Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2013

Personality disorders and chronic obstructive pulmonary disease

B.A.Volel
First Moscow State Medical Sechenov University, Russian Ministry of Health

Необходимость настоящей рецензии продиктована возрастающим в последнее время числом публикаций, посвященных изучению психопатологических, в первую очередь депрессивных, тревожных и астенических [1–3], расстройств при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Анализ доступной литературы свидетельствует о том, что представленность психических нарушений при ХОБЛ характеризуется большим разбросом значений – от 7 до 57% [4, 5], что в значительной степени связано с методологией выполняемых исследований, в большинстве которых используются психометрические методики без опоры на клиническую оценку состояния пациента [6].
Работа Н.В.Обухова и соавт. представляет собой выполненный на современном уровне знаний (с привлечением статических методов) клинический анализ синдромальной и нозологической структуры психических расстройств при ХОБЛ. В рамках исследования авторами произведена клинико-патогенетическая оценка 61 пациента с ХОБЛ на стационарном этапе лечения. Выделено 5 основных синдромов психической патологии у пациентов с ХОБЛ (в порядке убывания частоты встречаемости): астенический, тревожный, депрессивный, ипохондрический и психоорганический. В то время как данные о структуре каждого из синдромов психической патологии больных ХОБЛ представлены достаточно подробно, за рамками анализа авторов рецензируемого исследования оказалась целая категория психических нарушений – расстройства личности (РЛ). Последние, по данным современных отечественных публикаций [7, 8], существенно влияют на формирование психопатологических расстройств при соматических заболеваниях, в том числе и при ХОБЛ. При этом часть авторов признает вклад личности в рамках категориальной модели [9, 10], другие исследователи выделяют в качестве независимых факторов предрасположения к формированию психопатологических расстройств при соматических заболеваниях отдельные дименсии в структуре личности (акцентуации соматоперцептивной сферы) [7].
Так, по результатам клинико-эпидемиологического анализа распространенности РЛ у пациентов с ХОБЛ [11] наиболее высокие значения выявлены прежде всего для категорий РЛ, относимому американскими исследователями к «антисоциальному РЛ» [12]. По данным Д.Ф.Пушкарева и соавт. (2013 г.), распространенность диссоциального РЛ в общей выборке составила 30,8%, что существенно превышает распространенность данной категории личностных аномалий в общей популяции. В систематике А.Б.Смулевича [13] речь идет о диссоциальном РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу. Этот тип РЛ характеризуется расстройствами влечений, реализующимися как в форме химических (в первую очередь табачной и алкогольной), так и в форме поведенческих зависимостей – влечение к экстремальным видам спорта, гэмблинг. Отмечается также склонность к антисоциальным поступкам (драки, мелкое хулиганство, нарушения общественного порядка), порой приводящим к серьезным столкновениям с законом. Тем самым объединяются такие категории, как диссоциальный, эмоционально-неустойчивый и импульсивный типы РЛ, выделяемые в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (по данным Московского центра Всероссийской организации здравоохранения, 2003). При этом, по данным литературы, диссоциальное РЛ не относится к личностной патологии, наиболее часто регистрируемой при других соматических заболеваниях [14], и, таким образом, может рассматриваться как предпочтительное для ХОБЛ.
С высокой долей уверенности можно предположить, что накопление среди больных ХОБЛ диссоциального РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу обусловлено спецификой факторов риска ХОБЛ: курение рассматривается среди этих факторов в качестве одного из ведущих (импульсивный склад личности предпочтителен для хронических, «злостных» курильщиков [15]).
При дименсиональном подходе к проблеме РЛ и выделении в ряду личностных аномалий так называемых соматоперцептивных акцентуаций [16] у пациентов с ХОБЛ чаще всего регистрируется акцентуация по типу сегментарной деперсонализации [7, 17] или «антиипохондрии» (G.Ladee, 1966). В психологической интерпретации картина соответствует понятию «гипонозогнозическое отношение к болезни» [10]. Этот аномальный склад реализуется в сфере телесного самосознания персистирующей на протяжении жизни нивелировкой проблем физического здоровья.
Продолжая анализ публикации Н.В.Обухова и соавт., необходимо отметить, что наряду с основными синдромами психической патологии авторами представлены 4 группы больных, дифференцированных в зависимости от влияния ХОБЛ на симптомы психических расстройств.
Первую группу составили пациенты, имевшие так называемые первичные (по отношению к ХОБЛ) психические расстройства, которые проявлялись или были диагностированы у больных до возникновения первых симптомов пульмонологической патологии. В эту же группу авторы отнесли пациентов, которые не отмечали заметного влияния самого факта пульмонологического заболевания и его динамики на появление и выраженность сопутствующих психических нарушений.
Во 2-ю группу (в терминологии авторов – «первичные со вторичным ухудшением») включены больные, которые имели психические расстройства до возникновения ХОБЛ, и пациенты, причина психоэмоционального дискомфорта которых выявлена в процессе анализа (например, решающее значение имели эндогенные, травматические, сосудистые и прочие факторы).
Третью группу составили больные с психогенными расстройствами, при которых ХОБЛ выступала в качестве психотравмирующего фактора (в терминологии авторов – «вторичные нозогенные расстройства»).
Четвертая группа образована из числа пациентов с соматогенным (вызванным ХОБЛ) происхождением психопатологических расстройств. По мнению авторов статьи, о данном происхождении можно было судить по четкой временной связи психических нарушений с характером течения ХОБЛ (обострения и ремиссии).
На основании проведенного авторами клинико-патогенетического анализа выявлены предпочтительные для каждой из 4 представленных групп психические расстройства. При этом если полученные авторами корреляции для большинства (3 из 4) выделенных групп (2-я группая – преобладание тревоги и депрессии у пациентов с «первичными психическими расстройствами со вторичным симптоматическим ухудшением»; 3-я – доминирование нозогеннных реакций с тревожно-ипохондрическими нарушениями у больных с психогенными расстройствами; 4-я группа – преобладание астенического симптомокомплекса у пациентов с соматогенными психическими нарушениями) не вызывают особых сомнений и соотносятся с полученными сотрудниками научно-образовательного комплекса «Психосоматический центр» ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России1 [11], то факт преобладания астенических расстройств у пациентов 1-й группы (с «первичными» психическими нарушениями) вызывает ряд высказываемых ниже в дискуссионном аспекте замечаний.
Так, по мнению авторов рецензируемой статьи, доминирование астенических нарушений в ряду психопатологических расстройств в этой группе пациентов связано прежде всего с органически обусловленным снижением их критических способностей. Это обстоятельство (в соответствии с представлениями Н.В.Обухова и соавт.) в основном и обусловливает фиксацию больных не на факте самого пульмонологического заболевания, его прогнозе и влиянии на качество жизни, а лишь на отдельных физикальных проявлениях телесного недуга (одышка, кашель и т.д.), что подтверждается результатами данных опросника.
Однако выявленные характерные особенности и выраженность психических нарушений этой группы больных противоречит данным, полученным в результате проведенного клинического и клинико-эпидемиологического анализа пациентов с ХОБЛ сотрудниками научно-образовательного комплекса «Психосоматический центр». В частности, по данным Д.Ф.Пушкарева и соавт. [11], факт снижения критичности по отношению к проявлениям соматических заболеваний связан с формированием у этой когорты больных особого дефицитарного психопатологического комплекса – аберрантной ипохондрии, ассоциированной в большинстве случаев с предпочтительным типом соматоперцептивной акцентуации (РЛ диссоциального круга с патологией влечений по аддиктивному типу и сегментарной деперсонализацией). У пациентов с аберрантной ипохондрией, несмотря на объективную тяжесть соматических проявлений (наличие одышки, кашля, приступы удушья, снижение трудоспособности и толерантности к физическим нагрузкам, затруднения при ходьбе на большие расстояния), отчетливых представлений о болезни не формируется. Они отстраненно воспринимают происходящие неблагоприятные перемены в организме, пренебрегают доступной информацией о своем соматическом заболевании, списывая возникшие симптомы на «естественные возрастные изменения», до последнего откладывают визит к врачу. Попав в поле зрения пульмонолога, игнорируют полученные терапевтические рекомендации, продолжают курить, пропускают назначенные визиты к врачу, самовольно снижают дозировки препаратов, ограничивая лечение симптоматическим приемом ингаляционных бронходилататоров [18].
В целом в рецензируемой работе, заслуживающей высокой оценки, представлен тщательный анализ коморбидных ХОБЛ психических нарушений. В конце статьи авторы указывают на то, что ряд факторов (среди которых упомянуты и преморбидные особенности личности) вносит свой вклад в формирование психических расстройств при ХОБЛ. Возможно, в числе дальнейших направлений деятельности научного подразделения, возглавляемого профессором В.И.Крыловым, станет как раз изучение влияния личностного фактора на формирование психических расстройств у пациентов с ХОБЛ, а также связанная с этим разработка персонифицированного подхода к лечебно-реабилитационным программам для этой «трудной» категории соматических больных.

Сведения об авторе
Волель Беатриса Альбертовна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО
Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России. E-mail: beatrice.volel@gmail.com