на формирование психопатологических расстройств при соматических заболеваниях, в том числе и при ХОБЛ. При этом часть авторов признает вклад личности в рамках категориальной модели [9, 10], другие исследователи выделяют в качестве независимых факторов предрасположения к формированию психопатологических расстройств при соматических заболеваниях отдельные дименсии в структуре личности (акцентуации соматоперцептивной сферы) [7].
Так, по результатам клинико-эпидемиологического анализа распространенности РЛ у пациентов с ХОБЛ [11] наиболее высокие значения выявлены прежде всего для категорий РЛ, относимому американскими исследователями к «антисоциальному РЛ» [12]. По данным Д.Ф.Пушкарева и соавт. (2013 г.), распространенность диссоциального РЛ в общей выборке составила 30,8%, что существенно превышает распространенность данной категории личностных аномалий в общей популяции. В систематике А.Б.Смулевича [13] речь идет о диссоциальном РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу. Этот тип РЛ характеризуется расстройствами влечений, реализующимися как в форме химических (в первую очередь табачной и алкогольной), так и в форме поведенческих зависимостей – влечение к экстремальным видам спорта, гэмблинг. Отмечается также склонность к антисоциальным поступкам (драки, мелкое хулиганство, нарушения общественного порядка), порой приводящим к серьезным столкновениям с законом. Тем самым объединяются такие категории, как диссоциальный, эмоционально-неустойчивый и импульсивный типы РЛ, выделяемые в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (по данным Московского центра Всероссийской организации здравоохранения, 2003). При этом, по данным литературы, диссоциальное РЛ не относится к личностной патологии, наиболее часто регистрируемой при других соматических заболеваниях [14], и, таким образом, может рассматриваться как предпочтительное для ХОБЛ.
С высокой долей уверенности можно предположить, что накопление среди больных ХОБЛ диссоциального РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу обусловлено спецификой факторов риска ХОБЛ: курение рассматривается среди этих факторов в качестве одного из ведущих (импульсивный склад личности предпочтителен для хронических, «злостных» курильщиков [15]).
При дименсиональном подходе к проблеме РЛ и выделении в ряду личностных аномалий так называемых соматоперцептивных акцентуаций [16] у пациентов с ХОБЛ чаще всего регистрируется акцентуация по типу сегментарной деперсонализации [7, 17] или «антиипохондрии» (G.Ladee, 1966). В психологической интерпретации картина соответствует понятию «гипонозогнозическое отношение к болезни» [10]. Этот аномальный склад реализуется в сфере телесного самосознания персистирующей на протяжении жизни нивелировкой проблем физического здоровья.
Продолжая анализ публикации Н.В.Обухова и соавт., необходимо отметить, что наряду с основными синдромами психической патологии авторами представлены 4 группы больных, дифференцированных в зависимости от влияния ХОБЛ на симптомы психических расстройств.
Первую группу составили пациенты, имевшие так называемые первичные (по отношению к ХОБЛ) психические расстройства, которые проявлялись или были диагностированы у больных до возникновения первых симптомов пульмонологической патологии. В эту же группу авторы отнесли пациентов, которые не отмечали заметного влияния самого факта пульмонологического заболевания и его динамики на появление и выраженность сопутствующих психических нарушений.
Во 2-ю группу (в терминологии авторов – «первичные со вторичным ухудшением») включены больные, которые имели психические расстройства до возникновения ХОБЛ, и пациенты, причина психоэмоционального дискомфорта которых выявлена в процессе анализа (например, решающее значение имели эндогенные, травматические, сосудистые и прочие факторы).
Третью группу составили больные с психогенными расстройствами, при которых ХОБЛ выступала в качестве психотравмирующего фактора (в терминологии авторов – «вторичные нозогенные расстройства»).
Четвертая группа образована из числа пациентов с соматогенным (вызванным ХОБЛ) происхождением психопатологических расстройств. По мнению авторов статьи, о данном происхождении можно было судить по четкой временной связи психических нарушений с характером течения ХОБЛ (обострения и ремиссии).
На основании проведенного авторами клинико-патогенетического анализа выявлены предпочтительные для каждой из 4 представленных групп психические расстройства. При этом если полученные авторами корреляции для большинства (3 из 4) выделенных групп (2-я группая – преобладание тревоги и депрессии у пациентов с «первичными психическими расстройствами со вторичным симптоматическим ухудшением»; 3-я – доминирование нозогеннных реакций с тревожно-ипохондрическими нарушениями у больных с психогенными расстройствами; 4-я группа – преобладание астенического симптомокомплекса у пациентов с соматогенными психическими нарушениями) не вызывают особых сомнений и соотносятся с полученными сотрудниками научно-образовательного комплекса «Психосоматический центр» ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России1 [11], то факт преобладания астенических расстройств у пациентов 1-й группы (с «первичными» психическими нарушениями) вызывает ряд высказываемых ниже в дискуссионном аспекте замечаний.
Так, по мнению авторов рецензируемой статьи, доминирование астенических нарушений в ряду психопатологических расстройств в этой группе пациентов связано прежде всего с органически обусловленным снижением их критических способностей. Это обстоятельство (в соответствии с представлениями Н.В.Обухова и соавт.) в основном и обусловливает фиксацию больных не на факте самого пульмонологического заболевания, его прогнозе и влиянии на качество жизни, а лишь на отдельных физикальных проявлениях телесного недуга (одышка, кашель и т.д.), что подтверждается результатами данных опросника.
Однако выявленные характерные особенности и выраженность психических нарушений этой группы больных противоречит данным, полученным в результате проведенного клинического и клинико-эпидемиологического анализа пациентов с ХОБЛ сотрудниками научно-образовательного комплекса «Психосоматический центр». В частности, по данным Д.Ф.Пушкарева и соавт. [11], факт снижения критичности по отношению к проявлениям соматических заболеваний связан с формированием у этой когорты больных особого дефицитарного психопатологического комплекса – аберрантной ипохондрии, ассоциированной в большинстве случаев с предпочтительным типом соматоперцептивной акцентуации (РЛ диссоциального круга с патологией влечений по аддиктивному типу и сегментарной деперсонализацией). У пациентов с аберрантной ипохондрией, несмотря на объективную тяжесть соматических проявлений (наличие одышки, кашля, приступы удушья, снижение трудоспособности и толерантности к физическим нагрузкам, затруднения при ходьбе на большие расстояния), отчетливых представлений о болезни не формируется. Они отстраненно воспринимают происходящие неблагоприятные перемены в организме, пренебрегают доступной информацией о своем соматическом заболевании, списывая возникшие симптомы на «естественные возрастные изменения», до последнего откладывают визит к врачу. Попав в поле зрения пульмонолога, игнорируют полученные терапевтические рекомендации, продолжают курить, пропускают назначенные визиты к врачу, самовольно снижают дозировки препаратов, ограничивая лечение симптоматическим приемом ингаляционных бронходилататоров [18].
В целом в рецензируемой работе, заслуживающей высокой оценки, представлен тщательный анализ коморбидных ХОБЛ психических нарушений. В конце статьи авторы указывают на то, что ряд факторов (среди которых упомянуты и преморбидные особенности личности) вносит свой вклад в формирование психических расстройств при ХОБЛ. Возможно, в числе дальнейших направлений деятельности научного подразделения, возглавляемого профессором В.И.Крыловым, станет как раз изучение влияния личностного фактора на формирование психических расстройств у пациентов с ХОБЛ, а также связанная с этим разработка персонифицированного подхода к лечебно-реабилитационным программам для этой «трудной» категории соматических больных.
Сведения об авторе
Волель Беатриса Альбертовна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО
Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России. E-mail: beatrice.volel@gmail.com
B.A.Volel
First Moscow State Medical Sechenov University, Russian Ministry of Health
Необходимость настоящей рецензии продиктована возрастающим в последнее время числом публикаций, посвященных изучению психопатологических, в первую очередь депрессивных, тревожных и астенических [1–3], расстройств при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Анализ доступной литературы свидетельствует о том, что представленность психических нарушений при ХОБЛ характеризуется большим разбросом значений – от 7 до 57% [4, 5], что в значительной степени связано с методологией выполняемых исследований, в большинстве которых используются психометрические методики без опоры на клиническую оценку состояния пациента [6].
Работа Н.В.Обухова и соавт. представляет собой выполненный на современном уровне знаний (с привлечением статических методов) клинический анализ синдромальной и нозологической структуры психических расстройств при ХОБЛ. В рамках исследования авторами произведена клинико-патогенетическая оценка 61 пациента с ХОБЛ на стационарном этапе лечения. Выделено 5 основных синдромов психической патологии у пациентов с ХОБЛ (в порядке убывания частоты встречаемости): астенический, тревожный, депрессивный, ипохондрический и психоорганический. В то время как данные о структуре каждого из синдромов психической патологии больных ХОБЛ представлены достаточно подробно, за рамками анализа авторов рецензируемого исследования оказалась целая категория психических нарушений – расстройства личности (РЛ). Последние, по данным современных отечественных публикаций [7, 8], существенно влияют на формирование психопатологических расстройств при соматических заболеваниях, в том числе и при ХОБЛ. При этом часть авторов признает вклад личности в рамках категориальной модели [9, 10], другие исследователи выделяют в качестве независимых факторов предрасположения к формированию психопатологических расстройств при соматических заболеваниях отдельные дименсии в структуре личности (акцентуации соматоперцептивной сферы) [7].
Так, по результатам клинико-эпидемиологического анализа распространенности РЛ у пациентов с ХОБЛ [11] наиболее высокие значения выявлены прежде всего для категорий РЛ, относимому американскими исследователями к «антисоциальному РЛ» [12]. По данным Д.Ф.Пушкарева и соавт. (2013 г.), распространенность диссоциального РЛ в общей выборке составила 30,8%, что существенно превышает распространенность данной категории личностных аномалий в общей популяции. В систематике А.Б.Смулевича [13] речь идет о диссоциальном РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу. Этот тип РЛ характеризуется расстройствами влечений, реализующимися как в форме химических (в первую очередь табачной и алкогольной), так и в форме поведенческих зависимостей – влечение к экстремальным видам спорта, гэмблинг. Отмечается также склонность к антисоциальным поступкам (драки, мелкое хулиганство, нарушения общественного порядка), порой приводящим к серьезным столкновениям с законом. Тем самым объединяются такие категории, как диссоциальный, эмоционально-неустойчивый и импульсивный типы РЛ, выделяемые в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (по данным Московского центра Всероссийской организации здравоохранения, 2003). При этом, по данным литературы, диссоциальное РЛ не относится к личностной патологии, наиболее часто регистрируемой при других соматических заболеваниях [14], и, таким образом, может рассматриваться как предпочтительное для ХОБЛ.
С высокой долей уверенности можно предположить, что накопление среди больных ХОБЛ диссоциального РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу обусловлено спецификой факторов риска ХОБЛ: курение рассматривается среди этих факторов в качестве одного из ведущих (импульсивный склад личности предпочтителен для хронических, «злостных» курильщиков [15]).
При дименсиональном подходе к проблеме РЛ и выделении в ряду личностных аномалий так называемых соматоперцептивных акцентуаций [16] у пациентов с ХОБЛ чаще всего регистрируется акцентуация по типу сегментарной деперсонализации [7, 17] или «антиипохондрии» (G.Ladee, 1966). В психологической интерпретации картина соответствует понятию «гипонозогнозическое отношение к болезни» [10]. Этот аномальный склад реализуется в сфере телесного самосознания персистирующей на протяжении жизни нивелировкой проблем физического здоровья.
Продолжая анализ публикации Н.В.Обухова и соавт., необходимо отметить, что наряду с основными синдромами психической патологии авторами представлены 4 группы больных, дифференцированных в зависимости от влияния ХОБЛ на симптомы психических расстройств.
Первую группу составили пациенты, имевшие так называемые первичные (по отношению к ХОБЛ) психические расстройства, которые проявлялись или были диагностированы у больных до возникновения первых симптомов пульмонологической патологии. В эту же группу авторы отнесли пациентов, которые не отмечали заметного влияния самого факта пульмонологического заболевания и его динамики на появление и выраженность сопутствующих психических нарушений.
Во 2-ю группу (в терминологии авторов – «первичные со вторичным ухудшением») включены больные, которые имели психические расстройства до возникновения ХОБЛ, и пациенты, причина психоэмоционального дискомфорта которых выявлена в процессе анализа (например, решающее значение имели эндогенные, травматические, сосудистые и прочие факторы).
Третью группу составили больные с психогенными расстройствами, при которых ХОБЛ выступала в качестве психотравмирующего фактора (в терминологии авторов – «вторичные нозогенные расстройства»).
Четвертая группа образована из числа пациентов с соматогенным (вызванным ХОБЛ) происхождением психопатологических расстройств. По мнению авторов статьи, о данном происхождении можно было судить по четкой временной связи психических нарушений с характером течения ХОБЛ (обострения и ремиссии).
На основании проведенного авторами клинико-патогенетического анализа выявлены предпочтительные для каждой из 4 представленных групп психические расстройства. При этом если полученные авторами корреляции для большинства (3 из 4) выделенных групп (2-я группая – преобладание тревоги и депрессии у пациентов с «первичными психическими расстройствами со вторичным симптоматическим ухудшением»; 3-я – доминирование нозогеннных реакций с тревожно-ипохондрическими нарушениями у больных с психогенными расстройствами; 4-я группа – преобладание астенического симптомокомплекса у пациентов с соматогенными психическими нарушениями) не вызывают особых сомнений и соотносятся с полученными сотрудниками научно-образовательного комплекса «Психосоматический центр» ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России1 [11], то факт преобладания астенических расстройств у пациентов 1-й группы (с «первичными» психическими нарушениями) вызывает ряд высказываемых ниже в дискуссионном аспекте замечаний.
Так, по мнению авторов рецензируемой статьи, доминирование астенических нарушений в ряду психопатологических расстройств в этой группе пациентов связано прежде всего с органически обусловленным снижением их критических способностей. Это обстоятельство (в соответствии с представлениями Н.В.Обухова и соавт.) в основном и обусловливает фиксацию больных не на факте самого пульмонологического заболевания, его прогнозе и влиянии на качество жизни, а лишь на отдельных физикальных проявлениях телесного недуга (одышка, кашель и т.д.), что подтверждается результатами данных опросника.
Однако выявленные характерные особенности и выраженность психических нарушений этой группы больных противоречит данным, полученным в результате проведенного клинического и клинико-эпидемиологического анализа пациентов с ХОБЛ сотрудниками научно-образовательного комплекса «Психосоматический центр». В частности, по данным Д.Ф.Пушкарева и соавт. [11], факт снижения критичности по отношению к проявлениям соматических заболеваний связан с формированием у этой когорты больных особого дефицитарного психопатологического комплекса – аберрантной ипохондрии, ассоциированной в большинстве случаев с предпочтительным типом соматоперцептивной акцентуации (РЛ диссоциального круга с патологией влечений по аддиктивному типу и сегментарной деперсонализацией). У пациентов с аберрантной ипохондрией, несмотря на объективную тяжесть соматических проявлений (наличие одышки, кашля, приступы удушья, снижение трудоспособности и толерантности к физическим нагрузкам, затруднения при ходьбе на большие расстояния), отчетливых представлений о болезни не формируется. Они отстраненно воспринимают происходящие неблагоприятные перемены в организме, пренебрегают доступной информацией о своем соматическом заболевании, списывая возникшие симптомы на «естественные возрастные изменения», до последнего откладывают визит к врачу. Попав в поле зрения пульмонолога, игнорируют полученные терапевтические рекомендации, продолжают курить, пропускают назначенные визиты к врачу, самовольно снижают дозировки препаратов, ограничивая лечение симптоматическим приемом ингаляционных бронходилататоров [18].
В целом в рецензируемой работе, заслуживающей высокой оценки, представлен тщательный анализ коморбидных ХОБЛ психических нарушений. В конце статьи авторы указывают на то, что ряд факторов (среди которых упомянуты и преморбидные особенности личности) вносит свой вклад в формирование психических расстройств при ХОБЛ. Возможно, в числе дальнейших направлений деятельности научного подразделения, возглавляемого профессором В.И.Крыловым, станет как раз изучение влияния личностного фактора на формирование психических расстройств у пациентов с ХОБЛ, а также связанная с этим разработка персонифицированного подхода к лечебно-реабилитационным программам для этой «трудной» категории соматических больных.
Сведения об авторе
Волель Беатриса Альбертовна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО
Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России. E-mail: beatrice.volel@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список1. Maurer J, Rebbapragada V, Borson S, Goldstein R et al. Anxiety and Depression in COPD. Chest 2008; 134: 43S–56S.
2. van den Bemt L, Schermer T, Bor H, Smink R et al. The Risk for Depression Comorbidity in Patients with COPD. Chest 2009; 135: 108–14.
3. Schneider C, Jick SS, Bothner U, Meier CR. COPD and the Risk of Depression. Chest 2010; 137; 341–7.
4. Hill K, Geist R, Goldstein RS, Lacaste Y. Anxiety and depression in end-stage COPD. Eur Respir J 2008; 31: 667–77.
5. Tel H, Bilgiç Z, Zorlu Z. Evaluation of Dyspnea and Fatigue Among the COPD Patients. Chronic Obstructive Pulmonary Disease – Current Concepts and Practice. Ed. by Dr. Kian-Chung Ong. 2012.
6. Asnaashari A, Talaei A, Haghighi B. Evaluation of Psychological Status in Patients with Asthma and COPD. Iran J Allergy Asthma Immunol 2012; 11 (1): 65–71.
7. Волель Б.А. Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности (психосоматические соотношения, психопатология, терапия). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009.
8. Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011.
9. Ковалев В.В. Личность и ее нарушения при соматической болезни. Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней (тезисы докладов). М., 1972;
с. 103–14.
10. Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф., Ушаков К. Клиническая психология. М.: МЕДпресс-информ, 2005.
11. Пушкарев Д.Ф., Галецкайте Я.К., Захарова Н.В. и др. Психическая патология при хронической обструктивной болезни легких: клинико-эпидемиологические аспекты. Психические расстройства в общей медицине. 2012; 4: 24–33.
12. DSМ-5. Personality disorders. Американская психиатрическая ассоциация, 2013. www. dsm5.org/Documents/Personality Disorders Fact Sheet.pdf
13. Смулевич А.Б. Расстройство личности: траектория в пространстве психической и соматической патологии. М., 2012.
14. Психические расстройства в клинической практике. Под ред. акад. РАМН А.Б.Смулевича. М., 2011.
15. Hyphantis T, Antoniou K. Is the personality characteristic «impulsive sensation seeking» correlated to differences in current smoking between ulcerative colitis and Crohn’s disease patients? Gen Hosp Psychiatry 2010; 32 (1): 57–65.
16. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Расстройства личности и соматическая болезнь (проблема ипохондрического развития личности). Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2008; 5: 4–12.
17. Deny G, Сamus P. Sur une forme d'hypocondrie abberante due a la perte de la conscience de corps. Rev Neurologique 1905; 9: 461–7.
18. Овчаренко С.И., Галецкайте Я.К., Волель Б.А. и др. Типы реагирования на хроническое заболевание у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и ревматоидным артритом. Клиницист. 2013; 1: 29.