Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2013

Review of the magazine «Psychosomatics.
­The Journal of Consultation and Liaison Psychiatry»*

B.A.Volel, E.S.Ternovaya
First State Sechenov's Medical University, Russian Ministry of Health

Рецензируемое издание с 1969 г. является официальным журналом Академии психосоматической медицины США (Academy of Psychosomatic Medicine, USA). Журнал психиатрии консультирования и взаимодействия разработан специально для врачей, желающих достигнуть наилучших результатов в диагностике и лечении пациентов с коморбидной соматической и психической патологией. На страницах издания читатель может найти как оригинальные клинические работы, так и результаты исследований, посвященных широкому кругу вопросов, – от фармакотерапии до психосоциальной реабилитации пациентов с психосоматическими расстройствами.
Главный редактор журнала – видный ученый Theodore A.Stern, почетный профессор Гарвардской медицинской школы, руководитель психиатрического отделения Массачусетского главного госпиталя, Бостон (Massachusetts General Hospital, Boston), в прошлом – президент Академии психосоматической медицины США. T.Stern является автором многочисленных статей и монографий в области психосоматики «Психиатрия для интерниста: обзор клиник Северной Америки» («Psychiatry for the Internist: An Issue of Medical Clinics of North America») и др.
Публикации настоящего номера журнала можно разделить на три основные раздела: первый – «перспективы исследований», второй – «оригинальные клинико-психопатологические исследования», третий – «клинические случаи».
Переходя к обсуждению работ, относящихся к первому разделу, в первую очередь стоит остановиться на статье коллектива авторов Nicholas Kontos, Oliver Freudenreich, John Querques «Определение этических вопросов, лежащих в основе оценки дееспособности» («Beyond capacity: identifying ethical dilemmas underlying evaluation requests»). По мнению авторов публикации, психиатрические консультации, направленные на оценку возможностей пациента принимать самостоятельные решения, касающиеся своего здоровья, в большинстве случаев противоречат праву больного на принятие им решений в целом. Придерживаясь такого рода позиции, N.Kontos и соавт. направили свои усилия на изучение скрытых этических аспектов, затрагивающих оценку дееспособности больного. В рамках научного исследования авторами последовательно изложены (с описанием клинических случаев) основные этические принципы в области психосоматической медицины, а именно «автономность (autonomy) и доброжелательность», «автономность и принцип “не навреди”», «независимость и справедливость», «автономность/независимость и независимость». Ученые, используя в своей работе для иллюстрации морально-этических аспектов терапии понятие «принципиализм» (principlism), утверждают, что принцип «автономность/независимость и доброжелательность» зачастую (нередко из-за желания врача помочь больному) подменяется парадигмой «автономность/патернализм», что, конечно же, сказывается на вопросах этики и морали в области клинической медицины.
Публикация «Оценка дееспособности: взгляды и опыт психиатров-консультантов» («Assesment of Decision-Making Capacity: Views and Experiences of Consultation Psychiatrists») Lisa Seyfried, Kerry A.Ryan, Scott Y.Kim продолжает тему первого сообщения. Оценка способности пациента к принятию решений является чрезвычайно важной для всей клинической практики, в том числе и для специалистов, занятых в сфере психосоматической медицины. После проведения опроса среди членов Академии психосоматической медицины ученые выяснили, что как минимум целью 1 из 6 психиатрических консультаций является оценка в первую очередь дееспособности больного. Такого рода консультации вызывают у врачей наибольшие сложности, а специалисты указывают на необходимость разработки более четких диагностических критериев. В этой связи к перспективным направлениям исследования можно отнести проблему коллегиального принятии решений, в том числе в вопросах, связанных с увеличением числа медицинских манипуляций.
Отдельно стоит отметить работу, посвященную профессиональному пути Адольфа Майера, привнесшему в клиническую практику и медицинское образование новаторские идеи, «Взгляд к истокам психосоматической медицины: Адольф Майер» («Looking at the Roots of Psychosomatic Medicine: Adolf Meyer») Suzanne R.Karl, Jimmie C.Holland. Авторы статьи подчеркивают тот факт, что именно А.Майер, трудившийся на заре психиатрической науки и сформулировавший биопсихосоциальную концепцию болезни, заложил фундаментальные основы современной психосоматической медицины.
Переходя к разделу, посвященному отчетам об оригинальных исследованиях, следует отметить публикацию коллектива авторов во главе c Polina Teslyar «Профилактическое применение антипсихотиков снижает риск послеоперационного делирия у пожилых пациентов: метаанализ» («Prophylaxis with Antipsychotic Medication Reduces the Risk of Post-Operative Delirium in Elderly Patients: A Meta-Analysis»), посвященную повышению риска послеоперационной смертности при послеоперационном делирии, столь часто возникающим у пациентов пожилого возраста. Целью проведенного исследования являлась оценка эффективности профилактического применения антипсихотиков у пациентов группы риска (пожилой возраст, черепно-мозговые травмы в анамнезе, зависимость от психоактивных веществ и пр.) в аспекте предотвращения экзогенно-органических реакций. На основе проведенного метаанализа, включающего в себя результаты пяти исследований с тремя основными антипсихотическими препаратами (галоперидол, рисперидон, оланзапин), ученые делают вывод о том, что превентивное назначение нейролептической терапии на 50% снижает риск развития послеоперационного делирия.
Работа «Использование ресурсов здравоохранения пациентами с соматоформными расстройствами: управляемое проспективное исследование» («Health Care Use by Patients with Somatoform Disorders: A Register-Based Follow-Up Study») Nadia Lyhne и соавт. возвращает нас к теме функциональных соматических симптомов, которая столь детально освящалась ранее (см. рецензию на журнал «Психосоматические исследования». 2013; 1). Согласно последним данным пациенты с соматоформными расстройствами (СФР) в большей мере, чем пациенты без СФР, используют общемедицинские ресурсы. Полученные (на основе ретро- и проспективного анализа когорты больных с СФР) результаты достоверно свидетельствуют о более частых обращениях пациентов с СФР (по сравнению с контрольной группой и больными, страдающими тревожными нарушениями) к врачам общемедицинских специальностей. В то же время отмечен тот факт, что пациенты с СФР посещают психиатра чаще, чем ожидалось, при этом число обращений с соматическими жалобами снижалось по мере наблюдения вдвое. При этом частота визитов к специалистам общей практики не зависела от наличия коморбидного психиатрического диагноза, а последний не оказывал влияния (на уровне статистически значимых различий) на частоту использования первичных медицинских ресурсов и оформления группы инвалидности.
В статье «Соматоформные, артифициальные и ассоциированные расстройства в Национальном госпитальном реабилитационном отчете в свете предполагаемых изменений DSM-V» («Somatoform, Factitious and Related Diagnoses in the National Hospital Discharge Survey: Adressing the Proposed DSM-V Revision») James C.Hamilton и соавт. проблема СФР рассматривается в аспекте дополнений и комментариев к DSM-5. Рабочая группа по изучению СФР и артифициальных расстройств (АР) рекомендует пересмотреть (на основе проведенного анализа частоты диагноза СФР и АР по сравнению с другими психическими расстройствами: большое депрессивное и генерализованное тревожное расстройство) критерии соответствующего раздела в связи с редкостью установления такого рода диагнозов.
Следующее оригинальное исследование посвящено актуальной для контингента общесоматической сети проблеме – коморбидности тревоги, депрессии и соматического заболевания «Демографические показатели и послеоперационные исходы у пациентов с тревогой и депрессией, перенесших тотальную артропластику суставов: популяционное исследование» («Demographics and Perioperative Outcome in Patients with Depression and Anxiety Undergoing Total Joint Artroplasty: A Population-Based Study»). На примере пациентов травматологических стационаров O.Stundner и соавт. делают выводы о том, что больные, страдающие коморбидными психическими расстройствами, несомненно требуют больших затрат на лечение в послеоперационном периоде. При этом обращает на себя внимание интересный, требующий более детального изучения факт, указывающий на снижение частоты послеоперационных осложнений и смертности при краткосрочном прогнозе у больных, перенесших тотальную артропластику суставов при наличии сопутствующих тревожно-депрессивных нарушений.
Вопросам терапии в рецензируемом номере журнала отведено две статьи. Однако, как и в предыдущих публикациях (см. рецензию на журнал «Психосоматические исследования». 2013; 1), значительная роль в представленных публикациях при определении подходов к лечению отводится психотерапевтическим, а не психофармакотерапевтическим методикам, что зачастую не соответствует стратегиям терапии психических расстройств в общесоматической практике (А.Б.Смулевич и соавт., 2011).
Приведенные в первой статье Richard Bränström, Pia Kvillemo, Torbjörn Åkerstedt «Влияние сеансов основанной на осознанности когнитивной терапии на уровень кортизола у пациентов с онкологическими заболеваниями» («Effects of Mindfullness Training on Levels of Cortisol in Cancer Patients») данные позволяют предположить, что основанная на осознанности когнитивная терапия (ООКГ) оказывает регулирующий эффект на выраженность психосоматического стресса (определяемого по уровню кортизола в слюне) в зависимости от исходного уровня гормона. Такого рода выводы определяют перспективу применения ООКГ с целью снижения показателей стресса у больных онкологического профиля.
Свидетельства эффективности психотерапии приведены и в другой публикации – «Развитие пациент-центрированной программы, основанной на способности пациента отвечать на релаксацию: программа упругости релаксационного ответа RP» («The Development of a Patient-Centered Program Based on the Relaxatoin Response: The Relaxation Response Resiliency Program – 3RP») Elyse R.Park и соавт. Релаксационный ответ определяют как комплексную интервенцию, которая задействует тело и сознание и сглаживает физиологические эффекты стресса. Положенная в основу исследования модель преодоления хронического стресса соотносится с мультидименсиональной концепцией «упругости» и аллостатической факторной нагрузки и включает в себя аспекты когнитивно-бихевиоральной терапии и позитивной психологии. Специалисты в области RP помогают максимально раскрыть адаптационные механизмы с учетом индивидуальных особенностей пациентов и снизить выраженность физиологических, эмоциональных, когнитивных и поведенческих эффектов реакции на стресс.
Последний раздел журнала посвящен описанию целого ряда казуистических клинических случаев. Так, Thomas M.Brown приводит историю болезни пациента с алкогольной зависимостью, осложненной прогрессирующим развитием синдрома бери-бери, «Случай фульминантного развития синдрома бери-бери: старые и новые указания для психиатра» («A Case of Shoshin Beriberi: Lessons Old and New for the Psychiatrist»), в основе которого (как и при алкогольной зависимости) лежит недостаточность тиамина.
Inbar Shavit и Thomas M.Brown представлено наблюдение «Коморбидность недостаточности витамина С (цинги) и энцефалопатии Вернике у пациента с аскорбатзависимой дискинезией» («Simultaneous Scurvy and Wernicke’s Encephalopathy in a Patient with an Ascorbate-Responsive Dyskinesia»), также затрагивающее тему психосоматических расстройств при гиповитаминозе. Актуальность приводимого авторами клинического случая продиктована малочисленностью данных о клинической характеристике сочетанных гиповитаминозов С и В1. При этом по целому ряду параметров (острый дебют, наличие выраженной подавленности, страха за здоровье, пассивных суицидальных мыслей в сочетании с неврологическими и массивными соматовегетативными симптомами) представленное наблюдение соотносится с клиникой случаев, описанных в рамках соматопсихоза (С.Wernicke, 1900; В.М.Бехтерев, 1928; А.Б.Смулевич и соавт., 2008).
В работе «Бифронтальная менингиома, манифестирующая симптомами послеродовой депрессии с психотическими симптомами» («Bifrontal Meningioma Presenting as Postpartum Depression with Psychotic Features») Ann C.Schwartz, Ayo Afejuku и Steven J.Garlow описан случай послеродовой психотической депрессии у женщины с острым лимфобластным лейкозом в анамнезе. Пациентка с отсутствием психических нарушений в анамнезе обратилась с жалобами на подавленное настроение, гиперсомнию, повышенный аппетит, психомоторную заторможенность и трудности в уходе за собой и новорожденным ребенком. После проведенных курсов неэффективного лечения антидепрессантами и нейролептиками (галоперидол, рисперидон и др.) состояние больной резко ухудшилось – в клинической картине появились вербальные галлюцинации, бред преследования, а также неврологические симптомы (тремор, диплопия и пр.). При проведении магнитно-резонансной томографии (как этапа обследования перед электросудорожной терапией) обнаружена массивная опухоль в лобной доле головного мозга. После проведенного нейрохирургического вмешательства и удаления менингиомы психотическая и неврологическая симптоматика редуцировалась полностью. Таким образом, авторы работы делают вывод о необходимости включения методов нейровизуализации в протокол рутинного обследования пациентов с психическими расстройствами в случае возникновения диагностических сложностей.
Отдельного внимания заслуживают две работы, касающиеся аспектов лечения кататонических расстройств у пациентов клинической практики. В статье «Купирование кататонического синдрома пропофолом у пациента после трансплантации костного мозга, осложненной аденовирусным энцефалитом» («Lysis of Catatonic Withdrawal by Propofol in a Bone-Marrow Transplantant Recipient with Adenovirus Limbic Encephalitis») Elizabeth D.Alfson
и соавт. анонсируют возможность терапии пациентов с кататонией и коморбидными соматическими расстройствами (аденовирусный энцефалит) препаратом пропофол (короткодействующее предназначенное для внутривенного введения снотворное средство), приводящим к усилению (как и бензодиазепины) чувствительности рецепторов g-аминомасляной кислоты.
Во втором сообщении «Синдром Котара при кататонии: презентация клинического случая и обсуждение» («Cotard’s Syndrome with Catatonia: A Case Presentation and Discussion») Pedro Simpson, Eva Kaul и Davin Quinn ставят перед читателями ряд дискуссионных вопросов. Так, не вполне ясно, в рамках какой нозологии авторы работы диагностируют коморбидные психопатологические расстройства – синдрома Котара и кататонии. Вызывает сомнения и тот факт, что оптимальным и эффективным классом препаратов при купировании психотической (синдрома Котара) и кататонической симптоматики являются, по мнению исследователей, транквилизаторы (лоразепам 3 мг/сут).
Последняя рецензируемая работа, также посвященная аспектам терапии психосоматических расстройств «Индуцированный литием нефрогенный несахарный диабет после бандажирования желудка» («Lithium-Induced Nephrogenic Diabetes Insipidus After Gastric Banding»), выполнена Joshua R.Leo, Helen M.Farrell и Rohn Friedman. Бариатрическая хирургия в связи с ростом заболеваемости ожирением среди населения набирает популярность. При этом данный метод оперативного вмешательства часто ассоциирован с нарушением водно-солевого обмена, что в ряде случаев влечет за собой трагические последствия.
Авторы статьи приводят клинический случай с выраженными психическими нарушениями и нетипично скудными симптомами несахарного диабета. Больная после операции бандажирования желудка стала ажитированной, дезориентированной в пространстве, жаловалась на ощущение жажды. С подозрением на послеоперационный делирий и/или манию проконсультирована психиатром, который выяснил, что больная длительное время принимает препараты лития по поводу биполярного аффективного расстройства. По результатам анализов крови выявлена гипернатриемия, после коррекции которой состояние пациентки стабилизировалось. Резюмируя представленное наблюдение, авторы указывают на необходимость тщательного контроля электролитов в крови и проведения интенсивной регидратации в послеоперационном периоде у пациентов, длительное время принимающих препараты лития.

Сведения об авторах
Волель Беатриса Альбертовна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава России. E-mail: Beatrice.volel@gmail.com
Терновая Екатерина Сергеевна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава России