Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2014

Резюме. Взаимосвязи соматопсихиатрии и психосоматики рассматриваются в контексте интегративной медицины. Интегративная медицина – принципиальная модель современного подхода к обследованию и лечению обширного контингента больных, однако опыт, обобщающий результаты этого подхода, в России до настоящего времени фрагментарен и отражает инициативы отдельных коллективов. Правовые, образовательные и организационные принципы партнерства специалистов до сих пор не воплощены в систему оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: соматопсихиатрия, психосоматика, клинико-патогенетические связи, «бимодальная природа»
заболеваний.

Somatopsychiatry and psychosomatic medicine: interrelation
and differences

V.N.Krasnov
Moscow Scientific Research Institute for Psychiatry of the Ministry of Health of the Russian Federation;
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Department of Psychiatry

Summary. The interrelation between somatopsychiatry and psychosomatic medicine is viewed in terms of integrative medicine. Integrative medicine is a principal model of the modern approach to the examination and treatment of vast groups of patients. However, in Russia so far the experience summarizing the results of this approach has remained fragmented and has only reflected the initiatives of separate scientific groups. The legal, educational and organizational principles of the partnership of specialists have not yet been implemented in the system of medical care.
Key words: somatopsychiatry, psychosomatic medicine, clinical and pathogenic interconnections, the «bimodal nature» of disease.

Интегративный подход в медицине предполагает взаимодействие двух клинических категорий – соматопсихиатрии и психосоматики. Представляется оправданным еще раз попытаться определить границы и взаимосвязи этих двух категорий.
Соматопсихиатрия – клиническое направление, предметом которого является преимущественно выраженная, требующая неотложной помощи психическая патология, развивающаяся у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями либо в связи с декомпенсацией хронических соматических заболеваний. Эта дисциплина включает соматогенные психозы (интоксикационный делирий, транзиторные галлюцинозы, псевдоделириозные состояния спутанности с растерянностью, тревогой, дезориентировкой, состояния обнубиляции сознания с изменениями уровня бодрствования и неустойчивой ориентировкой), а также непсихотические соматогении: аффективные расстройства (депрессии с дисфорическими включениями, выраженной астенией, слабодушием; эйфорические, атипичные гипомании с непродуктивностью); неврозоподобные (и в их числе нозогенные – тревожные/ипохондрические) реакции.
Соматическая патология может провоцировать психомоторное возбуждение (маниакальное, аффективно-бредовое, по типу тревожного раптуса) либо ступор с мутизмом (меланхолическая депрессия или апаллический синдром). Природа таких состояний нуждается в уточнении, что требует участия психиатра в диагностическом процессе.
В условиях соматического стационара наблюдаются состояния, чаще всего требующие диагностической дифференциации. В частности, в связи с нечеткостью и формализованностью категоризации расстройств
экзогенно-органической и соматогенной природы в современных классификациях возникает необходимость разграничения делириозных и псевдоделириозных состояний. Этим определяются и различия в терапевтической тактике.
Делирий истинный (алкогольный, иной интоксикационный, инфекционный, постконтузионный, пост-операционный и др.) – галлюцинаторно-бредовое помрачение сознания с тяжелыми соматовегетативными нарушениями, преимущественно аффектом страха, возбуждением, дезориентировкой в окружающем при сохранной аутопсихической ориентировке.
Псевдоделирий («сосудистый делирий», «сенильный делирий») – эпизоды спутанности и возможной обнубиляции сознания с дезориентировкой в окружающем, растерянностью, тревожным беспокойством, неустойчивостью или полной утратой ориентировки в собственной личности.
В компетенцию психиатра, работающего в соматическом стационаре, входит также оценка суицидального риска у этого контингента, что особенно значимо с учетом того обстоятельства, что более 50% суицидальных попыток (импульсивные, психогенные и в том числе в рамках нозогенных реакций) связаны с депрессией и нуждаются в дальнейшем лечении у психиатра.
Кроме того, пристального внимания требуют такие чреватые жизнеопасными осложнениями особые формы психической патологии, как нервная анорексия, фебрильная кататония/шизофрения, а также осложнения психофармакотерапии (злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром). В том же контексте должна рассматриваться постгипоксическая энцефалопатия.
Нервная анорексия является весьма неоднозначной клинической категорией. Уже в дебюте так называемых расстройств пищевого поведения целесообразна консультация психиатра либо по крайней мере клинического психолога. В далеко зашедших случаях, с кахексией и атрофией внутренних органов, сопровождающихся угрозой летального исхода, помощь осуществляется в отделении интенсивной терапии. При благоприятном исходе целесообразно психиатрическое наблюдение.
Фебрильная шизофрения – редкое психическое заболевание, протекающее (как и нервная анорексия) с угрозой летального исхода. Она проявляется кататонией, центральной гипертермией, нарушениями гомеостаза, помрачением сознания. Наиболее безопасное и эффективное средство лечения – электросудорожная терапия, проводимая в условиях психиатрического стационара.
Осложнения психофармакотерапии становятся все более редкими, тем не менее требуют определенной «настороженности». Злокачественный нейролептический синдром сходен с проявлениями фебрильной шизофрении, при этом сопровождается явлениями дегидратации, буллезным дерматитом. Серотониновый синдром проявляется гипертермией, мышечным гипертонусом, ригидностью; возможны делириозная симптоматика, гипомания, спутанность сознания.
Постгипоксическая энцефалопатия лишь недавно стала привлекать внимание клиницистов. Задача реаниматологов – минимизировать гипоксию. Задача психиатров и клинических психологов – восстановить сохранившийся потенциал интеллектуально-мнестических функций и возможностей социальной активности.
Психосоматика – системная концепция, представленная первоначально психоаналитическими (S.Freud, 1895 – конверсия; F.Alexander, 1953 – вегетативный невроз; F.Dunbar, 1934 – личностный профиль; S.Rado, 1956 – проприоцептивный диатез) и психологическими (Р.А.Лурия, 1935 – внутренняя картина болезни, J.Abramowitz, A.Bradock, 2008 – тревога о здоровье) моделями. Сегодня речь идет о широком спектре исследований (клинических, биологических, психологических), развивающихся на стыке наук, изучающих нормальные и патологические взаимоотношения психических и соматических процессов. Психосоматика в психодинамической традиции была сфокусирована на ограниченной группе (психо)соматических болезней, получила статус междисциплинарного раздела науки, интегрирующего психиатрию и общую медицину и предусматривающего развитие современной психосоматической парадигмы. Тем не менее конкретные интерпретации механизмов развития ряда соматических заболеваний с психодинамических и психологических позиций не оправдали себя, а в эпоху доказательной медицины представляются умозрительными.
В качестве собственно междисциплинарных и при этом широкомасштабных исследований психосоматического направления правомерно выделить разработки школы А.Б.Смулевича [1–3]. Названная школа развивает традиции отечественной клинической медицины, которая уже к концу ХIХ столетия обретала характер интегративной медицины. К сожалению, интегративность научных и практических принципов была в значительной мере утрачена. Лишь сейчас и в России, и в мировой медицине становится очевидной актуальность восстановления интегративных подходов в медицине с учетом новых клинико-биологических данных и опыта организации разных форм медицинской помощи.
Одним из недостаточно разработанных, но перспективных направлений исследований на стыке соматопсихиатрии и психосоматики можно считать психоревматологию. В ряде работ [4–6] показаны не только взаимосвязи ревматической патологии и расстройств тревожно-депрессивного спектра, а также своеобразных когнитивных нарушений, но и наличие субаффективных или вполне оформленных аффективных (депрессивных) дебютов заболевания, которые остаются вне поля зрения врачей. Ревматические заболевания ранее не входили в основную группу так называемых психосоматических заболеваний и оставались за рамками систематических междисциплинарных исследований в медицине. Довольно неожиданно совместные поиски психиатров и ревматологов получили поддержку со стороны современной психиатрической генетики. Данные геномных исследований, опубликованные Психиатрическим геномным консорциумом [7], позволяют предполагать генетические связи основных психических заболеваний, в частности шизофрении и аффективных расстройств, с рядом соматических и неврологических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориаз, болезнь Крона, диабет типа 1, рассеянный склероз.
Возвращаясь к проблеме соотношения соматопсихиатрии и психосоматики, целесообразно еще раз определить границы и в то же время взаимосвязи между этими категориями. В качестве «переходной зоны» можно рассматривать психосоматическую патологию. Ее предметом являются такие клинические группы, как психовегетативные нарушения (включают как изменения вегетативной регуляции, доступные объективной верификации, так и субъективно переживаемые «соматоформные» феномены), психосоматические расстройства и одноименные заболевания (соматические в истинном смысле, т.е. по тенденциям развития и исходам, но имеющие явный или предполагаемый психопатологический этап или компонент).
Психосоматические расстройства имеют функционально-органическую основу, доступны компенсации, но не полному обратному развитию (например, так называемая нейроциркуляторная дистония, начальные этапы гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, цереброваскулярной патологии, повторяющиеся аллергические реакции и др.).
(Психо)соматические заболевания – преимущественно тяжелые формы собственно соматической патологии с малообратимыми или доступными только симптоматической терапевтической коррекции нарушениями одной или нескольких физиологических систем; при этом первичные провоцирующие факторы утрачивают свое значение, а присутствующие психопатологические проявления обычно расцениваются как вторичные.
В патогенезе психосоматической патологии, начиная с исследований W.Steckel (1912 г.), выдвинувшего концепцию соматизации, наряду с интрапсихическими (психологическими) конфликтами предполагается процесс вовлечения физиологических функций в патогенез развивающихся психопатологических нарушений. В клинической картине наблюдаемых расстройств на первый план выдвигаются соматовегетативные симптомы (дисфункции и связанные с ними жалобы).
Облигатным признаком психосоматической патологии, «связующим звеном», объединяющим аффективные, соматоформные расстройства и начальные этапы (психо)соматической патологии, является психовегетативный синдром [8].
Взаимосвязи между факторами патогенеза, структурой психопатологических проявлений (соматоформные, субаффективные и аффективные расстройства, психовегетативные дисфункции, еще недостаточно изученные когнитивные нарушения) и динамикой собственно соматического заболевания ранее были прослежены в рамках комплексного мультидисциплинарного исследования бронхиальной астмы – от астмоидного бронхита до хронической обструктивной болезни легких [9].
В континууме психосоматической патологии значимое место принадлежит соматоформным расстройствам. Согласно систематике психической патологии, выявляемой в общей медицине [3], соматоформные расстройства определяются категорией «Соматизированные психические расстройства конституционального, невротического и аффективного регистров, не имеющие медицинского обоснования». Это не означает, что поиск «медицинского обоснования», т.е. соматического звена патологии, не имеет перспективы. Напротив, даже в разработках названной выше школы психосоматических исследований такие перспективы не отвергаются. Англоязычное понятие «Mental disorders are brain disorders» («Психические расстройства – заболевания мозга») является лишь общей формулой, не исключающей вовлеченность в патогенез разных физиологических систем с их центральными и периферическими (соматическими) звеньями и соответствующими проявлениями.
Структура соматоформных расстройств, по нашим наблюдениям, включает следующие компоненты:

1. эмоциональные (преимущественно стертые, завуалированные гипотимные);
2. сенсорные (преимущественно гиперестезия);
3. вегетативные (психовегетативные);
4. двигательные (неравномерность мышечного тонуса, нарушения моторики гладкой мускулатуры);
5. конативные (снижение либо дисгармоничность мотивации деятельности; возможно нарушение витальных влечений);
6. когнитивные – ипохондрические фиксации и психологически понятые интерпретации, неразвернутые фобии, сверхценные телесные представления (включая дисморфофобию); исполнительные функции обычно сохранны, но при применении некоторых нейропсихологических методик оказываются «уязвимыми».

Таким образом, структура соматоформных расстройств в основном соответствует структуре аффективных расстройств [10].
Следует отметить, что несмотря на обширную литературу феноменология психосоматических расстройств (например, болевого синдрома, головокружения, дорсопатии, фибромиалгий и др.) не получила общепринятого понимания и нуждается в дальнейшем психопатологическом анализе.
Все шире применяемый в последнее время термин «нейропсихиатрия», позволяющий наметить сферу взаимодействия и совпадения профессиональных интересов неврологов и психиатров, еще не имеет однозначно понимаемых общепринятых очертаний. Развитие психических расстройств, особенно аффективных и когнитивных, выявляется при многих неврологических заболеваниях. С другой стороны, те или иные неврологические стигмы или симптомы присутствуют в клинической картине ряда психических заболеваний и прежде всего – нейродегенеративных, сопровождающихся деменцией.
Таким образом, имеются основания для системного понимания значительного числа разных форм патологии с позиции их «бимодальности», т.е. сочетания психопатологической и соматической или соматоневрологической составляющих – и в их генезе, и в клинических проявлениях.
«Бимодальные расстройства» – термин из языка статистики (двухвершинное распределение значительно отдаленных друг от друга признаков), отражающий разброс между психической (психосоматической) патологией и разными телесными недугами: ревматическими (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Шегрена), или дерматологическими (псориаз), или эндокринологическими (диабет), или нейродегенеративными (рассеянный склероз) – с одной стороны, а с другой – между собственно психическими расстройствами (панические, соматоформные), протекающими с выраженными вегетативными проявлениями, а также с включением соматической составляющей этих расстройств, достигающей степени грубых (и даже несовместимых с жизнью) обменных нарушений (нервная анорексия) или подверженности необоснованным аутодеструктивным вмешательствам (расстройства половой идентификации – транссексуализм).
Представленные выше аргументы свидетельствуют о том, что целый ряд диагностических и терапевтических проблем уже не может быть успешно решен коллективом одной медицинской дисциплины без совместных усилий специалистов разных профилей. Следовательно, междисциплинарное взаимодействие – перспективный путь развития большинства медицинских специальностей – как в исследовательском поиске, так и в клинической практике.
На пути успешной реализации задач, выдвигаемых в сфере психосоматической патологии, возникают (и особенно в России) серьезные трудности, связанные с организацией помощи этому обширному контингенту. Организация помощи в общесоматической сети с опорой на принципы интегративной медицины развита недостаточно в связи с сохраняющейся разобщенностью психиатрической и общемедицинской служб. Организационные сложности отражает, в частности, лексикон, применяемый для обозначения форм медицинской помощи и соответствующих служб (подразделений) в сфере психосоматики/соматопсихиатрии.
Применение интегративного подхода в качестве базового при изучении психосоматической патологии – перспективный и прогрессивный путь в понимании этой патологии и разработке эффективных методов ее лечения.

Сведения об авторе

Краснов Валерий Николаевич – д-р мед. наук, проф., дир. ФГБУ Московский НИИ психиатрии Минздрава России; зав. каф. психиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва