Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2013
Тревожные и аффективные расстройства в общей медицине Обзор материалов 26-го Конгресса Европейской коллегии нейропсихофармакологии 5–9 октября 2013 г., Барселона, Испания №04 2013
Номера страниц в выпуске:46-48
В октябре 2013 г. в Барселоне был проведен очередной ежегодный конгресс Европейской коллегии нейропсихофармакологии (ECNP). На пленарных лекциях и симпозиумах основное место заняли работы в области нейронаук. В материалах конгресса среди широкого круга рассмотренной психической и неврологической патологии нашли свое место работы, посвященные актуальным вопросам психосоматики. Несмотря на то что исследований, освещающих проблемы коморбидности психической и соматической патологии, относительно немного, очевиден интерес специалистов смежных дисциплин к тревожной и аффективной патологии.
Anxiety and mood disorders in general medicine
Review of materials of the 26th Congress of the European College
of Neuropsychopharmacology 5–9 October 2013, Barcelona, Spain
V.V.Chitlova
Mental Health Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
В октябре 2013 г. в Барселоне был проведен очередной ежегодный конгресс Европейской коллегии нейропсихофармакологии (ECNP). На пленарных лекциях и симпозиумах основное место заняли работы в области нейронаук. В материалах конгресса среди широкого круга рассмотренной психической и неврологической патологии нашли свое место работы, посвященные актуальным вопросам психосоматики. Несмотря на то что исследований, освещающих проблемы коморбидности психической и соматической патологии, относительно немного, очевиден интерес специалистов смежных дисциплин к тревожной и аффективной патологии.
Соматическая коморбидность у пациентов
с тревожной и аффективной патологией
Душевнобольные – уязвимый к соматическим заболеваниям контингент. Связь между тревожными расстройствами и рядом соматических заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и мочеполовой систем, а также заболеваний опорно-двигательного аппарата, представляется очевидной. Среди пациентов с тревогой и депрессией чаще, чем при остальной психической патологии, регистрируется полиморфная соматическая симптоматика (M.Bair, M.Robinson, 2003).
Группа ученых во главе с M.Garcia Mahia (Испания) прицельно изучала распространенность соматической патологии среди пациентов (n=284) с расстройствами аффективного и тревожного спектров. На 26-м Конгрессе ECNP авторы представили результаты своей работы: общая соматическая коморбидность составила 29%; коморбидность при аффективной патологии выявлялась чаще, чем при тревожной, и составила 33,5% против 23,4% соответственно (р<0,05). Среди всех больных с депрессией и/или тревогой коморбидные соматические заболевания (за исключением инфаркта миокарда и артериальной гипертензии) чаще выявлялись у женщин, но при аффективных расстройствах, взятых в отдельности, доля коморбидных соматических расстройств среди мужчин оказалась выше и составила 38%. Тревожно-депрессивная патология чаще всего сочеталась с дисфункцией пищеварительного тракта (25%), дыхательной (24%), сердечно-сосудистой (18%) и эндокринной систем (9%).
Широко известен тот факт, что биполярное аффективное расстройство (БАР) также ассоциировано с соматической патологией. Существует мнение о том, что коморбидные с БАР состояния усугубляют клинические проявления депрессивного (или маниакального) эпизода и его течение. Тем не менее данных о влиянии соматических заболеваний на течение БАР недостаточно. Психиатры из Южной Кореи (B.Cha и соавт.) представили результаты двухлетнего проспективного исследования, в рамках которого были изучены 290 пациентов с БАР I и II типа. Распространенность в течение жизни соматической патологии у этих больных составила 56,2%, из числа которых 34,1% пациентов имели одно коморбидное заболевание, а 22,1% – два и более. В изученной выборке наиболее частой патологией при БАР зарегистрированы избыточная масса тела или ожирение (21,6%), эндокринная патология (16,2%), которые (в порядке убывания) дополняют болезни желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, печени, легких, опорно-двигательного аппарата, инфекционные и неврологические заболевания и т.д. Значимых различий между коморбидностью на протяжении жизни при БАР I и II обнаружено не было. Авторы утверждают, что высокая тяжесть коморбидной соматической патологии действительно влияет на течение БАР (амплификация и/или экзацербация аффективной симптоматики), однако сам факт наличия хронического заболевания органов и систем на динамике БАР не отражается.
Риск развития сахарного диабета (СД) типа 2 (СД 2) среди пациентов с БАР приблизительно в 3 раза превышает таковой в общей популяции (M.Ruzickova и соавт., 2003). Кроме того, при БАР часто выявляется резистентность к инсулину (предиктор СД 2). Малоизученным остается вклад указанного фактора в течение БАР. Остается открытым вопрос о том, может ли стабилизация метаболизма углеводов способствовать нормализации аффекта или повышать восприимчивость организма к психофармакотерапии. C.Calkin и соавт. (Канада) представили результаты двух исследований. В первом у пациентов, достигших на терапии литием полной ремиссии БАР, отмечалась также стабилизация индекса массы тела (по сравнению с больными, не отреагировавшими на нормотимик).
Высказано предположение о том, что поскольку ожирение повышает риск развития резистентности к инсулину, то нарушенный метаболизм глюкозы может отражаться на качестве ремиссии при БАР. Во втором исследовании авторами было обнаружено, что среди больных с БАР 53% имеют резистентность к инсулину и СД 2 (29 и 24% соответственно). У 81% больных с коморбидным СД 2 отмечалось континуальное течение БАР. Как в случае с СД 2, так и при резистентности к инсулину выявлен недостаточный ответ на нормотимическую терапию по сравнению с пациентами, у которых отсутствуют нарушения углеводного обмена.
В южно-корейском исследовании (J.Kim и соавт.) на крупной выборке (n=200 936) изучалось влияние коморбидности СД 1 на течение большого депрессивного расстройства. Всего 36,9% пациентов с депрессией имели СД 1, из них у 28,6% были зафиксированы связанные с диабетом осложнения (как микро-, так и макроваскулярные). В случае с осложненным течением диабета гораздо чаще наблюдалось неблагоприятное течение аффективного расстройства (возрастала частота суицидальных попыток и госпитализаций в психиатрический стационар).
у пожилых пациентов
В общемедицинском звене среди пациентов пенсионного возраста депрессия представляет собой одну из причин серьезного страдания. В случае если помощь несвоевременна или недостаточна, гипотимический аффект становится значимым фактором ухудшения социального функционирования и снижения качества жизни. Распространенность депрессии среди пациентов преклонного возраста, имеющих серьезное соматическое заболевания, по данным, представленным корейскими учеными H.Lee и соавт., колеблется в пределах 20–30%, что не противоречит результатам соответствующих работ в западных странах (B.Rudisch, C.Nemeroff., 2011). В соматических отделениях среди пожилых пациентов женского пола депрессия встречается в 2 раза чаще.
В случае хронической госпитальной патологии депрессивные проявления тесно связаны с функциональной телесной симптоматикой. Нередко имеющие функциональный характер соматические жалобы пожилых пациентов усугубляют выраженность депрессивной симптоматики.
В ряде исследований (W-M.Bahk и соавт., 2011) телесные проявления (в частности, хроническая боль) выступают в качестве предикторов не только суицидальной идеации, но и естественной смерти у пожилых.
В других работах (A.Feder и соавт., 2001) указывается на прямую зависимость количества соматических сенсаций и тяжести депрессии, где разнообразие и степень выраженности телесных ощущений рассматриваются в качестве предикторов отставленного ответа на антидепрессивную терапию.
В исследовании J.Jung и S.Kim на модели болей у больных преклонного возраста установлено, что патологические сенсации в большей степени представляют собой функциональные нарушения, а их интенсивность напрямую коррелирует с тяжестью депрессии позднего возраста. Соматические проявления авторы рассматривают в качестве маркеров депрессии у пожилых и предикторов неблагоприятного прогноза.
В клинической картине депрессивных расстройств у пожилых пациентов с соматической патологией немаловажную роль играют расстройства циркадианного ритма. В исследовании L.Harrison и соавт. (Великобритания) приводятся указания на тот факт, что на степень выраженности негативного аффекта и болевого восприятия среди пациентов зрелого возраста оказывают влияние нарушения ночного сна. Авторы подчеркивают, что аффективные и когнитивные нарушения при депрессии, ухудшая качество и продолжительность ночного сна, отражаются на степени восприятия боли.
Соматизация и алекситимия в общей медицинской практике
Концепция алекситимии сформулирована J.Nemiah при анализе ассоциации между степенью осознания пациентом собственных эмоций и склонностью к соматическим/психосоматическим заболеваниям (J.Salminen и соавт., 1995). Алекситимия определяется как неспособность испытывать и передавать эмоции (аффективный компонент), сопровождающаяся недостаточной осознанностью собственного «я» и механистическим модусом мышления (когнитивный компонент). Сочетание этих составляющих позволяет выявлять: трудности при распознавании и оценке собственных эмоций; трудности при дифференциации эмоций от телесных сенсаций; опору на воображение; охваченность экстернальными (экстракорпоральными) событиями. Существует доказанная связь между алекситимией и соматизацией (L.Lundh, M.Simonsson-Sarnecki, 2001; C.Kooiman и соавт., 2002).
Исследователи из Болгарии (I.Natsov и соавт.) представили результаты последовательного изучения выборки (608 пациентов многопрофильной клиники), в которой у 126 больных (87 женщин) по критериям DSM-IV диагностирован множественный соматоформный синдром. Структурный анализ позволил выявить различия выраженности того или иного компонента алекситимии (способность идентифицировать собственные эмоции, умение их описать и др.). Авторы пришли к выводу, что такие пациенты демонстрируют выраженную индивидуальную вариабельность, а сам изучаемый феномен представляет собой далеко не единый конструкт, но комплекс, включающий ряд компонентов, каждый из которых следует анализировать по отдельности.
Исследователи (J.Kim и соавт.) предприняли попытку определить роль соматизации и уровень алекситимии среди пациентов кардиологического отделения с атипичной функциональной болью в груди (n=84). Группу больных с распознанной алекситимией в структуре личности в большинстве составили женщины пожилого возраста со средним уровнем образования. По данным авторов, алекситимия (сравнительно с пациентами, у которых алекситимия не выявляется) соотносится с более низким уровнем качества жизни, а также более выраженной соматической и аффективной симптоматикой.
Сродство ипохондрии с паническим
и обсессивно-компульсивным расстройствами
Изучение ипохондрии как психосоматического феномена традиционно сопровождается противоречиями, множеством неоднозначных определений и ненадежных диагностических критериев. Несмотря на то что в DSM-IV ипохондрия рассматривается как вариант соматоформного расстройства, в DSM-V ипохондрия может также причисляться к патологии тревожного спектра или существовать в рамках обсессивно-компульсивного спектра (K.Phillips и соавт., 2010). Подобно обсессивно-компульсивному расстройству (ОКР), ипохондрия включает интрузивные мысли и повторяющиеся проверки. Более того, обнаружены параллели между ипохондрией и отдельными обсессивно-компульсивными дименсиями, а именно с мизофобией. Факт преобладающей когнитивной охваченности функциональной телесной симптоматикой нередко интерпретируется в контексте сродства ипохондрии с паническим расстройством (B.Olantunji и соавт., 2009). Соответственно, этиология ипохондрии и ее место в классификации нуждаются в уточнении, что, безусловно, должно способствовать оптимизации терапии.
C.Lopez-Sola и соавт. (Австралия) предприняли близнецовое исследование (фрагмент Австралийского близнецового регистра; n=2489), в котором у пробандов оценивались пропорции фенотипических корреляций между ипохондрической, панической и обсессивно-компульсивной симптоматикой. По результатам работы можно говорить о 41,2% фенотипической корреляции между ипохондрией и паническим расстройством, которая вполне объяснима общими генетическими факторами. Еще большая степень сродства обнаружена при сопоставлении с ОКР – общие генетические факторы по обеим характеристикам отражают 57,2% фенотипической корреляции. Таким образом, установлено, что ипохондрия имеет генетическое сродство с тревожными и в большей степени – с ОКР.
Сведения об авторе
Читлова Виктория Валентиновна – канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН; ассистент каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: zoigrek@mail.ru
Review of materials of the 26th Congress of the European College
of Neuropsychopharmacology 5–9 October 2013, Barcelona, Spain
V.V.Chitlova
Mental Health Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
В октябре 2013 г. в Барселоне был проведен очередной ежегодный конгресс Европейской коллегии нейропсихофармакологии (ECNP). На пленарных лекциях и симпозиумах основное место заняли работы в области нейронаук. В материалах конгресса среди широкого круга рассмотренной психической и неврологической патологии нашли свое место работы, посвященные актуальным вопросам психосоматики. Несмотря на то что исследований, освещающих проблемы коморбидности психической и соматической патологии, относительно немного, очевиден интерес специалистов смежных дисциплин к тревожной и аффективной патологии.
Соматическая коморбидность у пациентов
с тревожной и аффективной патологией
Душевнобольные – уязвимый к соматическим заболеваниям контингент. Связь между тревожными расстройствами и рядом соматических заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и мочеполовой систем, а также заболеваний опорно-двигательного аппарата, представляется очевидной. Среди пациентов с тревогой и депрессией чаще, чем при остальной психической патологии, регистрируется полиморфная соматическая симптоматика (M.Bair, M.Robinson, 2003).
Группа ученых во главе с M.Garcia Mahia (Испания) прицельно изучала распространенность соматической патологии среди пациентов (n=284) с расстройствами аффективного и тревожного спектров. На 26-м Конгрессе ECNP авторы представили результаты своей работы: общая соматическая коморбидность составила 29%; коморбидность при аффективной патологии выявлялась чаще, чем при тревожной, и составила 33,5% против 23,4% соответственно (р<0,05). Среди всех больных с депрессией и/или тревогой коморбидные соматические заболевания (за исключением инфаркта миокарда и артериальной гипертензии) чаще выявлялись у женщин, но при аффективных расстройствах, взятых в отдельности, доля коморбидных соматических расстройств среди мужчин оказалась выше и составила 38%. Тревожно-депрессивная патология чаще всего сочеталась с дисфункцией пищеварительного тракта (25%), дыхательной (24%), сердечно-сосудистой (18%) и эндокринной систем (9%).
Широко известен тот факт, что биполярное аффективное расстройство (БАР) также ассоциировано с соматической патологией. Существует мнение о том, что коморбидные с БАР состояния усугубляют клинические проявления депрессивного (или маниакального) эпизода и его течение. Тем не менее данных о влиянии соматических заболеваний на течение БАР недостаточно. Психиатры из Южной Кореи (B.Cha и соавт.) представили результаты двухлетнего проспективного исследования, в рамках которого были изучены 290 пациентов с БАР I и II типа. Распространенность в течение жизни соматической патологии у этих больных составила 56,2%, из числа которых 34,1% пациентов имели одно коморбидное заболевание, а 22,1% – два и более. В изученной выборке наиболее частой патологией при БАР зарегистрированы избыточная масса тела или ожирение (21,6%), эндокринная патология (16,2%), которые (в порядке убывания) дополняют болезни желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, печени, легких, опорно-двигательного аппарата, инфекционные и неврологические заболевания и т.д. Значимых различий между коморбидностью на протяжении жизни при БАР I и II обнаружено не было. Авторы утверждают, что высокая тяжесть коморбидной соматической патологии действительно влияет на течение БАР (амплификация и/или экзацербация аффективной симптоматики), однако сам факт наличия хронического заболевания органов и систем на динамике БАР не отражается.
Риск развития сахарного диабета (СД) типа 2 (СД 2) среди пациентов с БАР приблизительно в 3 раза превышает таковой в общей популяции (M.Ruzickova и соавт., 2003). Кроме того, при БАР часто выявляется резистентность к инсулину (предиктор СД 2). Малоизученным остается вклад указанного фактора в течение БАР. Остается открытым вопрос о том, может ли стабилизация метаболизма углеводов способствовать нормализации аффекта или повышать восприимчивость организма к психофармакотерапии. C.Calkin и соавт. (Канада) представили результаты двух исследований. В первом у пациентов, достигших на терапии литием полной ремиссии БАР, отмечалась также стабилизация индекса массы тела (по сравнению с больными, не отреагировавшими на нормотимик).
Высказано предположение о том, что поскольку ожирение повышает риск развития резистентности к инсулину, то нарушенный метаболизм глюкозы может отражаться на качестве ремиссии при БАР. Во втором исследовании авторами было обнаружено, что среди больных с БАР 53% имеют резистентность к инсулину и СД 2 (29 и 24% соответственно). У 81% больных с коморбидным СД 2 отмечалось континуальное течение БАР. Как в случае с СД 2, так и при резистентности к инсулину выявлен недостаточный ответ на нормотимическую терапию по сравнению с пациентами, у которых отсутствуют нарушения углеводного обмена.
В южно-корейском исследовании (J.Kim и соавт.) на крупной выборке (n=200 936) изучалось влияние коморбидности СД 1 на течение большого депрессивного расстройства. Всего 36,9% пациентов с депрессией имели СД 1, из них у 28,6% были зафиксированы связанные с диабетом осложнения (как микро-, так и макроваскулярные). В случае с осложненным течением диабета гораздо чаще наблюдалось неблагоприятное течение аффективного расстройства (возрастала частота суицидальных попыток и госпитализаций в психиатрический стационар).
у пожилых пациентов
В общемедицинском звене среди пациентов пенсионного возраста депрессия представляет собой одну из причин серьезного страдания. В случае если помощь несвоевременна или недостаточна, гипотимический аффект становится значимым фактором ухудшения социального функционирования и снижения качества жизни. Распространенность депрессии среди пациентов преклонного возраста, имеющих серьезное соматическое заболевания, по данным, представленным корейскими учеными H.Lee и соавт., колеблется в пределах 20–30%, что не противоречит результатам соответствующих работ в западных странах (B.Rudisch, C.Nemeroff., 2011). В соматических отделениях среди пожилых пациентов женского пола депрессия встречается в 2 раза чаще.
В случае хронической госпитальной патологии депрессивные проявления тесно связаны с функциональной телесной симптоматикой. Нередко имеющие функциональный характер соматические жалобы пожилых пациентов усугубляют выраженность депрессивной симптоматики.
В ряде исследований (W-M.Bahk и соавт., 2011) телесные проявления (в частности, хроническая боль) выступают в качестве предикторов не только суицидальной идеации, но и естественной смерти у пожилых.
В других работах (A.Feder и соавт., 2001) указывается на прямую зависимость количества соматических сенсаций и тяжести депрессии, где разнообразие и степень выраженности телесных ощущений рассматриваются в качестве предикторов отставленного ответа на антидепрессивную терапию.
В исследовании J.Jung и S.Kim на модели болей у больных преклонного возраста установлено, что патологические сенсации в большей степени представляют собой функциональные нарушения, а их интенсивность напрямую коррелирует с тяжестью депрессии позднего возраста. Соматические проявления авторы рассматривают в качестве маркеров депрессии у пожилых и предикторов неблагоприятного прогноза.
В клинической картине депрессивных расстройств у пожилых пациентов с соматической патологией немаловажную роль играют расстройства циркадианного ритма. В исследовании L.Harrison и соавт. (Великобритания) приводятся указания на тот факт, что на степень выраженности негативного аффекта и болевого восприятия среди пациентов зрелого возраста оказывают влияние нарушения ночного сна. Авторы подчеркивают, что аффективные и когнитивные нарушения при депрессии, ухудшая качество и продолжительность ночного сна, отражаются на степени восприятия боли.
Соматизация и алекситимия в общей медицинской практике
Концепция алекситимии сформулирована J.Nemiah при анализе ассоциации между степенью осознания пациентом собственных эмоций и склонностью к соматическим/психосоматическим заболеваниям (J.Salminen и соавт., 1995). Алекситимия определяется как неспособность испытывать и передавать эмоции (аффективный компонент), сопровождающаяся недостаточной осознанностью собственного «я» и механистическим модусом мышления (когнитивный компонент). Сочетание этих составляющих позволяет выявлять: трудности при распознавании и оценке собственных эмоций; трудности при дифференциации эмоций от телесных сенсаций; опору на воображение; охваченность экстернальными (экстракорпоральными) событиями. Существует доказанная связь между алекситимией и соматизацией (L.Lundh, M.Simonsson-Sarnecki, 2001; C.Kooiman и соавт., 2002).
Исследователи из Болгарии (I.Natsov и соавт.) представили результаты последовательного изучения выборки (608 пациентов многопрофильной клиники), в которой у 126 больных (87 женщин) по критериям DSM-IV диагностирован множественный соматоформный синдром. Структурный анализ позволил выявить различия выраженности того или иного компонента алекситимии (способность идентифицировать собственные эмоции, умение их описать и др.). Авторы пришли к выводу, что такие пациенты демонстрируют выраженную индивидуальную вариабельность, а сам изучаемый феномен представляет собой далеко не единый конструкт, но комплекс, включающий ряд компонентов, каждый из которых следует анализировать по отдельности.
Исследователи (J.Kim и соавт.) предприняли попытку определить роль соматизации и уровень алекситимии среди пациентов кардиологического отделения с атипичной функциональной болью в груди (n=84). Группу больных с распознанной алекситимией в структуре личности в большинстве составили женщины пожилого возраста со средним уровнем образования. По данным авторов, алекситимия (сравнительно с пациентами, у которых алекситимия не выявляется) соотносится с более низким уровнем качества жизни, а также более выраженной соматической и аффективной симптоматикой.
Сродство ипохондрии с паническим
и обсессивно-компульсивным расстройствами
Изучение ипохондрии как психосоматического феномена традиционно сопровождается противоречиями, множеством неоднозначных определений и ненадежных диагностических критериев. Несмотря на то что в DSM-IV ипохондрия рассматривается как вариант соматоформного расстройства, в DSM-V ипохондрия может также причисляться к патологии тревожного спектра или существовать в рамках обсессивно-компульсивного спектра (K.Phillips и соавт., 2010). Подобно обсессивно-компульсивному расстройству (ОКР), ипохондрия включает интрузивные мысли и повторяющиеся проверки. Более того, обнаружены параллели между ипохондрией и отдельными обсессивно-компульсивными дименсиями, а именно с мизофобией. Факт преобладающей когнитивной охваченности функциональной телесной симптоматикой нередко интерпретируется в контексте сродства ипохондрии с паническим расстройством (B.Olantunji и соавт., 2009). Соответственно, этиология ипохондрии и ее место в классификации нуждаются в уточнении, что, безусловно, должно способствовать оптимизации терапии.
C.Lopez-Sola и соавт. (Австралия) предприняли близнецовое исследование (фрагмент Австралийского близнецового регистра; n=2489), в котором у пробандов оценивались пропорции фенотипических корреляций между ипохондрической, панической и обсессивно-компульсивной симптоматикой. По результатам работы можно говорить о 41,2% фенотипической корреляции между ипохондрией и паническим расстройством, которая вполне объяснима общими генетическими факторами. Еще большая степень сродства обнаружена при сопоставлении с ОКР – общие генетические факторы по обеим характеристикам отражают 57,2% фенотипической корреляции. Таким образом, установлено, что ипохондрия имеет генетическое сродство с тревожными и в большей степени – с ОКР.
Сведения об авторе
Читлова Виктория Валентиновна – канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН; ассистент каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: zoigrek@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
29 декабря 2013
Количество просмотров: 1267