Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2015

В рамках программы СТАРТ получены популяционные и клинические характеристики 6876 пациентов с установленными неврологами диагнозами «автономные (вегетативные) расстройства» (G90.8, G90.9 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10), «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» (F45.3). Анализ данных тестирования русскоязычной версии четырехмерного опросника The Four Dimensional Symptoms Questionnare (4DSQ), проведенный с учетом результатов психометрической валидации шкалы, позволяет оценить представленность дистресса, соматизации, тревоги и депрессии и возможность такого формализованного описания психопатологического профиля для оптимизации скрининга у этого контингента больных.

В рамках эпидемиологической фазы исследования с помощью кластерного анализа обнаружены парные связи доменов «дистресса–соматизации» и «депрессии–тревоги», что может помочь структурировать алгоритм клинической диагностики и дальнейший медицинский маршрут пациентов. 18,8% пациентов общей выборки получили направление от неврологов к психиатру после стандартного обследования без учета результатов оценки 4DSQ. Анализ результатов с использованием тестовых значений показывает более частое направление на консультацию к психиатру пациентов, у которых обнаружены проявления, относящиеся к доменам тревоги и депрессии (26%), что косвенно поддерживает предположение о соответствии опросника задачам первичного скрининга психических нарушений в популяции пациентов, страдающих вегетативной дисфункцией. Сравнение данных обследования голландских пациентов, наблюдающихся в первичной сети, с результатами анализа российской популяции выявляет отличия в пороговых значениях для доменов «соматизация», «дистресс» и «тревога». Кроме того, отмечена высокая степень сопряженности соматизации с дистрессом, что является популяционно-специфической характеристикой состояний, квалифицируемых в РФ в рамках синдрома вегетативной дистонии.

Ключевые слова: вегетативная нервная система, синдром вегетативной дистонии, программа СТАРТ 1, эпидемиология, скрининг-диагностика, 4-мерный опросник по симптомам, 4DSQ, клинический профиль пациентов, тревога, депрессия, дистресс, соматизация.

yahno@mma.ru

Для цитирования: Смулевич А.Б., Яхно Н.Н, Aндрющенко A.В. и др. Вегетативные расстройства в амбулаторной неврологической практике и их клиническая (психопатологическая) характеристика (программа СТАРТ). Психические расстройства в общей медицине. 2015; 1: 4–13.

Disorders of autonomic nervous system in neurological out patients: clinical and psychopathological characteristics (START program)

A.B.Smulevich1, N.N.Yakhno1, A.V.Andryushchenko1, E.K.Zakharova3, B.Terluin2, V.A.Parfenov1, D.V.Romanov1, N.V.Zakharova1, M.V.Zamergrad1, V.S.Arnautov3

1.M.Sechenov First Moscow Medical State University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;

2Department of General Practice, EMGO-Institute, VU University Medical Centre. Van der Boechorst Straat 7, 1081 BT Amsterdam, The Netherlands;

3JSC Valenta Pharmaceuticals. 119530, Russian Federation, Moscow, ul. Generala Dorokhova, d. 18, korp. 2

Program START enabled assessment of clinical and psychopathological characteristics in 6,876 patients with autonomic nervous system (ANS) disorders (G90.8 and G90.9) and somatoform disorders (F45) in neurological outpatients in Russia. A validated Russian version of the Four-Dimensional Symptoms Questionnaire (4DSQ) was tested in domain-based sub-populations, was resulted in psychiatric referral for 18,8% of those patients 6,633 patients. The analysis of the test results showed that over 26% of patients in the anxiety + depression subpopulation were referred to a psychiatric consultation, which indirectly supports the adequacy of the tested questionnaire as a tool for primary screening of four-dimensional disorders in a general population of patients with ANS disorders.

Using the Russian version of the Four-Dimensional Symptoms Questionnaire, a formalized description was provided for the clinical profile of patients with ANS disorders. A cluster analysis of the test data identified two super domains generated by pairwise combination of the domains, such as «somatization + distress» and «anxiety + depression». Identification of the «somatization + distress» superdomain appears to be a population-specific feature of patients with ANS disorders in Russia.

Key words: autonomic nervous system, program START 1 epidemiological study, Four-Dimensional Symptoms Questionnaire, 4DSQ, clinical profile of patients, anxiety, depression, distress, somatization.

yahno@mma.ru

For citation: Smulevich A.B., Yakhno N.N., Andryushchenko A.V. et al. Disorders of autonomic nervous system in neurological out patients: clinical and psychopathological characteristics (START program). Mental Disorders in General Medicine. 2015; 1: 4–13.

Конфликт интересов и авторские права

Авторские права на русскоязычную версию опросника 4DSQ принадлежат B.Terluin (EMGO Institute, VU medical centre Almere Stad Area, Netherlands Netherlands).

Программа реализована при финансовой поддержке российской фармацевтической компании ОАО «Валента Фарм».

---

Введение

Согласно статистике в структуре заболеваемости населения Российской Федерации значительный удельный вес занимают расстройства автономной (вегетативной) нервной системы, кодируемые шифром G90 (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10) [6, 7, 11, 12]. С учетом сложившейся в неврологической практике традиции диагностика данной патологии часто ограничивается выделением психовегетативного синдрома или его отдельных компонентов (соматических нарушений, включая снижение выносливости к нагрузкам, симпатоадреналовые кризы и др., неврологических – оживление рефлексов, тремор и др., психоэмоциональных – тревога, чрезмерное восприятие боли, нарушения сна, лабильность настроения, нарушение концентрации внимания и др.) 

[2, 3]. Отсутствие адекватной дифференциальной диагностики на этапе скрининга, безусловно, во многом определяет несвоевременность обращения пациентов за помощью к специалистам, и прежде всего к психиатрам.

В результате в условиях поликлинической сети большая часть тревожных и/или депрессивных расстройств оказывается нераспознанной [1, 8]. Особую сложность для формализованной диагностики представляют случаи, которые не соответствуют неврологической или соматической патологии и не укладываются в клиническую картину тревожного расстройства или депрессии, – так называемые необъяснимые симптомы. Последние могут иметь отношение к психопатологическим рядам, образованным конверсионной, коэнестезиопатической, ипохондрической, шизотипической (по типу соматопсихоза) симптоматикой [9, 10]. 

В рамках разработки тематики «соматических симптомов, не имеющих медицинского обоснования» изучаются группы апофатических расстройств, кодируемых как «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» или другие категории психических расстройств в МКБ-10, происхождение которых имеет психосоматическую природу.

На приеме у врачей-неврологов в РФ ежегодно наблюдаются в среднем 2 430 000 пациентов с диагнозом «вегетативно-сосудистая дистония», который шифруется по МКБ-10 в пределах диагностического класса G90 «Расстройства вегетативной нервной системы» рубриками G90.8 и G90.9 в соотношении 1:11 [4]. 

159 тыс. пациентам устанавливается дополнительный диагноз «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» (F45.3).

Уточнение природы дисфункции автономной нервной системы на амбулаторном приеме неврологов затруднено не только вследствие гиподиагностики психических нарушений. Отсутствует клиническая квалификация большого числа жалоб, относимых в зарубежной литературе к психологическому дистрессу или «нервному срыву, связанному с преодолением чрезмерного стресса для поддержания гомеостаза и социального функционирования» («nervous break down dueto over stress»). Роль фактора дистресса в формировании целого ряда психических расстройств, наблюдаемых в общемедицинской сети, в последнее время обсуждается все чаще [36]. Современное понятие дистресса выходит за рамки психологического определения – негативного эмоционального фона при воздействии внешней угрозы (mental distress), включая психофизиологическую и клиническую составляющую – фактор риска повышенной реактивности/снижения упругости и медиатор многих расстройств, в их числе автономные (вегетативные) и/или психосоматические по типу соматоформной дисфункции автономной нервной системы и др. [6].

Результаты аналитических отчетов последних лет подтверждают необходимость оптимизации скрининга патологии, скрытой за основным диагнозом «вегетативно-сосудистая дистония» с согласованием рубрикаций МКБ-10 из разделов F и G, по которым выписываются лекарственные средства с психотропными свойствами, и компетенций на уровне специальностей «неврология» и «психиатрия». Для разработки интегративного системного подхода к ранней диагностике и терапии в январе 2013 г. был создан экспертный совет, и после обобщения российского и зарубежного клинического опыта инициирована программа СТАРТ. В состав участников проекта вошли ведущие специалисты в области неврологии, психиатрии, психосоматики, психологии, лингвистики, а также разработчик шкалы 4DSQ Berend Terluin, представители органа по контролю за оборотом лекарственных средств, общественных организаций, а также фирм «Валента Фарм» и КИО «Прудентас». Координаторами программы являются академик РАН, профессор Н.Н.Яхно и академик РАН, профессор А.Б.Смулевич. В качестве координационного центра выбрана клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. Программа была одобрена Независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований 4 апреля 2013 г.

Проведено изучение литературы по проблеме вегетативной (автономной) дисфункции по базе данных Pub Med Central (49 192 статьи) и поиск валидированного диагностического инструмента, позволяющего выявлять в условиях повседневной амбулаторной практики психосоматические расстройства, как ассоциированные с дистрессом, так и развивающиеся по другим механизмам. В качестве потенциально надежного и одновременно простого инструмента был определен четырехмерный 50-пунктовый опросник The Four Dimensional Symptoms Questionnare (4DSQ), позволяющий с помощью четырех измерений диагностировать депрессии и тревожные расстройства с учетом тяжести проявлений, определять уровень дистресса и симптоматологические характеристики соматизации (симптомы вегетативного дисбаланса, алгии, истеро-конверсионные нарушения) [36]. Опросник был разработан группой голландских ученых на основании анализа данных 10 крупных исследований, проведенных в общемедицинских центрах (первичная сеть), после чего в Нидерландах была оценена его клиническая надежность, а в Польше проведена психометрическая кросс-культурная валидация [17, 24, 35]. В РФ подобная технология для скрининга психических расстройств в условиях первичного звена здравоохранения ранее никогда не использовалась.

Цель программы СТАРТ – поиск диагностического подхода для своевременного выявления психических расстройств у пациентов общемедицинской сети с диагнозом по МКБ-10 «Расстройство вегетативной нервной системы» (G90.8, G90.9) с учетом групп больных, требующих консультации психиатра и специализированного лечения. Начальный этап программы предполагал 2 взаимосвязанных натуралистических исследования для 1) лингвистической и психометрической валидизации голландского опросника 4DSQ и 2) эпидемиологического (многоцентрового) исследования поперечного среза пациентов, получающих амбулаторную помощь в общемедицинской сети по поводу расстройств вегетативной нервной системы (СТАРТ 1).

С учетом цели программы СТАРТ в качестве первостепенных были сформулированы следующие задачи:

1. Изучение характеристик популяции пациентов, получающих амбулаторное лечение у неврологов по поводу нарушений, которые квалифицируются с помощью диагностических категорий МКБ-10 как «Расстройства вегетативной нервной системы» (G90.8 и G90.9) и «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» (F45), для разработки адекватной технологии скрининга.

2. Валидизация (лингвистическая и психометрическая) русскоязычной версии голландской шкалы 4DSQ с проверкой внутренней согласованности пунктов шкал дистресса, депрессии, тревоги и соматизации и определением применимости норм голландского варианта к российским респондентам.

3. Определение клинической релевантности голландской шкалы 4DSQ для скрининг-диагностики патологии, кодируемой по МКБ-10 шифрами G90.8 и G90.9, выявление преимуществ и недостатков данной технологии путем сравнения экспертной и формализованной оценок, апробации измерений 4DSQ на крупной выборке, сформированной по обращениям к неврологам (СТАРТ 1).

4. Вычисление потребности в лечении психических/ психосоматических нарушений путем сравнения реального количества направлений от врачей амбулаторного звена к психиатру и предполагаемой необходимости консультаций с учетом субпопуляций с клинически значимыми (депрессивными и/или тревожными) расстройствами, определяемыми по 4DSQ.

Перед инициацией клинического этапа исследования была проведена работа по лингвистической валидации оригинальной версии опросника 4DSQ, переведенного на русский язык. Русскоязычная версия 4DSQ была создана в результате последовательных шагов, включавших перевод опросника на русский язык, «обратный» перевод, анализ полученной версии в клиническом обзоре и экспертами в ходе индивидуального структурированного когнитивного интервью face-to-face 10 пациентов (с целью выявления проблемных пунктов), окончательную проверку текста независимыми экспертами и переводчиками [13, 26]. В ходе процедуры лингвистической валидации был решен ряд вопросов, связанных с переводом дескрипторов (культурологических, семантических, идиоматических, грамматических, неточности формулировок проблемных пунктов).

Пациентам, соответствующим критериям включения/исключения, было предложено принять участие в программе.

Критерии включения:

• Наличие установленного диагноза МКБ-10 «Расстройство вегетативной нервной системы» (G90.8 или G90.9) или «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» (F45) в качестве основного или сопутствующего заболевания на основании жалоб, не связанных с диагнозом соматической/неврологической патологии и/или с физической нагрузкой на боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, ощущения сердцебиения, перебоев в работе сердца, несистемное головокружение, чувство «легкости в голове», ощущение приближающейся потери сознания, комок в горле, чувство внутренней дрожи, гипергидроз, похолодание рук и ног, ощущение жара, приливов, болевые ощущения в различных органах или конечностях, расстройство ночного сна и пр.

• Мужчины и женщины в возрасте от 18 лет и старше.

• Наличие подписанной формы информированного согласия на участие в программе СТАРТ.

Критерии невключения:

• Участие в клиническом исследовании любого нового лекарственного препарата в пределах 90 дней, предшествующих визиту включения в настоящую программу.

• Состояние острого или обострения хронического соматического/неврологического заболевания.

• Плохое знание русского языка.

Участие пациента в программе завершалось после 1–2 посещений врача. Общая продолжительность участия в программе для каждого пациента ограничивалась временем, затраченным на постановку врачом диагноза «Расстройство вегетативной (автономной) нервной системы» и «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы», подписание информированного согласия, заполнение опросника 4DSQ, заполнения врачом ИРК (регистрация социодемографических данных, диагноза, дополнительного обследования и рекомендованной терапии). Оценка по шкалам дистресса, депрессии, тревоги и соматизации 4DSQ проводилась после завершения набора клинического материала на этапах обработки и анализа данных. Выбор лечебной стратегии не был связан с включением пациента в программу. По протоколу врачи устанавливали диагноз и принимали решение о выборе лечебной стратегии, не производя расчета по шкале. Они назначали лекарственные средства и/или рекомендовали направление для дальнейшего лечения к психотерапевту/психиатру в соответствии с клиническими показаниями.

Набор материала проведен на базе различных общемедицинских центров. Проведение психометрической (кросс-культурной) валидации русскоязычной версии шкалы 4DSQ осуществлено на базе клиники нервных болезней им. А.Я.Кожевникова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. Характер заболевания (нозология, синдром) в данной выборке оценивался двумя врачами-экспертами – неврологом и психиатром с учетом подходов, используемых ими в повседневной практике, включая коды МКБ-10 G90.8, G90.9, а также относимые к разделам F3 и F4 для верификации психических расстройств. Результаты тестирования оценивались в соответствии с суммарными оценками по шкалам, позволяющим определить домены дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (рис. 1).

Суммарные оценки (от 0 до максимальной) по шкалам дистресса и соматизации определены экспертом в соответствии с рекомендациями разработчика в диапазоне 0–32 балла, для шкалы депрессии – 0–12 баллов, для шкалы тревоги – 0–24 балла путем соотнесения категории ответов с 3-балльной системой интерпретации так, что 0 баллов означает отсутствие нарушения, 1 баллом оцениваются ответы «иногда» или «редко», а 2 баллами – «регулярно», «очень часто» и «постоянно». Интерпретация результатов по суммарным оценкам трактуется как отсутствие клинически значимой патологии либо как умеренное или выраженное нарушение по каждой из 4 измеряемых шкал. В нидерландской и польской популяциях пороговые значения клинически значимой патологии были сходными: шкала дистресса более 12 баллов, шкала соматизации более 14 баллов, шкала тревоги более 9 баллов, шкала депрессии более 2 баллов (для тяжелых нарушений были определены более 22, 24, 14 и 5 соответственно) [36].

Эпидемиологическая фаза программы (СТАРТ 1) позволила охватить большую территорию РФ – более 

2 тыс. лечебных учреждений первичного звена здравоохранения, в которых проводится амбулаторный прием врача-невролога.

Статистический анализ

Всего для анализа характеристик популяции пациентов, получающих амбулаторное лечение у неврологов по поводу «Расстройства вегетативной нервной системы» (G90.8 и G90.9), и результатов их тестирования с помощью русскоязычной версии опросника 4DSQ были включены 6876 наблюдений: 243 пациента, обследованных в рамках проведения кросс-культурной валидации опросника, и 6633 пациента, набранных из обратившихся к неврологу при формировании поперечного среза в амбулаторной сети. В этих 2 исследованиях пациенты были набраны в произвольной гендерной и возрастной пропорции. Статистическая обработка результатов программы проведена после формирования базы данных в соответствии с двумя фазами исследования и требованиями закона о защите персональных данных.

В ходе статистического анализа данных, полученных в рамках психометрической валидации, были сопоставлены показатели голландской и российской выборок (1124:243 наблюдений соответственно) для обеспечения условий эквивалентности выборок. Голландские данные были представлены в результате отбора из крупной выборки пациентов (собранной за период с 1993 по 2013 г.) после описания российских респондентов (заболевание, пол, возраст, дата заполнения опросников). Представленные 1124 наблюдения были отобраны между июлем 2004 г. и декабрем 2011 г. в медицинском центре в Алмере (Нидерланды) при сотрудничестве с пятью врачами общей практики. В результате сравнения голландской и русской популяций был определен возрастной диапазон (от 18 до 61 года), получено равномерное распределение по полу и возрасту. В качестве основных методов были использованы конфирматорный многофакторный анализ для обоснования кросс-культурной эквивалентности и DIF-анализ (differential item functioning) для выявления неэквивалентности пунктов исходной и целевой версий2. В данной работе при DIF-анализе были использованы три последовательных подхода: параметрический метод Hybrid Ordinal Logistic Regression method (OLR), с помощью программы R; непараметрический метод Mantel–Haenszel (M–H), с помощью программы jMetrik; Rasch-модель, с помощью программы jMetrik.

При изучении данных эпидемиологической фазы программы анализировались пол, возраст, код диагноза, уровень дистресса и соматизации, выраженность депрессии и тревоги, наличие направления к психиатру и другие социодемографические и клинические показатели, характеризующие общую выборку. С помощью статистического анализа были изучены субпопуляции пациентов с вегетативной (автономной) дисфункцией, сформированные в соответствии с 4 психометрическими шкалами 4DSQ и соответствующими доменами, определяющими особенности той или иной патологии. Соответственно, субпопуляции, выделенные для статистического анализа с учетом 4 доменов, включают пациентов, у которых суммарные баллы по шкалам превышают пороговые значения. Для проведения кластерного анализа [5] был использован модуль иерархического кластерного анализа статистического пакета Statistica 11.

Результаты исследования

Демографические (пол, возраст) данные. Общая выборка по результатам двух исследований включает 5060 женщин и 1745 мужчин. Обе выборки, сформированные при проведении валидации шкалы 4DSQ и во время эпидемиологического исследования, имеют сходство по признаку полового распределения – приблизительно 1:3. Выборка, набранная в университетском центре, включает 177 (72,8%) женщин и 66 (27,2%) мужчин, средний возраст которых составил 37,9±11,8 года (при этом женщины обращались за помощью раньше мужчин: 32,5±9,9 у женщин vs 40,0±11,9 у мужчин). Поперечный срез популяции пациентов, обратившихся за неврологической помощью по поводу проявлений вегетативной дисфункции, включает 4883 (73,6%) женщины и 1679 (25,3%) мужчин3. Возраст большинства больных эпидемиологической выборки находился в диапазоне от 18 до 49 лет с приблизительно равным распределением при 10-летнем шаге (18–29 лет – 24,5%, 30–39 лет – 25,4%, 40–49 лет – 30,1%), остальным пациентам было 50 лет и более.

Клинические данные: диагностика расстройств вегетативной нервной системы. Изучение спектра расстройств, диагностируемых неврологами в амбулаторной практике в соответствии с устанавливаемыми категориями и их шифрами по МКБ-10, а также синдромальными характеристиками патологии, выявило существенные трудности своевременного распознавания психических нарушений у больных с соматизированными жалобами, отражающими вегетативную дисфункцию.

Несоответствие диагнозов, установленных двумя экспертами при проведении независимой оценки в рамках процедуры психометрической валидации, вполне отражает реальную ситуацию использования неврологами и психиатрами различных диагностических подходов (табл. 1). Основные коды диагнозов, как и предполагалось, не совпадали (полное совпадение было зарегистрировано только в 6 случаях – 2,5% по шифру F45). Среди кодов, поставленных неврологами, доминировал шифр G90.8 – 183 (75,3%) наблюдения vs G90.9 – 53 (21,8%) наблюдения и др. Среди кодов, поставленных психиатрами, чаще других была отмечена группа тревожно-фобических расстройств – 136 (56,0%) наблюдений и аффективная (депрессивная) патология – 86 (35,4%) наблюдений. Следует отметить, что почти в 1/4 в соответствии с синдромальными критериями МКБ-10 диагноз был установлен как предварительный из-за трудностей диагностики на инициальном этапе. При сопоставлении синдромальных диагнозов неврологов и психиатров (без учета основного шифра) было обнаружено полное совпадение в 86 (35,4%) случаях. Изучение вопроса распознавания депрессивных и тревожных расстройств выявило, что неврологами лучше верифицируются тревожные нарушения – распознаны у 43 из 136 пациентов, у которых психиатры выявили клинически значимые нарушения (31,6%). Аффективные расстройства распознавались неврологами на порядок реже – только у 4 (4,7%) пациентов из 86 больных с депрессиями, диагностированных психиатрами.

Распределение диагнозов, устанавливаемых неврологами поликлиник, показывает, что также преобладает шифр G90.8: «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы», но вне комбинации он устанавливается даже реже (47,1%), а шифр G90.9 – «Расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное», напротив, чаще, чем в амбулаторном отделе специализированного центра (27,6%). 

В эпидемиологическом исследовании СТАРТ 1 диагноз «Соматоформное расстройство вегетативной нервной системы» (F45) выявлялся гораздо чаще и как самостоятельный диагноз, и как комбинированный с шифрами (G90), всего в 20,8% случаев (табл. 2).

Изучение характеристик пациентов и экспертных оценок, подтверждение предположения об отсутствии популяционно-специфических особенностей у больных с диагнозом «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы», выявление практики установления двух диагнозов с шифрами области G90 и F45 неврологами (приблизительно в 8% наблюдений) для проведения терапии с помощью психотропных средств свидетельствуют в пользу важности оптимизации диагностики психических расстройств в неврологической практике, а также терапии расстройств, кодируемых шифром G90.

Сравнение оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации с помощью шкал 4DSQ на материале голландской и российской выборок

Клиническая валидация 4DSQ в неврологической практике показала его соответствие задачам скрининга. Русскоязычный вариант опросника 4DSQ, самостоятельно заполняемый в течение 15 мин, измеряет у пациентов с признаками вегетативной дисфункции (за последние 7 и более дней) те же психометрические конструкты (дистресс, депрессия, тревога, соматизация), что и голландский инструмент. Для верификации доменов депрессии и тревоги используются шкалы депрессии и тревоги: с помощью 18 пунктов опросника можно верифицировать клинически значимые аффективные и тревожно-фобические расстройства в соответствии с современным международным подходом, кроме того, установить тяжелые случаи, ассоциированные с суицидальным риском и/или психотическими чертами.

Преимуществом данного опросника перед другим инструментом, используемым для скрининга психических нарушений в общемедицинской сети, является возможность определить уровень дистресса и выявить феномен «функциональной соматизации», предполагающий поиск медицинской помощи. Ответы на пункты шкалы дистресса позволяют выявить болезненный характер реакции пациента на психотравмирующие ситуации и неадекватность механизмов совладания с психогенным фактором. Шкала соматизации измеряет уровень соматических жалоб, наблюдаемых у пациентов в общемедицинской сети, которые часто ассоциированы с психическими нарушениями. В случае «презентационной» соматизации соответствующий домен часто описывает соматизированную маску аффективных расстройств, которые являются каркасом.

В результате DIF-анализа не было выявлено отличий в ответах российских респондентов в сравнении с голландскими на вопросы, относящиеся к оценке депрессии, но были отмечены различия в доменах тревоги: пороговое значение 9 баллов в голландской популяции соответствовало 11 баллам в российской выборке. По результатам проведенного исследования в русскоязычной версии опросника 4DSQ были также определены различия в оценке общего балла дистресса и соматизации. У российских респондентов пороговое значение для дистресса было больше на 1,8, для соматизации – на 4,1. Использование DIF-анализа для психометрической валидации выявило необходимость принятия более высоких пределов для интерпретации суммарных баллов по 3 из 4 шкал при заполнении 4DSQ российскими пациентами: +2,0 для дистресса и тревоги, +4,0 для соматизации (более 14, 11, 18 баллов соответственно).

Хотя данный результат нуждается в воспроизведении в других отечественных исследованиях, использование опросника стало доступным для обследования пациентов неврологического профиля в повседневной практике. В результате психометрической валидации формулировка 3 пунктов была изменена по согласованию с разработчиком 4DSQ (для уменьшения «тяжести» вопроса). Предварительное исследование соотношения психометрических доменов 4DSQ показало, что уже на этапе скрининга можно оптимизировать распознавание психических расстройств и реакции пациента на психосоциальный стресс, выявить связь эмоциональных нарушений с депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами.

Психометрическая характеристика пациентов эпидемиологической выборки (G90.8 или G90.9): частота и соотношение доменов 4DSQ, потребность в специализированном консультировании/лечении. Изучение распределения 4 доменов в общей выборке показало, что наиболее часто встречались дистресс (75,8%) и соматизация (71,6%), почти в 2 раза реже – домены тревоги (46,8%) и депрессии (41,0%). Направление пациентов к психиатру в среднем по выборке составило 18,8% (1246 из 6633 случаев), у женщин – 19,0%, у мужчин – 18,6%.

Распределение доменов с учетом возможности их комбинации показывает, что почти в 1/3 всех случаев отмечается перекрывание 4 доменов – 30,6% пациентов, а изолированно встречающиеся домены отмечаются достаточно редко: соматизация и дистресс – 7,9 и 6,8% соответственно, депрессия и тревога в разы реже – 0,37 и 0,24% соответственно. Перекрывание соматизации и дистресса без депрессии и тревоги наблюдается в 16,2% случаев. В остальных наблюдениях отмечены другие варианты соотношения доменов. Анализ перекрывания депрессии с другими доменами в различных соотношениях свидетельствует не только о высокой вероятности аффективной патологии – в 41,0% наблюдений, но и о типологическом разнообразии нарушений этого спектра в неврологической практике. Тревога комбинируется с соматизацией и дистрессом (без перекрывания с доменом депрессии) только в 13,5%. Тот факт, что в 14,6% случаев не было выявлено ни одного домена, позволяет сделать заключение о необходимости другого подхода и инструмента для оптимизации диагностики этой группы расстройств.

Анализ соотношения кодов диагнозов по МКБ-10 в субпопуляциях, сформированных в соответствии с психометрическими доменами, а также гендерными различиями, не обнаружил закономерностей, которые могли бы иметь клиническое значение (табл. 3).

Вместе с тем изучение структуры психометрических характеристик 4 субпопуляций пациентов показало особенности распределения доменов дистресса, депрессии, тревоги и соматизации у пациентов с вегетативной дисфункцией (рис. 2; табл. 4). В субпопуляции пациентов, определяемой по домену депрессии (71,4% женщин; 27,8% мужчин), почти у всех выявляется домен дистресса – 97,9%, несколько реже – соматизации и тревоги: у 88,4 и 81,2% соответственно. Для субпопуляции пациентов, определяемой по домену тревоги (74,1% женщин; 25,1% мужчин), выявляются сходные соотношения с доменами дистресса и соматизации (у 98,9 и 89,6% соответственно), но соотношение с депрессией отмечается реже – у 71,3%. Обращает внимание, что консультация психиатра в обеих субпопуляциях назначалась значимо чаще, чем в среднем по выборке (26,8 и 26,6%), для доменов депрессии и тревоги соответственно. При выявлении домена дистресса (73,9% женщин; 25,5% мужчин) в 82,7% случаев одновременно проявляется соматизация, при этом домены тревоги и депрессии определяются значимо реже в 60,5 и 53,0% соответственно. Консультация психиатра этим пациентам назначалась реже, чем в субпопуляциях депрессии и тревоги (в 22,2% случаев). Исследуемые соотношения в субпопуляции, определяемой доменом «соматизация» (74,3% женщин; 24,7% мужчин), обнаруживают существенное сходство с данными, полученными по домену дистресса: наиболее часто отмечен дистресс (в 87,6% случаев), при этом домены тревоги и депрессии выявляются чаще, чем в 1/2 случаев (58,5 и 50,6% соответственно). Консультация психиатра потребовалась еще реже, чем для остальных субпопуляций (20,9% случаев).

С целью выявления характерных особенностей данной выборки в пределах анализируемого объема данных проведены корреляционный и кластерный анализ. В табл. 5 представлены корреляционные связи, которые удалось выявить. Наибольшей силой обладают связи доменов «депрессия–тревога». Кроме того, отмечена слабая корреляция между направлением к психиатру и доменами тревоги и депрессии. Корреляция направления к психиатру с супердоменом «тревога–депрессия» была выше (p<0,05), чем с супердоменом «соматизация–дистресс». При этом на рис. 3 показано, что в голландской выборке в рамках факторного анализа получены наиболее выраженные корреляционные связи между другой парой – дистрессом и соматизацией.

Древовидная диаграмма, отражающая результаты кластерного анализа российских данных, демонстрирует ассоциации двух пар доменов «соматизации–дистресса» и «тревоги–депрессии» (рис. 4).

Большую часть пациентов в исследуемой популяции составляет группа, у которой одновременно присутствуют домены соматизации и дистресса (не менее 62,7% от общей популяции). Согласно данным корреляционного и кластерного анализов на статистически значимом уровне (p<0,05) подтверждается, что в популяции пациентов с проявлениями вегетативной (автономной) дисфункции домены депрессии и тревоги практически не встречаются в изолированном виде. Этим объясняется и тот факт, что субпопуляции с одновременно выявленными доменами соматизации и дистресса в комбинации с изолированными доменами тревоги или депрессии отмечаются относительно редко – 10,7 и 5,24% соответственно. Построение диаграммы Венна показало, что группа с одновременным присутствием доменов депрессии и тревоги располагается внутри комбинации соматизации и дистресса.

Статистические закономерности соотношения между доменами отличают российскую выборку амбулаторных пациентов, наблюдаемых в неврологической практике, от голландской выборки пациентов первичной общемедицинской практики. Как показано на диаграмме Венна, дистресс может играть важную роль в формировании остальных 3 доменов, между которыми отмечается частичное перекрывание (наиболее выраженное в отношении тревоги); рис. 5.

Обсуждение

В данной популяции, сформированной в рамках маршрутизации больных в амбулаторной сети в РФ, изучались данные по согласованию диагнозов «Расстройств вегетативной нервной системы» (G90.8 и G90.9) и психических расстройств, кодируемых в соответствии с разделами F МКБ-10. Несмотря на то что психовегетативные соотношения описываются в рамках «невротических конституций» и других психических состояний с момента их выделения в XVIII–XIX вв., степень соответствия целого ряда диагнозов, устанавливаемых неврологами и психиатрами пациентам с вегетативной дисфункцией, особенно на этапах скрининга, многие годы остается предметом дискуссии [3, 9].

Статистическая обработка полученных данных по программе СТАРТ позволяет идентифицировать некоторые закономерности диагностики этой патологии в амбулаторной неврологической практике. Изучение клинической релевантности тестируемого опросника 4DSQ с учетом сравнения русскоязычной и голландской версий показывает возможность распознавания уже на этапах первичного скрининга не только депрессивных и тревожных расстройств, но и тенденций к дистрессу и соматизации у пациентов, наблюдающихся у неврологов с проявлениями вегетативной (автономной) дисфункции. Для надежности результата требуется дополнительное тестирование пороговых значений доменов с учетом той или иной специфики патологии. Изучение доменов 4DSQ и их взаимного распределения по данным программы СТАРТ 1 позволяет говорить о клинической гетерогенности расстройств в исследуемой популяции.

Синдром общего психологического дистресса [31], выявляющийся у 5031 (75,8%) пациента, требует обсуждения. Негативное влияние этих нарушений на приверженность терапии и формирование психических расстройств является установленным фактом [33, 34]. Вместе с тем врачи первичного звена воспринимают симптомы, образующие домен дистресса, как изменение эмоционального фона и дезадаптацию вследствие соматического дискомфорта/страдания, не предполагающие использования психотерапии или психофармакологической коррекции [20, 23]. Метаанализ исследований, выполненных D.Watson (2005 г.) с использованием современных критериев психических расстройств, выявил кластер расстройств, связанных с дисстресом, в который были включены униполярные эпизодические и хронические депрессии, генерализованное и посттравматическое тревожные расстройства.

В последние годы постепенно расширяются рамки психологической диагностики дистресса для изучения его роли в формировании психосоматических соотношений с учетом конституционально обусловленных преципитирующих особенностей (алекситимии, соматопатии, тревоги о здоровье, вегетативной и аффективной стигматизации и др.). В целом отсутствие согласованности в подходах к интерпретации проявлений дистресса как клинической категории в настоящее время приводит либо к гипердиагностике депрессивной и тревожной патологии, либо к неоправданному расширению границ психологических реакций [15, 18, 19, 22, 25]. Необходимость получения показателей о распространенности данного синдрома в популяции пациентов РФ, наблюдающихся по поводу вегетативных (автономных) расстройств, важна с учетом зарубежных данных об ассоциации дистресса с инвалидностью [30], преждевременной смертностью [32], а также повышенным риском сердечно-сосудистых [21] и онкологических [16] заболеваний, свидетельствующих не только о его социальной, но и клинической значимости.

Согласно данным корреляционного и кластерного анализов на статистически значимом уровне (p<0,05) подтверждается существование связи между доменами («соматизация–дистресс» и «тревога–депрессия») внутри популяции пациентов с проявлениями вегетативной (автономной) дисфункции. Максимально высокая частота совместного выявления домена дистресса и домена соматизации у 82,7% позволяет предположить, что данная комбинация является популяционно-специфической особенностью пациентов РФ, кодируемых шифрами G90.8 или G90.9. Выделение супердомена «дистресса–соматизации», отличающего российских респондентов от голландских, позволяет выдвинуть предположение о том, что установление взаимосвязи проявлений дистресса и соматизации может являться первичным маркером на этапе скрининга большой группы непсихотических психических расстройств (F3, F40-F48), связанных в первую очередь со стрессом. Супердомен «дистресс–соматизация» очерчивает границы широкой «диагностической воронки», особенностью которой является отсутствие доменспецифических жалоб/симптомов. Домены депрессии и тревоги, в большинстве случаев входящие в область определения доменов дистресса и соматизации, сужая диагностическую воронку, позволяют проводить дальнейшее дифференцирование. Выявленный клинико-статистический феномен позволяет предполагать и некую стадийность развития психических расстройств в исследуемой популяции, что может быть установлено лишь в последующих исследованиях с проспективным дизайном. Использование междисциплинарной модели при ведении больных с вегетативной (автономной) дисфункцией позволяет применять большое количество уже разработанных в психосоматической медицине дифференцированных лечебных опций.

Актуальность проведения исследований в этом направлении не вызывает сомнений. Следует отметить, что число пациентов, направляемых к психиатру, составило 18,8% от общей выборки, при том что доли пациентов, у которых при дальнейшем анализе были выявлены домены тревоги и/или депрессии, оказались выше – более 26% случаев (р<0,05). Поскольку выбор лечебной стратегии и направление на консультацию к смежному специалисту проводилось врачами общей практики без расчетов по шкале (согласно протоколу), этот факт поддерживает предположение о релевантности тестируемого опросника задаче инструмента для первичного скрининга в популяции пациентов с синдромами вегетативной (автономной) дисфункции.

Хотя инструментам первичного скрининга и неотложной помощи пациентам с симптомами тревоги и депрессии в условиях первичного звена здравоохранения посвящено большое число работ [27, 28], лишь немногие (в их числе небольшое исследование с участием пациентов из западной Швеции) рассматривают вспомогательные терапевтические подходы к пациентам, имеющим дистресс-расстройства с симптомами тревоги и гипотимии [14].

Требует дополнительного изучения феномен «отсутствия выявления» хотя бы 1 из 4 доменов у 14% обследованных, что может быть обусловлено недостаточной чувствительностью опросника на начальных стадиях расстройства или в зависимости от характера психической патологии. Кроме того, на процесс установления диагноза могли оказать влияние отсутствие достаточного клинического опыта и другие факторы.

Заключение

Результаты программы СТАРТ позволили оценить потребность пациентов, страдающих вегетативными (автономными) расстройствами (G90.8 и G90.9) и соматоформными расстройствами (F45), в первичной диагностике психических расстройств для оптимизации алгоритма клинических решений. В результате проведенного анализа тестирования русскоязычной версии шкалы 4DSQ подтверждается адекватность применения данной технологии для первичного скрининга психических расстройств в амбулаторной неврологической практике. Лингвистически валидированная русскоязычная версия 4-мерного опросника 4DSQ по симптомам, прошедшая тестирование в условиях повседневной неврологической практики, позволила формализовать описание клинического профиля у данного контингента пациентов. Статистический анализ полученных данных, позволивший изучить значимые аспекты доменов и их соотношений, выявляет выраженность соматизации психических нарушений как популяционно-специфическую особенность пациентов с вегетативными расстройствами в РФ.

Доля пациентов, получивших направление к психиатру, составила 18,8% от общей выборки, при том что среди тех, у которых были выявлены домены тревоги и/или депрессии по 4DSQ, данный параметр достигал более 26%, что создает предпосылку для дальнейшей разработки тестируемого опросника в качестве инструмента для первичного скрининга общего дистресса, депрессии, тревоги и соматизации в исследуемой популяции пациентов.

Необходима дифференцированная терапевтическая стратегия, разработка которой в условиях российской амбулаторной медицинской практики до сих пор представляется затруднительной из-за отсутствия адекватных валидированных инструментов [12, 29, 37]. Особенность распределения симптомов в исследуемой популяции и выраженная ассоциация доменов дистресса и соматизации определяют потребность в создании специализированного терапевтического подхода с назначением базовой фармакотерапии уже на этапе первичного звена здравоохранения, что позволит осуществить первичное «покрытие» широкого круга симптомов, имеющих психосоматическую основу.

---

1Показатель для группы «Расстройства вегетативной нервной системы G90» получен путем сложения двух показателей: «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы (G90.8)» и «Расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное (G90.9)» за каждый расчетный год соответственно. Средние показатели рассчитаны как среднее арифметическое каждого из них за 3 года (2011–2013).

2DIF-анализ, который был использован ранее для проведения психометрической валидации польской версии исследуемой шкалы, продемонстрировал свою состоятельность.

3Данные о половой принадлежности пациента в эпидемиологической выборке отсутствовали в 71 случае, что составило около 1% от общего числа случаев.

---

Сведения об авторах

Смулевич Анатолий Болеславович – д-р мед. наук, акад. РАН, зав. каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, дир. НОКЦ Психосоматическая медицина

Яхно Николай Николаевич – д-р мед. наук. акад. РАН, рук. научно-исследовательского отд. неврологии НИЦ, проф. каф. нервных болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: yahno@mma.ru

Андрющенко Алиса Владимировна – д-р мед. наук, рук. научно-исследовательского отд. психосоматической медицины НОКЦ Психосоматическая медицина, проф. каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: alissia.va@gmail.com

Захарова Екатерина Константиновна – канд. мед. наук. мед. дир. ОАО «Валента Фарм»

Терлуин Беренд (Terluin Berend) – Department of General Practice, EMGO-Institute, VU University Medical Centre

Парфенов Владимир Анатольевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. нервных болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. научно-исследовательского отд. психосоматической медицины НОКЦ Психосоматическая медицина, доц. каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Захарова Наталья Вячеславовна – науч. сотр. научно-исследовательского отд. психосоматической медицины НОКЦ Психосоматическая медицина, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Замерград Максим Валерьевич – вед. науч. сотр. научно-исследовательского отд. неврологии НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Арнаутов Владимир Сергеевич – рук. группы разработки и анализа документов клинических исследований ОАО «Валента Фарм»

Список исп. литературыСкрыть список

1. Андрющенко А.В. Распространенность и структура психических расстройств в общей медицине. Психич. расстройства в общей медицине. 2011; 1: 14–28. / Andriushchenko A.V. Ra-sprostranennost' i struktura psikhicheskikh rasstroistv v obshchei meditsine. Psikhich. rasstroistva v obshchei meditsine. 2011; 1: 14–28. [in Russian]
2. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л., 1988; с. 13–21. / Berezin F.B. Psikhicheskaia i psikhofiziologicheskaia adaptatsiia cheloveka. L., 1988; s. 13–21. [in Russian]
3. Вейн А.М. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга. М., 2010. / Vein A.M. Lektsii po nevrologii nespetsificheskikh sistem mozga. M., 2010. [in Russian]
4. Данные Prindex. Мониторинг назначений лекарственных препаратов. 09–11, 2011 и 03–05, 2012; http://www.synovate.ru/default.asp?trID=284 / Dannye Prindex. Monitoring naznachenii lekarstvennykh preparatov. 09–11, 2011 i 03–05, 2012; http://www.synovate.ru/default.asp?trID=284 [in Russian]
5. Дюран Б., Оделл П. Кластерный анализ. М.: Статистика, 1977. / Diuran B., Odell P. Klas-ternyi analiz.M.: Statistika, 1977. [in Russian]
6. МКБ-10: Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Расстройства вегетативной (автономной) нервной системы (G90); http://mkb-10.com/index.php? pid=5354 / MKB-10: Mezhdunarodnaia klassifikatsiia boleznei 10-go peresmotra. Rasstroistva vegetativnoi (avtonomnoi) nervnoi sistemy (G90); http://mkb-10.com/index.php?pid=5354 [in Russian]
7. МКБ-10: Международная классификация болезней 10-го пересмотра. F40-F48: Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства: http://10mkb.ru/articles.php? path=base/block5/block5 / MKB-10: Mezhdunarodnaia klassifikatsiia boleznei 10-go peresmotra. F40-F48: Nevroticheskie, sviazannye so stressom i somatoformnye rasstroistva; http://10mkb.ru/articles.php?path=base/block5/ block5 [in Russian]
8. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: МИА, 2007; с. 432. / Smulevich A.B. Depressii pri somaticheskikh i psikhicheskikh zabolevaniiakh. M.: MIA, 2007; s. 432. [in Russian]
9. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 2009; с. 255. / Smulevich A.B. Maloprogredientnaia shizofreniia i pogranichnye sostoianiia. M., 2009; s. 255. [in Russian]
10. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике. М., 2011; с. 720. / Smulevich A.B. Psikhicheskie rasstroistva v klinicheskoi praktike. M., 2011; s. 720. [in Russian]
11. Руководство для врачей. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н.Яхно: М.: Медицина, 2005; с. 744. / Rukovodstvo dlia vrachei. Bolezni nervnoi sistemy. Pod red. N.N.Iakhno: M.: Med-itsina, 2005; s. 744. [in Russian]
12. Голубева В.Л. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение): М.: МИА, 2010; с. 637. / Golubeva V.L. Vegetativnye rasstroistva (klinika, diagnostika, lechenie): M.: MIA, 2010; s. 637. [in Russian]
13. Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Частная неврология. М., 2006; с. 192. / Iakhno N.N., Parfenov V.A. Chastnaia nevrologiia. M., 2006; s. 192. [in Russian]
14. Acquadro C, Conway K, Giroudet C, Mear I. Linguistic Validation Manual for Health Out-come Assessments. Lyon: Mapiinstitute 2012.
15. Arvidsdotter T, Marklund B, Taft C. Effects of an integrative treatment, therapeutic acupuncture and conventional treatment in alleviating psychological distress in primary care patients – a pragmatic randomized controlled trial. BMC Complement Altern Med 2013; 13 (1): 308.
16. Barley EA, Murray J, Walters P, Tylee A. Managing depression in primary care: a meta-synthesis of qualitative and quantitative research from the UK to identify barriers and facilitators. BMC Fam Pract 2011; 12: 47.
17. Chida Y, Hamer M, Wardle J, Steptoe A. Do stress-related psychosocial factors contribute to cancer incidence and survival? Nat Clin Pract Oncol 2008; 5 (8): 466–75.
18. Czachowski S, Terluin B, Izdebski A, Izdebski P. Evaluating the cross-cultural validity of the Polish version of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) using differential item func-tioning (DIF) analysis. Fam Pract 2012; 29 (5): 609–15.
19. Doran DM. Psychological distress as a nurse-sensitive outcome. In Doran DM Nursing Out-comes The State of the Art, 2nd ed. Sudbury USA. Jones & Bartlett Learning 2011.
20. Drapeau A, Marchand A, Beaulieu-Prévost D. Epidemiology of psychological distress. In Mental Illnesses – Understanding, Prediction and Control. Ed. by LAbate PL. Rijeka: In Tech; 2012; 134–55.
21. Greer J, Halgin R, Harvey E. Global vs. specific symptom attributions: predicting the recogni-tion and treatment of psychological distress in primary care. J Psychosom Res 2004; 57 (6): 521–7.
22. Hamer M, Molloy GJ, Stamatakis E. Psychological distress as a risk factor for cardiovascular events: pathophysiological and behavioral mechanisms. J Am Coll Cardiol 2008; 52 (25): 2156–62.
23. Henningsen P. Medically unexplained physical symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review. Psychosom Med 2003; 65 (4): 528–33.
24. Hofmann SG, Asnaani A, Vonk IJJ, Sawyer AT, Fang A. The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses. Cogn Ther Res 2012; 36 (5): 427–40.
25. Langerak W, Langeland W et al. A validation study of the Four-Dimensional Symptom Ques-tionnaire (4DSQ) in insurance medicine. Work 2012; 43 (3): 369–80.
26. Lieb R, Meinlschmidt G, Arayar. Epidemiology of the Association Between Somatoform Disorders and Anxiety and Depressive Disorders. An Update Psychosomatic Med 2007; 69: 860–3.
27. Linguistic validation report. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ). Russian version 2013.
28. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Depression in adults: the treat-ment and management of depression in adults 2009; http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG90NICEguideline.pdf
29. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Management in primary, secondary and community care. 2011; http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13314/52599/52599.pdf
30. Outram S, Murphy B, Cockburn J. The role of GPs in treating psychological distress: a study of midlife Australian women. Fam Pract 2004; 21 (3): 276–81.
31. Rai D, Kosidou K, Lundberg M et al. Psychological distress and risk of long-term disability: population-based longitudinal study.
J Epid Commun Health 2012; 66 (7): 586–92.
32. Ridner SH. Psychological distress: concept analysis. J Adv Nurs 2004; 45 (5): 536–45.
33. Robinson KL, McBeth J, Macfarlane GJ. Psychological distress and premature mortality in the general population: a prospective study. Ann Epidem 2004; 14 (7): 467–72.
34. Serious psychological distress among persons with diabetes-New York City, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53: 1089–92.
35. Strine TW, Hootman JM, Okoro CA et al. Frequent mental distress status among adults with arthritis age 45 years and older, 2001. Arthritis Rheum 2004; 51: 533–7.
36. Tebbe BB, Terluin B, Koelewijn JM. Assessing psychological health in midwifery practice: A validation study of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ), a Dutch primary care in-strument. Midwifery 2013; 29 (6): 608–15.
37. Terluin B et al. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization BMC Psychiatry 2006.
38. Wang PS, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J et al. Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders in 17 countries in the WHO world mental health surveys. Lancet 2007; 370 (9590): 841–50.