Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2014
Психокардиальные связи у пациентов с фибрилляцией предсердий №03-04 2014
Номера страниц в выпуске:53-55
Фибрилляция предсердий относится к самым частым нарушениям сердечного ритма и наряду с нарушениями гемодинамики осложняется тромбоэмболиями. Длительно прогрессирующее течение заболевания, пожилой возраст пациентов, риск развития инсульта, необходимость постоянного приема антикоагулянтов повышают значимость психических факторов для оптимального ведения пациентов с фибрилляцией предсердий.
Резюме. В работе обобщены основные результаты исследований психокардиальных связей у пациентов с фибрилляцией предсердий. Показана тесная двунаправленная связь аритмии и тревоги, депрессии, дистресса. Состояние психики вносит основной вклад в снижение качества жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий. Обсуждаются вопросы лечения аритмии и психических расстройств.
Ключевые слова: аритмия, фибрилляция предсердий, депрессия, тревога, дистресс, качество жизни, психокардиальные связи.
The heart-mind connection in patients with atrial fibrillation
F.I.Belyalov
Irkutsk State Institute for Postgraduate Training of Physicians, Ministry of Healthcare
Summary. Author reviewed studies of mental health in patients with atrial fibrillation. There are bidirectional relations between atrial fibrillation and depression, anxiety, and distress. Mental disorders prevail in impairment of quality of life. Treatment of atrial fibrillation and mental disorders are discussed in the article.
Key words: arrhythmia, atrial fibrillation, depression, anxiety, distress, quality of life, heart-mind connection.
Фибрилляция предсердий относится к самым частым нарушениям сердечного ритма и наряду с нарушениями гемодинамики осложняется тромбоэмболиями. Длительно прогрессирующее течение заболевания, пожилой возраст пациентов, риск развития инсульта, необходимость постоянного приема антикоагулянтов повышают значимость психических факторов для оптимального ведения пациентов с фибрилляцией предсердий [1, 18].
У пациентов с паническим расстройством риск развития фибрилляции предсердий повышается на 54% при длительном (до 7 лет) наблюдении [3]. Аналогичная связь выявлена для гнева и враждебности [7].
У пациентов с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью наличие депрессии в течение более 3 лет наблюдения связано с возрастанием риска сердечно-сосудистой смерти на 57%, аритмической смерти – на 69%, общей смертности – на 38% [11].
Выявлена корреляция тяжести аритмии и нарушения настроения – депрессивное расстройство регистрируется на 89% чаще при персистирующей, чем при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий [28].
Стрессовые события наряду с потреблением кофе и другими факторами могут быть триггерами приступов аритмии, которые рассматриваются в рамках симпатической формы заболевания [16].
Когнитивные нарушения встречаются чаще среди пациентов с фибрилляцией предсердий как при наличии инсультов (в 2,7 раза), так и без таковых (на 34% больше), что можно объяснить малыми тромбоэмболиями [13, 27].
Снижение качества жизни происходит у пациентов с фибрилляцией предсердий преимущественно за счет нарушений эмоционального состояния (тревоги, депрессии), нежели соматических факторов [6, 19, 25].
Большинство эпизодов фибрилляции предсердий не проявляется симптомами. На порог ощущений может существенно влиять эмоциональное состояние человека. Чем более выражены тревога, депрессия и дистресс, тем тяжелее симптомы фибрилляции предсердий [12, 22, 24], хотя пациенты обычно приписывают плохое самочувствие аритмии и чаще обращаются к кардиологам.
Влияние психических факторов на фибрилляцию предсердий может быть связано с вегетативно опосредованными влияниями на проводимость предсердий, отражающимися в дисперсии зубца Р, воспалении, тромбообразовании [29].
В основе вторичных психических изменений пациентов с фибрилляцией предсердий могут быть повреждения головного мозга вследствие тромбоэмболий, которые нередко протекают без симптомов, а также нарушений гемодинамики.
Клинические наблюдения позволяют предположить, что холинолитический эффект психотропных препаратов (амитриптилин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин, пароксетин) можно использовать для предупреждения вагус-зависимой фибрилляции предсердий. Для подтверждения данной гипотезы следует провести соответствующим образом спланированные рандомизированные клинические исследования.
Разъяснительная работа врача весьма важна, так как приводит к лучшему пониманию пациентом заболевания, повышению уверенности в контроле и снижению дистресса [17].
Контроль стресса с помощью йоги может снизить частоту рецидивов фибрилляции предсердий, особенно провоцируемых стрессовыми событиями [14]. Надежных исследований, подтверждающих профилактический антиаритмический эффект транквилизаторов, найдено не было, хотя препараты этой группы можно использовать для седации при электрической кардиоверсии1.
В отличие от большинства аритмий сердца фибрилляция предсердий часто имеет бессимптомные эпизоды, обычно неуклонно прогрессирует с учащением приступов, расширением спектра триггеров и достаточно быстро «отрывается» от триггеров с непредсказуемыми рецидивами. Поэтому трудно рассчитывать на существенный и стойкий эффект коррекции психического состояния пациентов.
Психические заболевания у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, получающих варфарин, ассоциируются с повышением риска инсульта на 36%, внутримозговых геморрагий – на 46%, а гастроинтестинальных кровотечений – на 19% [21]. Такая связь может быть связана с проблемами в регулярном приеме антикоагулянтов. Недостаточная доза варфарина при отсутствии должного лабораторного контроля может привести к тромбоэмболиям, включая инсульты.
При лечении варфарином следует учитывать, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина уменьшают агрегацию тромбоцитов и повышают риск кровотечений в 2,6 раза, больших кровотечений – в 4,4 раза, а госпитализаций по поводу кровотечений –
в 7 раз [4].
Трициклические антидепрессанты, циталопрам увеличивают интервал QT, что при сочетании с некоторыми антиаритмическими препаратами (соталол, амиодарон, хинидин) может повысить риск жизнеопасных желудочковых аритмий [9].
Катетерная аблация – наиболее эффективный метод лечения фибрилляции предсердий – позволяет по сравнению с антиаритмическими препаратами не только снизить риск аритмии, инсультов, но также тревоги, депрессии, деменции [2, 20]. С другой стороны, тревога и депрессия повышают риск рецидивов аритмии после катетерной аблации, и, возможно, коррекция душевного состояния может повысить эффективность лечения [8, 30].
E-mail: igmapo@irk.ru, fbelyalov@mail.ru
Ключевые слова: аритмия, фибрилляция предсердий, депрессия, тревога, дистресс, качество жизни, психокардиальные связи.
The heart-mind connection in patients with atrial fibrillation
F.I.Belyalov
Irkutsk State Institute for Postgraduate Training of Physicians, Ministry of Healthcare
Summary. Author reviewed studies of mental health in patients with atrial fibrillation. There are bidirectional relations between atrial fibrillation and depression, anxiety, and distress. Mental disorders prevail in impairment of quality of life. Treatment of atrial fibrillation and mental disorders are discussed in the article.
Key words: arrhythmia, atrial fibrillation, depression, anxiety, distress, quality of life, heart-mind connection.
Фибрилляция предсердий относится к самым частым нарушениям сердечного ритма и наряду с нарушениями гемодинамики осложняется тромбоэмболиями. Длительно прогрессирующее течение заболевания, пожилой возраст пациентов, риск развития инсульта, необходимость постоянного приема антикоагулянтов повышают значимость психических факторов для оптимального ведения пациентов с фибрилляцией предсердий [1, 18].
Распространенность психических расстройств и прогноз
Как и при других серьезных соматических заболеваниях, у пациентов с фибрилляцией предсердий существенно повышена частота психических расстройств [5]. Среди пациентов этого контингента депрессия выявлена в 38%, а тревога в 28–38% случаев [26]. При этом признаки аффективных расстройств в течение 6 мес у 50% пациентов после диагностики аритмии сохраняются.У пациентов с паническим расстройством риск развития фибрилляции предсердий повышается на 54% при длительном (до 7 лет) наблюдении [3]. Аналогичная связь выявлена для гнева и враждебности [7].
Психосоматические отношения
Снижение настроения связано с возрастанием частоты приступов и тяжести фибрилляции предсердий. Например, депрессия ассоциируется с повышением риска рецидива фибрилляции предсердий в 8,6 раза после успешного восстановления синусового ритма [15].У пациентов с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью наличие депрессии в течение более 3 лет наблюдения связано с возрастанием риска сердечно-сосудистой смерти на 57%, аритмической смерти – на 69%, общей смертности – на 38% [11].
Выявлена корреляция тяжести аритмии и нарушения настроения – депрессивное расстройство регистрируется на 89% чаще при персистирующей, чем при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий [28].
Стрессовые события наряду с потреблением кофе и другими факторами могут быть триггерами приступов аритмии, которые рассматриваются в рамках симпатической формы заболевания [16].
Когнитивные нарушения встречаются чаще среди пациентов с фибрилляцией предсердий как при наличии инсультов (в 2,7 раза), так и без таковых (на 34% больше), что можно объяснить малыми тромбоэмболиями [13, 27].
Снижение качества жизни происходит у пациентов с фибрилляцией предсердий преимущественно за счет нарушений эмоционального состояния (тревоги, депрессии), нежели соматических факторов [6, 19, 25].
Большинство эпизодов фибрилляции предсердий не проявляется симптомами. На порог ощущений может существенно влиять эмоциональное состояние человека. Чем более выражены тревога, депрессия и дистресс, тем тяжелее симптомы фибрилляции предсердий [12, 22, 24], хотя пациенты обычно приписывают плохое самочувствие аритмии и чаще обращаются к кардиологам.
Влияние психических факторов на фибрилляцию предсердий может быть связано с вегетативно опосредованными влияниями на проводимость предсердий, отражающимися в дисперсии зубца Р, воспалении, тромбообразовании [29].
В основе вторичных психических изменений пациентов с фибрилляцией предсердий могут быть повреждения головного мозга вследствие тромбоэмболий, которые нередко протекают без симптомов, а также нарушений гемодинамики.
Особенности лечения
Существуют исследования небольшого числа пациентов, показывающие возможный профилактический антиаритмический эффект антидепрессантов, в частности пароксетина и венлафаксина [10, 23]. Среди гипотез антиаритмического эффекта антидепрессантов обсуждаются подавление вазовагального рефлекса, устранение аффективных провоцирующих факторов и собственно антиаритмический потенциал медикаментов.Клинические наблюдения позволяют предположить, что холинолитический эффект психотропных препаратов (амитриптилин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин, пароксетин) можно использовать для предупреждения вагус-зависимой фибрилляции предсердий. Для подтверждения данной гипотезы следует провести соответствующим образом спланированные рандомизированные клинические исследования.
Разъяснительная работа врача весьма важна, так как приводит к лучшему пониманию пациентом заболевания, повышению уверенности в контроле и снижению дистресса [17].
Контроль стресса с помощью йоги может снизить частоту рецидивов фибрилляции предсердий, особенно провоцируемых стрессовыми событиями [14]. Надежных исследований, подтверждающих профилактический антиаритмический эффект транквилизаторов, найдено не было, хотя препараты этой группы можно использовать для седации при электрической кардиоверсии1.
В отличие от большинства аритмий сердца фибрилляция предсердий часто имеет бессимптомные эпизоды, обычно неуклонно прогрессирует с учащением приступов, расширением спектра триггеров и достаточно быстро «отрывается» от триггеров с непредсказуемыми рецидивами. Поэтому трудно рассчитывать на существенный и стойкий эффект коррекции психического состояния пациентов.
Психические заболевания у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, получающих варфарин, ассоциируются с повышением риска инсульта на 36%, внутримозговых геморрагий – на 46%, а гастроинтестинальных кровотечений – на 19% [21]. Такая связь может быть связана с проблемами в регулярном приеме антикоагулянтов. Недостаточная доза варфарина при отсутствии должного лабораторного контроля может привести к тромбоэмболиям, включая инсульты.
При лечении варфарином следует учитывать, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина уменьшают агрегацию тромбоцитов и повышают риск кровотечений в 2,6 раза, больших кровотечений – в 4,4 раза, а госпитализаций по поводу кровотечений –
в 7 раз [4].
Трициклические антидепрессанты, циталопрам увеличивают интервал QT, что при сочетании с некоторыми антиаритмическими препаратами (соталол, амиодарон, хинидин) может повысить риск жизнеопасных желудочковых аритмий [9].
Катетерная аблация – наиболее эффективный метод лечения фибрилляции предсердий – позволяет по сравнению с антиаритмическими препаратами не только снизить риск аритмии, инсультов, но также тревоги, депрессии, деменции [2, 20]. С другой стороны, тревога и депрессия повышают риск рецидивов аритмии после катетерной аблации, и, возможно, коррекция душевного состояния может повысить эффективность лечения [8, 30].
Заключение
Можно констатировать наличие сложных двунаправленных связей между фибрилляцией предсердий и состоянием эмоциональной сферы человека. С одной стороны, тревога, депрессия и дистресс ассоциируются с более тяжелым течением и снижением эффективности лечения аритмии, а с другой – само прогрессирующее и рецидивирующее заболевание сердца приводит к негативным изменениям психики. Важно отметить преобладающий вклад психических факторов в снижение качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий. Комплексное лечение аритмии и психических расстройств может существенно повысить качество жизни пациентов, но требует учета взаимодействия лекарственных препаратов.Примечания
1От редакции: этот аспект проблемы терапии фибрилляции предсердий может составить предмет дискуссии, к которой редакция приглашает читателей журнала.Сведения об авторе
Белялов Фарид Исмагильевич – проф. каф. геронтологии и гериатрии ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава России; рук. Кардиоаритмологического центра.E-mail: igmapo@irk.ru, fbelyalov@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Алехин А.Н., Трифонова Е.А., Лебедев Д.С., Михайлов Е.Н. Психологические проблемы в аритмологии (на модели фибрилляции предсердий). Вестн. аритмологии. 2011; 63: 45–54.
2. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP et al. Patients treated with catheter ablation for atrial fibrillation have long-term rates of death, stroke, and dementia similar to patients without atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22 (8): 839–44.
3. Cheng YF, Leu HB, Su CC et al. Association Between Panic Disorder and Risk of Atrial Fibrillation: a Nationwide Study. Psychosom Med 2013; 75 (1): 30–5.
4. Cochran KA, Cavallari LH, Shapiro NL, Bishop JR. Bleeding incidence with concomitant use of antidepressants and warfarin. Ther Drug
Monit 2011; 33 (4): 433–8.
5. Dąbrowski R, Smolis-Bąk E, Kowalik I et al. Quality of life and depression in patients with different patterns of atrial fibrillation. Kardiol Pol 2010; 68 (10): 1133–9.
6. Dorian P, Jung W, Newman D et al. The impairment of health-related quality of life in patients with intermittent atrial fibrillation: implications for the assessment of investigational therapy. J Am Coll Cardiol 2000; 36 (4): 1303–9.
7. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M et al. Anger and Hostility Predict the Development of Atrial Fibrillation in Men in the Framingham Offspring Study. Circulation 2004; 109: 1267–71.
8. Efremidis M, Letsas KP, Lioni L et al. Association of quality of life, anxiety, and depression with left atrial ablation outcomes. Pacing Clin Electrophysiol 2014; 37 (6): 703–11.
9. Fayssoil A, Issi J, Guerbaa M et al. Torsade de pointes induced by citalopram and amiodarone. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2011; 60 (3): 165–8.
10. Finch SJ, Van Zyl LT. Cardioversion of persistent atrial arrhythmia after treatment with venlafaxine in successful management of major depression and posttraumatic stress disorder. Psychosomatics 2006; 47 (6): 533–6.
11. Frasure-Smith N, Lesperance F, Habra M et al. Elevated Depression Symptoms Predict Long-Term Cardiovascular Mortality in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure. Circulation 2009; 120 (2): 134–40.
12. Gehi AK, Sears S, Goli N et al. Psychopathology and symptoms of atrial fibrillation: implications for therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23 (5): 473–8.
13. Kalantarian S, Stern TA, Mansour M, Ruskin JN. Cognitive Impairment Associated With Atrial Fibrillation: a Meta-analysis. Ann Intern Med 2013; 158: 338–46.
14. Lakkireddy D. Role of yoga and stress reduction techniques in the management of AF. Boston Atrial Fibrillation Symposium 2012. Boston, MA. January 12, 2012.
15. Lange HW, Herrmann-Lingen C. Depressive symptoms predict recurrence of atrial fibrillation after cardioversion. J Psychosom Res 2007; 63 (5): 509–13.
16. Mattioli AV, Bonatti S, Zennaro M et al. Effect of coffee consumption, lifestyle and acute life stress in the development of acute lone atrial fibrillation. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008; 9 (8): 794–8.
17. McCabe PJ. Psychological distress in patients diagnosed with atrial fibrillation: the state of the science. J Cardiovasc Nurs 2010; 25 (1): 40–51.
18. Patel D, Mc Conkey ND, Sohaney R et al. A systematic review of depression and anxiety in patients with atrial fibrillation: the mind-heart link. Cardiovasc Psychiatry Neurol 2013; 2013: Article 159850.
19. Perret-Guillaume C, Briancon S, Wahl D et al. Quality of Life in elderly inpatients with atrial fibrillation as compared with controlled subjects. J Nutr Health Aging 2010; 14 (2): 161–6.
20. Sang CH, Chen K, Pang XF et al. Depression, anxiety, and quality of life after catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Clin Cardiol 2013; 36 (1): 40–5.
21. Schauer DP, Moomaw CJ, Wess M et al. Psychosocial risk factors for adverse outcomes in patients with nonvalvular atrial fibrillation receiving warfarin. J Gen Intern Med 2005; 20 (12): 1114–9.
22. Sears SF, Serber ER, Alvarez LG et al. Understanding atrial symptom reports: objective versus subjective predictors. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28 (8): 801–7.
23. Shirayama T, Sakamoto T, Sakatani T et al. Usefulness of paroxetine in depressed men with paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol 2006; 97 (12): 1749–51.
24. Thompson TS, Barksdale DJ, Sears SF et al. The effect of anxiety and depression on symptoms attributed to atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2014; 37 (4): 439–46.
25. Thrall G, Lane D, Carroll D et al. Quality of Life in Patients with Atrial Fibrillation: a Systematic Review. Am J Med 2006; 119 (5): 448.e1–e19.
26. Thrall G, Lip GYH, Carroll D et al. Depression, Anxiety, and Quality of Life in Patients With Atrial Fibrillation. Chest 2007; 132: 1259–24.
27. Wozakowska-Kaplon B, Opolski G, Kosior D et al. Cognitive disorders in elderly patients with permanent atrial fibrillation. Kardiol Pol 2009; 67 (5): 487–93.
28. Von Eisenhart Rothe AF, Goette A, Kirchhof P et al. Depression in paroxysmal and persistent atrial fibrillation patients: a cross–sectional comparison of patients enroled in two large clinical trials. Europace 2014; 16: 812–9.
29. Yavuzkir M, Atmaca M, Dagli N et al. P-Wave Dispersion in Panic Disorder. Psychosom Med 2007; 69: 344–7.
30. Yu S, Zhao Q, Wu P et al. Effect of anxiety and depression on the recurrence of paroxysmal atrial fibrillation after circumferential pulmonary vein ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23 (Suppl. 1): S17–23.