Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2014

Резюме. В настоящем исследовании в основу рабочей гипотезы положено представление о расстройстве личности (РЛ) и сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) – ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии – АГ (с учетом течения и приверженности терапии) как об изначально независимых рядоположенных дименсиях
(в противоположность мнению о РЛ как факторе предиспозиции к ССЗ), взаимодействие которых формируется на всем пространстве кардиоваскулярной патологии.
Цель исследования – изучение взаимодействия различных типов личностных аномалий (РЛ, соматоперцептивные акцентуации) с ССЗ с учетом динамики кардиоваскулярной патологии.
Материалы и методы: Проводились кардиологическое (с использованием стандартных методик и критериев оценки прогноза ССЗ), неврологическое, психопатологическое и психометрическое обследования пациентов с ИБС и АГ.
Результаты: Выделено 3 психосоматических/кардиоперсонифицированных синдрома, формирующихся при взаимодействии соматической патологии и РЛ: ССЗ с благоприятным, конгруэнтным соматоперцептивной акцентуации (соматотония/невропатия) РЛ течением (1-й); ССЗ с неблагоприятным, провоцированным соматоперцептивным РЛ течением (2-й); ССЗ с неблагоприятным, коморбидным невропатической акцентуации РЛ течением (3-й).
Выводы: При благоприятном течении ИБС и АГ (1-й синдром) РЛ (соматотония/невропатия) – фактор профилактики ССЗ. При неблагоприятной динамике заболеваний (2 и 3-й синдромы) РЛ либо провоцирует (сегментарная деперсонализация), либо усугубляет (невропатия) течение ССЗ.
Ключевые слова: благоприятное/неблагоприятное течение ССЗ, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, приверженность кардиотропной терапии, расстройство личности, соматотония, невропатия, сегментарная деперсонализация.

Personality disorders and cardiovascular disease
(model of coronary heart disease and arterial hypertension)

B.A.Volel1, E.S.Ternovaya1, A.A.Ermusheva2, E.A.Syrkina1, I.B.Ardzinba1
1Institute of Professional Education First Moscow State Medical University I.M.Sechenov;
2Department for the Study of borderline mental diseases and psychosomatic disorders MHRC RAMS, Moscow

Summary. The present study is based on a working assumption that personality disorders (including somatoperceptive accentuation) and cardiovascular diseases (coronary heart disease, arterial hypertension) are initially independent dimensions and interact throughout the cardiac pathology (as opposed to the opinion that personality disorder is a predisposition factor for CVD).
Objective: To study the interaction of different types of personality disorders (PD, somatoperceptive accentuation) with CVD (on the model of arterial hypertension and coronary heart disease), taking into account the course of heart disease and therapy adherence.
Methods: Patients with AH and CHD from the department of cardiology underwent cardiological examination using standart techniques, clinical interview with psychiatrist and psychologist. In addition, patients were asked to answer self-administered questionnaires (perception of illness and quality of life). Criteria for assessing prognosis of CVD, considering were developed.
Results: 3 specific psychosomatic/cardiopersonified syndromes, formed by interaction of PD and somatic illness, were obtained: the first – with a favorable CVD course, congruent somatoperceptive accentuation (somatotony/neuropathy) of PD; second – with adverse CVD course, provoked by somatoperceptive PD; third – with unfavorable CVD course, comorbid neuropathic accentuation of PD.
Conclusion: CVD course congruent somatoperceptive psychopathy (somatotony/neuropathy) lead to a positive dynamics of the disease and plays a role of prophylactic factor. In adverse course of cardiovascular disease (second and third syndrome) PD correlated with unfavorable dynamics, exacerbating the damage (second syndrome), and in some cases (third syndrome) provoking it.
Key words: favorable CVD course, unfavorable CVD course, arterial hypertension, coronary heart disease, adherence to cardiovascular medication, personality disorder, somatoperceptive accentuation, somatotony, neuropathy, segmental depersonalization.

Введение

Существующие на сегодняшний день противоречия в определении роли личностного фактора в динамике сердечно-сосудистой патологии ставят перед клиницистами целый ряд актуальных вопросов.
В исследованиях, выполненных в аспекте психологической/психоаналитической парадигмы (F.Dunbar, 1943; M.Friedman, R.Rosenman, 1959; M.Friedman и соавт., 1986; J.Denollet, 2000), анализ соотношений расстройства личности (РЛ) и сердечно-сосудистой патологии – артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) – основывается на презумпции предуготованности механизмов перекрывания. Отдельные категории РЛ («коронарная», «гипертоническая», личности типа А, D и др.) рассматриваются прежде всего как фактор риска сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ).
Основоположник концепции личностных профилей американский психиатр и психоаналитик H.Dunbar, базируясь на результатах фундаментального многолетнего исследования («Psychosomatic diagnosis», 1943–1947) больных ССЗ (более 1600 наблюдений), впервые сформулировала основные характеристики «гипертонической» (гневливость, чувство вины за собственные враждебные импульсы, повышенная потребность в одобрении со стороны окружающих) и «коронарной» (нетерпеливость, агрессивность к окружающим, враждебность) личности.
Основываясь на теории H.Dunbar, американские кардиологи М.Friedman и R.Rosenman (1974 г.) расширили круг паттернов, относящихся к «коронарной» личности, определив предиспозицию к формированию ИБС как тип А: нетерпеливость, амбициозность, раздражительность, ответственность, внутреннее напряжение, тревожность, конкурентность, стремление любой ценой достичь цели. Согласно представлениям М.Friedman и R.Rosenman пациенты с личностным типом А более подвержены риску раннего развития ИБС1 с высокой частотой осложнений и вероятностью неблагоприятного исхода.
В ряду фундаментальных исследований этиопатогенетических факторов ССЗ следует также отметить работу J.Denollet (1998, 2000 г.), сформулировавшего концепцию личностного типа Д («distressed»), ведущим
паттерном которого наряду с тревожностью и раздражительностью является «негативная возбудимость» (тенденция испытывать отрицательные эмоции).
На современном уровне знаний результаты масштабных проспективных исследований (L.Yan и соавт., 2003; K.Bates, 2006; F.Mols, J.Denollet, 2010; L.Sirri и соавт., 2012), основанных на принципах доказательной медицины, показали относительную валидность положений концепций типа А и Д, а достоверность сформулированных H.Dunbar2, М.Friedman и R.Rosenman гипотез получила подтверждение лишь на частных выборках больных3. Так, например, в одной из последних работ J.Denollet и соавт. «Type D personality among noncardiovascular patient populations: a systematic review» (2010 г.) показали, что личность типа Д, обнаруживающая прежде всего корреляцию с показателями нездорового образа жизни (неправильное питание, вредные привычки, отсутствие регулярных физических нагрузок), является фактором риска не только кардиоваскулярных, но и других соматических заболеваний. По результатам масштабного исследования CARDIA (L.Yan и соавт., 2003), участники которого (3300 пациентов) находились под врачебным контролем в течение 15 лет, также не обнаружено накопления типа А среди больных с ИБС и АГ.
В большинстве современных работ, выполненных в рамках как психологических, так и клинических традиций, приоритет отдается поиску отдельных личностных дименсий как предикторов развития ССЗ: «враждебность»4 (N.Ravaja и соавт., 2000; B.Hogan, W.Linden, 2004), тревожность (C.Hildingh, A.Baigi, 2010; C.Rafanelli и соавт., 2012; О.Д.Остроумова, 2002), соматизация (U.Zugelj и соавт., 2010; В.С.Собенников, Ф.И.Белялов, 2010), алекситимия (H.Grabe и соавт., 2010; McCubbin и соавт., 2011).
Таким образом, из анализа литературы вытекает, что концептуализация РЛ (типы А и Д, «коронарная» личность и пр.) или отдельных его составляющих как фактора предиспозиции к ССЗ не может считаться завершенной5.
С учетом дискуссионности положения о роли РЛ в динамике ССЗ оправдан поиск других (альтернативных тезису о линейной зависимости между этими факторами) путей взаимодействия личностной и кардиоваскулярной патологии.
В основу рабочей гипотезы настоящего исследования положено представление о личности и сердечно-сосудистой патологии как об изначально независимых, рядоположенных дименсиях, взаимодействие которых реализуется не только в дебюте, но и на всем протяжении кардиоваскулярного заболевания. При этом в качестве составляющих, участвующих в процессе коморбидных соотношений, учитываются как определенные личностные паттерны (традиционные категории РЛ, соматоперцептивные акцентуации), так и особенности динамики (благоприятное/неблагоприятное течение, приверженность терапии) ССЗ.

Цель и задачи исследования

Цель исследования – изучение роли личностных аномалий (РЛ, соматоперцептивные акцентуации) в динамике сердечно-сосудистой патологии на модели АГ и ИБС.

Задачи исследования:

• выделение психосоматических6 – кардиоперсонифицированных синдромов, формирующихся в процессе перекрывания личностных аномалий и симптомокомплексов ССЗ;
• определение формирующихся в связи с манифестацией психосоматического синдрома показателей (патологическое/адаптивное поведение в болезни, приверженность терапии, качество жизни, модус потребления медицинских ресурсов).
  

Для анализа характерологических расстройств наряду с традиционными категориями РЛ (шизоидное, истерическое РЛ и др.) в настоящем исследовании избрана группа аномалий соматопсихической сферы – соматоперцептивные психопатии/акцентуации (R.Lemke, 1951), наиболее полно отражающие свойства личности, ответственные за уязвимость к воздействию соматической болезни. В ряду соматоперцептивных акцентуаций выделено 3 основных типа:

• соматопатия/невропатия (Ch.Féré, 1894): вегетативная лабильность, сенсибилизация к инфекционным агентам; «псевдоаллергические» реакции, немотивированный субфебрилитет, метеочувствительность и пр.;
• соматотония (W.Sheldon, 1940): ощущение повышенного телесного тонуса, сочетающееся с потребностью в регулярной физической активности – «культ тела» (занятия спортом, толерантность к нагрузкам, выносливость)7;
• сегментарная деперсонализация (G.Ladee, 1966): безразличие к проявлениям телесной сферы, незаинтересованность в поддержании физической формы (нерегулярное питание, отсутствие режима сна и отдыха), высокая толерантность/нечувствительность к болевым стимулам.
  

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено при совместном участии сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики (заведующий кафедрой – академик РАН А.Б.Смулевич) и кафедры неотложной и профилактической кардиологии (заведующий кафедрой – профессор А.Л.Сыркин) Института профессионального образования (директор – профессор Е.В.Ших) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (ректор – член-корреспондент РАН, профессор П.В.Глыбочко), а также отдела по изучению пограничной психической патологии (руководитель – академик РАН А.Б.Смулевич) ФГБУ НЦПЗ РАМН (директор – академик РАН А.С.Тиганов), доцента кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России Н.В.Вахниной (заведующий кафедрой – профессор В.А.Парфенов).
Набор материала проведен на базе клиники кардиологии (директор – профессор А.Л.Сыркин) Университетской клинической больницы №1 (главный врач – кандидат медицинских наук О.В.Бабенко) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России среди контингента пациентов, находившихся на стационарном (84 наблюдения; 94%) или амбулаторном (6 наблюдений; 6%) лечении на момент обследования.
Исследование проводилось клиническим и инструментальным методами, с учетом данных медицинской документации. Каждый пациент подвергался психопатологическому, психометрическому, неврологическому (при необходимости выполнялась магнитно-резонансная томография головного мозга) и соматическому обследованию с обязательным анализом субъективных и объективных анамнестических данных. Материалы обследования пациентов с ССЗ были дополнены данными комплекса экспериментально-патопсихологических и психодиагностических исследований, включающего:

• цветовой тест отношений по А.М.Эткинду (А.М.Эткинд, 1990) для изучения отношения к телу (помимо свободного цветового выбора проводился аналогичный цветовой выбор по объекту «тело»);
• проективная методика «Рисунок человека» (K.Machover, 1949) для оценки сформированности образа тела в целом;
• опросник «SF-36 – Short Form Medical Outcomes» для оценки субъективного благополучия и общих составляющих здоровья, неспецифичных для возрастных групп, определенных заболеваний или программ лечения (J.Ware, 1992; В.Н.Амирджанова и соавт., 2008).
  

При кардиологическом обследовании проводился сбор анамнеза с учетом социодемографических характеристик больных (занятость, характер труда, семейное положение), анализировались стандартные факторы риска АГ и ИБС – возраст, пол, семейная история ССЗ, курение, ожирение (по индексу массы тела: вес в кг/рост, м2), наличие сопутствующих заболеваний, сахарного диабета (СД) и дислипидемии. Изучалась динамика ССЗ (возраст дебюта, характер первых симптомов, длительность и особенности течения болезни, возникновение осложнений, число госпитализаций, проведенное оперативное лечение в случае ИБС).
Обследование с использованием инструментальных методов включало проведение и анализ электрокардиографии (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления (АД), эхокардиографию (ЭхоКГ), стресс-тесты (тредмил-тест/стресс ЭхоКГ, сцинтиграфию миокарда с нагрузкой), коронароангиографию, спироэргометрию. Лабораторное обследование выполнялось по стандартным методикам в условиях клинико-диагностической лаборатории при стационаре (биохимический, общий анализ крови, общий анализ мочи).

Критерии включения

• Длительность течения ССЗ не менее 3 лет (достаточный временной интервал для оценки характера течения ИБС и АГ, а также приверженности кардиотропной терапии).
• Для больных с ИБС – подтвержденный диагноз ИБС: I25.2 – перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (ИМ); I25.1 – атеросклеротическая болезнь сердца (достоверно значимый коронарный атеросклероз, подтвержденный результатами коронароангиографии).
• Для больных АГ: подтвержденный диагноз АГ (I10-I14 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра): АГ I–III стадии с исключенным вторичным характером заболевания (эндокринная, почечная, вазоренальная гипертония, коарктация аорты, беременность, неврологические заболевания и нарушения).
  

Сформулированы также основные критерии оценки динамики заболевания (А.Л.Сыркин, Е.А.Сыркина, 2011, цит. по Е.А.Сыркина, А.А.Горбунова, 2013): неблагоприятное течение ИБС валидизировалось при обнаружении у больного одной из двух конечных точек – хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III–IV функционального класса (ФК) и стенокардия III–IV ФК при невозможности реваскуляризации миокарда; неблагоприятное течение гипертонии соответствовало признакам II–III стадии АГ. Дополнительным критерием оценки характера течения ССЗ являлось определение комплаентности пациентов: при АГ – постоянный прием гипотензивной терапии (J.Lalic и соавт., 2013); при ИБС – прием кардиотропной терапии и соблюдение режима тренировочных нагрузок.

Критерии исключения

Для группы больных с ИБС – неконтролируемая АГ, гемодинамически значимые пороки сердца, декомпенсированное легочное сердце.
Для группы больных АГ – СД, стенокардия III–IV ФК, ХСН III–IV ФК.
По психическому состоянию – шизофрения (F20.0), хронические бредовые расстройства (F22); острые психотические расстройства (F23); шизоаффективные расстройства (F25); биполярное аффективное расстройство (F31.0); органические психические расстройства (F00).

Результаты исследования и обсуждение

Итоговая выборка составила 90 наблюдений (48 пациентов с ИБС: 21 женина, 27 мужчин; средний возраст 69,3±6,6 года); 42 пациента с АГ (21 женщина, 21 мужчина; средний возраст 61,5±8,6 года). Представленное гендерное распределение (1:1) соотносится с популяционными характеристиками пациентов с АГ и ИБС8.
Преобладание в выборке пациентов возрастной категории 60–79 лет (60 наблюдений; 66%) также соответствует эпидемиологическим показателям больных с ИБС и АГ9 (рис. 1).
Как показывают данные о трудовой адаптации пациентов изученной выборки (рис. 2), в общей выборке превалируют неработающие (61 наблюдение; 67%), что соответствует преобладанию в изученной когорте больных пожилого возраста. При этом обращает на себя внимание тот факт, что если в группе ИБС подавляющее число пациентов (40 наблюдений; 83%) получают пенсию по возрасту или инвалидности, то 0% (21 наблюдение) больных АГ продолжают работать, что также соотносится с возрастным популяционным показателем заболеваемости гипертонией (Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, 2012).

---

1В то же время, по данным М.Friedman и R.Rosenman, у пациентов с типом А в 84% случаев обнаруживается стойкое повышение АД.
2Данные ряда исследований, выполненных вскоре после публикации H.Dunbar (C.Storment, 1951; H.Miles и соавт., 1954; D.O’Connell, R.Lundy, 1961), не обнаружили статистически достоверных отличий личностных характеристик больных ССЗ от особенностей пациентов при другой патологии внутренних органов.
3Так, по данным M.Beutel и соавт. (2012 г.), личностный тип Д связан лишь с более высокой обращаемостью за медицинской помощью. В ряде других работ указывается на преобладание типа А лишь среди пациентов мужского пола (A.Sharma, 2012) или со средними значениями показателей повышения АД и не получающих гипотензивную терапию (J.Irvine и соавт., 1991). Результаты проспективного исследования L.Sirri и соавт., проведенного на масштабной выборке больных – более 1300 пациентов (Type A behaviour: a reappraisal of its characteristics in cardiovascular disease, 2012), позволили выявить личностный тип А лишь у 1/3 пациентов с гипертонией и с ИБС.
4Враждебность («hostility») – комплекс негативных эмоций (вражда, неприязнь, недоброжелательность), убеждений и оценок в отношении других, т.е. восприятие других людей как вероятный источник фрустрации, обмана, провокаций
и т.п. Враждебность и связанные с этим интрапсихические конфликты определяются как потенциальные причины гипертонии и ИБС (Т.Smith, 1992).
5Такой оценке соотношений соответствует в большинстве случаев минимизация параметров (ограниченных в большинстве случаев нозологической квалификацией) соматического заболевания, включаемых в анализ коморбидных связей. В то время как данные о тяжести и закономерностях динамики ССЗ, как правило, не учитываются.
6Психосоматический синдром – симптомокомплекс, при котором взаимодействие личностных, психологических и психопатологических нарушений с проявлениями соматической патологии оказывает существенную роль в особенностях формирования и динамики телесного недуга (R.Kellner, 1994).
7Пациенты с соматотонией уже в подростковом возрасте обнаруживают потребность в разных видах атлетических упражнений (бег, плавание, лыжи, езда на велосипеде, «активные» командные игры – футбол, баскетбол), позволяющих вновь и вновь испытать ощущение подъема, близкое к эйфории – «чувство мышечной радости». Помимо этого имеет место тенденция придерживаться «правильного образа жизни» (отказ от вредных привычек, ежедневная утренняя гимнастика).
8По данным литературы (С.А.Шальнова и соавт., 2001; Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, 2012), число страдающих сердечно-сосудистой патологией женщин и мужчин после 45 лет уравнивается.
9Рекомендации Европейского общества кардиологов (пересмотр 2012 г.).
Семейный статус пациентов изученной выборки представлен на рис. 3. В соответствии с выделенными критериями оценки динамики ССЗ в группе пациентов с ИБС преобладают лица с благоприятным течением (79%), тогда как в группе АГ – с неблагоприятным течением (57%)10; рис. 4.
Анализ влияния личностного фактора (соматоперцептивные акцентуации, РЛ) на течение кардиоваскулярной патологии позволяет выделить 3 типа психосоматических/кардиоперсонифицированных синдромов:

1. ССЗ с благоприятным, конгруэнтным соматоперцептивной акцентуации (соматотония/невропатия) РЛ течением.
2. ССЗ с неблагоприятным, провоцированным соматоперцептивным РЛ течением.
3. ССЗ с неблагоприятным, коморбидным невропатической акцентуации РЛ течением.
   

Распределение пациентов по типам выделенных синдромов в соответствии с диагнозом ССЗ представлено на рис. 5.
Несмотря на различия конституционального фактора (соматотония/невропатия), пациенты с благоприятным течением ССЗ образуют единую группу, поскольку взаимодействие обоих факторов (как будет показано далее) в этих случаях оказалось сопоставимым для больных как с признаками невропатии, так и соматотонии.
Необходимо отметить, что если в группе больных с ИБС значительно (79%) преобладали пациенты с синдромом «ССЗ с благоприятным, конгруэнтным соматоперцептивной акцентуации (соматотония/невропатия) РЛ течением», то в группе АГ различия были не столь существенными – пациенты практически равномерно распределились между 1-м (43%) и 2-м (36%) синдромами.
Согласно полученным данным (рис. 6 и 7) личностные аномалии (категории традиционных РЛ)11 больных АГ и с ИБС распределяются сходным образом. В обеих группах преобладают девиации, квалифицируемые в рамках гипертимного РЛ (ИБС – 34%; АГ – 22%), шизоидного (ИБС – 21%; АГ – 24%) и истерического (ИБС – 17%; АГ – 34%)12.
Первый синдром – ССЗ с благоприятным, конгруэнтным соматоперцептивной акцентуации (соматотония/невропатия) РЛ течением – выявлен у 56 пациентов: 38 с ИБС (15 женщин, 23 мужчины; средний возраст 69,5±6,4 года) и 18 с АГ (10 женщин, 8 мужчин; средний возраст 57,1±7 года).
Характеристика симптомокомплексов ССЗ представлена в табл. 1 и 2.


Течение хронической ИБС (ХИБС), несмотря на перенесенный ИМ и/или реваскуляризацию миокарда, носило в изученных случаях благоприятный характер: у пациентов отсутствовали ХСН III–IV ФК и/или стенокардия III–IV ФК при невозможности проведения реваскуляризации.
У 12 пациентов ИБС дебютировала острым ИМ, у 26 – стенокардией напряжения. В 13 случаях течение заболевания осложнилось присоединением фибрилляции предсердий (ФП) и еще в 13 – ХСН II ФК. В 6 случаях пациентам была выполнена баллонная ангиопластика с имплантацией интракоронарных стентов (в связи с прогрессированием стенокардии), в 6 наблюдениях проведена операция аортокоронарного (АКШ)/маммарокоронарного шунтирования13. Тем не менее в течение длительного времени (5–8 лет) состояние пациентов оставалось удовлетворительным, стенокардия не превышала II ФК, не отмечалось значимых явлений сердечной недостаточности.
Для пациентов с АГ, относящихся к рассматриваемому синдрому, также характерна интактность органов-мишеней. Следует особо подчеркнуть тот факт, что несмотря на длительный стаж заболевания (до 25 лет) и, как будет показано далее, нерегулярность (в ряде случаев) приема гипотензивной терапии и несоблюдение четкого режима физических нагрузок, развития осложнений (ХСН, хроническая болезнь почек – ХБП, острое нарушение мозгового кровообращения – ОНМК/транзиторные ишемические атаки – ТИА) не отмечено ни у одного пациента. Кризовое течение АГ наблюдалось лишь у 7 пациентов.
Как видно из рис. 8, среди больных с ИБС личностные аномалии в большинстве представлены гипертимным (13 наблюдений) и истерическим (7) РЛ; остальные типы РЛ распределяются следующим образом: шизоидное (6), ананкастное (4), паранойяльное (4), тревожное (3), нарциссическое (1).
В группе АГ наряду с истерическим (7 наблюдений) происходит накопление шизоидного (6) РЛ, остальные типы распределены равномерно: гипертимное (2), тревожное (1), пограничное (1) и ананкастное (1).
Для большинства пациентов, рассматриваемых в рамках первого синдрома, предпочтительной соматоперцептивной акцентуацией является соматотония (35 наблюдений; 62%)14, проявления которой благоприятным образом сказываются на течении ССЗ.

---

10Преобладание в группе АГ лиц с неблагоприятным течением отчасти может быть связано с отбором пациентов, проводившимся в стационарных условиях, куда больные обращаются в первую очередь в связи с декомпенсацией болезни – гипертонические кризы и нестабильность АД. Этот факт находит отражение и в ряде других современных работ (A.Weder, 2011; Ю.Я.Карагодина, 2004; Н.Х.Багманова, 2006).
предиспозиции будет рассматриваться отдельно при каждом синдроме.
12В меньшем количестве наблюдений встречались следующие РЛ: 18% (9% ИБС, 9% АГ) – ананкастное, 13% (6% ИБС,
7% АГ) – тревожное, 11% (9% ИБС, 2% АГ) – паранойяльное, 6% (4% ИБС, 2% АГ) – пограничное.
13У 1 пациентки с многососудистым поражением коронарного русла, несмотря на невозможность выполнения операции реваскуляризации (стентирование или АКШ), был проведен курс ударно-волновой терапии с положительным эффектом.
14У остальных пациентов (21 наблюдение) соматоперцептивная акцентуация проявлялась невропатическим диатезом/невропатией.
Обладая потребностью в физических упражнениях, будучи приверженцами здорового образа жизни (изначально высокий уровень тренированности, отсутствие в большинстве случаев – 27 наблюдений – вредных привычек и лишней массы тела), пациенты и в случае хронической болезни продолжают придерживаться прежнего активного модуса поведения: с помощью повышения интенсивности нагрузок (быстрая ходьба, пробежки, занятия спортом – горные лыжи, подводное плавание) преодолевают (иногда превышая рекомендованный уровень) проявления кардиоваскулярного заболевания, пытаясь прежде всего восстановить и сохранить прежний уровень социального и психологического функционирования (J.Rajpura, R.Nayak, 2014). Этот факт соотносится с высокими показателями SF-36 по шкалам физического компонента (70–80 баллов)15.
В случае ИБС положительная динамика заболевания16 и высокие показатели реабилитации после сердечных катастроф соотносятся и с оздоровительным режимом, включающим общеукрепляющие мероприятия (плавание, гимнастика на свежем воздухе и пр.).
При оценке комплаентности пациентов, соответствующих по клиническим характеристикам синдрому ССЗ с благоприятным, конгруэнтным соматоперцептивной акцентуации РЛ течением, обращает на себя внимание присущая больным рациональная избирательность по отношению к кардиотропным препаратам (синдром рационализации терапии; С.В.Иванов, 2002), направленная на минимизацию количества принимаемых лекарственных средств, не отражающаяся в целом на течении заболевания17. При этом пациенты принимают регулярно статины и b-адреноблокаторы, что позволяет в большинстве случаев предотвращать развитие атеросклероза, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), ХСН. В свою очередь незначительная выраженность клинических симптомов АГ или ИБС и стабильность лабораторно-инструментальных показателей позволяют контролировать болезнь при помощи минимального (из рекомендованного специалистами) объема препаратов.
Здоровый образ жизни у лиц с соматотонией соотносится с соблюдением антисклеротической (при ИБС) или бессолевой диеты (при АГ). Несмотря на незначительные погрешности в питании, эта группа пациентов отдает предпочтение овощам и низкокалорийным продуктам, что способствует снижению уровня холестерина в крови и замедлению прогрессирования атеросклероза (E.Hekler и соавт., 2008).
У меньшей части (38% наблюдений) пациентов, отнсенных к обсуждаемому кардиоперсонифицированному синдрому, соматоперцептивная акцентуация представлена симптомокомплексом невропатии. Несмотря на противоположный по отношению к соматотонии конституционально-личностный тип, в целом влияние поведенческих паттернов пациентов с невропатическим диатезом на течение болезни оказалось аналогичным. Приверженность врачебным рекомендациям, четкое следование режиму физических нагрузок (без превышения рекомендованных пределов, регулярные аэробные нагрузки) и соблюдение диеты обеспечивают стабильность состояния сердечно-сосудистой системы. Второй синдром – ССЗ с неблагоприятным, провоцированным соматоперцептивным РЛ течением (23 пациента): 8 (4 женщины, 4 мужчины; средний возраст 70±8,2 года) – с ИБС и 15 – с АГ (5 женщин, 10 мужчин; средний возраст 62±9,5 года).
Характеристика АГ представлена в табл. 3.

Несмотря на изначально благоприятную динамику АГ (длительный период – от 7 до 20 лет, в течение которого больные не обращались к врачу), у всех больных наступал момент, когда ситуация кардинально менялась: присоединялись поражения органов-мишеней (гипертрофия стенок ЛЖ – 13 наблюдений, дилатация ЛП – 9; в 7 наблюдениях осложнения в форме ФП; в 2 – ХСН и еще в 2 диагностирована ХБП 3-й степени; в анамнезе 3 пациентов – перенесенные ОНМК), а уровень АД поддавался лишь частичному контролю – целевых показателей достичь не удавалось. Кризовое течение АГ отмечалось у 9 пациентов с обсуждаемым синдромом, у одного из них гипертонические кризы возникали на фоне стабильно высокого АД.
Неблагоприятным тенденциям заболевания способствовало и несвоевременное (запоздалое) обращение больных за медицинской помощью – в большинстве случаев уже на стадии формирования осложнений АГ (после перенесенной ТИА в связи с появлением перебоев в работе сердца)18.
Характеристика ИБС представлена в табл. 4.

---

15Несколько более низкие показатели по шкале физического компонента здоровья зарегистрированы у лиц с невропатией, относящихся к этому типу (60–70 баллов).
16Регулярная физическая активность и аэробная физическая тренировка уменьшают риск смертельных и несмертельных коронарных событий у людей с коронарными факторами риска и больных ССЗ в любом возрасте (R.Taylor и соавт., 2004).
17Такого рода поведенческие паттерны отчасти сопоставимы с проявлениями маскированной ипохондрии, формирующейся в условиях благоприятно протекающих сердечно-сосудистых и дерматологических заболеваний (Б.А.Волель, 2009): по мере стабилизации соматического состояния пациенты начинают самостоятельно «контролировать» болезнь – снижают количество употребляемых медикаментов в периоды компенсации, не прибегают к приему всего необходимого набора соматотропных препаратов.
18В 2 наблюдениях АГ была диагностирована случайно (в ходе предоперационного обследования).
19К этой группе отнесен и больной, у которого кардиоваскулярная патология дебютировала острым ИМ, а спустя 8 лет в результате несоблюдения режима кардиотропной терапии возник повторный ИМ (в кардиологическом статусе – признаки декомпенсации ХСН на фоне очередной отмены препаратов).
В 4 наблюдениях ИБС дебютировала острым ИМ19, в 4 – стенокардией напряжения. В 3 случаях в анамнезе имели место оперативные вмешательства – АКШ/маммарокоронарное шунтирование и стентирование. У 3 больных этой группы на момент обследования речь шла о стенокардии III–IV ФК при невозможности реваскуляризации, у 2 – в сочетании с ХСН III–IV ФК. Еще у 5 больных неблагоприятное течение было связано только с тяжестью ХСН.
Наибольший удельный вес среди личностных девиаций у пациентов с АГ приходится на гипертимное РЛ
(6 наблюдений: 2 женщины, 4 мужчины); в остальных случаях речь идет об истерическом (3), ананкастном (2), тревожном (2), паранойяльном (1) и шизоидном (1) складе. В группе ИБС личностные категории представлены шизоидным (4 наблюдения), гипертимным (3) и нарциссическим (1) РЛ (рис. 9).
Для большинства пациентов как в группе АГ, так и ИБС предпочтительной соматоперцептивной дименсией являлась сегментарная деперсонализация (10 из
15 наблюдений АГ; 5 из 8 – ИБС)20. Для остальной части пациентов (8 наблюдений) в качестве акцентуации телесной сферы выступает соматотония.
Неблагоприятная динамика ССЗ у пациентов с АГ, относящихся к этому синдрому, прежде всего связана с игнорированием гипотензивной терапии. При этом анализ медицинской документации свидетельствует о том, что в соответствии со стандартами лечения в стационаре или поликлинике при выявлении синдрома АГ больным назначалась патогенетическая терапия. У пациентов с сегментарной деперсонализацией приверженность лечению оценивается как крайне низкая (соблюдение менее 30% врачебных рекомендаций)21. Даже после многократных разъяснений больные отказываются от постоянной гипотензивной терапии, пропускают прием препаратов, принимая лекарственные средства лишь симптоматически, непродолжительными курсами (до 1 нед) в случае значительного ухудшения состояния (гипертонические кризы, мигренозные головные боли, головокружение, тошнота)22 или жизнеугрожающих ситуаций (ИМ, ХСН III–IV ФК). Неадекватная минимизация схемы приема (исключение b-адреноблокаторов и статинов) ведет к быстрому прогрессированию атеросклеротических изменений сосудов и, как следствие, к ухудшению прогноза заболевания. При этом выявление осложнений АГ (инсульт, ИМ в анамнезе, ХСН) требует увеличения количества одновременно назначаемых лекарственных средств, в понимании пациента чрезмерного, что чревато потреблением меньшего, нежели рекомендуемого, числа препаратов.
Следует подчеркнуть, что в рассматриваемых случаях низкий комплаенс не соотносится ни с возрастными различиями (лишь у 1/2 больных возраст на момент обследования составил старше 65 лет)23, ни с фактором наличия/отсутствия высшего образования, что противоречит результатам других исследований, свидетельствующих о лучшей приверженности лечению АГ у лиц, окончивших вуз (A.Daniel, E.Velludo Veiga, 2013).
В большинстве случаев отказ от постоянного приема гипотензивной терапии мотивируется нежеланием принятия роли хронического больного. При этом даже значимые проявления ССЗ (пароксизмы ФП, ОНМК, стойко повышенное АД с частыми кризами) трактуются как возрастные изменения сосудов, а телесный дискомфорт не сопровождается тревогой за здоровье («не чувствую болезни»), а рассматривается лишь как «помеха» в работе24. Несмотря на отягощенный семейный анамнез (инсульты/длительная инвалидизация родственников в результате ОНМК), гипертония не ассоциируется в сознании пациентов с риском развития фатальных осложнений.
Среди других причин неблагоприятной динамики АГ отказ (даже в случаях серьезных осложнений) от соблюдения диеты, нежелание изменить образ жизни: избавиться от вредных привычек (курение, алкоголь), нерационального пищевого режима, гиподинамии. При обсуждении прогноза и возможных осложнений пациенты принимают «позу бравого солдата»: с беспечностью заявляют о хорошей переносимости заболевания, сообщают, что придерживаются «фатального взгляда на жизнь» («чему быть, того не миновать»).
В части наблюдений (при преобладании истерических личностных девиаций – 3 пациента) больные минимизируют ответственность за свое здоровье и обращаются к врачам лишь после настойчивых требований родственников.
Для пациентов с неблагоприятным течением ИБС, провоцированной сегментарной деперсонализацией (как и при АГ), на первый план выступает нарушение комплаентности, а также существенное превышение уровня рекомендованных нагрузок.
Третий синдром – ССЗ с неблагоприятным, коморбидным невропатической акцентуации РЛ течением (11 наблюдений): 2 пациента с ИБС (2 женщины; средний возраст 68,0±5,4 года); 9 пациентов с АГ (6 женщин, 3 мужчины; средний возраст 69,0±4,9 года). Характеристики кардиоваскулярной патологии при рассматриваемом синдроме представлены в табл. 5 и 6.


При обсуждении течения ИСБ у пациентов, отнесенных к 3-му типу синдрома, необходимо подчеркнуть ее тяжесть. Так, обеим пациенткам с дебютом ИБС и стенокардией напряжения проведены операции реваскуляризации без значительного эффекта (рецидив ангинозных болей спустя год после АКШ, на коронарной ангиографии – признаки окклюзии шунтов и пр.).
В связи с невозможностью проведения повторной реваскуляризации миокарда проводились курсы ударно-волновой терапии, приводящие лишь к временному улучшению состояния.
Неблагоприятное течение АГ соотносится с диагностированной во всех 9 случаях гипертрофией стенок ЛЖ и в 3 наблюдениях – дилатацией ЛП. У 1 пациента диагностирована ФП без дилатации ЛП. В анамнезе
2 пациентов – перенесенные ОНМК. Невозможность в ряде случаев (3 наблюдения) добиться целевых показателей АД связана (в рамках этого синдрома) в том числе и с психогенной провокацией подъемов АД, а также с амплификацией (усилением проявлений) гипертонических кризов симптомами тревожных пароксизмов.
Личностные аномалии у пациентов с ИБС представлены истерическим и пограничным РЛ. В группе АГ девиации распределились следующим образом: истерическое (4 наблюдения), шизоидное (3), гипертимное (1) и ананкастное (1) РЛ; рис. 10.
Предпочтительной соматоперцептивной дименсией для данного синдрома оказалась невропатия (8 из
11 наблюдений).
Негативные тенденции динамики ИБС при этом типе соотносятся прежде всего с отказом пациентов выполнять рекомендованные тренировочные нагрузки, занимающие ведущее место в реабилитационных мероприятиях больных с ИМ на постстационарном этапе. Охваченные тревогой за здоровье, опасаясь возобновления болевых ощущений, пациенты избегают даже минимального физического напряжения (работа по дому, пешие прогулки и пр.), что приводит, с одной стороны, к гиподинамии, нарастанию массы тела, снижению толерантности к глюкозе, а с другой – способствует прогрессированию недостаточности кровообращения. При появлении малейшего телесного дискомфорта, зачастую напрямую не связанного с объективным ухудшением состояния (J.Benson, N.Britten, 2005), больные проводят дни в постели, перекладывая на родных домашние обязанности. У пациентов с синдромом ССЗ с неблагоприятным, коморбидным невропатической акцентуации течением (в отличие от больных 2 предыдущих групп) наблюдается выраженное снижение показателей по шкалам как физического, так и психического компонента здоровья SF-36 (5–15 баллов).
Вторая составляющая неблагоприятного течения ИБС, связанная с фактором невропатии, – особая чувствительность пациентов к телесным сенсациям, болевым стимулам, а также побочным эффектам кардиотропной терапии. Основываясь на субъективных ощущениях, они самостоятельно ограничивают объем рекомендуемых врачом препаратов. Опасаясь «навредить организму», не придают значения объективным показателям работы сердечно-сосудистой системы (динамика ЭКГ и др.), а в ряде случаев – из-за страха быть информированными о плохом прогнозе заболевания или возможных осложнениях откладывают необходимые диагностические или оперативные вмешательства.
Прогрессирование симптомов АГ у этих больных связано прежде всего с низкой приверженностью терапии: неадекватная титрация доз чаще в сторону их снижения до субтерапевтических, частая смена или отказ от лечения вследствие возникновения «непереносимых» (отеки, крапивница, сухой кашель и т.п.) побочных эффектов. Подобное поведение пациентов не позволяет добиться целевого уровня АД, а зачастую способствует развитию жизнеугрожающих осложнений.
При этом у пациентов с ИБС одним из ключевых факторов, играющих значительную роль в ухудшении прогноза болезни, является ориентированность (в случае необходимости приема купирующей терапии) на собственные ощущения в ущерб объективным показателям АД (E.Brondolo и соавт., 1999).

Выводы

Как показал проведенный на модели ИБС и АГ анализ, аномалиям личности в динамике ССЗ принадлежит клинически значимая роль. При благоприятном течении кардиоваскулярной патологии в условиях конгруэнтной соматоперцептивной акцентуации (соматотония/невропатия) РЛ играет профилактическую (от возможного ухудшения ССЗ) роль. При неблагоприятном течении ИБС и АГ РЛ, напротив, выступает либо как фактор, усугубляющий (невропатия), либо – провоцирующий (сегментарная деперсонализация) отрицательную динамику соматического состояния.

---

20Проявления сегментарной деперсонализации наблюдались у пациентов задолго до возникновения ССЗ. С учетом высокой толерантности к болевым стимулам и тягостным ощущениям пациенты даже в случае серьезной патологии внутренних органов (желчнокаменная, мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит) до последнего не обращались за медицинской помощью, что порой приводило к развитию жизнеугрожащих осложнений (разрыв желчного или мочевого пузыря, желудочно-кишечное кровотечение, перитонит).
21По данным исследований (J.Caro и соавт., 1997; А.Л.Хохлов и соавт., 2003), приверженность терапии у 30% оценивается как низкая, у 30–70% – средняя, у 70% – высокая.
22Наличие значимого телесного дискомфорта, связанного с симптомами, соотносится с бóльшим уровнем комплаентности пациентов (M.Lima и соавт., 2005; H.Sangren и соавт., 2009).
23Согласно современным исследованиям (J.Lalic и соавт., 2013; В.В.Баев и соавт., 2008) снижение комплаентности у пожилых пациентов связано как со снижением памяти, так и с наличием в большинстве случаев сопутствующих заболеваний, требующих назначения сложной схемы приема терапии.
24При оценке качества жизни, так же как и для пациентов с соматотонией, характерны высокие значения по шкалам физического компонента здоровья SF-36 (55–65 баллов). Такого рода недооценка угрозы целостности физического «я» является преградой для повышения приверженности постоянному приему терапии.
Сведения об авторах
Волель Беатриса Альбертовна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России. E-mail: beatrice.volel@gmail.com
Терновая Екатерина Сергеевна – аспир. каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава России
Ермушева Анастасия Алексеевна – клин. психолог, мл. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН
Сыркина Елена Абрамовна – доц. каф. профилактической и неотложной кардиологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России
Ардзинба Илона Батувна – аспир. каф. профилактической и неотложной кардиологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России