Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2014
Личностные характеристики и структура внутренней картины болезни как предикторы комплаенса пациентов, страдающих хроническим вирусным гепатитом C №03-04 2014
Номера страниц в выпуске:31-38
В последние десятилетия среди специалистов в области психического здоровья возрастает интерес к изучению личностных характеристик, психологических особенностей и реакций пациентов, страдающих тяжелой соматической патологией, представляющей витальную угрозу (СПИД, онкологические заболевания, инфаркт миокарда и др.).
Резюме. В статье представлены результаты изучения личностных характеристик и особенностей внутренней картины болезни (ВКБ) у пациентов, страдающих хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС), проанализировано влияние данных феноменов на комплаенс и определена их взаимосвязь с путем инфицирования вирусом. В обследованной выборке установлены группы пациентов, имеющих выраженные личностные девиации, которые распределены на три характерологических спектра (эмоционально нестабильный, тревожный, шизоидный). Для каждой группы больных проведена оценка таких параметров, как тип ВКБ, структура ВКБ, характерные паттерны поведения в диаде «врач–пациент», которые в совокупности определяют уровень комплаентности. Показано, что данные феномены являются важными предикторами успешности лечения ХВГС на всех этапах терапии.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, личностные характеристики, внутренняя картина болезни, комплаенс, эмоционально нестабильный, тревожный, шизоидный спектры.
Personality characteristics and disease internal picture
as compliance predictors of patients with chronic HCV
M.Yu.Maximova1, T.V.Poddubnaya2, P.O.Bogomolov3, S.N.Enikolopov1
1The Mental Health Research Center of the RAS, Moscow;
2Clinical Hospital №84 of Russia’s FMBA, Moscow;
3M.F.Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute
Summary. The article covers summary report of personality structures and disease internal picture characteristics of patients with chronic hepatitis C virus (HCV) as well as influence of these phenomena on compliance and their dependence on virus contamination way. Several groups of patients in studied sample were identified on the basis of expressed personal deviations which were classified by three characterological spectra (emotionally unstable, anxious and schizoid). For each group of patients were estimated such parameters which altogether determine compliance: type and structure of disease internal picture, significant behavioral patterns in the «doctor–patient» dyad. It’s strongly indicated that these phenomena are chronic HCV effective treatment important predictors.
Key words: chronic hepatitis C virus, personality structures, disease internal picture, compliance, emotionally unstable, anxious and schizoid spectra.
В последние десятилетия среди специалистов в области психического здоровья возрастает интерес к изучению личностных характеристик, психологических особенностей и реакций пациентов, страдающих тяжелой соматической патологией, представляющей витальную угрозу (СПИД, онкологические заболевания, инфаркт миокарда и др.) [1–5]. Становится очевидным влияние этих факторов на развитие, течение и исход соматического заболевания, а также на отношение пациента к лечению и его стиль взаимодействия с представителями медицинских учреждений [4–9]. Анализ сложных взаимосвязей психосоматических и соматопсихических компонентов заболеваний, ассоциирующихся с непосредственной угрозой для жизни, имеет большое значение для разработки наиболее эффективных терапевтических и реабилитационных мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи данному контингенту.
В настоящее время отмечают непрерывный рост заболеваемости разными формами вирусных гепатитов, имеющих парентеральный путь заражения, в частности гепатитом С. Вирус гепатита приводит к развитию хронического вирусного гепатита С (ХВГС), характеризующегося малой представленностью соматических симптомов на ранних этапах и формированием тяжелых исходов в виде фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [10–12].
По данным Всемирной организации здравоохранения, более 2% населения земного шара инфицировано вирусом гепатита С (ВГС). В настоящее время ХВГС находится на пятом месте в мире среди причин смерти.
В России заболеваемость гепатитом С регистрируют с 1994 г., при этом наблюдается неуклонный рост заболеваемости каждый следующий год по сравнению с предыдущим. По данным официальной статистики на
2013 г., частота встречаемости данной патологии в России составляет в среднем 2% (от 0,7 до 3,8% в разных областях Российской Федерации). ХВГС наряду с другими вирусными инфекциями, передающимися парентеральным путем, представляет собой серьезную медико-биологическую и социальную проблему [13–16].
ХВГС является постепенно прогрессирующим заболеванием, характеризующимся высокой смертностью. Поэтому столь актуально получение информации об инфицировании, адаптации к соматическим проявлениям болезни и патогенетической терапии как о выраженной стрессовой ситуации [17], приводящей ко множеству неблагоприятных социально-психологических последствий, существенно снижающих качество жизни больных [18–25].
По сравнению с общей популяцией пациентов, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени, у больных ХВГС, инфицированных в связи со злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ), наблюдается высокая частота личностных девиаций, нередко достигающих уровня расстройств личности. Их распространенность составляет, по данным разных исследователей, 30% и более [26–28]. Подобные характерологические паттерны в значительной мере затрудняют эффективное взаимодействие в диаде «врач–больной» [29, 30]. Кроме того, патогенетической противовирусной терапии ВГС свойственны большие сроки, частое возникновение сопутствующих эффектов со стороны соматической и психической сфер, высокая стоимость. Противовирусное лечение интерферонами предполагает долговременное четкое выполнение пациентом медицинских рекомендаций, а также достаточную способность переносить временный соматический и эмоциональный дискомфорт.
Исходя из сказанного, одной из значимых и недостаточно изученных проблем, связанных с ХВГС, является взаимосвязь между такими параметрами, как психологические особенности, преморбидные личностные характеристики, с одной стороны, и структура внутренней картины болезни (ВКБ), адаптация к заболеванию, формирование комплаенса – с другой. Терапия ВГС тесно связана с проблемой приверженности лечению пациентов, страдающих этим заболеванием [31–34]. Повышение уровня комплаенса невозможно без понимания феномена ВКБ, а также значения для ее формирования преморбидных личностных характеристик. Актуальность изучения данной проблемы определяется необходимостью не только оказания помощи пациентам, но и предупреждения распространения ВГС среди разных групп населения.
ВКБ традиционно рассматривают как совокупность представлений и переживаний, возникающих в связи с заболеванием, «сознание болезни» [35]. ВКБ как комплекс вторичных психологических феноменов, развившихся в результате заболевания, в свою очередь существенно влияет на клиническое развитие болезни, эффективность терапевтических и реабилитационных мероприятий [7, 36]. ВКБ является основным регулятором поведения больного, определяющим формирование адаптационных или дезадаптивных поведенческих паттернов [6, 8].
Предлагаются разнообразные модели описания структуры и феноменологии ВКБ. В настоящем исследовании использована четырехуровневая модель, предложенная В.В.Николаевой [7, 36], наиболее полно отражающая разные аспекты психической деятельности личности в условиях заболевания. Так, ВКБ включает четыре уровня: 1) сенситивный – обусловленные болезнью ощущения и состояния; 2) эмоциональный – эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и на ее последствия в жизни человека; 3) интеллектуальный – знания о болезни и рациональная оценка заболевания; 4) мотивационный – возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры.
Современные исследователи указывают на многочисленные факторы, влияющие на ВКБ [7, 37, 38], которые можно обобщенно классифицировать следующим образом: 1) личностные характеристики и преморбидные особенности больного; 2) природа, специфика самого заболевания; 3) характеристики терапевтического процесса; 4) социально-психологические факторы – изменение межличностных отношений и социального статуса больного.
Понятие комплаенса определяется как следование пациентом предписанному режиму лечения и степень конструктивного взаимодействия с представителями медицинских учреждений, направленные на преодоление заболевания. Уровень комплаенса тесно связан со структурой ВКБ и является важным фактором, влияющим на эффективность лечения ХВГС; он обусловлен взаимодействием ряда компонентов [39, 40]. Низкий комплаенс больного ХВГС часто является причиной преждевременного прекращения противовирусной терапии, пересмотров схем лечения и, как следствие, снижения эффективности терапии и повышения финансовых затрат. Высокий комплаенс позволяет существенно снизить влияние перечисленных выше негативных аспектов заболевания на конечный результат лечения [39, 41]. Таким образом, изучение влияния перечисленных параметров на комплаенс данной категории пациентов необходимо для разработки адекватных психокоррекционных и психотерапевтических, индивидуальных и групповых реабилитационных программ, позволяющих повысить эффективность лечения ХВГС, что является в настоящее время одной из важных задач российского здравоохранения.
Цель исследования – изучение личностных характеристик и структуры ВКБ пациентов, страдающих ХВГС, анализ влияния этих параметров на особенности комплаенса и определение их связи с путем инфицирования.
(41 мужчина и 48 женщин; возраст – от 25 до 55 лет), находившихся на амбулаторном лечении в отделении гепатологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского в период с июня 2011 г. по декабрь 2012 г.
Критерии исключения:
1) наличие манифестных эндогенных психических заболеваний;
2) наличие тяжелой соматической и неврологической патологии, приводящей к появлению дополнительной психопатологической симптоматики: фиброз печени III стадии, цирроз печени в стадии декомпенсации; выраженные резидуально-органические изменения, существенно влияющие на поведение и реакции;
3) эндокринные заболевания в стадии декомпенсации;
4) наличие онкологических заболеваний;
5) злоупотребление ПАВ в настоящее время.
Методы исследования: клинический, клинико-психологический и психодиагностический. Использовались следующие методики: тест Клонинджера – опросник темперамента и характера (Temperament and Character Inventory, TCI-125); клинико-психологическая Типология Отношения к БОЛезни – ТОБОЛ (А.Е.Личко, Н.Я.Иванов, 1980). Исследование включало анализ личностных характеристик, структуры ВКБ и особенностей комплаенса.
В первую группу, условно обозначенную как «спектр эмоциональной нестабильности», вошли 28 пациентов, или 45,16% от общего числа обследованных, имевших личностные аномалии. У данных пациентов преобладали проявления эмоциональной и аффективной неустойчивости, выражающиеся в импульсивности, склонности к деструктивному и аутодеструктивному поведению, снижении социальной адаптации. По степени выраженности указанные девиации варьировали от уровня акцентуации до расстройства личности. Так, 42,85% человек из этой группы соответствовали критериям эмоционально неустойчивого (F60.3), 28,57% – диссоциального (F60.4), 10,70% – истерического расстройства личности (F60.2 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10).
У 17,87% пациентов личностные аномалии не превышали уровня акцентуации.
Первую группу составили пациенты молодого возраста (28–35 лет) – 19 мужчин и 9 женщин, в анамнезе большинства из которых имели место эпизоды злоупотребления алкоголем и ПАВ, а также периоды лечения от наркотической и алкогольной зависимости. 30% обследованных этой группы сообщали об опыте пребывания в местах лишения свободы. Инфицирование ВГС зачастую происходило при внутривенном введении ПАВ (75%), нанесении татуировок, пирсинге (3,57%). Для пациентов этой группы характерны серьезные затруднения в формировании терапевтического альянса, достаточно низкий уровень комплаенса, выражавшийся в пропусках очередных визитов в клинику, конфликтах с медицицинским персоналом, несоблюдении режима приема препаратов.
Вторая группа больных, по превалирующим личностным характеристикам пациентов обозначенная как «тревожный спектр», включала 21 (33,87%) человека – 17 женщин и 4 мужчин преимущественно зрелого возраста с преобладанием психастенических, тревожных и ананкастных характерологических черт. Выраженность личностных девиаций у большинства (66,7%) больных данной группы соответствовала уровню акцентуаций. В группе диагностированы тревожное (14,28%), зависимое (9,52%) и ананкастное (9,52%) расстройства личности по МКБ-10 (F60.6, F60.7 и F60.5 соответственно). Инфицирование в большинстве (90,46%) случаев происходило в медицинских учреждениях при полостных хирургических операциях, стоматологических манипуляциях, гемотрансфузиях. Пациенты данной группы характеризуются высоким и амбивалентным комплаенсом.
В третью группу вошли больные с преобладанием личностных характеристик шизоидного спектра – 13 человек, что составляет 20,97% от числа пациентов с личностными аномалиями. Глубина личностных девиаций варьировала в диапазоне от акцентуаций (61,53%) до расстройств личности (38,47%). У 23,07% больных этой группы диагностировано шизоидное, у 15,38% – шизотипическое расстройство личности по МКБ-10 (F21.0 и F60.1 соответственно). Инфицирование пациентов произошло в медицинских учреждениях. Больные данной группы демонстрировали амбивалентный комплаенс.
Остальные 31,33% пациентов, не имеющие выраженных личностных девиаций, составили четвертую группу. Больные ХВГС этой группы характеризовались относительно гармоничной структурой ВКБ и преобладанием высокого комплаенса. Инфицирование ВГС в данной группе обычно происходило при медицинских манипуляциях.
Сравнительная характеристика выраженности личностных девиаций выделенных групп пациентов с ХВГС, а также соотношения личностных особенностей, обстоятельств инфицирования и комплаенса представлены в табл. 1–3 и на рис. 1–3.
У больных, относящихся к спектру эмоциональной нестабильности, в соответствии с результатами методики ТОБОЛ превалировал (43%) анозогнозический тип ВКБ, проявлявшийся в недооценке тяжести соматического состояния и последствий, связанных с инфицированием ВГС, также были выявлены дисфорический (25%), эгоцентрический (29%) и неврастенический (3%) типы отношения к болезни.
Для этой группы пациентов характерно искажение сенситивного уровня ВКБ, выражающееся в фиксации на телесных ощущениях на фоне проведения патогенетической терапии интерферонами при незначительной его представленности до начала прохождения противовирусной терапии, что, по-видимому, обусловлено малосимптомным течением ХВГС на ранних этапах заболевания. Данное искажение выражалось в ухудшении физического состояния на фоне терапии, причем тяжесть побочных эффектов воспринималась больными более драматично, чем последствия заболевания ХВГС. Отмечалась низкая толерантность к физическому дискомфорту, а также тенденция к преувеличению и аггравации соматических симптомов, что в нескольких случаях было причиной преждевременного прекращения патогенетической терапии.
Эмоциональный уровень ВКБ у больных этой группы характеризовался амбивалентностью. Так, на этапе получения информации об инфицировании эмоциональные реакции пациентов отличались поверхностностью, преобладанием беспечного настроения в сочетании с бравадой и пренебрежительным отношением к факту заражения и собственному соматическому состоянию, а также отрицанием и недооценкой возможных негативных последствий инфицирования. На этапе обращения за медицинской помощью пациенты демонстрировали комплекс инфантильных переживаний в виде стыда, недовольства собой и окружающими с оттенком обиды, раздражения; были склонны воспринимать себя в связи с заболеванием ХВГС как жертву неблагоприятных обстоятельств и циничного отношения. В меньшей степени имели место реакции тревоги, связанные с опасениями по поводу нарушения межличностных отношений и страхом отвержения.
Когнитивная модель заболевания отражала искаженные и парадоксальные представления о ХВГС пациентов данной группы. Так, осведомленность о путях заражения ВГС, наличии антител в крови, методах профилактики зачастую не влияла на поведение больных, которым было свойственно пренебрежительное отношение к возможности стать источником заражения для окружающих. Пациенты скрывали наличие заболевания от сексуальных партнеров, пренебрегали барьерными методами контрацепции. Несмотря на осведомленность о парентеральном механизме заражения ХВГС, зачастую имевшем место в данной группе в связи со злоупотреблением ПАВ, пациенты декларативно высказывались об иных способах заражения.
Отрицание и вытеснение истинных причин заражения косвенно указывают как на стремление снять с себя ответственность за инфицирование, так и на наличие чувства стыда в связи с аддиктивным поведением. Низкий уровень тревоги по поводу возможности стать источником инфицирования сочетался со страхом собственного заражения венерическими заболеваниями, что свидетельствует о преморбидно-обусловленных инфантильных эгоцентрических установках и, вероятно, снижении морально-этического уровня больных в связи со злоупотреблением ПАВ.
У 7 пациентов эмоционально нестабильного спектра, переживших угрожающие жизни состояния в связи с передозировкой алкоголя и ПАВ, впоследствии формируется патохарактерологическая реакция со сверхценными ипохондрическими идеями – постаддиктивная ипохондрия [4]. Вместе с тем отмечались парадоксальная недооценка тяжести заболевания, нереалистичные ожидания относительно сроков и результатов лечения, неоправданно позитивная оценка будущего.
Мотивационная составляющая ВКБ представлена снижением способности к целенаправленному поведению, достижению намеченных планов, внешним локус-контролем. У пациентов эмоционально нестабильного спектра снижена способность брать ответственность за происходящее в их жизни, в том числе за деструктивное и рискованное поведение, приведшее к инфицированию ХВГС. Больные не стремились к активному конструктивному взаимодействию с врачом, на этапе терапии интерферонами демонстрировали недостаточную приверженность лечению. Большинство неспособны реалистично оценивать свои возможности достичь декларируемых целей и реализовывать планы на будущее.
Существует определенная специфика ВКБ у пациентов этой группы с диссоциальным расстройством
личности. Так, сенситивный уровень ВКБ не выражен как на ранних этапах заболевания, так и в период проведения патогенетической терапии интерферонами. Эмоциональный уровень искажен и представлен обедненными реакциями. Пациенты не придавали значения факту болезни, не испытывали страха и опасений за свое будущее, продолжали вести прежний асоциальный образ жизни. Обнаружилась их недостаточная осведомленность о витальной угрозе ХВГС в связи с низким уровнем образования, завышенной самооценкой.
Пациенты плохо информированы о путях передачи ХВГС и способах личной гигиены для предупреждения заражения окружающих. Информированность о наличии ХВГС на фоне сниженной потребности в социальной и семейной стабильности не влечет за собой перестройки мотивационной сферы, имеющей в этих случаях выраженные признаки дефицита.
При взаимодействии больных эмоционально нестабильного спектра с представителями медицинских учреждений отмечалась тенденция к идеализации на начальном этапе, сменявшаяся последующим обесцениванием. Провокация эмоциональной вовлеченности врача в проблемы пациента, стремление к интенсивным нестабильным эмоциональным коммуникациям больных приводили к формированию напряжения в диаде «врач–больной», что создавало почву для обесценивания и дискредитации медицинских работников. Гипонозогнозическая реакция на ВГС, использование дезадаптивных копинг-стратегий (дистанцирование, бегство-избегание) способствуют недооценке витальной угрозы ВГС и степени тяжести своего состояния. У части обследованных низкий уровень осознания необходимости лечения был обусловлен резидуально-органическими изменениями и длительными периодами злоупотребления ПАВ, что также негативно сказывается на комплаенсе в этой группе пациентов.
Больных тревожного спектра, несмотря на определенную личностную разнородность (тревожно-мнительные, зависимые, ананкастные характерологические паттерны), отличало преобладание реакций гипернозогнозии, основанной на преувеличении негативных последствий заболевания. По данным методики ТОБОЛ, у пациентов преобладали тревожный (33%), ипохондрический (24%) и неврастенический (19%) типы отношения к болезни.
У пациентов с преобладанием тревожно-мнительных и зависимых личностных черт сенситивный уровень ВКБ искажен и представлен разнообразными болезненными ощущениями, не соответствующими клинической картине ХВГС. Больные предъявляли жалобы на неприятные ощущения в эпигастральной и абдоминальной области, характеризовавшиеся нестойкостью, зависимостью от эмоционального состояния и усиливавшиеся на фоне тревоги. Аффективный фон нередко снижен с тенденцией к лабильности настроения, сопровождающейся обидчивостью, ранимостью, плаксивостью. У пациентов отмечался высокий уровень тревоги, проявлявшийся, в частности, в виде опасений по поводу неблагоприятного течения болезни, ее возможных осложнений, сомнения в успешности лечения.
Когнитивный уровень ВКБ также представлен гипертрофированными представлениями о ХВГС и фиксацией на негативных аспектах ситуации. Несмотря на информированность о механизме заражения вирусом пациенты воспринимали болезнь как постыдную, опасались рассказывать о ней друзьям, коллегам, ожидая отвержения или осуждения, что приводило к сужению социальных контактов.
На подобное стигматизирующее самоотношение пациентов также обращают внимание многие исследователи [25, 33, 42]. Распространенным субъективным восприятием смысла заболевания в силу личностных особенностей является тема «наказания за совершенные ошибки», в связи с чем пациенты демонстрируют «покорность» заболеванию и занимают виктимную позицию. В некоторых случаях можно предположить, что наличие ХВГС воспринимается как субъективное разрешение внутреннего конфликта между требованиями, предъявляемыми социальным окружением, и стремлением снизить интенсивность социальной нагрузки, что подкрепляет паттерн избегающего поведения.
Изменения мотивационной сферы выражались в том, что болезнь зачастую становилась фактором, искажающим жизненные планы (например, пациенты воспринимали ХВГС как непреодолимое препятствие, делающее невозможным создание семьи и рождение детей, получение желаемой работы), поэтому у них наблюдалось смещение системы личностных ценностей в сферу здоровья с редукцией ранее актуальных мотивов деятельности.
Для больных с преобладанием личностных характеристик тревожного спектра характерен высокий и амбивалентный комплаенс в зависимости от сопутствующих характерологических особенностей. Так, пациенты с тревожными, уклоняющимися и зависимыми чертами в силу склонности к реакциям тревоги, мнительности, неуверенности в себе, опасения за свое будущее сравнительно быстро обращались к специалистам при получении информации об инфицировании ВГС и давали согласие на проведение диагностических процедур и на предложенное лечение. Выступающие на первый план в начале заболевания фобические реакции выражались в страхах прогрессирования болезни, неблагоприятного исхода в виде цирроза и рака печени, инвалидизации, смерти, формировали гипернозогнозические реакции. Несмотря на бессимптомное протекание ВГС на начальных этапах пациенты тревожного спектра при получении информации об инфицировании были склонны к ипохондрической фиксации на телесной сфере. Вместе с тем проявления побочных эффектов противовирусной терапии воспринимались как неотъемлемый аспект лечения и, как правило, не являлись причиной преждевременной отмены патогенетической терапии.
Составляющие ВБК [7], преобладание дифференцированных механизмов психологической защиты и копинг-стратегии, направленные на совладание с заболеванием (поиск социальной поддержки, принятие ответственности, положительная переоценка), способствуют укреплению сотрудничества с врачом. Несмотря на распространенное мнение, что продолжительное лечение снижает комплаенс [39], длительность терапии у данных больных не влияла негативно на приверженность лечению. Напротив, распланированная система приема препаратов и визитов в клинику способствовала редукции тревожных реакций, так как формировала внешнюю структуру и ощущение определенности, что в свою очередь снижало степень дезадаптации и повышало вовлеченность пациентов в процесс реабилитации. При формировании терапевтического сотрудничества пациенты демонстрировали гиперсоциальность установок, склонность к идеализации врача. Большинство обследованных данной группы находились в благоприятной социальной ситуации. Наличие работы и семьи является основным стимулом для излечения, что также способствует повышению комплаенса.
У пациентов тревожного спектра с преобладанием ананкастных личностных черт отмечаются некоторые особенности структуры ВКБ и комплаенса. Так, пациенты считали заражение ХВГС постыдным, некоторые не ставили в известность о заболевании даже близких родственников (супругов, родителей, взрослых детей), считая, что данная информация негативным образом скажется на их отношениях в кругу семьи. Для них характерны навязчивые страхи стать источником заражения близких и заразиться другими видами гепатита, что влекло за собой перепроверки и ритуалы, связанные со сферой личной гигиены и бытовых привычек.
Определяющими факторами амбивалентного комплаенса больных выступают такие черты, как ригидность, мнительность, недоверчивость, склонность к многократным перепроверкам. Пациенты с настороженностью и брезгливостью относились к физикальным обследованиям. Медицинские манипуляции, даже не связанные с выраженным физическим дискомфортом, были для них серьезным стрессом. Больные часто откладывали начало лечения, многократно посещали разных врачей, критиковали полученные рекомендации, объясняя таким образом выраженные трудности принятия решения относительно начала противовирусной терапии. Вместе с тем, решив начать противовирусную терапию, они достаточно последовательно выполняли предписания врачей, вникали в разные аспекты лечения, при этом сохраняя определенную двойственность в отношении назначаемых терапевтических мероприятий.
Пациенты, личностные характеристики которых соответствуют шизоидному спектру, демонстрировали выраженную амбивалентность в отношении заболевания, проявлявшуюся в парадоксальном сочетании реакций гипонозогнозии и гипернозогнозии, сменявших друг друга на разных этапах течения ХВГС. Сенситивный уровень ВКБ искажен и представлен игнорированием и отрицанием соматических симптомов и телесных проявлений заболевания. Такое индифферентное отношение, по-видимому, связано с актуализацией защитных механизмов расщепления и диссоциации, приводящих к эгодистонному восприятию собственного тела, на что указывают и другие авторы [5, 43]. В соответствии с данными методики ТОБОЛ в этой группе было выявлено преобладание эгоцентрического (31%), апатического (23%) и паранойяльного (23%) типов отношения к болезни.
Искажения эмоционального уровня ВКБ были представлены разнообразными опасениями относительно неблагоприятного прогноза лечения, ухудшения соматического состояния после курса терапии. Когнитивный уровень характеризовался осознанием причин инфицирования ВГС и витальной угрозы заболевания в сочетании со скептическим отношением к рекомендованному курсу лечения. Пациенты декларировали собственные теории возникновения заболевания, его последствий и возможного излечения – своеобразные, необычные, порой вычурные. Такие особенности мировоззрения, как недоверие традиционной медицине и лекарственным средствам, приводили к тому, что больные занимались самолечением, посещали целителей, экстрасенсов, знахарей, принимали незарегистрированные препараты и биологически активные добавки.
Изменения в мотивационной сфере у части (23%) больных характеризовались реакциями апатии и безразличия в отношении требований социального окружения. В остальных случаях выраженных мотивационных изменений выявлено не было, пациенты продолжали вести привычный образ жизни, сохраняли прежние социальные и бытовые нагрузки. Гипернозогнозическое отношение к ХВГС сочеталось с реакциями скепсиса и пессимизма относительно прогноза лечения. Таким образом, формировалась амбивалентная установка на сотрудничество с врачом. Тяжесть побочных эффектов усиливала недоверие пациентов, склонность упрекать врачей в халатном отношении (что отчасти связано с фактом заражения ХВГС в государственных клиниках).
Установлены значимые различия типов отношения к болезни в зависимости от личностных характеристик пациентов с ХВГС по данным методики ТОБОЛ. Для пациентов спектра эмоциональной нестабильности характерны анозогнозический, эгоцентрический и дисфорический варианты отношения к болезни; у больных ХВГС тревожного спектра преобладают тревожный, ипохондрический и неврастенический типы отношения к болезни, а пациентам шизоидного спектра в большей степени свойственны апатический и паранойяльный варианты.
Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о взаимосвязи личностных характеристик и обстоятельств инфицирования ВГС. Так, пациенты, соответствующие спектру эмоциональной нестабильности, в подавляющем большинстве были инфицированы в результате внутривенного введения ПАВ. Инфицирование ВГС при полостных оперативных вмешательствах, стоматологических манипуляциях и гемотрансфузиях отмечено у больных ХВГС без личностных девиаций и у пациентов тревожного спектра. Инфицирование больных ХВГС с шизоидными характеристиками в основном произошло в медицинских учреждениях, при этом часть пациентов этой группы была заражена ВГС в результате введения ПАВ, нанесения татуировок, пирсинга.
Установлена очевидная взаимосвязь между личностными характеристиками, структурой ВКБ и уровнем комплаенса. Так, пациенты спектра эмоциональной нестабильности в большинстве случаев демонстрировали низкий комплаенс, в группе больных ХВГС тревожного спектра преобладали пациенты с высоким уровнем комплаенса. Данная группа по характеристикам комплаентности практически не отличалась от пациентов, не имеющих личностных девиаций. У больных шизоидного спектра превалировал амбивалентный комплаенс.
Таким образом, данные проведенного исследования свидетельствуют о взаимосвязи между личностными характеристиками пациентов, страдающих ХВГС, и особенностями отражения заболевания на всех уровнях ВКБ (сенситивном, эмоциональном, когнитивном и мотивационном). Отмечено влияние личностных характеристик на возможный путь инфицирования, проанализировано влияние особенностей личности и структуры ВКБ на уровень комплаенса пациентов, страдающих ХВГС.
В результате проведенного исследования выявлено, что личностные характеристики и структура ВКБ – важные предикторы комплаенса больных ХВГС. Установлено, что конструктивное терапевтическое сотрудничество зависит от личностных характеристик больных, особенностей ВКБ. Оценка предикторов и характеристик комплаенса необходима для разработки адекватных психокоррекционных и реабилитационных программ, являющихся важной составляющей комплексного подхода, позволяющего повысить эффективность лечения ХВГС, который в настоящее время представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему.
Поддубная Татьяна Вадимовна – клин. психолог ФГБУЗ Клиническая больница №84 ФМБА, аспирантка каф. индивидуальной и групповой психотерапии фак. консультативной и клин. психологии ГБОУ ВПО Московский городской психолого-педагогический университет. E-mail: tatiana-bor@yandex.ru
Богомолов Павел Олегович – канд. мед. наук, зав. отд-нием гепатологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского. E-mail: bpo73@list.ru
Ениколопов Сергей Николаевич – канд. психол. наук, рук. отд. мед. психологии ФГБНУ НЦПЗ; доц. каф. нейро- и патопсихологии фак. психологии ФГОУ ВПО МГУ им. М.В.Ломоносова; зав. каф. криминальной психологии фак. юридической психологии ГБОУ ВПО Московский городской психолого-педагогический университет
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, личностные характеристики, внутренняя картина болезни, комплаенс, эмоционально нестабильный, тревожный, шизоидный спектры.
Personality characteristics and disease internal picture
as compliance predictors of patients with chronic HCV
M.Yu.Maximova1, T.V.Poddubnaya2, P.O.Bogomolov3, S.N.Enikolopov1
1The Mental Health Research Center of the RAS, Moscow;
2Clinical Hospital №84 of Russia’s FMBA, Moscow;
3M.F.Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute
Summary. The article covers summary report of personality structures and disease internal picture characteristics of patients with chronic hepatitis C virus (HCV) as well as influence of these phenomena on compliance and their dependence on virus contamination way. Several groups of patients in studied sample were identified on the basis of expressed personal deviations which were classified by three characterological spectra (emotionally unstable, anxious and schizoid). For each group of patients were estimated such parameters which altogether determine compliance: type and structure of disease internal picture, significant behavioral patterns in the «doctor–patient» dyad. It’s strongly indicated that these phenomena are chronic HCV effective treatment important predictors.
Key words: chronic hepatitis C virus, personality structures, disease internal picture, compliance, emotionally unstable, anxious and schizoid spectra.
В последние десятилетия среди специалистов в области психического здоровья возрастает интерес к изучению личностных характеристик, психологических особенностей и реакций пациентов, страдающих тяжелой соматической патологией, представляющей витальную угрозу (СПИД, онкологические заболевания, инфаркт миокарда и др.) [1–5]. Становится очевидным влияние этих факторов на развитие, течение и исход соматического заболевания, а также на отношение пациента к лечению и его стиль взаимодействия с представителями медицинских учреждений [4–9]. Анализ сложных взаимосвязей психосоматических и соматопсихических компонентов заболеваний, ассоциирующихся с непосредственной угрозой для жизни, имеет большое значение для разработки наиболее эффективных терапевтических и реабилитационных мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи данному контингенту.
В настоящее время отмечают непрерывный рост заболеваемости разными формами вирусных гепатитов, имеющих парентеральный путь заражения, в частности гепатитом С. Вирус гепатита приводит к развитию хронического вирусного гепатита С (ХВГС), характеризующегося малой представленностью соматических симптомов на ранних этапах и формированием тяжелых исходов в виде фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [10–12].
По данным Всемирной организации здравоохранения, более 2% населения земного шара инфицировано вирусом гепатита С (ВГС). В настоящее время ХВГС находится на пятом месте в мире среди причин смерти.
В России заболеваемость гепатитом С регистрируют с 1994 г., при этом наблюдается неуклонный рост заболеваемости каждый следующий год по сравнению с предыдущим. По данным официальной статистики на
2013 г., частота встречаемости данной патологии в России составляет в среднем 2% (от 0,7 до 3,8% в разных областях Российской Федерации). ХВГС наряду с другими вирусными инфекциями, передающимися парентеральным путем, представляет собой серьезную медико-биологическую и социальную проблему [13–16].
ХВГС является постепенно прогрессирующим заболеванием, характеризующимся высокой смертностью. Поэтому столь актуально получение информации об инфицировании, адаптации к соматическим проявлениям болезни и патогенетической терапии как о выраженной стрессовой ситуации [17], приводящей ко множеству неблагоприятных социально-психологических последствий, существенно снижающих качество жизни больных [18–25].
По сравнению с общей популяцией пациентов, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени, у больных ХВГС, инфицированных в связи со злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ), наблюдается высокая частота личностных девиаций, нередко достигающих уровня расстройств личности. Их распространенность составляет, по данным разных исследователей, 30% и более [26–28]. Подобные характерологические паттерны в значительной мере затрудняют эффективное взаимодействие в диаде «врач–больной» [29, 30]. Кроме того, патогенетической противовирусной терапии ВГС свойственны большие сроки, частое возникновение сопутствующих эффектов со стороны соматической и психической сфер, высокая стоимость. Противовирусное лечение интерферонами предполагает долговременное четкое выполнение пациентом медицинских рекомендаций, а также достаточную способность переносить временный соматический и эмоциональный дискомфорт.
Исходя из сказанного, одной из значимых и недостаточно изученных проблем, связанных с ХВГС, является взаимосвязь между такими параметрами, как психологические особенности, преморбидные личностные характеристики, с одной стороны, и структура внутренней картины болезни (ВКБ), адаптация к заболеванию, формирование комплаенса – с другой. Терапия ВГС тесно связана с проблемой приверженности лечению пациентов, страдающих этим заболеванием [31–34]. Повышение уровня комплаенса невозможно без понимания феномена ВКБ, а также значения для ее формирования преморбидных личностных характеристик. Актуальность изучения данной проблемы определяется необходимостью не только оказания помощи пациентам, но и предупреждения распространения ВГС среди разных групп населения.
ВКБ традиционно рассматривают как совокупность представлений и переживаний, возникающих в связи с заболеванием, «сознание болезни» [35]. ВКБ как комплекс вторичных психологических феноменов, развившихся в результате заболевания, в свою очередь существенно влияет на клиническое развитие болезни, эффективность терапевтических и реабилитационных мероприятий [7, 36]. ВКБ является основным регулятором поведения больного, определяющим формирование адаптационных или дезадаптивных поведенческих паттернов [6, 8].
Предлагаются разнообразные модели описания структуры и феноменологии ВКБ. В настоящем исследовании использована четырехуровневая модель, предложенная В.В.Николаевой [7, 36], наиболее полно отражающая разные аспекты психической деятельности личности в условиях заболевания. Так, ВКБ включает четыре уровня: 1) сенситивный – обусловленные болезнью ощущения и состояния; 2) эмоциональный – эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и на ее последствия в жизни человека; 3) интеллектуальный – знания о болезни и рациональная оценка заболевания; 4) мотивационный – возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры.
Современные исследователи указывают на многочисленные факторы, влияющие на ВКБ [7, 37, 38], которые можно обобщенно классифицировать следующим образом: 1) личностные характеристики и преморбидные особенности больного; 2) природа, специфика самого заболевания; 3) характеристики терапевтического процесса; 4) социально-психологические факторы – изменение межличностных отношений и социального статуса больного.
Понятие комплаенса определяется как следование пациентом предписанному режиму лечения и степень конструктивного взаимодействия с представителями медицинских учреждений, направленные на преодоление заболевания. Уровень комплаенса тесно связан со структурой ВКБ и является важным фактором, влияющим на эффективность лечения ХВГС; он обусловлен взаимодействием ряда компонентов [39, 40]. Низкий комплаенс больного ХВГС часто является причиной преждевременного прекращения противовирусной терапии, пересмотров схем лечения и, как следствие, снижения эффективности терапии и повышения финансовых затрат. Высокий комплаенс позволяет существенно снизить влияние перечисленных выше негативных аспектов заболевания на конечный результат лечения [39, 41]. Таким образом, изучение влияния перечисленных параметров на комплаенс данной категории пациентов необходимо для разработки адекватных психокоррекционных и психотерапевтических, индивидуальных и групповых реабилитационных программ, позволяющих повысить эффективность лечения ХВГС, что является в настоящее время одной из важных задач российского здравоохранения.
Цель исследования – изучение личностных характеристик и структуры ВКБ пациентов, страдающих ХВГС, анализ влияния этих параметров на особенности комплаенса и определение их связи с путем инфицирования.
Материалы исследования
В исследование были включены 89 больных ХВГС(41 мужчина и 48 женщин; возраст – от 25 до 55 лет), находившихся на амбулаторном лечении в отделении гепатологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского в период с июня 2011 г. по декабрь 2012 г.
Критерии исключения:
1) наличие манифестных эндогенных психических заболеваний;
2) наличие тяжелой соматической и неврологической патологии, приводящей к появлению дополнительной психопатологической симптоматики: фиброз печени III стадии, цирроз печени в стадии декомпенсации; выраженные резидуально-органические изменения, существенно влияющие на поведение и реакции;
3) эндокринные заболевания в стадии декомпенсации;
4) наличие онкологических заболеваний;
5) злоупотребление ПАВ в настоящее время.
Методы исследования: клинический, клинико-психологический и психодиагностический. Использовались следующие методики: тест Клонинджера – опросник темперамента и характера (Temperament and Character Inventory, TCI-125); клинико-психологическая Типология Отношения к БОЛезни – ТОБОЛ (А.Е.Личко, Н.Я.Иванов, 1980). Исследование включало анализ личностных характеристик, структуры ВКБ и особенностей комплаенса.
Результаты исследования
На основании детального клинико-психопатологического исследования личностных характеристик и их динамики на этапах постановки диагноза, прохождения патогенетической противовирусной терапии и последующего наблюдения в течение 3 мес после ее окончания установлено, что 62 (69,66%) человека имели выраженные личностные девиации, устойчиво распределявшиеся на три основных характерологических спектра.В первую группу, условно обозначенную как «спектр эмоциональной нестабильности», вошли 28 пациентов, или 45,16% от общего числа обследованных, имевших личностные аномалии. У данных пациентов преобладали проявления эмоциональной и аффективной неустойчивости, выражающиеся в импульсивности, склонности к деструктивному и аутодеструктивному поведению, снижении социальной адаптации. По степени выраженности указанные девиации варьировали от уровня акцентуации до расстройства личности. Так, 42,85% человек из этой группы соответствовали критериям эмоционально неустойчивого (F60.3), 28,57% – диссоциального (F60.4), 10,70% – истерического расстройства личности (F60.2 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10).
У 17,87% пациентов личностные аномалии не превышали уровня акцентуации.
Первую группу составили пациенты молодого возраста (28–35 лет) – 19 мужчин и 9 женщин, в анамнезе большинства из которых имели место эпизоды злоупотребления алкоголем и ПАВ, а также периоды лечения от наркотической и алкогольной зависимости. 30% обследованных этой группы сообщали об опыте пребывания в местах лишения свободы. Инфицирование ВГС зачастую происходило при внутривенном введении ПАВ (75%), нанесении татуировок, пирсинге (3,57%). Для пациентов этой группы характерны серьезные затруднения в формировании терапевтического альянса, достаточно низкий уровень комплаенса, выражавшийся в пропусках очередных визитов в клинику, конфликтах с медицицинским персоналом, несоблюдении режима приема препаратов.
Вторая группа больных, по превалирующим личностным характеристикам пациентов обозначенная как «тревожный спектр», включала 21 (33,87%) человека – 17 женщин и 4 мужчин преимущественно зрелого возраста с преобладанием психастенических, тревожных и ананкастных характерологических черт. Выраженность личностных девиаций у большинства (66,7%) больных данной группы соответствовала уровню акцентуаций. В группе диагностированы тревожное (14,28%), зависимое (9,52%) и ананкастное (9,52%) расстройства личности по МКБ-10 (F60.6, F60.7 и F60.5 соответственно). Инфицирование в большинстве (90,46%) случаев происходило в медицинских учреждениях при полостных хирургических операциях, стоматологических манипуляциях, гемотрансфузиях. Пациенты данной группы характеризуются высоким и амбивалентным комплаенсом.
В третью группу вошли больные с преобладанием личностных характеристик шизоидного спектра – 13 человек, что составляет 20,97% от числа пациентов с личностными аномалиями. Глубина личностных девиаций варьировала в диапазоне от акцентуаций (61,53%) до расстройств личности (38,47%). У 23,07% больных этой группы диагностировано шизоидное, у 15,38% – шизотипическое расстройство личности по МКБ-10 (F21.0 и F60.1 соответственно). Инфицирование пациентов произошло в медицинских учреждениях. Больные данной группы демонстрировали амбивалентный комплаенс.
Остальные 31,33% пациентов, не имеющие выраженных личностных девиаций, составили четвертую группу. Больные ХВГС этой группы характеризовались относительно гармоничной структурой ВКБ и преобладанием высокого комплаенса. Инфицирование ВГС в данной группе обычно происходило при медицинских манипуляциях.
Сравнительная характеристика выраженности личностных девиаций выделенных групп пациентов с ХВГС, а также соотношения личностных особенностей, обстоятельств инфицирования и комплаенса представлены в табл. 1–3 и на рис. 1–3.
Характеристика ВКБ и комплаенса для каждой группы пациентов с ХВГС
В исследуемой выборке выявлена взаимосвязь между личностной структурой пациентов, характеристиками ВКБ и уровнем комплаенса.
У больных, относящихся к спектру эмоциональной нестабильности, в соответствии с результатами методики ТОБОЛ превалировал (43%) анозогнозический тип ВКБ, проявлявшийся в недооценке тяжести соматического состояния и последствий, связанных с инфицированием ВГС, также были выявлены дисфорический (25%), эгоцентрический (29%) и неврастенический (3%) типы отношения к болезни.
Для этой группы пациентов характерно искажение сенситивного уровня ВКБ, выражающееся в фиксации на телесных ощущениях на фоне проведения патогенетической терапии интерферонами при незначительной его представленности до начала прохождения противовирусной терапии, что, по-видимому, обусловлено малосимптомным течением ХВГС на ранних этапах заболевания. Данное искажение выражалось в ухудшении физического состояния на фоне терапии, причем тяжесть побочных эффектов воспринималась больными более драматично, чем последствия заболевания ХВГС. Отмечалась низкая толерантность к физическому дискомфорту, а также тенденция к преувеличению и аггравации соматических симптомов, что в нескольких случаях было причиной преждевременного прекращения патогенетической терапии.
Эмоциональный уровень ВКБ у больных этой группы характеризовался амбивалентностью. Так, на этапе получения информации об инфицировании эмоциональные реакции пациентов отличались поверхностностью, преобладанием беспечного настроения в сочетании с бравадой и пренебрежительным отношением к факту заражения и собственному соматическому состоянию, а также отрицанием и недооценкой возможных негативных последствий инфицирования. На этапе обращения за медицинской помощью пациенты демонстрировали комплекс инфантильных переживаний в виде стыда, недовольства собой и окружающими с оттенком обиды, раздражения; были склонны воспринимать себя в связи с заболеванием ХВГС как жертву неблагоприятных обстоятельств и циничного отношения. В меньшей степени имели место реакции тревоги, связанные с опасениями по поводу нарушения межличностных отношений и страхом отвержения.
Когнитивная модель заболевания отражала искаженные и парадоксальные представления о ХВГС пациентов данной группы. Так, осведомленность о путях заражения ВГС, наличии антител в крови, методах профилактики зачастую не влияла на поведение больных, которым было свойственно пренебрежительное отношение к возможности стать источником заражения для окружающих. Пациенты скрывали наличие заболевания от сексуальных партнеров, пренебрегали барьерными методами контрацепции. Несмотря на осведомленность о парентеральном механизме заражения ХВГС, зачастую имевшем место в данной группе в связи со злоупотреблением ПАВ, пациенты декларативно высказывались об иных способах заражения.
Отрицание и вытеснение истинных причин заражения косвенно указывают как на стремление снять с себя ответственность за инфицирование, так и на наличие чувства стыда в связи с аддиктивным поведением. Низкий уровень тревоги по поводу возможности стать источником инфицирования сочетался со страхом собственного заражения венерическими заболеваниями, что свидетельствует о преморбидно-обусловленных инфантильных эгоцентрических установках и, вероятно, снижении морально-этического уровня больных в связи со злоупотреблением ПАВ.
У 7 пациентов эмоционально нестабильного спектра, переживших угрожающие жизни состояния в связи с передозировкой алкоголя и ПАВ, впоследствии формируется патохарактерологическая реакция со сверхценными ипохондрическими идеями – постаддиктивная ипохондрия [4]. Вместе с тем отмечались парадоксальная недооценка тяжести заболевания, нереалистичные ожидания относительно сроков и результатов лечения, неоправданно позитивная оценка будущего.
Мотивационная составляющая ВКБ представлена снижением способности к целенаправленному поведению, достижению намеченных планов, внешним локус-контролем. У пациентов эмоционально нестабильного спектра снижена способность брать ответственность за происходящее в их жизни, в том числе за деструктивное и рискованное поведение, приведшее к инфицированию ХВГС. Больные не стремились к активному конструктивному взаимодействию с врачом, на этапе терапии интерферонами демонстрировали недостаточную приверженность лечению. Большинство неспособны реалистично оценивать свои возможности достичь декларируемых целей и реализовывать планы на будущее.
Существует определенная специфика ВКБ у пациентов этой группы с диссоциальным расстройством
личности. Так, сенситивный уровень ВКБ не выражен как на ранних этапах заболевания, так и в период проведения патогенетической терапии интерферонами. Эмоциональный уровень искажен и представлен обедненными реакциями. Пациенты не придавали значения факту болезни, не испытывали страха и опасений за свое будущее, продолжали вести прежний асоциальный образ жизни. Обнаружилась их недостаточная осведомленность о витальной угрозе ХВГС в связи с низким уровнем образования, завышенной самооценкой.
Пациенты плохо информированы о путях передачи ХВГС и способах личной гигиены для предупреждения заражения окружающих. Информированность о наличии ХВГС на фоне сниженной потребности в социальной и семейной стабильности не влечет за собой перестройки мотивационной сферы, имеющей в этих случаях выраженные признаки дефицита.
При взаимодействии больных эмоционально нестабильного спектра с представителями медицинских учреждений отмечалась тенденция к идеализации на начальном этапе, сменявшаяся последующим обесцениванием. Провокация эмоциональной вовлеченности врача в проблемы пациента, стремление к интенсивным нестабильным эмоциональным коммуникациям больных приводили к формированию напряжения в диаде «врач–больной», что создавало почву для обесценивания и дискредитации медицинских работников. Гипонозогнозическая реакция на ВГС, использование дезадаптивных копинг-стратегий (дистанцирование, бегство-избегание) способствуют недооценке витальной угрозы ВГС и степени тяжести своего состояния. У части обследованных низкий уровень осознания необходимости лечения был обусловлен резидуально-органическими изменениями и длительными периодами злоупотребления ПАВ, что также негативно сказывается на комплаенсе в этой группе пациентов.
Больных тревожного спектра, несмотря на определенную личностную разнородность (тревожно-мнительные, зависимые, ананкастные характерологические паттерны), отличало преобладание реакций гипернозогнозии, основанной на преувеличении негативных последствий заболевания. По данным методики ТОБОЛ, у пациентов преобладали тревожный (33%), ипохондрический (24%) и неврастенический (19%) типы отношения к болезни.
У пациентов с преобладанием тревожно-мнительных и зависимых личностных черт сенситивный уровень ВКБ искажен и представлен разнообразными болезненными ощущениями, не соответствующими клинической картине ХВГС. Больные предъявляли жалобы на неприятные ощущения в эпигастральной и абдоминальной области, характеризовавшиеся нестойкостью, зависимостью от эмоционального состояния и усиливавшиеся на фоне тревоги. Аффективный фон нередко снижен с тенденцией к лабильности настроения, сопровождающейся обидчивостью, ранимостью, плаксивостью. У пациентов отмечался высокий уровень тревоги, проявлявшийся, в частности, в виде опасений по поводу неблагоприятного течения болезни, ее возможных осложнений, сомнения в успешности лечения.
Когнитивный уровень ВКБ также представлен гипертрофированными представлениями о ХВГС и фиксацией на негативных аспектах ситуации. Несмотря на информированность о механизме заражения вирусом пациенты воспринимали болезнь как постыдную, опасались рассказывать о ней друзьям, коллегам, ожидая отвержения или осуждения, что приводило к сужению социальных контактов.
На подобное стигматизирующее самоотношение пациентов также обращают внимание многие исследователи [25, 33, 42]. Распространенным субъективным восприятием смысла заболевания в силу личностных особенностей является тема «наказания за совершенные ошибки», в связи с чем пациенты демонстрируют «покорность» заболеванию и занимают виктимную позицию. В некоторых случаях можно предположить, что наличие ХВГС воспринимается как субъективное разрешение внутреннего конфликта между требованиями, предъявляемыми социальным окружением, и стремлением снизить интенсивность социальной нагрузки, что подкрепляет паттерн избегающего поведения.
Изменения мотивационной сферы выражались в том, что болезнь зачастую становилась фактором, искажающим жизненные планы (например, пациенты воспринимали ХВГС как непреодолимое препятствие, делающее невозможным создание семьи и рождение детей, получение желаемой работы), поэтому у них наблюдалось смещение системы личностных ценностей в сферу здоровья с редукцией ранее актуальных мотивов деятельности.
Для больных с преобладанием личностных характеристик тревожного спектра характерен высокий и амбивалентный комплаенс в зависимости от сопутствующих характерологических особенностей. Так, пациенты с тревожными, уклоняющимися и зависимыми чертами в силу склонности к реакциям тревоги, мнительности, неуверенности в себе, опасения за свое будущее сравнительно быстро обращались к специалистам при получении информации об инфицировании ВГС и давали согласие на проведение диагностических процедур и на предложенное лечение. Выступающие на первый план в начале заболевания фобические реакции выражались в страхах прогрессирования болезни, неблагоприятного исхода в виде цирроза и рака печени, инвалидизации, смерти, формировали гипернозогнозические реакции. Несмотря на бессимптомное протекание ВГС на начальных этапах пациенты тревожного спектра при получении информации об инфицировании были склонны к ипохондрической фиксации на телесной сфере. Вместе с тем проявления побочных эффектов противовирусной терапии воспринимались как неотъемлемый аспект лечения и, как правило, не являлись причиной преждевременной отмены патогенетической терапии.
Составляющие ВБК [7], преобладание дифференцированных механизмов психологической защиты и копинг-стратегии, направленные на совладание с заболеванием (поиск социальной поддержки, принятие ответственности, положительная переоценка), способствуют укреплению сотрудничества с врачом. Несмотря на распространенное мнение, что продолжительное лечение снижает комплаенс [39], длительность терапии у данных больных не влияла негативно на приверженность лечению. Напротив, распланированная система приема препаратов и визитов в клинику способствовала редукции тревожных реакций, так как формировала внешнюю структуру и ощущение определенности, что в свою очередь снижало степень дезадаптации и повышало вовлеченность пациентов в процесс реабилитации. При формировании терапевтического сотрудничества пациенты демонстрировали гиперсоциальность установок, склонность к идеализации врача. Большинство обследованных данной группы находились в благоприятной социальной ситуации. Наличие работы и семьи является основным стимулом для излечения, что также способствует повышению комплаенса.
У пациентов тревожного спектра с преобладанием ананкастных личностных черт отмечаются некоторые особенности структуры ВКБ и комплаенса. Так, пациенты считали заражение ХВГС постыдным, некоторые не ставили в известность о заболевании даже близких родственников (супругов, родителей, взрослых детей), считая, что данная информация негативным образом скажется на их отношениях в кругу семьи. Для них характерны навязчивые страхи стать источником заражения близких и заразиться другими видами гепатита, что влекло за собой перепроверки и ритуалы, связанные со сферой личной гигиены и бытовых привычек.
Определяющими факторами амбивалентного комплаенса больных выступают такие черты, как ригидность, мнительность, недоверчивость, склонность к многократным перепроверкам. Пациенты с настороженностью и брезгливостью относились к физикальным обследованиям. Медицинские манипуляции, даже не связанные с выраженным физическим дискомфортом, были для них серьезным стрессом. Больные часто откладывали начало лечения, многократно посещали разных врачей, критиковали полученные рекомендации, объясняя таким образом выраженные трудности принятия решения относительно начала противовирусной терапии. Вместе с тем, решив начать противовирусную терапию, они достаточно последовательно выполняли предписания врачей, вникали в разные аспекты лечения, при этом сохраняя определенную двойственность в отношении назначаемых терапевтических мероприятий.
Пациенты, личностные характеристики которых соответствуют шизоидному спектру, демонстрировали выраженную амбивалентность в отношении заболевания, проявлявшуюся в парадоксальном сочетании реакций гипонозогнозии и гипернозогнозии, сменявших друг друга на разных этапах течения ХВГС. Сенситивный уровень ВКБ искажен и представлен игнорированием и отрицанием соматических симптомов и телесных проявлений заболевания. Такое индифферентное отношение, по-видимому, связано с актуализацией защитных механизмов расщепления и диссоциации, приводящих к эгодистонному восприятию собственного тела, на что указывают и другие авторы [5, 43]. В соответствии с данными методики ТОБОЛ в этой группе было выявлено преобладание эгоцентрического (31%), апатического (23%) и паранойяльного (23%) типов отношения к болезни.
Искажения эмоционального уровня ВКБ были представлены разнообразными опасениями относительно неблагоприятного прогноза лечения, ухудшения соматического состояния после курса терапии. Когнитивный уровень характеризовался осознанием причин инфицирования ВГС и витальной угрозы заболевания в сочетании со скептическим отношением к рекомендованному курсу лечения. Пациенты декларировали собственные теории возникновения заболевания, его последствий и возможного излечения – своеобразные, необычные, порой вычурные. Такие особенности мировоззрения, как недоверие традиционной медицине и лекарственным средствам, приводили к тому, что больные занимались самолечением, посещали целителей, экстрасенсов, знахарей, принимали незарегистрированные препараты и биологически активные добавки.
Изменения в мотивационной сфере у части (23%) больных характеризовались реакциями апатии и безразличия в отношении требований социального окружения. В остальных случаях выраженных мотивационных изменений выявлено не было, пациенты продолжали вести привычный образ жизни, сохраняли прежние социальные и бытовые нагрузки. Гипернозогнозическое отношение к ХВГС сочеталось с реакциями скепсиса и пессимизма относительно прогноза лечения. Таким образом, формировалась амбивалентная установка на сотрудничество с врачом. Тяжесть побочных эффектов усиливала недоверие пациентов, склонность упрекать врачей в халатном отношении (что отчасти связано с фактом заражения ХВГС в государственных клиниках).
Заключение
В результате проведенного исследования установлено, что 69,66% обследованных пациентов ХВГС имеют выраженные личностные девиации, в 39,3% случаев достигающие уровня расстройства личности, а у 30,33% больных соответствующие уровню акцентуаций. Отмечена гетерогенность личностных особенностей больных ХВГС, демонстрирующих личностные девиации, с тенденцией к преобладанию характеристик спектров эмоциональной нестабильности, тревоги и шизоидии. Выявлены специфические искажения сенсорного, эмоционального, когнитивного и мотивационного уровня ВКБ больных ХВГС в зависимости от доминирования определенных характерологических паттернов.Установлены значимые различия типов отношения к болезни в зависимости от личностных характеристик пациентов с ХВГС по данным методики ТОБОЛ. Для пациентов спектра эмоциональной нестабильности характерны анозогнозический, эгоцентрический и дисфорический варианты отношения к болезни; у больных ХВГС тревожного спектра преобладают тревожный, ипохондрический и неврастенический типы отношения к болезни, а пациентам шизоидного спектра в большей степени свойственны апатический и паранойяльный варианты.
Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о взаимосвязи личностных характеристик и обстоятельств инфицирования ВГС. Так, пациенты, соответствующие спектру эмоциональной нестабильности, в подавляющем большинстве были инфицированы в результате внутривенного введения ПАВ. Инфицирование ВГС при полостных оперативных вмешательствах, стоматологических манипуляциях и гемотрансфузиях отмечено у больных ХВГС без личностных девиаций и у пациентов тревожного спектра. Инфицирование больных ХВГС с шизоидными характеристиками в основном произошло в медицинских учреждениях, при этом часть пациентов этой группы была заражена ВГС в результате введения ПАВ, нанесения татуировок, пирсинга.
Установлена очевидная взаимосвязь между личностными характеристиками, структурой ВКБ и уровнем комплаенса. Так, пациенты спектра эмоциональной нестабильности в большинстве случаев демонстрировали низкий комплаенс, в группе больных ХВГС тревожного спектра преобладали пациенты с высоким уровнем комплаенса. Данная группа по характеристикам комплаентности практически не отличалась от пациентов, не имеющих личностных девиаций. У больных шизоидного спектра превалировал амбивалентный комплаенс.
Таким образом, данные проведенного исследования свидетельствуют о взаимосвязи между личностными характеристиками пациентов, страдающих ХВГС, и особенностями отражения заболевания на всех уровнях ВКБ (сенситивном, эмоциональном, когнитивном и мотивационном). Отмечено влияние личностных характеристик на возможный путь инфицирования, проанализировано влияние особенностей личности и структуры ВКБ на уровень комплаенса пациентов, страдающих ХВГС.
В результате проведенного исследования выявлено, что личностные характеристики и структура ВКБ – важные предикторы комплаенса больных ХВГС. Установлено, что конструктивное терапевтическое сотрудничество зависит от личностных характеристик больных, особенностей ВКБ. Оценка предикторов и характеристик комплаенса необходима для разработки адекватных психокоррекционных и реабилитационных программ, являющихся важной составляющей комплексного подхода, позволяющего повысить эффективность лечения ХВГС, который в настоящее время представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему.
Сведения об авторах
Максимова Мария Юрьевна – канд. мед. наук, психиатр высшей категории, ст. науч. сотр. отд. клин. психологии ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: maxmarpsy@mail.ruПоддубная Татьяна Вадимовна – клин. психолог ФГБУЗ Клиническая больница №84 ФМБА, аспирантка каф. индивидуальной и групповой психотерапии фак. консультативной и клин. психологии ГБОУ ВПО Московский городской психолого-педагогический университет. E-mail: tatiana-bor@yandex.ru
Богомолов Павел Олегович – канд. мед. наук, зав. отд-нием гепатологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского. E-mail: bpo73@list.ru
Ениколопов Сергей Николаевич – канд. психол. наук, рук. отд. мед. психологии ФГБНУ НЦПЗ; доц. каф. нейро- и патопсихологии фак. психологии ФГОУ ВПО МГУ им. М.В.Ломоносова; зав. каф. криминальной психологии фак. юридической психологии ГБОУ ВПО Московский городской психолого-педагогический университет
Список исп. литературыСкрыть список1. Бородкина О.Д. Пограничные нервно-психические расстройства у больных с ВИЧ-инфекцией на латентной стадии заболевания (типология, динамика, реабилитация). Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 2005.
2. Самушия М.А., Вечеринина К.О. Прогностическое значение расстройств личности для клинического и социального прогноза на отдаленных этапах АКШ. Психиатрия и психофармакотерапия. 2003; 6: 238–44.
3. Самушия М.А., Зубова И.В. Нозогении (психогенные реакции) при раке молочной железы. Психические расстройства в общей медицине. 2009; 1: 24–9.
4. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Романов Д.В. Ипохондрия как патология личности (к проблеме постаддиктивной ипохондрии). Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2008; 108 (10): 4–12.
5. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л. Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь (к проблеме нозогений). Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1997; 97 (2): 4–9.
6. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. Учеб. пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2001.
7. Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания. Автореф. дис. … д-ра психол. наук. М., 1992.
8. Вассерман Л.И., Иовлев П.В., Карпова Э.Б. и др. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей. СПб., 2005.
9. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). Журн. неврологии и психиатрии
им. С.С.Корсакова. 1999; 4: 4–14.
10. Игнатова Т.М. Вирусный гепатит – ведущая проблема современной медицины. Мир вирусных гепатитов. 2005; 4: 23–7.
11. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004.
12. Seeff LB. Natural history of chronic hepatitis С. Hepatology 2002; 36 (Suppl.): S35–46.
13. Должанская Н.А. Медико-социальные особенности распространения парентеральных В, С, ВИЧ-инфекции среди больных алкоголизмом и наркоманией на разных этапах инфекций. Мир вирусных гепатитов. 2005; 3: 21–9.
14. Киржанова В.В. Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России (методы оценки и предупреждения). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2009.
15. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М., 2003.
16. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. М.: Медицина, 2007.
17. Castera L, Constant F, Bernard PH. Psychological impact of chronic hepatitis C: comparison with other stressful life events and chronic diseases. World J Gastroenterol 2006; 12 (10): 1545–50.
18. Алексеева А.С. Клинико-морфологические проявления хронических гепатитов и циррозов печени различной этиологии во взаимосвязи с психологическим профилем и качеством жизни пациентов. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 2010.
19. Каминская С.Н. Клинико-психологическая характеристика и качество жизни больных хроническим вирусным гепати-
том С. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2005.
20. Foster GR, Goldin RD, Thomas HC. Chronic hepatitis С virus infection causes a significant reduction in quality of life in the absence of cirrhosis. Hepatology 1998; 27 (1): 292–3.
21. Niederau С, Bemba G, Kautz A. Socioeconomic characteristics, quality of life, and state of knowledge of patients with hepatitis С viral infection in Germany – socioeconomic aspects in hepatitis С. J Gastroenterol 2006; 44 (4): 305–17.
22. Constant A, Castera L, Quintard B et al. Psychosocial factors associated with perceived disease severity in patients with chronic hepatitis C: relationship with information sources and attentional coping styles. Psychosomatics 2005; 46 (1): 25–33.
23. Gill ML, Atiq M, Sattar S et al. Psychological implications of hepatitis С virus diagnosis. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20 (11): 1741–4.
24. Zacks S, Beavers K, Theodore D et al. Social stigmatization and hepatitis С virus infection. J Clin Gastroenterol 2006; 40 (3): 220–4.
25. Rodger AJ, Jolley D, Thompson SC et al. The impact of diagnosis of hepatitis С virus on quality of life. Hepatology 1999; 30 (5): 1299–301.
26. Бабкин Д.И. Психические нарушения у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Дис. … канд. мед. наук.
М., 2001.
27. Морозов Д.И., Тихонова Ю.Г., Кинкулькина М.А. и др. Депрессии, развивающиеся у больных хроническим гепатитом С при проведении противовирусной терапии (клинико-психопатологическая квалификация и нозологическая трактовка). Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2012; 112 (11): 4–12.
28. Yovtcheva SP, Rifai MA, Moles JK et al. Psychiatric Comorbidity Among Hepatitis C Positive Patients. 2005; 3 (2). URL: focus.psychiatryonline.org (дата обращения: 15.05.2014).
29. Егоров К.Н., Дуброва В.П. Психологические факторы в деятельности врача общей практики. Клин. медицина. 2003; 2: 62–6.
30. Mushayabasa S, Bhunu CP. Epidemiological consequences of non-compliance to HCV therapy among IDUS. Int J Res Rev Appl Sci 2011;
8 (3): 288–95.
31. Еналеева Д.Ш., Созинова Ю.М., Нагимова Ф.М. Роль врача в формировании приверженности больных хроническими вирусными гепатитами к лечению. Тезисы докладов V Российской науч.-практ. конференции «Гепатит В, С, и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики». М., 2003; с. 88–90.
32. Zickmund S, Hillis SE, Barnett MJ et al. Hepatitis С virus-infected patients report communication problems with physicians. Hepatology 2004; 39 (4): 999–1007.
33. Blasiole JA, Shinkunas L, Labrecque DR et al. Mental and physical symptoms associated with lower social support for patients with hepatitis С. World J Gastroenterol 2004; 12 (29): 4665–72.
34. Zickmund S, Ho EY, Masuda III M. They treated me like a leper. Stigmatization and the quality of life of patients with hepatitis С. Gen Intern Med 2003; 18 (10): 835–44.
35. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М.: Медгиз, 1944.
36. Николаева В.В. Динамика ВКБ как показатель кризиса развития личности в условиях болезни. В кн.: Психосоматика: телесность и культура. Учеб. пособие для вузов. Под ред. В.В.Николаевой. М.: Академический проект, 2009; с. 96–129.
37. Арина Г.А., Тхостов А.Ш. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни. В кн.: Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Под ред. М.М.Кабанова. Л.: Изд-во Ленингр. науч.-исслед. психоневрол. ин-та им. В.М.Бехтерева, 1990.
38. Султанова А.С. Внутренняя картина болезни подростков, перенесших операцию при врожденном пороке сердца. Дис. … канд. психол. наук. М., 2003.
39. Данилов Д.С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты). Психиатрия и психофармакотерапия. 2008; 10 (1): 13–20.
40. Phillips E. Patient compliance. Bern: H. Huber, 1988.
41. Лутова Н.Б., Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Комплаенс в психиатрии и способ его оценки. Психиатрия и психофармакотерапия. Журн. им. П.Б.Ганнушкина. 2008; 10 (1): 8–12.
42. Conrad S, Garrett LE, Cooksley WG et al. Living with chronic hepatitis С means «you just haven’t got a normal life any more». Chronic Ill 2006; 2 (2): 121–31.
43. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002.