Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2014

Резюме. Статья посвящена изучению вклада расстройств личности и акцентуаций характера в формирование психогенно-/нозогенноиндуцированных психических расстройств на модели онкологических заболеваний органов женской репродуктивной системы. В соответствии с предложенной рабочей гипотезой категориальные/дименсиональные структуры расстройств личности при взаимодействии с триггерными механизмами могут выполнять функции «фильтра», «коннектора», «блокатора», что обусловливает типологическое многообразие нозогений и их динамики на всех этапах болезненного процесса.
Ключевые слова: расстройства личности, акцентуации, нозогении, триггерные механизмы, рак органов женской репродуктивной системы.

Personality predisposition and mechanism of occurrence
nosogenic (provoked by somatic disease) mental disorders

A.B.Smulevich1,2, S.V.Ivanov1,2, M.A.Samushiya1
1The State Education Institution of Higher Professional Training The First Sechenov Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation;
2Mental Health Research Center, Moscow

Summary. The article studies the role of personality disorders and accentuations of character, as mediating mechanism of transformation psychogenic/nosogenic stress in a mental disorder (on the model of cancer of the organs of the female reproductive system). In accordance with the proposed working hypothesis, categorical/the dimensional structure of personality disorders in the aspect of interaction with trigger mechanisms can act as a «filter», «connector», «blocker», which causes the typological diversity of nosogenias and trajectory of their dynamics at all stages of the disease process.
Key words: personality disorders, accentuation, nosogenias, trigger, cancer of organs of the female reproductive system.

Введение

Исследования психических расстройств, манифестирующих в связи с соматическим заболеванием (СЗ), в историческом аспекте выполнялись в пределах двух принципиально разных парадигм, основные положения которых сформулированы еще в период античной медицины (школа Гиппократа, анатомы Книда): соматоцентрической (причинно-следственный вектор направлен от «соматической» составляющей заболевания к «психической»), которая и привлекает в плане задач настоящего исследования наибольшее внимание, и психоцентрической1 (причинно-следственный вектор направлен от «психической» составляющей к «соматической»).
Воздействие соматической вредности (СЗ), рассматриваемое в аспекте соматоцентрической парадигмы, отчетливо выступающее на стадии развернутого патологического процесса, являлось предметом многочисленных проводившихся на протяжении XX в. исследований в области психосоматической медицины2. При этом надо сразу же подчеркнуть, что речь в большинстве этих исследований идет лишь о биологическом (а не о психогенном – проблема психогенного стресса, связанного с СЗ, рассматривается ниже) воздействии СЗ.
Выдвинуто несколько концепций, дающих на разном уровне знаний удовлетворительную интерпретацию механизмам, опосредующим трансформацию соматической вредности в психопатологические симптомокомплексы. В первую очередь необходимо указать на принадлежащую K.Bonhoeffer (1908, 1909 г.) концепцию реакций экзогенного типа, основанную на представлениях A.Hoche (1901, 1912 г.) о синдромах как преформированных, не связанных непосредственно с воздействием патологического процесса психопатологических образованиях. В соответствии с моделью, предложенной К.Бонгеффером, реакции на воздействие соматической вредности носят опосредованный характер и сводятся к ограниченному числу «предуготованных» психопатологических синдромов. В качестве интерпретации механизмов, опосредующих экзогенные воздействия, K.Bonhoeffer была выдвинута гипотеза «промежуточного яда», получившая на современном уровне знаний обоснование в рамках концепции общего адаптационного синдрома H.Selye (1936 г.). В соответствии с теорией H.Selye воздействие стресса (температурное, химическое повреждение тканей и др.) сказывается в первую очередь на изменениях в эндокринной системе (увеличение надпочечников, гиперплазия щитовидной железы, атрофия гонад), которые независимо от природы повреждающего агента приводят к формированию нарушений, определяемых в рамках адаптационного синдрома.
На современном уровне знаний концепции стресса H.Selye и «промежуточного яда» K.Bonhoeffer находят свое выражение в контексте нейроэндокринных, нейротрофических, аутоиммунных и других теорий, предполагающих участие механизмов реализации собственно стрессовых воздействий (психосоциальных, биологических) в генезе психопатологических расстройств.
Так, в ряду потенциальных опосредующих психическую патологию патогенетических факторов, лежащих в основе выявляемых морфологических изменений у пациентов с психическими расстройствами, рассматриваются гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и, соответственно, гиперактивность кортикотропин-рилизинг фактора, адренокортикотропного гормона и кортизола, дефицит/подавление функции нейротрофических факторов (NGF, BDNF, NT-3 и др.), секреции провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1 – ИЛ-1 и ИЛ-6, фактора некроза опухоли a)
и пр. (A.Bessis и соавт., 2007; M.Frank и соавт., 2007; E.Nestler и соавт., 2002; J.Weisler-Frank и соавт., 2005; L.Tapia-Arancibia и соавт., 2004; C.Tsigos, G.Chrousos, 2002).
В исследованиях, проводимых на уровне теоретической психопатологии, механизмы, опосредующие соматически провоцированное воздействие, завершающиеся формированием симптомов-копий3, концептуализируются в пространстве модели «первичного бульона» – primordial soup (G.Berrios, J.Markova, 2006).
Не останавливаясь подробно на путях формирования соматогенно провоцированных психических расстройств (эта проблема решается в контексте биологических исследований и не является предметом настоящей публикации), отметим лишь, что речь идет о патофизиологических процессах, активизирующих определенные «предуготованные» психические механизмы, реализующиеся в форме реакций экзогенного типа. Число таких реакций ограничено, что находит подтверждение и на нашем материале (см. ниже). В соответствии с исследованиями K.Bonhoeffer клиническое пространство экзогенно провоцированных симптоматических психозов исчерпывается пятью синдромами: оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания (или эпилептиформный синдром), острый галлюциноз.
Вместе с тем проблема механизмов формирования психических нарушений, провоцированных психогенным стрессом (нозогений), анализ которой лежит в пространстве клинических исследований, судя по материалам доступных публикаций, не получила достаточного освещения и далека от разрешения.
По данным литературы и материалам исследований, проведенных в нашей клинике (Д.Э.Выборных, 2000, 2012; А.В.Андрющенко, 2011; Б.А.Волель, 2009; М.Р.Шафигуллин 2008; М.А.Самушия, 2006; К.А.Батурин, 2003), психогенные реакции на СЗ представлены широким спектром психопатологических синдромов (их число значительно превышает число реакций экзогенного типа)4 – от невротических и аффективных до сверхценных и бредовых. При этом не существует клинической концепции, позволяющей аргументированно интерпретировать не только отмеченное выше типологическое многообразие нозогений, но также различия в закономерностях их динамики (реакции, развития, эндореактивные, эндоформные расстройства). Не выступает в качестве предмета целенаправленных исследований и проблема вклада в формирование нозогений расстройств личности (РЛ) и акцентуаций характера (и в первую очередь на патологически измененной конституциональной почве – РЛ в рамках расстройств шизофренического спектра, конституциональные аномалии с явлениями аффективного психопатологического диатеза)5.
Проведенные нами исследования, направленные на анализ клинического генеза нозогений, позволяют (в порядке рабочей гипотезы) сформулировать предположение о роли РЛ и акцентуаций характера как механизма, опосредующего трансформацию психогенного/нозогенного (обусловленного СЗ) воздействия стресса в психические расстройства.
В соответствии с выдвинутой гипотезой конституциональное предрасположение (наряду с психогенными влияниями) участвует как в формировании манифестных расстройств, так и в дальнейшей динамике психических нарушений на всех этапах болезненного процесса6. Более того, РЛ опосредованно (путем воздействия – патогенетического, патопластического – на психопатологические характеристики нозогенных реакций – НР) оказывают влияние на течение соматического патологического процесса.
Верификации предложенной гипотезы соответствует анализ психических расстройств, манифестирующих в пространстве одной формы соматической патологии – злокачественных образований органов женской репродуктивной системы (РОЖРС), что позволяет исключить влияние гетерогенных факторов, связанных с интенсивностью психотравмирующего воздействия при поражении внутренних органов иной нозологии. Такой выбор основывается на исходной выраженности стрессогенного стимула, что связано с существующими в обществе представлениями о неблагоприятности прогноза злокачественных опухолей7.
РОЖРС – группа злокачественных опухолей, приводящих к манифестации клинически гетерогенных психических нарушений при участии психогенных и соматогенных влияний при этой патологии. Психотравмирующее воздействие носит комплексный характер, включая наряду с ведущим стрессовым фактором – угрозой жизни – дополнительные нозогенные влияния, косметические (последствия калечащих хирургических операций) и генеративные (утрата детородной функции, противопоказания к беременности, сексуальная дисфункция и др.). В свою очередь соматогенные воздействия (хирургическая, химическая, лучевая кастрация, химиотерапия) провоцируют выраженные нарушения общего и эндокринного гомеостаза, оказывающие влияние на структуру психической патологии.
Необходимо также отметить, что опухоли данной локализации поражают преимущественно молодой контингент – от 25–55 лет (В.И.Рыбников, 1987; Е.Г.Новикова и соавт., 1995; В.И.Чиссов, В.В.Старинский, 2002); лица этого возраста, как правило, обнаруживают уже сформировавшуюся патохарактерологическую структуру, не подверженную затрудняющим квалификацию изменениям, свойственным возрасту обратного развития. РОЖРС ассоциирован с относительно длительными сроками выживаемости, что позволяет проследить динамику психических расстройств в течение нескольких лет на этапе диагностики, лечения, ремиссии и прогрессирования заболевания и является необходимым условием для изучения влияния патохарактерологических особенностей личности на структуру и траекторию нозогений.
Ниже приведены результаты анализа собственного материала: 427 наблюдений, из них 248 пациентов эпидемиологической и 179 – клинической выборок с диагностированными злокачественными новообразованиями ОЖРС.

Материалы и методы

Изученная выборка сформирована из 427 пациенток с установленным диагнозом онкологического заболевания ОЖРС, которые обследовались и получали лечение в подразделениях НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН Минздрава России (директор – академик РАН М.И.Давыдов)8 за период с сентября 2006 по август 2011 г., давшие информированное согласие, тяжесть соматического состояния которых не препятствовала клиническому и клинико-эпидемиологическому обследованию. Онкологические диагнозы в изученной выборке включали: «рак молочной железы» – РМЖ (ICD-O C-50), «рак шейки матки» – РШМ (ICD-O C-53), «рак тела матки» – РТМ (ICD-O C-54), «рак яичника» – РЯ (ICD-O C-56). Из них пациентки с впервые диагностированным онкологическим заболеванием составили 46,8% (n=200), со стойкой ремиссией (более 3 лет) – 18,7% (n=80) и прогрессированием/рецидивом опухоли – 34,4% (n=147); табл. 1.



При диагностической оценке актуальной патологии устанавливалось наличие/отсутствие в настоящий момент психической патологии в соответствии с систематикой психических расстройств, наблюдающихся в общей медицине (А.Б.Смулевич, 2014), а также характерологических аномалий и акцентуаций с учетом не только традиционно выделяемых в психиатрии РЛ, но и вариантов соматоперцептивной психопатии. В представленной работе клинический метод применен с целью построения модели, в рамках которой могли быть отражены основные взгляды на проблему соучастия конституционального патохарактерологического предрасположения в формировании нозогенных психических расстройств, провоцированных СЗ.
Для статистической обработки полученных данных применялись программы SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel. Использовались методы непараметрической статистики, что обусловлено особенностями распределения выборки: для попарных сравнений значимости различий использовался U-критерий Манна–Уитни при уровне значимости различий р<0,05 или р<0,01, для связи между показателями выборки применялся коэффициент f (корреляция дихотомических переменных).

Результаты

Среди пациентов общей выборки (427 наблюдений) диагноз нозогений9 верифицирован у 344 больных РОЖРС, диагноз соматогений – в 87 случаях; в большинстве наблюдений – 90,8% (n=79) диагностировалась сочетанная соматогенная и нозогенная патология. Так, в группе больных РОЖРС соматогенные расстройства представлены: 1) посткастрационным синдромом (n=68),
2) послеоперационным делирием (n=5), 3 – соматогенной астенией (n=5), ятрогенными депрессиями10 (n=9).
Выделены следующие варианты нозогений:
1. НР в рамках диссоциативных расстройств (n=72) с формированием синдрома «прекрасного равнодушия» и «множественной личности»; реакции избегания/откладывания (n=23), реакции по типу аберрантной ипохондрии (n=12); НР с кататимными симптомокомплексами по типу паранойи желания (n=10).
2. Ипохондрические развития (ИР): гипопараноическое по типу паранойи борьбы (n=19); развитие по типу маскированной ипохондрии (n=12).
3. Нозогенные депрессии: тревожно-депрессивные (n=108); эндоформные депрессивные (n=12) или гипоманиакальные (n=4) аффективные эпизоды; ипохондрическая дистимия (n=49); соматореактивная циклотимия (n=23).
В группе больных с нозогениями (n=344) РЛ диагностированы у 63 (18,3%) пациентов, в остальных случаях (n=281) для изучения роли конституционального предрасположения в формировании структуры и динамики нозогений определялась ведущая патохарактерологическая акцентуация, ответственная за модус реагирования при психотравмирующем воздействии (табл. 2–4).



При обработке данных выявлены статистически значимые зависимости, отражающие распределение РЛ и акцентуаций относительно определенных вариантов нозогений (при помощи попарных сравнений значимости различий U-критерием Манна–Уитни).
При диссоциативных НР и аберрантной ипохондрии достоверно накапливаются пациенты с шизотипическим (34,7 и 41,7% соответственно; U=937,5; U=38; p≤0,05) и истерическим РЛ (45,8 и 41,7% соответственно; U=1232; U=37,5; p≤0,05), что значимо отличается от других РЛ и акцентуаций, которые варьируют от 2,8 до 8,3%. При диссоциации и аберрантных НР значимо накапливается соматопсихическая акцентуация по типу соматодисгнозии с отчуждением образа тела – 38,9 и 50% соответственно (U=1136; U=41; p≤0,05).



При сопоставлении групп больных с ИР по типу паранойи борьбы и НР с формированием сверхценных идей не выявляется достоверных различий между долями паранойяльных РЛ (f=0,087; р>0,05), которые встречаются исключительно при данных видах нозогений (68,4 и 70% соответственно) и значимо преобладают над другими РЛ (U=79,5; U=25; p≤0,05).



При тревожно-депрессивных НР и маскированной ипохондрии достоверно чаще, чем при других нозогениях, встречаются РЛ/акцентуации в пределах кластера С – 71,3 и 50% соответственно (U=114; U=36; р≤0,05), при тревожно-депрессивных НР – невропатическая конституция 36,1% (U=125; р≤0,05). При реакциях избегания/откладывания отмечается статистически значимое накопление доли истерических и тревожных девиаций (26,1 и 47,8% соответственно; U=134; U=145,5; р≤0,05), а также соматопсихических акцентуаций в рамках невропатического склада – 34,8% (U=129; р≤0,05).
У пациентов с диагностированной соматореактивной циклотимией, эндоформными аффективными НР и ипохондрической дистимией достоверно накапливаются аффективные РЛ/акцентуации – 78,3, 43,8 и 59,2% соответственно (U=147; U=64; U=1128; р≤0,05).

Обсуждение

В результате проведенного исследования на статистически достоверной основе подтверждена исходная гипотеза о значимости РЛ и акцентуаций характера как механизма, опосредующего трансформацию психогенного/нозогенного (обусловленного СЗ) воздействия стресса в психические расстройства.
Установлен факт накопления определенных видов РЛ/характерологических девиаций и соматопсихических акцентуаций при различных типах нозогений, требующий анализа по крайней мере 3 групп устойчивых сочетанных проявлений.
1. Селективное накопление мономорфных по механизму формирования нозогений, соответствующих структуре конституциональных аномалий и акцентуаций личности («фильтрация» триггерных воздействий через структуру РЛ).
2. Накопление эндоформных расстройств и проявлений психогенно/соматогенно провоцированных эндогенных заболеваний у лиц с конституциональными аномалиями аффективного круга.
3. Накопление парадоксальных реакций (отсутствие ответа на воздействие психогенного/нозогенного стресса), а также диссоциативных расстройств у пациентов с шизотипическим или истерическим РЛ.
Выявленные различия в распределении нозогений могут быть интерпретированы в плане гетерогенности модуса взаимодействия РЛ со стрессорным/психогенным воздействием. В аспекте такого взаимодействия с триггерными механизмами функции РЛ могут быть определены (в соответствии с выделенными выше
3 группами нозогений) как роль «фильтра», «коннектора», «блокатора».
При РЛ/характерологических девиациях, выполняющих роль «фильтра», психогенные/НР, развития формируются по механизму ключевого переживания (E.Kretschmer, 1922): «фильтруются» только стрессогенные воздействия, конгруэнтные кататимным/сверхценным образованиям, а также тревожным и ананкастным аномалиям (РЛ кластера «С») с соматопсихической акцентуацией по типу невропатической конституции, преморбидно свойственным структуре личности.
К группе нозогений, формирующихся по механизму «фильтра», можно отнести паранойяльные/сутяжные реакции и развития, тревожно-депрессивные реакции и реакции избегания/откладывания.
Характерологические аномалии с функциями «коннектора» (РЛ/акцентуации аффективного спектра – гипертимическое, депрессивное, пограничное РЛ) выступают в качестве продромальных проявлений аффективной патологии, приобретающей при определенных условиях форму циркулярной меланхолии. Соответственно, психогенно провоцированная траектория развития этой группы РЛ/акцентуаций предусматривает трансформацию аффективных нозогений в эндоморфные психопатологические образования (соматореактивная дистимия, циклотимия, эндоформная депрессия/гипомания).
РЛ с функциями «блокатора» включают группу, образованную шизотипическим и истерическим РЛ. В дименсиональной структуре части этих случаев наблюдается значимое накопление соматопсихической акцентуации по типу соматодисгнозии с отчуждением образа тела (T.Cash, L.Smolak, 2012)11. Соответственно, на протяжении длительного времени, несмотря на дебют СЗ, лица с рассматриваемыми конституциональными аномалиями, перекрывающимися с соматопсихическими акцентуациями, не обнаруживают чувствительности к триггерным психогенным воздействиям (реакции с картиной аберрантной ипохондрии).
Накопление нозогенно провоцированных диссоциативных расстройств, реализующихся реакциями отрицания болезни, тесно связано с характеристиками реактивной лабильности (перитравматическая диссоциация с сепарацией – «отщеплением» из поля сознания представлений, провоцированных психогенной травмой), связанными со свойственным шизотипическому РЛ дефицитом чувства реальности (Л.К.Мясникова, А.Д.Скалон, 2014) и неустойчивостью самосознания, характерного для истерических характерологических девиаций12.

Заключение

Таким образом, в пределах психической патологии, манифестирующей в соответствии с соматоцентрической парадигмой в непосредственной связи с онкологической патологией, выделяется 2 группы расстройств.
Первая группа – реакции экзогенного типа, возникающие при непосредственном воздействии соматической вредности на центральную нервную систему – ЦНС (опосредованном эндокринными сдвигами изменением общего гомеостаза – адаптационный синдром), спектр которых ограничен набором предуготованных/«пределекционных» синдромов (делирий, астенический, посткастрационный синдромы, ятрогенные депрессии).
Вторая группа – нозогении (НР, развития), также формирующиеся в связи с онкологическим заболеванием, но с его психогенным воздействием, опосредованным категориальными/дименсиональными структурами РЛ. Участие РЛ в механизмах трансформации психогенного/нозогенного воздействия стресса в психические расстройства обусловливает типологическое многообразие нозогений и траектории их динамики на всех этапах болезненного процесса.

Сведения об авторе

Смулевич Анатолий Болеславович – д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, рук. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН; зав. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России
Иванов Станислав Викторович – д-р мед. наук, проф. отд-ния по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств, зав. отд-нием по изучению соматогенной психической патологии ФГБУ
Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук, Москва. E-mail: stanislvi@gmail.com
Самушия Марина Антиповна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России. E-mail: sma-psychiatry@mail.ru

Примечания

1К психоцентрическим концепциям относится теория «экспериментального невроза» И.П.Павлова, предусматривающая возможность возникновения СЗ в результате сверхсильной и/или длительной стимуляции нервной системы. Такая возможность опосредована психофизиологическими механизмами формирования патологического условного рефлекса, основой для которого является зона запредельного торможения/застойного возбуждения, образующаяся в ЦНС. В основе других психоцентрических концепций – теории острого и хронического стресса – воздействие стресса интерпретируется в качестве причины как возникновения (концепция психосоциального стресса), так и экзацербации СЗ (концепция триггеров). Так, в исследованиях психоаналитического направления S.Freud выдвигается базисный постулат формирования «невроза органа», представляющего собой реальное СЗ за счет смещения энергии интрапсихического конфликта на сферу функционально-анатомических образований («конверсия на орган»). При этом постулируется, что психическая энергия (libido), отделенная от вытесненного представления, ассоциирующегося с конфликтом (например, недопустимого желания), преобразуется в энергию иннервации и порождает телесные (соматические) симптомы. Работы S.Freud нашли свое продолжение в психодинамической концепции F.Alexander, концепции ре- и десоматизации, сформулированной M.Schur (1974 г.), модели отказа от веры в будущее G.Engel, A.Schmale (1967 г.), концепции потери объекта H.Freyberger (1976 г.), концепции двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения A.Mitscherlich (1956 г).
2Большой вклад в развитие соматоцентрического направления в психосоматике принадлежит и отечественным авторам. Так, благодаря исследованиям В.А.Гиляровского (1954 г.) уточнена роль патологии вегетативной нервной системы и нарушений интроцепции, участвующих в формировании психопатологических образований ипохондрического круга (катестезический бред). В основе современных представлений о специфике психических расстройств, провоцируемых соматической патологией, лежит концепция соматически измененной почвы С.Г.Жислина (1958 г.). Отечественные исследователи П.К.Анохин (1975 г.); Ю.М.Губачев (1981, 1989 г.), К.В.Судаков (1987 г.), И.Т.Курицин (1973 г.) развивали нейрофизиологическое направление, в котором основная роль в формировании психосоматических расстройств отводится нарушениям кортико-висцеральных взаимоотношений. Н.И.Косенков (1997, 2000 г.) в качестве причины психосоматической патологии рассматривает нарушение функциональной асимметрии мозга.
3Соматогенно провоцированные поведенческие фенокопии, сопоставимые с «симптомами–оригиналами», отражающими эндогенно-процессуальную природу страдания.
4По данным эпидемиологического исследования СИНТЕЗ, соотношение нозогений и соматогений составляет 11,4:1 (А.Б.Смулевич и соавт., 2009).
5Большинство современных исследований, рассматривающих вклад конституциональных патохарактерологических аномалий в формирование психосоматических расстройств, имеет иное направление. Цель анализа – линейные связи между теми или иными категориальными/дименсиональными структурами личности (конституциональным предрасположением) и формированием СЗ: концепция соматотипов W.Sheldon (1942 г.), личностных профилей F.Dunbar (1943 г.), работы M.Friedman, R.Rosenman (1960 г.), H.Weiner (1971 г.) и др.
6Более того, РЛ опосредованно, путем воздействия (патогенетического, патопластического) на психопатологические характеристики нозогенных реакций оказывают влияние на течение соматического патологического процесса (А.Ш.Тхостов, 2002; А.Б.Смулевич и соавт., 2004; Е.В.Серебрякова, 2007; А.Б.Смулевич, Б.А.Волель и соавт., 2008; Б.А.Волель, Д.Ф.Пушкарев и соавт., 2011).
7В качестве ключевых факторов, способствующих манифестации психических расстройств при онкологических заболеваниях, рассматривают семантику диагноза: распространенные в обществе представления о мучительности и неизлечимости рака (Л.А.Будникова, 2000; А.А.Баканова, 2000; А.Ш.Тхостов, 1980, 1990; Е.Г.Болдова, 2006).
8Гинекологическое отделение (руководитель – доктор медицинских наук, профессор В.П.Козаченко), отделение химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей (руководитель – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН М.Р.Личиницер), отделение химиотерапии (руководитель – доктор медицинских наук, профессор В.А.Горбунова).
9Психопатологически завершенные психогенные расстройства, манифестирующие в связи с СЗ (А.Б.Смулевич и соавт., 1992, 1994).
10Последние развивались в связи с проводимой противоопухолевой терапией – кортикостероиды (n=4), гормонотерапия – тамоксифен, ингибиторы ароматазы (n=5).
11Аффинитет определенного круга РЛ, включая шизотипическое и истерическое, к явлениям соматодисгнозии отмечался ранее в исследованиях нозогенных реакций при различных СЗ – кардиологических, пульмонологических, дерматологических и др. (А.Б.Смулевич, 2006).
12Диссоциативные расстройства, манифестирующие в рамках динамики шизотипического и истерического РЛ, психопатологически неоднородны: их дифференциация соответствует двум типам диссоциации – detachment, compartmentalization (E.Holmes, R.Brown, W.Mansella и соавт., 2005) – и различаются как по глубине расстройств самосознания, так и по длительности реакции.