Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2014

Резюме. Обследованы 17 пациентов гастроэнтерологической клиники с верифицированным диагнозом функциональной абдоминальной боли (ФАБ) согласно Римским критериям III. Во всех случаях установлена коморбидность ФАБ с психическими расстройствами. Феноменологически ФАБ представляет синдром ограниченной (циркумскрипта) ипохондрии, формирующийся в рамках ипохондрического патохарактерологического развития преимущественно при расстройствах шизофренического спектра (76,5%), включая шизотипическое расстройство (52,9%) и вялотекущую шизофрению (23,5%), в остальных 23,5% случаев – в пределах динамики расстройств личности, обсессивно-компульсивного (ананкастного) или шизоидного (экспансивные шизоиды).
Ключевые слова: функциональная абдоминальная боль, циркумскрипта ипохондрия, расстройства шизофренического спектра, расстройства личности.

Psychiatric disorders and comorbid functional abdominal pain

O.Z.Okhlobystyna1, S.V.Ivanov2
1Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation;
2Mental Health Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Summary. The study sample included 17 patients admitted to gastroenterological clinic with verified diagnosis of functional abdominal pain (FAP) according to Rome Criteria III. Comorbid psychiatric pathology was found in all 17 cases. Phenomenologically FAP represents the circumscripta hypochondria syndrome associated with personality hypochondriacal development predominantly in patients with schizophrenia spectrum disorders (76,5%), including schizotypal disorder (52,9%) and slow progressive schiozophrenia (23,5%). In the rest of the sample (23,5%) pathological personality development (obsessive-compulsive or schizoid personality disorder) was diagnosed.
Key words: functional abdominal pain, circumscripta hypochondria, schizophrenia spectrum disorders, personality disorder.

Синдром функциональной абдоминальной боли (СФАБ) – одно из наименее изученных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В качестве синонимов СФАБ используются также термины «хроническая идиопатическая абдоминальная боль», «рекуррентная абдоминальная боль». По данным эпидемиологических исследований в общей популяции СФАБ встречается в 0,5–1,7% случаев (у женщин примерно в 1,5 раза чаще) [1–4]. Предполагается, что приведенные показатели могут быть существенно заниженными, поскольку расстройство часто протекает под маской других органических и функциональных заболеваний (хронический панкреатит, болезнь Крона, синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия) [1].
Согласно Римским критериям III СФАБ определяется как хроническая или часто рецидивирующая боль любой абдоминальной локализации, не обусловленная органическим заболеванием. Однако по многим клиническим характеристикам СФАБ существенно отличается от других функциональных расстройств ЖКТ. Прежде всего СФАБ представляет собой сугубо болевой синдром, лишенный прямой связи с какими-либо нарушениями функций органов брюшной полости, в связи с чем его невозможно связать с функцией того или иного органа ЖКТ [5].
СФАБ, как правило, протекает в форме стойких (существующих годами без отчетливых ремиссий) ежедневных интенсивных и изнуряющих абдоминалгий, значительно ограничивающих повседневное функционирование пациентов. Среди других функциональных расстройств (синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия, дисфункция сфинктера Одди) такая степень выраженности болевого синдрома встречается только при наиболее тяжелых вариантах течения. При этом у больных с СФАБ не отмечается типичной для функциональных расстройств ЖКТ связи симптомов с приемами пищи, дефекацией; боль не облегчается спазмолитиками, антисекреторными средствами, ненаркотическими анальгетиками, что характерно для большинства заболеваний ЖКТ [6].
Кроме того, СФАБ отличается от других функциональных расстройств в плане патогенеза. Ни в одном из выполненных на сегодня патофизиологических исследований не было обнаружено свойственного другим функциональным расстройствам ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия и др.) участия периферических механизмов – таких как висцеральная гиперчувствительность (тест с раздуванием баллона в прямой кишке), микровоспаление слизистой оболочки или нарушение моторики кишечника [7, 8].
Следовательно, можно предположить, что СФАБ формируется по центральным механизмам и скорее должен в большей степени соотноситься с психопатологическими и личностными расстройствами, нежели с гастроэнтерологической патологией. Это предположение находит свое отражение и в предлагаемых патогенетических концепциях СФАБ, согласно которым стойкий абдоминальный болевой синдром формируется за счет недостаточного подавления и/или амплификации нормальных афферентных импульсов (т.е. нарушения центрального механизма регуляции болевых ощущений) [8].
В пользу коморбидности с психической патологией свидетельствуют представленные в литературе поведенческие характеристики СФАБ, сопоставимые с традиционными описаниями синдрома сверхценной ипохондрии, в первую очередь упорное стремление к многочисленным медицинским обследованиям с признаками аутоагрессии, включая настоятельные требования избыточных инвазивных методов диагностики, хирургического устранения «поврежденного» органа, несмотря на информированность об отсутствии соответствующих медицинских показаний [4, 6]. Так, по данным D.Maxton и P.Whorwell, каждая из 20 обследованных пациенток с СФАБ с момента заболевания была осмотрена 5–6 консультантами, подверглась 6–7 рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям и перенесла 2–3 радикальные хирургические или гинекологические операции, оказавшиеся неэффективными [9].
Однако исследования психических расстройств, сопряженных с СФАБ, крайне ограниченны. В доступной литературе встречаются лишь отдельные сообщения о том, что у этого контингента чаще, чем в популяции, выявляются депрессия и повышенный уровень тревоги (40–60% против 10–20% у здоровых добровольцев) [2]. В ряде исследований указывается на возможное участие эмоционального стресса в генезе СФАБ, но в этих работах рассматривались преимущественно пациенты с тяжелым течением синдрома раздраженного кишечника, сопряженным с болевым синдромом [10–12].
Косвенным подтверждением связи СФАБ с психической патологией являются данные о том, что большинство пациентов (85%) с СФАБ после гастроэнтерологического обследования направляются к психиатрам, а также сведения об успешной терапии СФАБ антидепрессантами (трициклическими, селективными серотонинергическими) и атипичными антипсихотиками
(кветиапин), используемыми в качестве анальгетиков без учета коморбидных психических расстройств [6, 8, 13].
Таким образом, согласно приводимой в литературе информации проблема СФАБ представляется актуальной, но недостаточно разработанной. В первую очередь требует уточнения спектр коморбидных психопатологических расстройств, предположительно приобретающих приоритетное значение в манифестации и динамике абдоминалгий, не обнаруживающих связи с актуальным соматическим заболеванием. Соответственно, целью настоящего исследования является синдромальная и нозологическая характеристика психических расстройств у пациентов, страдающих СФАБ.

Материалы и методы

Исследование проводится с марта 2012 г. на базе
УКБ №2 «Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии» (директор – академик РАМН В.Т.Ивашкин) совместно с сотрудниками кафедры психиатрии и психосоматики (заведующий кафедрой – академик РАМН А.Б.Смулевич) ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России (ректор – член-корреспондент РАМН П.В.Глыбочко).
Диагноз функционального расстройства устанавливается на основании соответствия клинической картины заболевания Римским критериям III. Для исключения органических заболеваний ЖКТ всем пациентам проводится исследование клинического и биохимического анализа крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гастроскопия, колоноскопия.
Психические и личностные расстройства, сопутствующие функциональной абдоминалгии, квалифицируются в рамках клинических разборов под руководством академика РАМН, профессора А.Б.Смулевича.
В настоящей публикации представлены предварительные результаты исследования, полученные в выборке из 17 пациентов с функциональной абдоминалгией.

Результаты исследования

Распределение больных по полу, возрасту, социо-демографическим характеристикам и диагнозам согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) представлено в табл. 1 и 2.



Все обследованные пациенты предъявляли жалобы на постоянные или почти постоянные боли в животе. При этом боль локализовалась на ограниченном участке: в эпигастральной области – у 5 пациентов, в правом подреберье – у 4, в подвздошной области – у 1, в около-
пупочной области – у 1 пациента. У 4 пациентов отмечалась боль в двух разных областях живота и у 2 пациентов – в трех областях.
Продолжительность болевого синдрома варьировала от 1 года до 20 лет. У 4 (18%) пациентов отмечена связь манифестации алгий с психотравмирующими факторами – социальными (смерть родственников, конфликты на работе) и/или нозогенными (хирургическая операция – 3 больных, прерывание беременности – 1 пациентка). У остальных 9 пациентов заболевание дебютировало спонтанно.
Боль в животе описывалась пациентами как интенсивная, мучительная, изнуряющая, на протяжении всего заболевания оставалась неизменной по характеру и локализации, лишь незначительно колебалась по интенсивности. Какой-либо связи выраженности болевого синдрома с внешними факторами не выявлено. Во многих случаях боль (8 из 17–47%) сопровождалась необычными ощущениями (сдавление, раздувание, тяжесть). Имеющиеся симптомы пациенты связывали с заболеванием органов, расположение которых в брюшной полости, по их мнению, соответствовало локализации боли (желудок, желчный пузырь, поджелудочная железа, толстая кишка), и интерпретировали как проявление определенных патологических процессов (воспаление, отек, нарушение оттока желчи, скопление газов).



В плане психопатологической квалификации рассматриваемые абдоминальные боли могут быть расценены в рамках симптомокомплекса ограниченной (circumscripta) ипохондрии [14–17]. Собственно абдоминалгии обнаруживают свойства «овладевающих ощущений» (типичных для аномальных телесных сенсаций в рамках симптомокомплекса ограниченной ипохондрии [15]) – превалируют в сознании, определяют как содержание мышления, так и поведение, а также обнаруживают тесную сопряженность с явлениями сверхценной ипохондрии. Мышление пациентов фокусируется на определении природы болевого синдрома (доминируют стойкие идеи нераспознанного заболевания органов брюшной полости, что контрастирует с результатами проведенных медицинских обследований) и поиске способов его излечения. Другие сферы повседневной жизни отходят на второй план и занимают подчиненное положение относительно сверхценных ипохондрических образований. Все пациенты изученной выборки существенно изменили свойственный им до болезни образ жизни, 5 (29,4%) из них оставили работу ради восстановления здоровья. В ряду типичных проявлений ипохондрии выступают: фиксация на ощущениях в области живота с попытками выявить связь симптомов с характером питания, физическими нагрузками, положением тела и т.д., склонность к самолечению с разработкой иррациональных (с медицинской точки зрения) диетических и медикаментозных схем, явления ипохондрии здоровья (приверженность «здоровому» образу жизни с регламентацией питания и нагрузок).
При этом отмечается свойственная сверхценной ипохондрии ригидность собственных представлений о причинах заболевания и возможных методах его лечения – пациенты неуклонно придерживаются самостоятельно сформированного, иррационального модуса активности и питания, сообщают об обострениях болевых ощущений в ответ на любые попытки обоснованных с медицинской точки зрения изменений сложившегося стереотипа самолечения, продолжают настаивать на травматичных методах лечения, несмотря на неоднократные разубеждения специалистов.
Все 17 пациентов изученной выборки до включения в настоящее исследование как минимум однократно пытались добиться неоправданных хирургических вмешательств для радикального удаления мнимого источника боли. В ряде случаев – 7 (41%) наблюдений – действия, направленные на борьбу с предполагаемым заболеванием, приобретают характер аутоагрессивного поведения, включая чрезмерно жесткие диетические ограничения,   многочисленные повторные обращения за хирургической помощью. 4 (23,5%) пациента при наличии минимальных клинических показаний (допускающих в качестве альтернативы менее травматичное и эффективное консервативное лечение) добились хирургических вмешательств (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия, удаление придатков), не обеспечивших редукции СФАБ.
В совокупности представленные психопатологические и поведенческие характеристики соответствуют картине ипохондрического патохарактерологического развития с явлениями сверхценной ипохондрии [18, 19]. Однако определение нозологической принадлежности рассматриваемых случаев сопряжено с определенными трудностями и требует дифференциации между регистрами личностной и эндогенно-процессуальной патологии. В ряду выявленных в изученной выборке психических заболеваний наблюдается отчетливое преобладание расстройств шизофренического спектра – 13 (76,5%) случаев, из них в 9 (52,9%) случаях диагностировано шизотипическое расстройство и в 4 (23,5%) – вялотекущая шизофрения. В остальных 4 (23,5%) наблюдениях диагностировано ипохондрическое развитие.
Преморбидные (до манифестации СФАБ) особенности пациентов с расстройствами шизофренического спектра (13 наблюдений) определяются аномалиями личности стенического круга (повышенная активность, высокая переносимость нагрузок) в сочетании с шизоидными свойствами. Указанные конституциональные черты выступают в рамках шизотипического расстройства личности по типу «фершробен» [10 (58,8%) наблюдений – аутистический образ жизни, социальная отстраненность, односторонность деятельности, узкая направленность интересов, необычные увлечения, приобретающие доминирующий характер, неадекватность эмоциональных реакций, странности поведения как в профессиональной сфере, так и в быту] и расстройства личности по типу экспансивных шизоидов [3 (17,6%) наблюдения – эмоциональная дефицитарность с недостаточностью эмпатии, ограниченность и сугубо формальный характер межличностных отношений, склонность к монотонной активности]. Несмотря на сопоставимость конституциональных особенностей с изменениями личности при шизофрении, в рассматриваемых случаях не выявляется признаков прогредиентности, включая позитивные симптомы, нарастание аутизма и эмоционального дефицита, расстройства мышления, негативные симптомы. На протяжении многолетнего течения СФАБ сохраняется стабильный и достаточный уровень социальной и профессиональной адаптации.
У 4 пациентов, страдающих шизофренией, выявлена ипохондрическая форма процессуального заболевания. Клиническая динамика обнаруживает свойственные прогредиентному процессу в рамках ипохондрической шизофрении трансформацию алгического синдрома с присоединением сенестопатий и нарастание изменений личности: усугубление эмоционального дефицита, снижение критических способностей, нарастание паранойяльных черт – недоверие к медицинским работникам, отрицательным результатам квалифицированного медицинского поиска соматической болезни наряду с убежденностью в наличии нераспознанной патологии внутренних органов, требования инвазивных диагностических процедур и травматичных хирургических методов лечения, несмотря на отсутствие медицинских показаний. Хотя до включения в изученную выборку пациенты не попадали в поле зрения психиатра (по всей видимости из-за отсутствия очерченных психотических эпизодов и позитивных симптомов за исключением сенестопатических, а также аффективных расстройств), во всех наблюдениях в пределах первых 6–12 мес после манифестации СФАБ отмечается отчетливое профессиональное и социальное снижение вплоть до утраты работоспособности (статус безработного более 1 года до включения в выборку). Кроме того, на момент обследования выявляются признаки эмоционального дефицита, очерченные расстройства мышления (обрывы мыслей, алогия, парадоксальность ассоциаций, соскальзывание, резонерство), снижение критических функций, явления регрессивной синтонности.
Преморбидные особенности пациентов с ипохондрическим развитием (4 наблюдения) определяются расстройствами личности ананкастного (3 из 4 пациентов) и экспансивно-шизоидного (1 из 4 наблюдений) круга, традиционно (наряду с паранойяльными) рассматриваемыми в качестве факторов предрасположения к сверхценным образованиям. В отличие от расстройств шизофренического спектра в указанных случаях выявлялась наиболее благоприятная динамика СФАБ: менее интенсивный характер болевых ощущений, минимальная тенденция к самолечению и аутоагрессивному поведению (отказ от повторных попыток инвазивных и травматичных методов обследования и лечения после разъяснения функциональной природы страдания и неоправданности подобных мер). В пользу квалификации в рамках регистра личностных расстройств свидетельствуют стабильность базисных свойств личности, отсутствие признаков прогредиентности и минимальные изменения уровня социальной и профессиональной адаптации.

Заключение

В результате проведенного исследования установлены тесные взаимосвязи между СФАБ и психическими расстройствами. В ряду психической патологии доминируют характерологические девиации по типу ипохондрического развития с явлениями сверхценной (ограниченной) ипохондрии. Установленные поведенческие характеристики, включая стойкую фиксацию на болевом синдроме, смену привычных целеполагающих мотивов со смещением активности с привычной повседневной деятельности на установление природы и борьбу со страданием (с элементами аутоагрессивного поведения), в целом соотносятся с представленными в доступной литературе характеристиками поведения пациентов со СФАБ [4, 6]. Показано также, что выявленные патохарактерологические изменения формируются преимущественно в рамках нажитых расстройств личности при вялотекущей психопатоподобной шизофрении. В то же время следует отметить отсутствие у пациентов изученной выборки очерченных аффективных (в первую очередь депрессивных) и тревожных расстройств, о чем сообщается некоторыми исследователями [2]. Кроме того, на материале изученной выборки не подтверждается роль стрессовых воздействий – облигатного патогенетического фактора манифестации СФАБ, по мнению ряда исследователей [10–12]. Напротив, превалируют (82%) аутохтонные манифестации болевого синдрома и прогредиентная динамика со свойственной ипохондрической шизофрении трансформацией алгического синдрома (присоединение сенестопатий) и с нарастанием изменений личности. Присущего функциональным расстройствам влияния средовых факторов, включая стрессовые нагрузки и диетические погрешности, не прослеживается. Напротив, колебания интенсивности алгий и связанных с ними поведенческих девиаций обнаруживают сопряженность с типичными для синдрома сверхценной ипохондрии попытками внести рациональные медицинские изменения в сложившийся стереотип активности и способов борьбы с болевым синдромом.
Таким образом, на основании данных литературы, опровергающих связь рассматриваемых в данной публикации хронических абдоминалгий с патологией органов брюшной полости, а также установленные в настоящем исследовании тесные связи болевого синдрома с личностными и психическими расстройствами, представляется целесообразным рассматривать СФАБ в рамках соматизированных (соматоформных) расстройств, выступающих (наряду с психопатологическими и личностными расстройствами) в пределах синдрома ограниченной (циркумскрипта) сверхценной ипохондрии. Полученные результаты определяют актуальность дальнейшего исследования психических расстройств, протекающих с формированием СФАБ, в том числе и при сочетании СФАБ с другими вариантами функциональных расстройств ЖКТ, на выборках большего объема с целью уточнения спектра коморбидной психической и личностной патологии, структуры и механизмов психосоматических взаимодействий, разработки эффективных методов психофармакологической коррекции и оптимизации специализированной психиатрической помощи пациентам с СФАБ.

Сведения об авторах

Охлобыстина Ольга Зурабовна – канд. мед. наук, УКБ №2 Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России. E-mail: olga_okhl@mail.ru
Иванов Станислав Викторович – д-р мед. наук, проф. отд-ния по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств, зав. отд-нием по изучению соматогенной психической патологии ФГБУ
Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук, Москва. E-mail: stanislvi@gmail.com